工伤赔偿承诺书范文50716
工伤赔偿的承诺书
工伤赔偿的承诺书尊敬的工伤事故受害人：您好！首先，我代表公司全体员工，对您在工作过程中发生的工伤事故表示深深的悔意和歉意。
公司高度重视您的安全和健康，将积极负责并全力支持您的康复。
在此，特向您递交本工伤赔偿的承诺书，确保您的权益得到充分保障。
1. 赔偿责任承诺公司对于您作为员工在工作过程中因工伤而遭受的身体损害及其相关经济损失，深表遗憾并郑重承诺承担相应的法律赔偿责任。
我们将按照国家有关法律法规的规定，全额赔偿您的医疗费用、误工费、伤残和一次性工伤补助金等所有应当承担的费用。
同时，公司也将配合您申请相应的工伤保险金以弥补您在健康和生活上的损失。
2. 医疗费用保障为确保您的伤病得到及时和有效的治疗，公司将全额承担您因工伤而产生的医疗费用。
无论是您在事故发生后的紧急救治还是后续的康复治疗，公司将全力支持并确保您可以获得最佳的医疗服务。
同时，我们也将协助您办理工伤保险相关手续，确保您在医疗费用报销方面享受合法权益。
3. 误工费补偿在您因工伤无法正常工作期间，公司将根据您在事故前半年内的平均工资，按照国家规定的比例支付给您误工费。
我们将确保您的正常生活开支和合理经济要求不会因工伤而受到明显的影响。
同时，公司将与您保持密切的联系，关注您的康复进展，并进行相应的工作安排，确保您在病愈后能够顺利恢复工作。
4. 伤残赔偿金支付根据工伤事故的性质和程度，公司将按照《工伤保险条例》等相关法律法规的规定，向您支付相应的伤残赔偿金。
我们将委托专业评定机构对您的工伤伤残程度进行评估，确保您获得公正、合理的赔偿。
公司将全额支付您的伤残赔偿金，并根据评定结果及时落实支付。
5. 一次性工伤补助金支付为进一步保障您的权益，公司将根据《工伤保险条例》等相关法律法规的规定，向您支付一次性工伤补助金。
该补助金将用于弥补您在工伤事故发生后及康复期间带来的一次性经济损失。
我们将确保及时支付并提供相关证明文件，以确保您的权益得到妥善保护。
公司承诺，将全力支持您的康复，并确保您的待遇和权益得到最大限度的保障。
工伤赔偿承诺书范文
工伤赔偿承诺书范文
尊敬的领导：
根据《劳动合同法》和相关法律规定，我公司郑重承诺，对于公司员工在工作中发生的工伤事故，我公司将依法承担相应的法律责任，全力支持受伤员工的康复和工伤赔偿事宜。
首先，我公司将会建立健全的工作安全保障制度，加强对员工的安全教育和培训，提高员工的安全意识和事故防范能力，最大程度地减少工伤事故的发生。
其次，一旦发生工伤事故，我公司将会立即启动应急预案，及时进行伤员救治和抢救工作，确保员工的生命安全和身体健康。
此外，我公司将积极配合保险公司和相关部门进行工伤认定和赔偿处理，依法为受伤员工提供相应的医疗待遇和工伤赔偿金，确保员工在伤病期间能够得到应有的帮助和支持。
最后，我公司将会加强对工伤事故的调查和分析，总结经验教训，不断改进安全管理工作，为员工提供更安全、更健康的工作环境，达到预防事故、保障员工权益的目的。
特此承诺，以示我公司对员工身体健康和生命安全的高度重视。
（公司名称）
日期：年月日。
工伤赔偿承诺书范文
工伤赔偿承诺书范文尊敬的受伤员工：非常遗憾地得知您在工作中遭受了意外事故，受伤的消息。
对此，我们衷心表示关切和抱歉。
在此，我们郑重向您承诺，将依法承担起我们应尽的工伤赔偿责任，并为您提供相应的帮助和支持。
一、赔偿金额根据劳动和社会保障部《工伤保险条例》相关规定，我们将全额负责赔偿您因工伤所产生的医疗费、住院伙食费、护理费等医疗费用。
对于由工伤导致的丧失劳动能力，我们将支付您相应的伤残补助金。
此外，工伤期间造成的工资损失将按照国家相关规定进行补偿。
二、费用支付方式1.医疗费用您可提供相关的医疗费用票据和相关证明材料，我们将按照国家规定的医保政策进行全额支付。
2.丧失劳动能力补助金根据工伤程度，我们将安排您进行相关的伤残评定，评定结果将决定您的伤残等级和对应的补助金额。
伤残补助金一次性支付至您指定的银行账户。
3.工资损失补偿我们将根据工伤事故发生时您的实际工资水平，按照规定的工资损失比例进行支付，每月支付一次，支付至您的银行账户。
三、医疗救治为了确保您的康复和身体健康，我们将全力支持您的医疗救治。
您可以在康复期内选择合适的医疗机构进行治疗，我们将负责支付相关的医疗费用。
四、协议解除和违约责任在您的康复期内，如果发生了严重违纪或严重违反医疗要求的情况，我们将有权解除本承诺书并停止继续支付赔偿金额。
五、其他事宜1.协议生效本承诺书自双方签字盖章之日起生效，并在工伤事故赔偿责任履行完毕之日终止。
2.争议解决若双方对于赔偿事宜产生争议，应协商解决；协商不成的，应向劳动争议仲裁委员会申请仲裁或依法向人民法院起诉。
3.附属文件本承诺书还包括其他附属文件，如医疗费用结算清单和伤残评定报告，这些附属文件的内容与本承诺书具有同等法律效力。
