血行播散型肺结核诊断与鉴别诊断PPT课件

2019/8/24
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问题2
• 血行播散型肺结核的临床分型？
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• 根据进入血液循环中结核杆菌的数量、毒力、途径、 次数、间隔时间和机体的免疫状态的不同，在临床上 分三个类型： ①急性血行播散型肺结核（一次或短时间内多次大 量结核菌进入血流） ②亚急性血行播散型肺结核（多次小量结核菌进入 血流） ③慢性血行播散型肺结核（在较长时间内多次小量 结核菌进入血流）。
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胸CT
表现为直径1-3mm大 小、密度及分布均匀的 粟粒结节；而亚急性和 慢性患者表现以上中肺 野为主的3-7mm大小、 密度及分布不均匀的结 节。结节的边界多数尚 清晰，但也有表现边界 模糊；结节随机分布于 肺小叶、小叶间隔及胸 膜下。部分患者CT可见 斑片状、纤维条索状和 /或空洞阴影 、伴纵膈 和/或肺门淋巴结肿大、 伴不同程度的胸腔积液 或胸膜增厚。
• 在小儿最多见者为急性血行播散型肺结核；年龄较大 的儿童及成人常表现亚急性或慢性血行播散型肺结核。
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发病机制
• 此病属于原发后结核病, 婴幼儿、儿童及青少年往往是 原发结核病愈合后残留的干酷坏死灶引起。可发生于 原发结核病的近期 , 也可数十年后发病 , 成人亦可见于 继发性肺结核病基础上。 在免疫力低下时如糖尿病患 者长期血糖控制差、脏器移植术后、长期抗肿瘤化疗、 长时间使用激素、妊娠、流产等情况下，结核菌一次 大量进入肺动脉系统可导致双肺血行播散型肺结核。 根据进入血管部位不同、个别情况可见单肺 , 单叶甚 至某个肺段的血行播散型核病灶。进入肺静脉后 , 经 左心、体循环可达全身多脏器结核病灶 ( 脑、脑膜、 肾、肝、肠、淋巴结、胸腔、腹腔等 ) 。腹腔残留结 核病灶中的结核菌 , 进入下腔静脉、右心、肺动脉、 导致肺部病变。
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体格检查
神志清，精神软，口唇无紫绀，浅表淋巴结未及肿大，胸廓 对称，双肺呼吸音粗，未及湿罗音。心律齐。腹软，无压痛、 肌卫、反跳痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无浮 肿。神经系统查体病理征未引出。
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辅助检查
• r-谷氨酰转移酶140IU/L，白蛋白:31 g/L，肌酐:35 umol/L、葡萄糖:6.2 mmol/L，余肝肾功能指标大致 正常。
• 血常规：白细胞:3.90 ×10^9/L、中性细胞%:70.4 %
• ESR 35mm/h，C-反应蛋白:62.8 mg/L
• 血结核抗体（-）
• T-spot：A抗原20/B抗原10
• 风湿全套（-）
• CD3+:70.1 %、CD4+:24.0 %、CD8+:28.8 %、 CD4+/CD8+ ：0.83
血行播散型肺结核诊 断与鉴别诊断
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病例汇报
• 患者，邹XX，女，24岁 • 主诉：发热、咳嗽1周，头痛4天 • 现病史：患者无明显诱因下出现发热、咳嗽伴头痛，体温最
高40度，咳少量白痰，出现头晕、头痛，有时伴有恶心。于 2013年5月16日首次入院。 • 既往史：否认既往病史及药物过敏史
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影像学检查
头颅MR：未见明显异常
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影像学检查
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初步诊断
• 血行播散型肺结核 上中下/上中下 涂阴 进展期 初治，结核性 脑膜炎
• 给予HPREZ抗结核治疗、地塞米松、免疫治疗、余对症支持 治疗
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辅助检查回报
• 2013.7.19 CSF培养：分枝杆菌培养阳性（1个菌落）
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脑脊液报告
脑压：20cm水柱
临检杂项(2013-05-16):颜色:无色 、透明度:透明 、薄膜:无 、 潘氏蛋白定性实验:阴性 、白细胞:5.0 ×10^6/L;
生化(2013-05-17):氯（脑脊液）:128.1 mmol/L、糖(脑脊 液):1.3 mmol/L、总蛋白（脑脊液）:206 mg/l、乳酸脱氢 酶（脑脊液）:23 U/L、腺苷脱氨酶:2.00 IU/L;
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治疗效果
治疗前
治疗5个月
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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治疗前
治疗5个月
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11
治疗前
治疗5月
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问题1
• 结核病的分型？
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血行播散性肺结核的定义
• 血行播散型肺结核是结核分枝杆菌 ( 以下简称结核菌 ) 一次或反复 多次进入血液循环 , 造成肺部病变以及相应的病理、病理生理学改 变和临床表现者称为血行播散型肺结核 , 造成全身多脏器病变时则 称血行播散型结核病。
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辅助检查
• 痰结核杆菌涂片或培养：痰结核杆菌涂片或培养阳性是确诊肺结核 的金标准。但血行播散型肺结核的痰菌阳性率仅30%左右。
• T-spot
• 体征 可有浅层淋巴结肿大和肝脾肿大。中晚期肺内病灶可融合，形
成空洞，可闻及湿啰音。也可并发自发性气胸、纵隔气肿、肺外结 核（如结核性脑膜炎和其它浆膜结核、骨关节结核等），此时有相 应症状及体征。
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问题3
•血行播散型肺结核的胸部影像学特点？
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X 线胸片
早期呈弥漫网织状 阴影 , 发病两周后 出现细小结节状阴 影 , 大小形态基本 一致 , 两肺广泛分 布 , 多数急性血行 播散型肺结核表现 为典型的“三均匀” 即大小、密度、分 布均匀的粟粒结节， 部分伴有斑片状、 条索状及/或空洞阴 影。
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临床表现
• 症状 急性血行播散型肺结核是结核菌引起的败血症，起病急，常有
明显的结核中毒症状。常为高热呈稽留热或弛张热型，部分患者有 盗汗、消瘦、乏力、纳差、全身不适等表现 ； 呼吸道症状常有咳 嗽、咳痰、部分患者有咯血、胸痛等表现。消化道症状表现为纳差、 腹胀、腹泻、便秘等 , 此外，女性患者尚有闭经等表现。合并结核 性脑膜炎时，出现头痛、呕吐等高颅压、脑膜刺激征的表现，严重 者可出现嗜睡、昏迷等神志改变。慢性或亚急性血行播散型肺结核 起病缓慢，病程迁延。临床症状可表现发热、盗汗、乏力，结核中 毒症状较急性轻，呼吸系症状可能较明显。