临床疾病诊断、手术、操作
医保疾病诊断和手术操作
医保疾病诊断和手术操作、药品、医疗服务项目、医用耗材四项信息业务编码规则和方法一、医保疾病诊断和手术操作编码规则和方法（一）疾病诊断编码规则ICD-10医保版编码的前3位为“类目”，由1位大写英文字母加2位阿拉伯数字表示疾病大类；第4位为“亚目”，用1位阿拉伯数字表示疾病大类的细分；第5、6位为“延拓的区分码（条目）”，用2位阿拉伯数字表示临床疾病诊断名称。
疾病诊断编码主要结构见图1。
图1 疾病诊断编码主要结构（二）手术操作编码规则ICD-9-CM3医保版编码全部由阿拉伯数字组成，前2位为“类目”，代表手术章节；第3位为“亚目”，代表手术大类；第4位为“细目”，代表手术大类的细分；第5、6位为“延拓的区分码（条目）”，代表具体手术操作名称。
手术操作编码结构见图2。
图2 手术操作编码主要结构（三）中医诊断编码规则中医诊断编码使用“95国标”，包含中医病名和中医证候名编码，均为由阿拉伯数字和大写英文字母组成的6位码。
中医病名和证候名编码结构见图3。
图3 中医病名和证候名编码结构二、医保药品编码规则和方法（一）西药编码规则西药编码分6个部分共23位，通过大写英文字母和阿拉伯数字按特定顺序排列表示。
其中，第1部分是西药药品识别码，第2部分是西药药品类别码，第3部分是西药药品名称码，第4部分是西药药品剂型码，第5部分是西药药品规格包装码，第6部分是西药药品企业码。
西药编码结构见图4。
图4 西药编码结构第1部分：西药药品识别码，用1位大写英文字母“X”表示。
第2部分：西药药品类别码，对西药自然属性进行分类的代码，采用层次代码结构。
根据药品活性物质治疗解剖系统、治疗用途及药理学作用划分，分为4个层级，共5位。
其中第1层器官/解剖系统分类采用1位大写英文字母表示，第2层药理学/治疗学分类采用2位阿拉伯数字表示，第3、4层化学/药理学/治疗学分类分别采用1位大写英文字母表示。
第3部分：西药药品名称码，西药药品名称采用中文通用名称（不含剂型），原则上不包含命名中的盐基、酸根部分。
医保疾病诊断和手术操作、药品、医疗服务项目、医用耗材四
附件医保疾病诊断和手术操作、药品、医疗服务项目、医用耗材四项信息业务编码规则和方法一、医保疾病诊断和手术操作编码规则和方法（一）疾病诊断编码规则。
ICD-10医保版编码的前3位为“类目”，由1位大写英文字母加2位阿拉伯数字表示疾病大类；第4位为“亚目”，用1位阿拉伯数字表示疾病大类的细分；第5、6位为“延拓的区分码（条目）”，用2位阿拉伯数字表示临床疾病诊断名称。
疾病诊断编码主要结构见图1。
图1 疾病诊断编码主要结构（二）手术操作编码规则。
ICD-9-CM3医保版编码全部由阿拉伯数字组成，前2位为“类目”，代表手术章节；第3位为“亚目”，代表手术大类；第4位为“细目”，代表手术大类的细分；第5、6位为“延拓的区分码（条目）”，代表具体手术操作名称。
手术操作编码结构见图2。
图2 手术操作编码主要结构（三）中医诊断编码规则。
中医诊断编码使用“95国标”，包含中医病名和中医证候名编码，均为由阿拉伯数字和大写英文字母组成的6位码。
中医病名和证候名编码结构见图3。
图3 中医病名和证候名编码结构二、医保药品编码规则和方法（一）西药编码规则。
西药编码分6个部分共23位，通过大写英文字母和阿拉伯数字按特定顺序排列表示。
其中，第1部分是西药药品识别码，第2部分是西药药品类别码，第3部分是西药药品名称码，第4部分是西药药品剂型码，第5部分是西药药品规格包装码，第6部分是西药药品企业码。
西药编码结构见图4。
图4西药编码结构第1部分：西药药品识别码，用1位大写英文字母“X”表示。
