附表老年人随访个体化健康教育记录表图文稿
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个体化健康教育记录表格模板 (2)
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别Байду номын сангаас
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
干预/宣教对象（人群）类型
1门诊诊疗病人2高血压病人3糖尿病病人4产后访视病人5儿童6孕产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他_________________________
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别Байду номын сангаас
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
干预/宣教对象（人群）类型
1门诊诊疗病人2高血压病人3糖尿病病人4产后访视病人5儿童6孕产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他_________________________
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
老年人上门随访个体化健康教育记录表
其他：
饮食习惯建议：低盐饮食□、低脂饮食□、多食蔬菜水果□、补充优质蛋白□、少食腌腊制品□其他：
其他建议：
帮助（A）
提供健康教育传播材料/处方□、提供血压监测指导□、提供血糖监测指导□、提供服药指导□、提供饮食指导□、提供运动指导□、提供戒烟帮助□、其他帮助：
。
安排随访（A）
随访医生签字
服务对象签字
65岁以上老年人上门随访个体化健康教育记录表
姓名
性别
年龄
随访
日期
现患
疾病
家庭
地址
询问（A）
疾病史：高血压□、糖尿病□、冠心病□、慢阻肺□、其他：
饮食习惯:高盐饮食□、高脂饮食□、高糖饮食□
行为习惯：吸烟□、饮酒□
评估（A）
一般情况评估：身高（）cm、体重（）Kg、BMI值（）
现患疾病：高血压□、糖尿病□、冠心病□、慢阻肺□其他：
，疾病治疗情况描述
行为习惯评估：饮酒□（）年（）克/天、吸烟□（ ）年（ ）支/天、其他：
饮食习惯评估：膳食不均衡□、高糖饮食□、高脂饮食□、其他：
其情况评估：
建议（A）
就医遵医建议：定期体检□、定期复诊□、定期监测血压□、定期测量血糖□、遵医嘱治疗□、其他：
行为习惯建议：戒烟□、限酒□、适量运动□、心理平衡□
饮食习惯建议：低盐饮食□、低脂饮食□、多食蔬菜水果□、补充优质蛋白□、少食腌腊制品□其他：
其他建议：
帮助（A）
提供健康教育传播材料/处方□、提供血压监测指导□、提供血糖监测指导□、提供服药指导□、提供饮食指导□、提供运动指导□、提供戒烟帮助□、其他帮助：
。
安排随访（A）
随访医生签字
服务对象签字
65岁以上老年人上门随访个体化健康教育记录表
姓名
性别
年龄
随访
日期
现患
疾病
家庭
地址
询问（A）
疾病史：高血压□、糖尿病□、冠心病□、慢阻肺□、其他：
饮食习惯:高盐饮食□、高脂饮食□、高糖饮食□
行为习惯：吸烟□、饮酒□
评估（A）
一般情况评估：身高（）cm、体重（）Kg、BMI值（）
现患疾病：高血压□、糖尿病□、冠心病□、慢阻肺□其他：
，疾病治疗情况描述
行为习惯评估：饮酒□（）年（）克/天、吸烟□（ ）年（ ）支/天、其他：
饮食习惯评估：膳食不均衡□、高糖饮食□、高脂饮食□、其他：
其情况评估：
建议（A）
就医遵医建议：定期体检□、定期复诊□、定期监测血压□、定期测量血糖□、遵医嘱治疗□、其他：
行为习惯建议：戒烟□、限酒□、适量运动□、心理平衡□
个体化健康教育活动记录表
个性化健康教育活动记录表
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
门诊诊疗 预防接种指导 妇幼保健指导 产后访视
个体化健健指导 精神疾病 随访 发放宣传材料 面对面访谈 饮食用药指导
其它_____________
个体化健康教育对象
门诊诊疗病人 高血压病人 糖尿病人 产后访视病人 儿童 孕产妇 老年人 精神问题患者及家属 其它_
_____________
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化健康教育地点 患者家中 医院门诊 村卫生室 下乡体检 预防接种
室 妇幼保健门诊 其它_________
病人主诉
客观检查
评估健康 问题
健康教育 方案
危险因素控制
戒烟 健康饮酒 饮食 注意卫生 自我检测 注意 护理 减体重 建议接种疫苗____________________ 其它_____________
日期：
个性化健康教育活动记录表
个体化教育负责单位
