病理临床联系记录表
疑难病例讨论记录样表
疑难病例讨论记录样表XXX放射科6月份疑难病例讨论记录（三）讨论时间：2014年6月13日地点：放射科阅片室主持人：XXX资料准备及讨论记录人：应参加人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXXXXX到人员：未到人员：患者姓名：XXX性别：(男)年龄：62岁检查ID：科室：普外烧伤泌尿科床号：30简要病史：全身发现散在肿块渐增大1月。
辅助检查资料：无影像诊断：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾临床诊断：1、全身多发肿块：脂肪瘤？周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多2、高血压2级（极高危险组）发转移性病灶考虑，右肾萎缩。
胰腺头部增3、冠心病。
大，转移灶待排，建议CT增强扫描进一步检查。
讨论记录向飞医师意见：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多发病灶，首先考虑转移性病变，该病变需要进一步检查，是否能发现原发病灶。
XXX医师意见：全身多发脏器、软组织病变无法做出明确的诊断。
（建议淋巴结穿刺活检）活检对该病变的诊断有所帮助。
XXX、XXX、XXX、XXX、XXX医师意见：同意上述医师意见。
XXX、XXX、XXX见学技士意见：同意上述医师意见。
存在问题：总结：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软构造多发转移性病灶斟酌，右肾萎缩。
（发起淋巴结穿刺活检）胰腺头部增大，转移灶待排，发起CT加强扫描进一步检查。
整改意见：备注：每周五下午14：30开始，作为疑难病例读片时间，影像科人员无特殊情况必须参加。
质控组医师准备病例资料、介绍病情、检查经过。
参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。
由当日值班医师将所讨论的病例进行记录。
XXX放射科6月份疑问病例讨论记录（四）讨论工夫：2014年6月17日地点：放射科阅片室主持人：XXX资料准备及讨论记录人：应参加人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXXXXX到人员：未到人员：患者姓名：XXX性别：(男)年岁：74岁检查ID：科室：内一科床号：22简要病史：进行性吞咽困难9个月，呕血2辅助检查资料：测随机指尖血糖为：天。
病理检验取材及记录制度
病理检验取材及记录制度1. 总则为确保医院病理检验工作的准确性、迅捷性和可追溯性，规范病理检验取材及记录流程，提高病理诊断的准确度和临床意义，特订立本制度。
2. 适用范围本制度适用于医院内全部进行病理检验取材及记录操作的医务人员。
3. 责任与权限3.1 病理科主任负责本制度的执行和监督。
3.2 病理科副主任负责监督病理技术人员的操作，并定期对取材记录进行审核。
3.3 病理技术人员负责依照规定的操作流程进行病理检验取材及记录工作。
4. 病理检验取材操作规范4.1 病理检验取材应在手术或活检操作后，尽快进行。
4.2 病理技术人员在取材前应与医生协商，明确取材部位和数量，并核对患者相关信息，确保准确性。
4.3 在取材时，应选择适当的工具和料子，保持操作区域清洁，避开污染。
4.4 取得取材标本后，病理技术人员应及时向医生报告，并进行必需的标记和记录，确保取材信息的真实可靠。
4.5 取材标本应妥当保管，采取适当的保管措施，防止可能的破损或变质。
5. 病理检验记录操作规范5.1 病理技术人员在进行病理检验记录时，应认真填写病理登记表格，并确认表格上的信息准确无误。
5.2 病理技术人员应依照标准规定的格式和要求填写病理检验记录，包含但不限于患者基本信息、临床病史、检查结果等内容。
5.3 病理检验记录应尽可能认真和具体，对异常发现和病变描述应准确、简洁。
5.4 在填写病理检验记录时，应注意使用规范化的术语和严谨的语言，在逻辑上要清楚，条理分明。
5.5 病理技术人员在填写病理检验记录后，应及时交给病理科副主任进行审核，并进行必需的修正和完善。
6. 病理检验结果报告6.1 病理检验结果应及时报告给医生，并依照规定的方式进行转达。
