2015年给药错误护理不良事件分析持续改进
11月护理不良事件案例分析
案例六：跌倒
肿瘤科于2015年11月12日4时某患者在床上解大便后，家 属刚好去卫生间倒大便，病人出现头晕，随后晕倒在床边 ，扶病人上床上，测微量血糖6.1mmol/L，血压正常，查 体：枕部见一大小约5*5cm血肿，中央见一1*1cm头皮裂 伤，见少许渗血。即予包扎、止血、护脑、对症等治疗， 嘱家属加强陪护，护士加强巡视。患者意识清醒，伤口无 渗血，血肿稍微消退，主诉还是有头晕等症状。
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案例三：坠床
原因分析： 1、患者肢体行动障碍。 2、无陪人。 3、护士宣教不到位。 4、病床无床栏。
整改措施： 1、加强对患者及家属的安全宣教，取得配合。 2、告知患者家属陪护的重要性。 3、加强巡视，做好床头交接班。 4、上床栏 。
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案例四：坠床
儿科于2015年11月25日10时30分在观察49床输液情况时 ，突然听到崩一声，就看过51床的方向，看到51床患儿 从床上摔到地上，就马上跑过去，家属已把患儿抱回床 上，我安慰患儿，立即报告值班医生，测生命体征，检 查无外伤。
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案例五：跌倒
原因分析： 1、癌症晚期病人体质虚弱。 2、护士、病人、家属风险意识不高。 3、癌症晚期病人使用麻醉止痛剂。 4、健康宣教不到位。 5、病人依从性差，不听劝说。
整改措施： 1、对癌症晚期病人体质虚弱，要反复与病人及家属沟通，注意安全
，并用床栏保护好病人，加强陪护。 2、护士对癌症晚期病人要提高跌倒的风险意识。 3、做好环境的健康宣教， 4、当班护士要加强巡视。 5、加强陪护。
案例七：跌倒
内分泌科于2015年11月27日21：05分某患者家属按呼叫铃诉扶患者至 卫生间时不慎跌倒，当班护士马上报告值班医生并前去查看，发现患 者坐在卫生间地板上，见其脸上颧骨位置有一1.5cm伤口，有少量血 液流出，并与其家属扶起至床上，立即为患者测量生命体征，为其清 洗消毒伤口，做好安抚患者与家属情绪，嘱患者卧床休息，经处理后 患者无不适。
给药错误不良事件分析及整改措施范文十篇
给药错误不良事件分析及整改措施范文十篇分析1：药物给予错误事件错误事件情况：在给药过程中，护士误将药物A给予了患者，但是该患者实际上应该接收药物B。
事件原因分析：1. 护士没有仔细核对药物的标签，导致错误给予了药物A。
2. 医院没有实施严格的药物管理制度，监督责任不明确。
整改措施：1. 加强药物管理培训，提高护士的药物使用技能和责任意识。
2. 强化护士对药物标签的核对，确保给予正确的药物。
3. 建立药物管理制度，明确每个环节的责任，并加强监督和管理。
4. 引入药物管理软件，提高药物配发的准确性和可追溯性。
5. 加强患者的药物教育，提醒患者核对药物和用法。
分析2：剂量错误事件错误事件情况：在给药过程中，护士给予了患者较高剂量的药物，超出了推荐剂量。
事件原因分析：1. 护士没有仔细核对药物的剂量，导致错误给予了较高剂量的药物。
2. 护士缺乏对剂量计算的准确理解。
整改措施：1. 加强药物剂量计算培训，提高护士的计算能力和责任意识。
2. 引入智能药物管理系统，通过计算机自动计算药物剂量，减少人为错误。
3. 建立剂量核对制度，确保每一次给药前都有其他护士进行核对。
4. 加强护士之间的沟通和协作，提高对剂量的共识。
5. 强调患者的个体差异性，给药前仔细评估患者的情况，调整剂量。
分析3：给药时机错误事件错误事件情况：护士在给药时机上发生错误，给药时间与医嘱不符。
事件原因分析：1. 护士对医嘱的时间要求不清楚，导致错误给药时机。
2. 医嘱在传达过程中出现了信息传递错误。
整改措施：1. 强调护士对医嘱的仔细阅读，确保了解医嘱的所有要求。
2. 建立明确的医嘱传达流程，确保医嘱的准确传递给相关人员。
3. 引入电子医疗记录系统，提供对医嘱的准确时间记录和提醒。
4. 强调护士的责任感和时间管理能力，确保按时给药。
5. 定期进行给药时机错误的检查和整改，保持给药时机的准确性。
分析4：配伍错误事件错误事件情况：在药物配伍过程中，由于护士的错误操作，导致发生了药物不良反应。
给药错误不良事件分析及整改措施范文
给药错误不良事件分析及整改措施范文药品错误给药是指医务人员在药物治疗过程中发生误用、滞用、漏用、误用药品等错误操作或判读，导致不良反应或不能达到预期疗效。