____________卫生院
____________村卫生室
日期：
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
门诊诊疗 预防接种指导 妇幼保健指导 产后访视
个体化健健指导 精神疾病 随访 发放宣传材料 面对面访谈 饮食用药指导
其它_____________
个体化健康教育对象
门诊诊疗病人 高血压病人 糖尿病人 产后访视病人 儿童 孕产妇 老年人 精神问题患者及家属 其它_
_____________
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化健康教育地点 患者家中 医院门诊 村卫生室 下乡体检 预防接种
室 妇幼保健门诊 其它_________
病人主诉
客观检查
评估健康 问题
健康教育 方案
危险因素控制
戒烟 健康饮酒 饮食 注意卫生 自我检测 注意 护理 减体重 建议接种疫苗____________________ 其它_____________
日期：
个性化健康教育活动记录表
个体化教育负责单位
____________卫生院
____________村卫生室
日期：
随访化个体化健康教育记录
随访化个体化健康教育记录随访记录：个体化健康教育姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX岁随访日期：XXXX年XX月XX日【主要问题及随访目标】根据患者的病情和需求，本次随访主要关注以下问题：1. XX问题：XX的随访目标是XXX。
2. XX问题：XX的随访目标是XXX。
【健康教育内容】根据患者的个体化情况，针对其特定的健康问题，进行以下健康教育：1. XXX健康教育：- 详细解释患者的疾病病因、发展过程和可能的并发症，增强其对疾病的认知和自我管理能力。
- 介绍相关的预防措施，如饮食调整、锻炼等，帮助患者主动预防疾病的发生和复发。
- 引导患者制定个人化的康复计划，包括药物治疗、定期复查等，提高其对治疗计划的依从性。
2. XXX健康教育：- 分析患者生活习惯和饮食结构，提供个性化的营养指导，包括合理的饮食搭配和摄入量的控制。
- 强调锻炼对健康的重要性，根据患者的身体状况和兴趣爱好，推荐适合其的运动方式和频率。
- 鼓励患者积极参与社交活动，舒缓压力，保持良好的心理状态。
【随访结果】根据本次随访的情况，患者对健康教育的接受和理解良好，其个人健康管理能力有所提高。
下次随访时，将继续跟踪患者的病情和健康管理情况。
【随访建议】1. 患者在日常生活中要遵循医嘱，按时服药，坚持复查等，以维持良好的疗效。
2. 鼓励患者按照个人康复计划，定期锻炼身体，并注意合理饮食，以保持良好的生活习惯。
3. 如果出现病情变化或疑问，及时与医生沟通，不要自行调整治疗方案。
4. 下次随访预约时间：XXXX年XX月XX日。
【签名】医生签名：患者签名：。
老年人的健康教育活动记录表
未来发展方向与展望
提升老年人健康素养
推广健康生活方式
加强慢性病管理
促进医养结合服务
汇报人：
感谢观看
专业性强：活动邀请了专业的医护人员和营养师进行讲解，确保了知识的准确性和科学性。
针对性强：针对老年人的特点和需求，设计了符合他们实际需要的健康教育内容。
活动意义与价值
提升老年人健康素养和自我保健能力
促进老年人身心健康和全面发展
丰富老年人的生活和社交圈子，增强社会参与感
为社区和家庭提供更优质的健康服务，促进社会和
结束时间：XXXX年XX月XX日
活动地点
社区活动中心
医院
公园
学校
参与人员
性别：男/女
姓名：XXX
年龄：XX岁
职业：XX
02
活动目标
提高老年人健康知识水平
增强老年人对常见疾病的预防和保健意识。
提高老年人自我管理和控制慢性疾病的能力。
帮助老年人了解合理膳食、适量运动等健康生活方式。
添加标题
针对老年人的需求和特点，设计更符合他们需要的活动内容
增加互动环节，提高老年人参与度
加强宣传力度，扩大活动影响力
定期评估活动效果，及时调整和改进活动方案
05
活动总结
活动亮点与特色
内容丰富：涵盖了多个方面的健康知识，如饮食、运动、心理健康等。
互动性强：活动现场设有互动环节，让老年人积极参与，提高他们的学习兴趣。
健康讲座
讲座地点：社区活动中心
讲座主题：老年人健康饮食与营养搭配
讲座时间：2023年5月1日上午9点至11点
主讲嘉宾：某三甲医院老年科专家
互动问答
老年人运动健身与疾病预防
老年人心理健康与调适方法
个体化健康教育记录表
随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12
其他
干预/宣教对
象（人群）类
型
1门诊诊疗病人2高血压病人：
童6孕产妇7老年人8
3糖尿病病人4产后访视病人5儿
精神问题患者及家属9其他
干预/宣传现场工作
人员
干预/宣教时
间
十预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中 医科
现存主要健康冋
危险 因素 控制
1戒烟2健康饮酒3饮食
4锻炼5注意卫生6自我监