6.2 病理检验结果报告应准确、完整，包含病理诊断、病理分级和分期、病变描述等内容。
6.3 病理检验结果报告应在医疗记录中进行妥当保管，并与其他相关检查结果进行对照和分析。
肿瘤随访记录表
序号 姓名 性别
身份证号
出生日期
肿瘤病例随访表
地址
初访时间 发病部位 发病日期 病理分型
分化程度
治疗 情况
随访时间1
治疗 情况
生存 情况
随访时间2
治疗 情况
生存 情况
备注
填表说明：1、治疗情况填写 1).手术 2).放射治疗 3).化学治疗 4).内分泌治疗 5).未治疗 9).不知。 2、生存状态填写 1).存活 2).死亡 3).失访 4).不明。 3、患者死亡的在备注中注明死亡时间和地点（1.医院 2.疗养院 3.晚期肿瘤病房 4.家庭病房 5.家中 9.不详）、死因是否为肿瘤（1.是 2.否）。
病理科疑难病例讨论记录范文模板
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病理科专项检查表格
【跟踪核实】从科室提供的室内质量控制分析评估报告中，抽取1个事例作为案例，追踪开展室内质量控制的规则，应对判断差别出现的程序与措施是否得当，评价是否能有效地处理失控，从而能避免对临床的影响。
【跟踪核实】从细胞病理学诊断报告登记本中随机抽取一段时期20份病例，核查细胞学标本采集工作规范、报告授权签发制度落实情况，以及报告单签名、报告时限、申请单与涂片符合度，达到规定要求≥(90%达到B，95%达到A)。
4．17．5．1
有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1.查看病理诊断报告工规范中，明确了诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序。2.查看科室建立的补充或更改病理报告记录本。
3.医院授权发出补充、更改或迟发病理诊断报告医师的名单。4.查看职能部门的检查记录。
【跟踪核实】从职能部门的检查记录中，抽取补充、更改或迟发病理诊断报告的1个事例进行追踪，核查相关制度、规范的落实情况。
1.有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实。
2.定期（至少每季度一次）召开临床病理讨论会。
3.临床科室对病理科的满意度高。
查阅资料】（时限为1个年度）
1.查看病理科工作规范中，明确规定病理医师与临床医师沟通的机制与流程。2.查看病理医师参与临床病例讨论或会诊的记录。3.职能部门的考核资料。4.查看病理科组织临床病理讨论会的记录及参加的临床医师签到册。
肿瘤科患者出院后的跟进记录表
肿瘤科患者出院后的跟进记录表患者信息
- 患者姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 住院号：
- 出院日期：
出院后复诊计划
- 复诊日期：
- 复诊科室：
- 复诊医生：
出院后用药指导
- 药物名称：
- 用法用量：
- 注意事项：
生活方式指导
- 饮食指导：
- 运动指导：
- 心理支持：
重要注意事项
- 症状观察：
- 紧急联系人：- 紧急联系
随访记录
其他备注
- [备注内容]
以上为肿瘤科患者出院后的跟进记录表，用于记录患者出院后的复诊计划、用药指导、生活方式指导、随访记录以及其他备注信息。
请医生根据实际情况完整填写，以便更好地对患者进行跟进和管理。
病理科病理档案资料
通常采用文字记录病理标本特征的方法，包括来源、大小、颜色、质地等，还可以标本照相和放置 固定液以长期保存.照相时应将标本号同时记录，固定液保存时标本缸外应标注标本号。根据卫生部《病理 科建设与管理指南(试行)》(2009 年 3 月)的规定，组织标本保存期限为报告发出后 2 周。
不同类别资料相应地保存于计算机数据库中，装订成册后的资料名称，时间日期以及存放档案柜的 位置都记录完整便于查询和统计。
5病理档案资料管理中常见的问题
病理档案资料管理工作内容庞杂而琐碎，需要我们具有高度的责任心，随着管理的内容越来越多， 要求越来越高，我们应在工作中不断地学习新方法，关注新动向，交流好经验，才能很好地完成日益专业 化的工作。
6.2病理信息系统：许多医院已经使用病理信息系统，该系统与医院的信息系统连接，登陆系统后， 由系统产生标识条码，条码包含有患者入院后的各项基本信息，条码可以扫描在申请单、包埋盒及切片标 签上。同时，编码系统可以把全部信息编码录入，在需要切片，蜡块等资料时，通过扫描条形码即可查找 到其归档位置的信息。