第2部分：西药药品类别码，对西药自然属性进行分类的代码，采用层次代码结构。
根据药品活性物质治疗解剖系统、治疗用途及药理学作用划分，分为4个层级，共5位。
其中第1层器官/解剖系统分类采用1位大写英文字母表示，第2层药理学/治疗学分类采用2位阿拉伯数字表示，第3、4层化学/药理学/治疗学分类分别采用1位大写英文字母表示。
第3部分：西药药品名称码，西药药品名称采用中文通用名称（不含剂型），原则上不包含命名中的盐基、酸根部分。
主要诊断选择要求、其他填写要求和手术和操作填报要求
主要诊断选择要求、其他填写要求和手术和操作填报要求摘要：一、主要诊断选择要求1.明确诊断标准2.详细描述病情3.注重疾病因果关系二、其他填写要求1.完整病历资料2.准确填写个人信息3.及时更新就诊记录三、手术和操作填报要求1.规范手术操作名称2.详细记录手术过程3.术后注意事项及并发症正文：在医疗诊断过程中，正确选择主要诊断至关重要。
为了确保诊断的准确性和完整性，我们需要遵循以下主要诊断选择要求：首先，明确诊断标准。
在诊断过程中，应严格遵循我国相关的疾病诊断标准，结合患者的临床表现、实验室检查和影像学检查结果，做出明确的诊断。
其次，详细描述病情。
在填写诊断内容时，要尽可能详细地描述患者的症状、体征以及疾病的发展过程，以便于其他医务人员了解患者的病情，为治疗提供依据。
最后，注重疾病因果关系。
在诊断时，要充分考虑疾病之间的因果关系，避免将原发疾病与继发疾病混淆。
除了主要诊断选择要求外，还需要注意其他填写要求。
首先，完整病历资料。
病历资料是诊断和治疗的重要依据，应确保病历资料的完整性和准确性，以便于为患者提供更好的医疗服务。
其次，准确填写个人信息。
患者的年龄、性别、民族等个人信息对于诊断和治疗具有重要意义，因此，在填写资料时要确保信息的准确性。
最后，及时更新就诊记录。
随着患者病情的变化，就诊记录也需要不断更新。
这有助于医务人员了解患者的病情变化，为诊断和治疗提供更有针对性的建议。
在手术和操作填报方面，同样需要注意一些要求。
首先，规范手术操作名称。
手术和操作名称应遵循国家相关规范，以便于其他医务人员理解和识别。
其次，详细记录手术过程。
手术过程中，医务人员需要详细记录手术步骤、使用的器械和材料等信息，以便于术后评估手术效果和处理并发症。
最后，术后注意事项及并发症。
术后医务人员要告知患者注意事项，如饮食、活动、药物使用等，并密切观察患者术后病情变化，及时发现并处理并发症。
总之，诊断、填写病历和手术操作填报是医疗过程中至关重要的环节。
医保疾病诊断和手术操作编码规则
医保疾病诊断和手术操作编码规则
医保疾病诊断和手术操作编码规则如下：
疾病诊断编码规则采用ICD-10医保版编码。
具体结构如下：
1. 前3位为“类目”，由1位大写英文字母加2位阿拉伯数字表示疾病大类。
2. 第4位为“亚目”，用1位阿拉伯数字表示疾病大类的细分。
3. 第5、6位为“延拓的区分码（条目）”，用2位阿拉伯数字表示临床疾病诊断名称。
手术操作编码规则采用ICD-9-CM3医保版编码，全部由阿拉伯数字组成，具体结构如下：
1. 前2位为“类目”，代表手术章节。
2. 第3位为“亚目”，代表手术大类。
3. 第4位为“细目”，代表手术大类的细分。
4. 第5、6位为“延拓的区分码（条目）”，代表具体手术操作名称。
这些编码规则是医保管理的重要基础，能够有效地保障参保患者的权益，提高医保基金的使用效率。
临床操作规范
临床操作规范临床操作规范是指医疗机构和医务人员在临床诊疗过程中应该遵循的一套操作规则。
它的目的是为了确保患者的安全和治疗效果，并规范医务人员的行为，减少误诊误治的可能性。