六、双方确认本承诺书一式两份，双方各持一份，具有同等法律效力。
本承诺书经双方阅读并确认无误后同意签署，并愿意履行。
双方签署之日即为生效日。
受伤员工（签名）：日期：单位代表（签名）：日期：。
工伤保险赔偿承诺书
工伤保险赔偿承诺书尊敬的受伤员工：我们公司对您在工作过程中遭受的意外伤害表示深深的关切和歉意。
在此，我代表公司郑重承诺，将依法依规及时、全面地进行工伤保险赔偿，并尽一切努力协助您恢复健康。
一、意外伤害事件概述您于指定的工作时间、工作岗位上，发生了一起工伤事件，导致身体损害。
事发时，您正在履行公司交办的工作任务。
根据我公司工伤保险的规定，您的工伤事故将被认定为工伤。
二、工伤保险赔偿范围根据《中华人民共和国工伤保险条例》规定，我公司将依法承担以下赔偿责任：1. 医疗费用：包括住院费、手术费、药费、康复费以及其他与治疗相关的费用；2. 工伤津贴：根据您工资的70%-100%标准支付，具体标准将根据您的工资、工龄、伤残程度等因素综合考虑；3. 一次性伤残补助金：根据您的伤残等级进行赔付；4. 生活护理费：如您伤残等级达到一定程度，将按月支付生活护理费；5. 死亡补助金：如不幸因工伤导致身故，我公司将支付一定的丧葬费用，同时向您的家属支付一次性丧亲补助。
三、赔偿申请流程为了更好地保障您的权益，请按照以下流程进行赔偿申请：1. 就医及报销：您应尽快到医院进行治疗，同时及时向我公司报备工伤情况，以便我公司能及时介入并按规定报保险公司备案；2. 办理工伤认定：您需要提供相关病历、医学证明、工作证明等材料，协助我公司办理工伤认定手续；3. 提交材料：根据保险公司的要求，您需提供完整的赔偿申请材料，包括申请表、医疗费用清单、收据等；4. 验收及支付：保险公司通过审核后，将向您支付相应的工伤保险赔偿款项。
四、公司的责任与承诺1. 我公司将全力支持您的治疗和康复工作，尽可能为您提供各种必要的协助和援助；2. 我公司将优先为您提供适合的岗位，以保障您的工作能力和就业权益；3. 我公司将保护您的个人隐私，严格遵守相关法律法规，维护您的合法权益；4. 我公司将保持与您的紧密联系，定期了解您的康复情况及工作状态，以便及时调整并提供必要的援助和支持。
工伤赔偿保证书样本
工伤赔偿保证书样本尊敬的________公司：本人________，身份证号码：________，系贵公司员工，工号：________。
因在在工作中不幸发生意外，导致本人受伤，经过一段时间的治疗，现已经康复。
在此，本人就本次工伤事故的赔偿事宜，向贵公司郑重承诺如下：一、本人承诺，此次工伤事故是由于工作原因导致的，与贵公司无关。
本人愿意承担此次事故的全部责任，不会就此事向贵公司提出任何索赔要求。
二、本人承诺，在受伤期间，贵公司已经为本人提供了相应的医疗救治和赔偿，包括但不限于医疗费用、误工费、护理费、交通费等。
本人对此表示充分感谢，并承诺不再就此事向贵公司提出任何额外索赔要求。
三、本人承诺，在领取贵公司支付的赔偿金后，将不再就此次工伤事故向贵公司提出任何形式的索赔，包括但不限于劳动仲裁、诉讼等方式。
四、本人承诺，此次工伤事故的赔偿事宜，是本人真实意愿的表示，未经本人同意，任何人不得代为签署或修改此保证书。
五、本人承诺，在此次工伤事故中，如有任何虚假陈述或隐瞒事实的行为，本人愿意承担相应的法律责任。
六、本保证书自本人签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。
除非提前解除或双方另有约定，否则本保证书对本人具有法律约束力。
特此承诺！承诺人：________身份证号码：________联系电话：________日期：________注：本保证书一式两份，承诺人和贵公司各执一份。
________公司：经办人：________日期：________以上为工伤赔偿保证书样本，具体内容需根据个人实际情况进行修改。
在签署前，请务必仔细阅读并充分理解其中的内容，以确保自身权益。
如有需要，请咨询专业律师。
领取工伤赔偿承诺书模板
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兹确认本人XXX，已收到公司对于本人在XXX工作中所发
生的工伤事故进行赔偿的相关款项，并且已对相关款项进行核对确认，无误后签收。
我在此承诺，对于公司给予的工伤赔偿款项，本人会合理使用，并且不会进行挪用、私分等行为。
同时，我也承诺在康复期间会积极配合公司相关安排，尽快康复返回工作岗位。
如有发现本人作出违反承诺行为，愿意承担相应的法律责任。
特此承诺。
签名：日期：尊敬的领导：
您好！感谢公司对我的关心和照顾，在我不幸遭受工伤的时候，公司给予了我及时的救助和赔偿，让我深受感动。