药品错误给药对患者的安全和治疗效果均有严重影响，因此需要进行详细的事件分析，制定相应的整改措施，以避免类似事件再次发生。
药品错误给药的不良事件分析可以从以下几个方面进行：1.引起错误给药的原因分析：a.人为因素：医护人员的疏忽、认知误差、制度缺失等；b.环境因素：医疗设备故障、药品混淆、灯光不足等；c.条件因素：工作压力过大、缺乏培训和知识更新、缺乏标准化操作规程等。
2.不良事件的影响分析：a.对患者的影响：可能引起药物过量、药物副作用、治疗失败、延误病情等；b.对医疗机构的影响：损害医疗机构的声誉、增加医疗事故赔偿的风险、影响医护人员的专业形象等；c.对社会的影响：影响公众对医疗质量和安全的信任，导致医患关系紧张等。
3.整改措施的制定：a.提升医务人员的安全意识和责任感，加强药品安全培训和教育，增加对常见药品的特征识别能力；b.完善规章制度和操作规程，明确各个环节和岗位的职责和操作要求，建立合理的药品管理流程；c.强化质量监控和巡查，建立错误给药报告和反馈机制，及时纠正和改进错误给药现象；d.运用信息技术手段提高药品管理的精确性和规范化水平，如条码技术、电子病历等；e.加强药物治疗的质量管理，建立药物治疗标准和规范，避免滥用和误用药品；f.加强医护人员的职业道德培养，增加医疗机构对医疗质量的约束力和监督力。
通过不良事件分析和整改措施的制定，可以有效预防和减少药品错误给药事件的发生。
医疗机构在整改措施的实施过程中应该注重以下几个方面：1.加强组织管理：建立完善的制度和流程，明确责任分工，明确安全管理的指导思想和原则；2.强化培训教育：对医务人员进行药品管理培训，提高他们的药品错误给药风险意识，加强专业知识学习，掌握正确的给药技巧；3.引入技术手段：应用信息技术手段，如条码技术、电子病历等，提高药品管理的准确性和规范性；4.加强质量监控：建立药品错误给药的报告和反馈机制，及时发现和纠正错误，避免类似事件再次发生；5.强化安全意识：增加医务人员对患者安全的重视，加强与患者的沟通，提高医疗质量和服务水平。
给药错误不良事件分析及整改措施5篇
给药错误不良事件分析及整改措施5篇给药错误不良事件分析及整改措施篇1原因分析：1、查对制度落实不到位2、护理人员缺乏用药相关知识。
相关知识的培训不到位。
3、护理人员工作责任心不强,工作态度不严谨.4、护理人员配备不足、工作繁忙。
5、医、护、患三者沟通不到位，月患者的沟通不到位，没有取得病人的配合同意。
6、护士执行医嘱过程中没有严格执行核心制度，特别是医嘱执行制度。
没有严格按医嘱时间执行。
7、发现医嘱执行过程中有难度时没有及时报告处理。
8、护士长的管理不到位，没有及时发现，及时纠正，在督查过程中有督查死角。
改进措施：1、加强培训，除了做好护理相关制度、规定、操作流程的培训外，还应加强用药相关知识的培训。
2、加强与病人、医生的沟通。
3、在护理工作中，严格按照护理相关规定、制度、流程进行工作、操作。
4、护士长加强管理，细化每日督查的内容、项目。
在管理上不能留死角。
给药错误不良事件分析及整改措施篇2确保患者用药的合理性和安全性是医院药剂科的主要职责，药剂科经过多年的运行和改进，可以说制度完善，在院领导的支持下，人员配备基本充足，然而，发错药这样的事故还是发生了，作为药剂科的负责人我倍感惭愧，深入思考，从各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能够有效地杜绝类似事件发生：一、提高科室人员的思想认识，强化医疗安全意识，增进责任心，树立爱岗敬业的精神。
二、从处方源头抓起，提高处方质量，保证处方的清晰度。
三、从优化布局，科学合理摆放药品入手。
四、狠抓“双人核对制”的落实，细化管理每一个环节。
五、“注意提示患者核对药品”，调动患者的主观意识，为患者的用药安全加上一道防线。
六、加强日常监管、考核。
做到有制定，有监督，有考核，有惩罚七、关心每位员工的生活，帮助梳理好她们的情绪，保持良好的心态专注地投入到工作中。
具体措施如下：1、定期对科室人员进行安全法规和医德医风的教育，增强科室人员的职业责任感，提高工作的标准程度和认真程度。
发错药不良事件分析及整改措施(通用6篇)
发错药不良事件分析及整改措施(通用6篇)第1篇: 发错药不良事件分析及整改措施 1.与人相关的因素1.1护士的护龄有研究报道0～1年工作经验的护士给药错误的发生率最高[2] 。
同时，有研究显示护龄在3年以下的护士给药错误发生率为69.0%，3～5年为23.1%，5年以上为7.9%[1] 。