下面简要介绍一下临床操作规范的主要内容。
1.临床诊断操作规范：临床诊断是医务人员的核心工作之一，正确的诊断是治疗的前提。
临床诊断操作规范要求医务人员要全面、系统地进行病史采集、体格检查和辅助检查，同时要运用科学的推理和判断能力，确保诊断的准确性和完整性。
2.药物使用操作规范：药物是治疗疾病的重要工具，但不合理的药物使用可能会导致不良反应和治疗失败。
因此，药物使用操作规范要求医务人员对药物的选择、剂量、给药途径等方面要进行科学合理的判断，并严格遵守药物使用的操作规程，以提高治疗效果，减少药物的不良反应。
3.手术操作规范：手术是一种特殊的医疗行为，操作规范的要求更加严格。
手术操作规范要求医务人员要进行充分的手术准备工作，包括手术室准备、手术器械准备、患者准备等方面，确保手术的安全性和成功率。
4.护理操作规范：护理操作是患者治疗过程中的关键环节，护理的质量和效果直接影响患者的康复。
护理操作规范要求医务人员要进行标准化的操作流程，保证患者的安全和舒适。
5.传染病控制操作规范：传染病的控制是医疗机构的一项重要任务。
传染病控制操作规范要求医务人员要严格遵守传染病的预防措施，包括消毒、隔离等，以确保医疗环境的洁净和患者的安全。
除了以上几个方面，临床操作规范还包括医疗器械使用操作规范、医疗纠纷处理操作规范等方面，以保证医疗质量和患者满意度。
临床操作规范的制定与培训将医务人员的职业素养进行规范，提高医疗质量，减少医疗风险，为患者提供安全、可靠的医疗服务。
同时，临床操作规范也有利于医务人员的自我保护，减少医疗纠纷的发生，维护医务人员和医疗机构的声誉。
总之，临床操作规范的建立和执行对于保障医疗质量、提高医疗效果、减少医疗风险是非常重要的。
医务人员要深入学习和贯彻执行临床操作规范，不断提高自身的专业水平和操作技能，为患者提供更好的医疗服务。
国际疾病分类与手术操作临床诊断书写
国际疾病分类与手术操作临床诊断书写一、ICD-10在医院等级评审（评价）方面的应用卫生部《医院等级评审（价）标准》中多项指标是用疾病分类（ICD-10）和手术操作分类（ICD-9-CM-3）评价医院管理、医疗、信息等项指标。
有些疾病和手术项目（包括合理用药）是通过检索ICD-10和ICD-9-CM-3编码进行检查的。
1、《卫生部医院评审标准》医疗质量评价对住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数（按ICD-10编码进行检查）。
1）急性心肌梗塞ICD-10：I21-I222）充血性心力衰竭ICD-10: I50.03）脑出血和脑梗塞ICD-10: I60-I634）创伤性颅脑损伤ICD-10: S065）消化道出血（无并发症）ICD-10: K25-K28 K29.0,K92.26）累及身体多个部位的损伤ICD-10:T00-T077）细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD-10:J10.0,J11.0，J12-J18 （不包括J17*）8）慢性阻塞性肺疾病ICD-10: J449）糖尿病伴短期并发症与长期并发症ICD-10: E10-E1410）结节性甲状腺肿ICD-10: E0411) 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD-10: K35.0，K35.112) 前列腺增生ICD-10: N4013) 肾功能衰竭ICD-10: N17-N1914) 败血症（成人）ICD-10: A40-A4115) 高血压病（成人）ICD-10:I10-I1516) 急性胰腺炎ICD-10: K8517) 恶性肿瘤术后化疗ICD-10: Z51.10118) 恶性肿瘤维持性化学治疗ICD-10: Z51.201、Z51.1032、手术治疗管理评价指标对住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期重返再次手术例数（按ICD-9-CM-3编码进行检查）。