谨此声明，我郑重承诺，公司给予的工伤赔偿款项我会妥善使用，用于支付相关的医疗费用和康复治疗费用，并且对于赔偿款项的使用，我将严格遵守公司相关规定，不会私自挪用或占为己有。
在接下来的康复期间，我会按照医生的建议进行治疗和恢复训练，积极配合公司的工作安排，争取早日康复并回到岗位上。
同时，我也会加强安全意识，严格遵守工作规程，保护好自己，避免再次发生类似的意外事故。
我深知作为一名员工，我应该对公司负责，也应该对自己负责。
所以，我会尽自己最大的努力，不辜负公司对我的信任和支持。
最后，再次感谢公司对我的关心和帮助，也希望公司能够继续关注和支持我，在我康复回归工作岗位之际，给予我更多的理解和照顾。
我会努力做到更好，回报公司的支持和厚爱。
以上承诺，特此申明。
谨启
（个人签名）: 日期:。
公司工伤赔偿承诺书(标准)
公司工伤赔偿承诺书（合同、协议书范本）甲方：**单位或个人乙方：**单位或个人签订日期： **年**月**日签订地点： **省**市**地公司工伤赔偿承诺书协议人：__________________(以下简称甲方)协议人：__________________(以下简称乙方)乙方于__________年被甲方聘为工人。
__________年__________月__________日__________，乙方在工作时不幸受伤，为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计_______________元整(小写);二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。
甲方：___________________________年__________月__________日乙方：___________________________年__________月__________日本范文文章系精心整理，难免有不足之处，欢迎批评指正。
当我准备签署合同或协议时，我会格外小心，确保自己不会落入一些常见的陷阱之中。
下面是我总结的一些注意事项，以及如何避免这些坑的方法：### 签署合同、协议注意事项1. **核实对方身份与资质**：-在签署任何合同之前，我会先验证对方的身份和主体资格。
如果对方是个人，我会要求查看身份证件，并保留复印件。
如果是公司，则需查询其工商注册信息，以确保该公司确实存在且处于正常运营状态。
2. **审查合同内容**：-我会仔细审阅合同中的每一个条款，尤其是那些关于付款条件、交付时间、质量标准、违约责任和争议解决机制的部分。
领取工伤赔偿承诺书
领取工伤赔偿承诺书
尊敬的工伤赔偿发放部门：
本人（姓名），身份证号码（身份证号），系（公司名称）员工，于（工伤发生日期）在工作期间不幸遭遇工伤事故。
经过（医疗机构名称）诊断，确认为（工伤等级）级工伤。
根据《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规，本人有权领取工伤赔偿。
现本人郑重承诺如下：
1. 本人所提供的所有工伤信息、医疗证明及相关资料均真实有效，无任何虚假或隐瞒。
2. 本人承诺遵守工伤赔偿发放部门的相关规定，按照程序领取工伤赔偿。
3. 本人承诺在领取工伤赔偿后，将不再就本次工伤事故向公司或相关部门提出任何额外赔偿要求。
4. 本人承诺将工伤赔偿款项用于本人的医疗费用、康复治疗费用或生活费用，不用于其他非法用途。
5. 本人承诺在康复期间，将积极配合公司和医疗机构的康复指导，努力恢复工作能力。
6. 本人承诺在领取工伤赔偿后，如有不实情况发生，愿意承担相应的法律责任。
7. 本人承诺在今后的工作中，将继续遵守公司规章制度，注意安全防护，防止工伤事故的再次发生。
特此承诺。
承诺人（签字）：_______
联系电话：________
承诺日期：____年____月____日
（公司名称或工伤赔偿发放部门盖章）
公司或部门负责人（签字）：_______
联系电话：________
盖章日期：____年____月____日。
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篇一：最新工伤赔付协议书范本最新工伤赔付协议书范本甲方(单位): xxxxx有限公司,地址:法定代表人:乙方(工人):xx,男,xx岁,住成都市xxxxxxxx,身份证号:乙方于年月日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。
为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元(大写:人民币 ),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币元(大写: )。
3、本协议签订后日内,甲方向乙方支付人民币元(大写: ),余款人民币元(大写: )于付清。