测7注意护理8减体Байду номын сангаас（目 标kg）9建议接种疫苗
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视
式
5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病
受教人签字：
精神问题患者及家属9其他
干预/宣传现场工作
人员
干预/宣教时
间
十预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中 医科
现存主要健康冋
题
健康
指导
意见
1按时服药2按时接种3按时 体检4建议转诊5防跌倒措 施6防骨质疏松7自救
8注意生长发育9防病预防
10预防伤害11保持心理平
稳12其他
指导意见：
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方
式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视
其他
干预/宣教对
象（人群）类
型
1门诊诊疗病人2高血压病人：
童6孕产妇7老年人8
3糖尿病病人4产后访视病人5儿
精神问题患者及家属9其他
干预/宣传现场工作
人员
干预/宣教时
间
十预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中 医科
现存主要健康冋
危险 因素 控制
1戒烟2健康饮酒3饮食
4锻炼5注意卫生6自我监
测7注意护理8减体Байду номын сангаас（目 标kg）9建议接种疫苗
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视
式
5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病
受教人签字：
精神问题患者及家属9其他
干预/宣传现场工作
人员
干预/宣教时
间
十预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中 医科
现存主要健康冋
题
健康
指导
意见
1按时服药2按时接种3按时 体检4建议转诊5防跌倒措 施6防骨质疏松7自救
8注意生长发育9防病预防
10预防伤害11保持心理平
稳12其他
指导意见：
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方
式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视
老年人随访个体化健康教育记录表
用药指导
用药前评估：了解患者的用药史、过敏史和肝肾功能情况 用药方案：根据患者的病情和医生的建议，制定个体化的用药方案 用药指导：向患者详细介绍药物的用法、用量、注意事项和不良反应 用药监测：定期监测患者的肝肾功能和血药浓度，及时调整用药方案
心理指导
针对老年人的心理特点，制定个性化的心理指导方案。 定期开展心理健康讲座，提高老年人的心理素质和自我调节能力。 建立心理咨询服务体系，为有需要的老年人提供心理支持和辅导。 鼓励老年人积极参与社交活动，促进心理健康和情感交流。
个体化健康教育计划
饮食指导
针对老年人营养需求制定个体化 饮食方案
定期评估老年人营养状况，调整 饮食方案
指导老年人合理搭配食物，保证 营养均衡
针对老年人常见疾病，提供饮食 建议
运动指导
运动类型：选择适合老年人的运动，如散步、太极拳等 运动强度：根据老年人的身体状况和运动习惯，合理安排运动强度 运动时间：每次运动时间不宜过长，建议30-60分钟 注意事项：运动前进行适当的热身，避免运动过度导致肌肉拉伤等伤害
随访频率：根据老年人的健 康状况和需求进行调整
随访时间：每次随访间隔不 宜超过3个月
随访方式：面对面、电话、 网络等多种方式可选
电话随访 邮件随访
随访方式
面对面随访
微信随访
健康状况评估
评估内容：老年人 的身体状况、生活 习惯、心理状态等
评估方法：通过问 卷调查、体检、访 谈等方式进行
评估目的：了解老 年人的健康状况， 为个体化健康教育 提供依据
效果评估
评估指标
健康知识知晓率
健康行为形成率
健康状况改善率
随访满意度
评估方法
问卷调查：通过问卷了解老年人的健康知识和行为改变情况 观察法：观察老年人的日常生活习惯和健康状况 访谈法：与老年人进行深入交流，了解他们的健康需求和问题 数据分析：对收集到的数据进行分析，评估个体化健康教育的效果
老年人随访个体化健康教育记录
记录内容
老年人的基本信息：姓名、年龄、性别、 联系方式等
健康状况：既往病史、家族病史、现患疾 病等
生活习惯：饮食、运动、吸烟、饮酒等
心理状况：情绪状态、精神状态等
随访情况：随访时间、随访内容、随访结 果等
个体化健康教育记录：健康教育内容、教 育方式、教育效果等
实施步骤
评估老年人的健康状况和需求 制定个体化的健康教育计划 实施健康教育计划，包括定期随访和指导 评估教育效果，根据需要进行调整