1) 脊柱相关重点手术ICD-9-CM-3：03.0、01、02、09，03.4-7，50、51、59，81.00、01-08，81.30、31-39，81.62-66，60、61-692) 胰腺手术ICD 9-CM-3：52.0-52.93) 食管手术ICD 9-CM-3：42.4-84) 颅、脑相关重点手术：ICD-9-CM-3：01.02- 06，02.0，02.1-45) 子宫切除术ICD-9-CM-3：68.4-68.76) 剖宫产ICD-9-CM-3：74.0,74.1, 74.2, 74.4，74.997) 阴道分娩ICD-9-CM-3：72，73.0-73.2, 73.4-73.9 （伴ICD-10：Z37）8) 肾与前列腺相关手术ICD-9-CM-3：55.4-6，60.3-53、手术并发症与病人安全指标●主要诊断ICD-10编码为512.1或其他诊断编码为512.1的患者。
临床医生的工作职责是什么
临床医生的工作职责是什么临床医生是医疗团队中至关重要的一员，负责诊断、治疗和照顾病人。
他们承担着巨大的责任，需要具备广泛的医学知识和专业技能。
本文将探讨临床医生的工作职责，从疾病诊断到治疗，再到病人关怀的各个方面。
一、疾病诊断和评估临床医生首要的任务是对患者进行全面的疾病诊断和评估。
他们通过仔细收集患者的病史、进行体格检查，以及实施各种检验和影像学检查来确定疾病的类型和程度。
在这个阶段，临床医生需要充分运用他们的医学知识和技能，以便正确诊断病情。
他们可能需要与其他医疗专家进行协作，以获取更多的信息和意见。
二、治疗和手术操作一旦明确了诊断，临床医生便进入治疗阶段。
他们制定治疗方案，为患者提供最适合的治疗方法。
这可能包括药物治疗、手术操作、放射治疗等多种治疗手段。
临床医生需要了解每种治疗方法的优势和风险，并与患者进行充分的沟通来做出决策。
对于手术操作，临床医生需要熟悉各种手术技术，并确保手术的安全和成功进行。
三、监测和随访治疗过程中，临床医生需要监测患者的病情和反应，以及评估治疗效果。
他们会定期进行各项检查，记录患者的生理指标和症状变化。
对于长期治疗的疾病，临床医生还需要与患者建立长期的随访计划，以确保病情控制和预防疾病的复发。
四、病人关怀和咨询临床医生的另一个重要职责是提供病人关怀和咨询。
他们需要聆听患者的需求和关注，给予他们情感上的支持和鼓励。
临床医生也需要向患者解释和传达医学信息，帮助他们理解疾病的性质和治疗过程。
此外，临床医生还需要与患者的家人和其他护理人员进行合作，以确保患者得到全面的关怀和支持。
五、继续教育和研究临床医生的学习和进修是持续不断的过程。
他们需要不断更新医学知识，了解最新的研究成果和临床实践。
临床医生还可以积极参与临床试验和研究项目，提高自己的专业能力，并为医学领域的进步做出贡献。
总结起来，临床医生的工作职责包括疾病诊断和评估、治疗和手术操作、监测和随访、病人关怀和咨询，以及继续教育和研究。
医保疾病诊断和手术操作
医保疾病诊断和手术操作医保是一种社会保障制度，通过医保机构向参保人提供基本医疗保险服务。
医保疾病诊断和手术操作是医保机构根据国家规定的疾病诊断和手术操作范围进行保险报销的一项内容。
医保疾病诊断是指医保机构根据国家相关政策和规定，对患者的疾病进行诊断，并为其提供相应的医疗保险报销。