4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。
乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。
同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金,则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。
7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。
8、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。
9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
10、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。
乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方签章: 乙方签字:时间:时间:见证人:附:乙方身份证复印件文档来源：律师365（/）合同栏目，找律师就上律师365篇二：工伤赔偿承诺书承诺书兹有本人###（身份证号码：###）于##年##月##日不慎跌伤，并于##年##月##日入驻###医院进行治疗。
在###有限公司（以下简称公司）为本人垫付医疗费、护理费、伙食费等各项费用合计###元及向本人支付一次性补偿金###元之基础上，本人经充分考虑，在完全自愿的情况下，向公司郑重承诺如下：一、经本人申请和公司同意后，本人与公司的劳动关系终止。
本人将积极协助公司办理好工作交接事宜。
二、向公司出具各项费用及一次性补偿金的收款收据，并将医疗费、护理费、伙食费等各项费用的票据归还于公司。
三、本人不再以任何理由向公司索要任何费用，不再提起劳动仲裁或诉讼，与公司无任何法律纠纷。
四、本承诺书由###（与本人关系，身份证号码：###）代为书写，是本人真实意思的表示。
诺人：####代书人：####承诺时间：##年##月##日篇三：工伤赔偿协议书范本工伤赔偿协议书范本关于工伤事故赔偿协议书范本一：工伤事故赔偿协议书方：xxx 乙方：xxx甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题，经自愿、平等协商一致，签订本协议，并严格按照本协议书条款执行：1、乙方于今年进入甲方维修队任职杂工员工。
于20xx年5月19日在深圳市xxxxxxxxxxxx工程施工时，由于乙方擅自操作抽水机并导致其右手被严重挤伤(第2-5指毁损伤)。
后甲方及时送往深圳市xxxxx人民医院接受治疗，治疗期间甲方派专人对乙方进行护理，并已支付其在工伤治疗期间的一切费用(含医疗费)。
现已愈合出院。
2、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职。
双方经协商一致，确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币贰拾万元整(现金付款)，以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律责任。
自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。
如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。
3、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费，乙方自收到甲方的赔偿款之日搬离甲方维修队。
4、本协议自签订时生效。
甲方(签字) 乙方(签字按手模)20xx 年8月19日 20xx年8月19日附:乙方身份证复印件范本二：工伤事故一次性赔偿协议书甲方(单位)：浙江**有限公司地址：****2号法定代表人：***乙方(工人)：*** 身份证号：****乙方于20xx年05月18日在甲方无纺布车间发生左手指压伤的工伤事故，经治疗后复查，现已康复。
为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生医疗费、住院伙食补助费、住宿费、营养费、护理费、交通费、误工费等各项费共计17000元(大写：人民币壹万柒仟圆整 )一次性结清。
2、付款期限：甲方应在20xx年8月31日之前通过现金方式支付上述款项。
3、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。