制定改进计划：根据 数据分析结果，制定 具体的改进计划，并 落实到实际工作中。
持续监测：对改进后的 老年人随访个体化健康 教育记录进行持续监测， 确保改进效果得以维持。
实践案例一
案例名称：某社区老年人随访个体化健康教育项目
案例背景：随着老龄化社会的加速，老年人健康问题日益突出
案例目标：通过个体化健康教育，提高老年人的健康素养和自我保健能力
经验总结：个体化健康教育计划应根据老年人的具体情况制定，注重定 期评估和调整，与医疗团队协作，共同促进老年人健康。
实践案例三
案例名称：老年慢性病随访管理
实践效果：提高老年慢性病患者自 我管理能力，减少再入院率，提高 生活质量
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
案例描述：针对老年慢性病患者， 制定个体化健康教育计划，定期随 访评估，调整教育内容
案例实施：针对不同老年人群体的需求，制定个性化的健康教育计划，包括饮食、运动、 用药等方面的指导
实践案例二
案例名称：老年慢性病随访管理
案例介绍：针对高血压、糖尿病等慢性病老年患者，制定个体化健康教 育计划，定期随访评估，调整干预措施。
实践效果：有效控制慢性病进展，提高老年人健康素养和自我管理能力， 减少医疗费用支出。
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⑧中医药保健健康管理
日期：
2.精神状态：能力完好；轻度受损；中度受损；重度受损；
3.感知觉与沟通：能力完好；轻度受损；中度受损；重度受损；
A建议：①合理膳食；②适量运动，劳逸结合；③戒烟限酒；④心理平衡，；⑤及时就医；⑥自我管理；⑦定期检查；
A帮助：①未病先防，暨病防变；②防止跌倒，预防伤害；③保健养生指导
A安排：①低盐低脂低胆固醇饮食；②适量运动，劳逸结合，控制体重，保持充足睡眠；③戒烟限酒，不吃辛辣刺激性食物；④心理平衡，注重心理疏通，保持健康愉快，乐观积极的心态；⑤及时就医；⑥自我管理；⑦定期检查；
附表老年人随访个体化健康教育记录表
贵州省健康教育服务资料
附表14随访个体化健康教育记录表
单位名称：初诊/复诊
责任医生/护士（签名）：
姓名：性别：年龄：（老年人）
档案编号：
A询问：1.血压：正常□；高血压Ⅰ级□；高血压Ⅱ级；高血压Ⅲ级□
2.体育锻炼：①每天□；②每周一次以上□；③偶尔□；④从不□
3.吸烟：①从不吸烟□；②吸烟支/天，烟龄年□；③已戒烟□
⑦酗酒；
⑧生活无规律；
⑨睡眠不足；
⑩缺乏运动?；_____
8.环境因素⒈自然环境①无；
②空气污染；
③噪声污染；
④水污染；
9.社会环境?①无；
②有；
10.生物遗传因素①无；
②有家族史；③疫水接触史?；
11.医疗卫生服务因素及其它因素①无；
②有_________
A评估：1.日常生活：能力完好；来自度受损；中度受损；重度受损；4.饮酒：①从不；②偶尔□；③经常□；④每天□③④平均日饮酒量两
5.日常生活能力：①自理；②需要帮助□；③全靠他人□；
6.决断与认知：①独立，合理并一贯性；
②需要他人提示或指引；
③不能做任何决定；
7.自身行为和生活方式因素?①高脂饮食；
②高盐饮食；
③肥胖；
④饮食无规律；
⑤饮食结构不合理；
⑥长期吸烟；
日期：
2.精神状态：能力完好；轻度受损；中度受损；重度受损；
3.感知觉与沟通：能力完好；轻度受损；中度受损；重度受损；
A建议：①合理膳食；②适量运动，劳逸结合；③戒烟限酒；④心理平衡，；⑤及时就医；⑥自我管理；⑦定期检查；
A帮助：①未病先防，暨病防变；②防止跌倒，预防伤害；③保健养生指导
A安排：①低盐低脂低胆固醇饮食；②适量运动，劳逸结合，控制体重，保持充足睡眠；③戒烟限酒，不吃辛辣刺激性食物；④心理平衡，注重心理疏通，保持健康愉快，乐观积极的心态；⑤及时就医；⑥自我管理；⑦定期检查；
附表老年人随访个体化健康教育记录表
贵州省健康教育服务资料
附表14随访个体化健康教育记录表
单位名称：初诊/复诊
责任医生/护士（签名）：
姓名：性别：年龄：（老年人）
档案编号：
A询问：1.血压：正常□；高血压Ⅰ级□；高血压Ⅱ级；高血压Ⅲ级□
2.体育锻炼：①每天□；②每周一次以上□；③偶尔□；④从不□
3.吸烟：①从不吸烟□；②吸烟支/天，烟龄年□；③已戒烟□
⑦酗酒；
⑧生活无规律；
⑨睡眠不足；
⑩缺乏运动?；_____
8.环境因素⒈自然环境①无；
②空气污染；
③噪声污染；
④水污染；
9.社会环境?①无；
②有；
10.生物遗传因素①无；
②有家族史；③疫水接触史?；
11.医疗卫生服务因素及其它因素①无；
②有_________
A评估：1.日常生活：能力完好；来自度受损；中度受损；重度受损；4.饮酒：①从不；②偶尔□；③经常□；④每天□③④平均日饮酒量两
5.日常生活能力：①自理；②需要帮助□；③全靠他人□；
6.决断与认知：①独立，合理并一贯性；
②需要他人提示或指引；
③不能做任何决定；
7.自身行为和生活方式因素?①高脂饮食；
②高盐饮食；
③肥胖；
④饮食无规律；
⑤饮食结构不合理；
⑥长期吸烟；