3蜡块和切Байду номын сангаас的管理
蜡块和切片的管理是档案管理中工作量最大的，也是最基本不能忽视的内容，使用传统的分类归档 方法。在结合信息化管理后，这一部分内容在查找和统计方面变得相对快捷和简化 [2-4]。具体方法 如下：①切片晾干 1 个月后再归片。②蜡块封蜡后保存。③购置标准的蜡块储存柜和切片储存柜，按照产 生时间顺序编号，切片和蜡块归档后，柜外标注首末病理编号和产生时间。同时将档案柜的位置、序号及 所储存资料的首末编号进行文字记录和电脑保存，查找时，在电脑中找到病理编号的记录，就可查到对应 资料的位置。④蜡块柜和切片柜必须有适宜的温度、湿度和良好的通风条件，避免蜡块霉变和切片褪色。 ⑤蜡块是最原始资料，原则上不外借，患者如果有需要可提供白片。⑥切片归档后的任何外借，再次阅片 等都要登记借阅人，借阅日期，还片日期、还片后应及时归还于原位置。⑦根据《病理科建设与管理指南(试 行)》，蜡块和切片保存期限为 15 年。
病理档案的内容及归档流程
病理档案的内容及归档流程一、病理档案的内容。
1.1 患者基本信息。
这可是病理档案里相当重要的一部分呢。
就像盖房子得先打地基一样，患者的姓名、年龄、性别这些基本信息是整个病理档案的基础。
比如说，一个叫张三的40岁男性患者，这些信息能让医生快速定位到具体的对象。
而且，联系方式也很关键，万一后续有啥特殊情况，得能联系上患者或者家属呀。
这部分信息虽然看起来简单，但就像拼图的第一块，缺了它整个拼图就没法完成。
1.2 临床资料。
这就像侦探破案时的线索。
包括患者的症状，是头疼呢，还是肚子疼，疼得有多厉害，持续了多久。
还有既往病史，之前得过啥病，像高血压、糖尿病这些，这对判断现在的病情有很大的帮助。
就好比你要了解一个人的现在，就得知道他的过去一样。
另外，手术记录、影像学检查结果这些也都在临床资料里。
比如说做了个X光，发现肺部有阴影，这个结果就得放进档案里，这可是很重要的“证据”呢。
1.3 病理标本信息。
病理标本那可是重中之重。
标本的来源，是从身体哪个部位取的，是胃里呢，还是肝上呢。
标本的类型也得写清楚，是组织块呢，还是细胞学涂片。
标本的大小、形态这些细节也不能放过。
这就好比厨师做菜，得知道食材是啥样的，才能做出美味的菜肴。
而且标本的采集时间也要准确记录，这关系到后续病理诊断的准确性。
二、病理档案的归档流程。
2.1 标本采集后的初步处理。
标本采集完了可不能就这么随便放着。
首先得进行一些初步处理，就像刚摘下来的水果得先清洗一下一样。
对于组织标本，可能要固定在特定的溶液里，防止组织腐败、变形。
这一步就像给标本上了一道保险，让它保持最原始的状态。
负责这一步的工作人员可得小心谨慎，这要是出了差错，那后面的诊断可就全乱套了，那可真是“一着不慎，满盘皆输”啊。
2.2 病理诊断环节。
这是病理档案形成的关键环节。
病理医生就像福尔摩斯一样，拿着标本这个“证据”开始分析。
他们要通过显微镜观察细胞的形态、结构，判断有没有病变，是良性的还是恶性的。
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乐至县人民医院病理与临床联系、沟通记录单
根据《病理科与临床联系沟通制度》病理科需与临床联系沟通、联系，
病理医师：沟通临床医师：电话：
患者基本信息：
联系沟通原因：（选择下列列举的项目，并打√）
1、沟通送检申请单的自己潦草或模糊不清；
2、申请单填写的内容与送检标本的姓名、手术部位及标本数量等不相符时，随时与送检医师联系；
3、外检取材时，因病灶较小，取材医师不能确定病变部位，随时与临床医师联系；
4、病理诊断标本与临床诊断误差太大时，尤其是良恶性、手术切缘等问题，所及与临床医师联系、沟通；
5、病理送检申请单的“病历摘要与临床手术所见”未填写；
6、送检申请单的月经史不详；
7、病理科开展新项目，及时向临床医师交流信息，减少新项目的目的，应用范围等；
8、病理送检申请单的患者基本信息有误；
9、其他原因：
联系沟通方式：（选择下列列举的项目，并打√）
1、联系临床医师，请医师到病理科补充资料；
2、请临床医师同时取材，保证不漏检；
3、电话联系临床医师，在电话中补充病理资料；
4、其他：
病理科记录人：记录时间：。