同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金20%的违约金。
4、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。
本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。
乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关，双方自愿恪守本协议，承诺今后互不相涉。
6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
甲方签章：乙方签字：年月日年月日见证人：附:乙方身份证复印件范本三：工伤事故伤残补偿协议书协议书编号：兹有：用人单位_____(以下简称甲方)，与其单位职工_____(□男□女，出生年月日：_____ ，身份证号码：_____，户籍地址：__________ ，籍贯：_____ 。
)(以下简称乙方)自_____年_____月_____日起开始发生劳动合同关系。
20___ __年月日_____ 分，乙方在工作期间发生工伤事故，其结果__________受到伤害_____ 。
事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。
20 年月_____日，_____ 劳动和社会保障分局依法出具了《工伤认定决定书》。
乙方工伤医疗期届满后，20_____年_____月_____日经无锡市劳动能力鉴定委员会依法鉴定为劳动功能障碍(伤残)_____级。
并于20_____年_____月_____日送达《无锡市劳动能力鉴定结论》至乙方。
乙方对其鉴定结论无异议，决定不申请重新鉴定基于乙方主动提出要求，继续留职公司原部门工作。
为此，甲方也尊重其意愿，并对其原就职职位与现就职职位作考量，结果为乙方能继续胜任原职位工作。
因此，双方协定_____劳动合同关系。
双方现依法就乙方劳动功能障碍(伤残)_____级补偿达成如下一致条款，并特签订本协议，以资共同信守。
第一条：乙方确认：在签署本协议前，甲方已经承担支付了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。
第二条：甲方于本协议签署之日起三日内，一次性支付_____ 工伤待遇，该款项之金额合计为(rmb)_____ 元 (_____仟_____佰_____拾_____整)。
乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。
第三条：乙方同意在劳动合同期满或本人提出解除劳动合同关系时，甲方一次性支付工伤待遇，该款项之金额合计为(rmb)_____元_____( _____万____仟______佰_____拾_____元_____角_____ 分)，乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。
第四条：本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其本次工伤依法可获得的其他工伤待遇，亦不得主张其他与劳动关系相关的工伤待遇权利，双方之间无其他纠葛。
第五条：本协议自双方代表签字之日起生效。
本协议一式三份，双方各执一份，由甲方向有关部门备案一份。
用人单位(甲方)：代表： (签字) 签署日期：20 年月日动者(乙方)： (签字) 签署日期：20 年月日范本四：工伤事故死亡赔偿协议书甲方：××××有限公司(用工企业名称)法定代表人：委托代理人：方：×××，系受害人×××之××(写明与受害人的关系)。
现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理×××死亡的相关善后事宜。
居民身份证号码：甲方单位职工×××，因工作原因于××××年××月××日在厂区内(或其他起点)受伤，经抢救无效死亡。
×××于×××× 年××月××日生，供养亲属情况：父亲：姓名年龄出生日期职业家庭住址母亲：姓名年龄出生日期职业家庭住址妻子：姓名年龄出生日期职业家庭住址子女：姓名年龄出生日期职业家庭住址子女：姓名年龄出生日期职业家庭住址为妥善处理×××死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：一、甲方赔偿乙方丧葬补助金×××元;二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金×××元;三、甲方一次性赔偿死亡补助金×××元;四、其他费用。
在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方×××元。