医保疾病诊断的范围包括常见病、多发病和疑难、罕见病等，而具体的诊断标准则需根据国家相关标准进行确定。
对于医保机构来说，疾病诊断需要严格按照国家标准操作，以保证对患者的公平、公正和准确性。
医保机构会根据患者的病情和相关检查结果，对其进行全面、细致的病情评估，然后根据相应的标准确定疾病诊断，并进行相应的保险报销。
医保机构在确定疾病诊断时，需遵循科学、公正、合理的原则，以确保对患者的正确诊断和保险报销。
与疾病诊断相似，医保手术操作也是医保机构根据国家标准进行保险报销的一项内容。
医保手术操作是指医生对患者进行手术治疗，并为其提供相应的医疗保险报销。
医保手术操作的范围包括常见手术、高风险手术和特殊手术等，而具体的手术操作标准则需根据国家相关标准进行确定。
医保手术操作涉及到患者的手术选择、手术操作技术和手术费用等方面。
医保机构在决定保险报销时，需根据患者的手术指征、手术风险和手术效果等因素进行全面评估，并根据国家相关标准确定手术操作范围和报销标准。
医保机构在处理手术操作报销时，需遵循公平、公正和合理的原则，以确保对患者的正确保险报销和手术操作。
医保疾病诊断和手术操作的保险报销是医保制度的重要组成部分，其目的是为了保障患者的基本医疗需求和经济利益。
医保机构在处理疾病诊断和手术操作报销时，需遵循诚实守信的原则，加强对医疗机构和医务人员的监管，减少医疗纠纷和不当行为的发生。
同时，医保机构需加强对患者的宣传和教育，提高患者诊疗意识和医保知识水平，让患者了解和掌握相关政策和规定，促进医保疾病诊断和手术操作的正确实施和保险报销。
总之，医保疾病诊断和手术操作是医保机构根据国家相关政策和规定进行保险报销的一项内容。
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BJ-DRGs方案的数据需求
分类轴心
信息/数据
病情严重程度及复杂性 医疗需要及使用强度
医疗结果
主要诊断、合并症和伴随病、个体因素 （如年龄、性别、婴儿的出生体重等）
手术室手术、非手术室手术、其他辅助的 医疗和护理服务（如呼吸机使用、气管切 开等）
出院状态（死亡、医嘱出院、非医嘱出院、 转院等）
资源消耗 编码系统
7733
7.18
5576
8.21
11736
16.75
8836
13.07
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20
DRGs的作用
二、DRG是一种相对客观的医疗服务质量评价方法 在一定的地区内，DRG的医疗费用应是相
似的，如果偏差过大，就可能存在医疗服务资 源的浪费。利用它可方便对医疗质量的评价与 管理，有助于科学的开展医院评估，促进医院 统计信息工作和医疗基础质量的提高，便于对 医院之间以及医院内部科室之间的比较。
• 内分泌、营养和代谢疾病(E00—E90)
• 精神和行为障碍
（F00—F99）
• 神经系统疾病
（G00—G99）
• 眼和附器疾病
（H00—H59）
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7
• 耳和乳突疾病
（H60—H95）
• 循环系统疾病
（I00—I99）
• 呼吸系统疾病
（J00—J99）
• 消化系统疾病
（K00—K93）
数据来源
医疗费用、住院时间
诊断：ICD-10临床版 手术操作：ICD-9第三卷临床版 出院病历的病案首页
DRGs分组基本过程
主要诊断 先期分组和MDC
主要诊断 复合第二诊断
其他条件
非手术室手术（操作） 其他条件
主要手术 手术分级 其他条件
个体因素、C.C.
内科部分DRGs
操作部分DRGs
外科部分DRGs
亚目：2型糖尿病，伴有酸中毒
（E11.1）
2型糖尿病，伴有神经的并发症（E11.4）等
细目：—扩展码：
2型糖尿病性单一神经病变 E11.4110+G59.0
2型糖尿病性多发性单神经炎 E11.4170+G59.0
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10
疾病诊断相关组（ Diagnosis Releted Groups DRGs）简介
理 ●健康与健康相关问题统计：预防机构、社区、诊所、
门急诊、住院、医教研、医院管理 ●流行病学调查统计：现场、环境、临床、CDC ●其它：健康预测、医保、DRGs付费
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5
4、ICD的22章的划分方法：
①根据病因分类：
第一章传染病和寄生虫
②根据身体部位分类： 第二章肿瘤
③根据临床系统分类： 第六章神经系统疾病
DRGs的作用
一、DRG是一种相对合理的医疗费用管理工 具 用以指导并规范医院和医务人员合 理利用医疗卫生资源，控制医疗服务中 的不合理消费，从而达到控制医疗费用 增长过快的趋势。
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18
DRGs的作用
通过控制DRG的平均住院日和住院费 用来达到充分调动医疗服务提供方进行医 疗费用控制的积极性，促使医院挖掘潜力， 保证医疗服务质量、提高医院效益和效率， 减少医疗资源的浪费。
什么是疾病诊断相关组（DRGs）
• 疾病诊断相关组（DRGs）是一种病例组合 方式，设计病组的出发点主要是考虑了反 映病例特征的一些因素，如病人的主要诊 断、次要诊断、主要手术、重要的并发症 或伴随疾病、年龄、新生儿体重、昏迷时 间、是否死亡等。
• 每个DRG组内的病人具有相似的临床 特点，可以根据病情的严重程度和医 疗服务资源的消耗程度对每个DRG分 别指定价格，病人在诊疗全过程中按 比例一次性向医院支付该指定价格的 费用。
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DRGs 代码
DGRs名称
DE26
扁桃体和/或腺体样的切 除术0-17岁
DE29
扁桃体和/或腺体样的切 除术>17岁
LT11
高血压/糖尿病肾病 伴重 要合并症与伴随病
高血压，伴合并症与伴随
FT23
病
权重 0.5402 0.3895 0.8198 0.6172源自定额支付 标准（元）
平均住院日 （天）
④根据症状、体征分类： 第十八章症状、体征、 临床和检验异常、不分类在他处者
⑤科研与备用分类：
第22章 U编码
⑥根据病理学分类： 肿瘤形态学编码
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6
各系统疾病诊断及编码范围
• 某些传染病
（A00—B99）
• 肿瘤
（C00—D48）
• 血液及造血器官疾病和某些涉及免疫机制的疾病 (D50—D89)
• 北京DRGs分组共有26个MDC， 每个MDC又细分有若干疾病组， 总计约600多个DRG组。
DRG组举例
MDC A. 先期分组疾病及相关操作 AA19 心脏移植 AA29 肺移植 AB19 肝移植 AC19 肾移植 AC29 胰腺移植 AC39 胰/肾同时移植 AD19 骨髓移植 AE19 面、口、颈部疾病的气管切开 AE29 除面、口、颈部疾病以外的其他原因气管切开及ECMO
规范填写病案首页与DRGs 的关系
北京市垂杨柳医院 赵阳
2012-3-16
• ICD-10简介
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1、什么是ICD？
①是Internationl Classifiction of Diseases 字头缩写；
②是WHO制定的疾病分类方法；是国际统一标准； ③是疾病和有关健康问题的国际统计分类； ④现使用ICD-10是国际疾病分类第十次修订本； ⑤ICD-10 是用英文字母+数字的方法来表示一个
疾病或一组疾病；
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3
2、ICD的组成
第一卷：疾病分类类目表A00—Z99 第二卷：死亡原因分类指导 第三卷：索引表
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3、疾病分类应用范围 ●死因统计: 常规登记、定点检测、网络报告 ●疾病统计：住院、门急诊、医教研、医院管理 ●损伤与中毒统计：住院、门急诊、医教研、医院管
• 损伤、中毒和外因的某些其他后果 (S00—T98)
• 疾病和死亡的外因
（V01—Y98）
• 影响健康状态和与保健机构接触的因素（Z00—Z99）
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5、章、节、类目、亚目、细目的归组方法：
章： 内分泌、营养和代谢性疾病E00-E90
节： 糖尿病 E10-E14
类目：2型糖尿病 E11
• 皮肤和皮下组织疾病（L00—L99）
• 肌肉骨骼系统和结缔组织疾病（M00—M99）
• 泌尿生殖系统疾病 （N00—N99）
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• 妊娠、分娩和产褥期
（O00—O99）
• 起源于围生期的某些情况
（P00—P96）
• 先天性畸形、变形和染色体异常 （Q00—Q99）
• 症状、体征和临床与实验室异常所见（R00—R99）