1.2护理人员数量Kourosh 等[3] 研究发现病人与护士的比例高、护士工作量增加，超负荷劳累是影响给药错误发生率的最重要因素，导致的给药错误发生率分别为57.3%、51.1%、40.4%，由于护理人力资源的短缺，护士为了满足患者的需要和完成工作，有可能省略步骤、走捷径或偏离工作标准，而护士人均分管患者过多、患者床位周转快、调床频繁会造成护士对所分管患者的基本信息了解不足。
1.3患者的年龄随着患者年龄的增加，护理给药错误的发生也呈上升趋势[2]。
这可能与部分高龄患者随着年龄的增加，听力语言能力有所下降，认知能力减弱有关。
此外，儿童由于沟通能力有限，他们在表达自己的需求方面存在困难，所以遇到给药错误的风险很高。
2. 与环境相关的因素2.1工作时间段交接班时间段是护理给药事件差错的高发时间段，交接班时间段正处于前后班次的衔接时段，既要延续前一班次交代下来的工作，又要接纳新的工作任务，与此同时，交接班给药物执行过程带来了工作环境和人为因素的干扰[ 2]。
此外，研究发现给药错误主要发生在工作日，在7时至15时之间发生率为52.0%，在周末的发生率为20.6% [ 4] 。
2.2重症监护室重症监护室是导致护理给药错误事件的危险因素，可能与其收治的患者病情重、常伴意识障碍、无家属陪护、无法主动参与药物安全核查相关[ 2]。
此外，拥挤和嘈杂的环境是导致用药差错的最常见原因。
研究结果显示，危重病人数量多、拥挤嘈杂环境给药错误的发生率分别为42.7%、32% [ 3] 。
3. 与沟通相关的因素3.1书面沟通书面沟通有关的给药错误涉及关于仿制药和商标名混淆的细节以及对标签和参考材料的担忧，最常见的与书面沟通不良是病历记录的问题（17.9%），其中包括卫生专业人员没有检查记录在案的过敏反应，配发产品的标签有时有不正确的细节记录。
给药错误不良事件分析及整改措施范文(精选篇)
给药错误不良事件分析及整改措施范文(精选篇)给药错误是医疗工作中常见的不良事件之一，严重情况下可能会对患者的健康造成严重影响甚至致命。
本文将对一起给药错误不良事件进行分析，并提出相应的整改措施。
一、事件回顾某医院产科病房，某患者因生产需要被医生开具了一份药物医嘱，医嘱上写明了需给予孕妇静脉注射头孢菌素，剂量为1.5g。
然而，在执行过程中，护士错误地给予了患者1.5mg的头孢菌素。
二、事件分析1.护士专业知识不足：护士在给药时对药物剂量的单位mg和g混淆，显示她对药物的知识和药学计算能力有误差。
2.医嘱写法不明确：医嘱中标注的药物剂量单位过小可能会引起护士的误解，应当标注更明确的单位。
3.医疗环境因素：繁忙的工作环境和多任务的处理压力可能导致医护人员在执行医嘱过程中出现疏忽。
三、事件后果由于该患者给药错误，出院后出现了感染症状，需要进一步的治疗，导致患者的康复时间延长，并对患者的生活造成不便。
四、整改措施1.改进护士药学知识：医院要加强对护士的培训和继续教育，提高其对常见药物的了解和计算能力，确保给药准确无误。
2.医嘱书写规范化：医院应当制定明确的医嘱书写规范，规定药物名称、剂量、单位等明确标示，并在医嘱核对环节加强护士的培训，以降低护士的错误率。
3.改善工作环境：医院应当提供适当的工作环境，减轻医护人员的工作压力，合理分配工作任务，避免因工作疏忽导致的医疗错误发生。
4.加强事件管理和沟通：医院要建立健全的事件上报与管理机制，及时记录和分析事件发生的原因，对类似事件进行汇总和归纳，制定相应的改进措施，并及时与相关人员进行沟通和反馈。
五、预防措施1.实施双核对制度：在执行药物医嘱过程中，医护人员应当进行双核对，确保药物的名称、剂量和给药方式等信息的准确性和一致性。
2.提高医护人员的风险意识：医护人员应当时刻保持对不良事件的警惕性，对于患者的医嘱执行过程中出现的异常情况，应当立即停止并及时上报。
3.加强药物计算的培训和考核：医院应当定期组织药物计算的培训和考核，提高医护人员的计算能力和错误识别能力。
给药错误不良事件分析及整改措施范文十篇
给药错误不良事件分析及整改措施范文十篇给药错误不良事件分析及整改措施范文一：事件描述：某医院6月1日发生了一起给药错误的不良事件。
具体情况是，护士在给一位患者静脉注射药物时，错误地将剂量计算单位换算错误，导致药物剂量过高，患者出现了药物过量的不良反应，表现为头晕、心悸等症状。
分析原因：该不良事件的发生主要与以下因素有关：1. 护士缺乏对药物剂量单位换算的正确理解和操作技能；2. 缺乏标准操作流程和规范的药物给予指导；3. 医院对护士的药物安全培训和监督不够到位。
整改措施：为了防止类似事件的再次发生，可以采取以下整改措施：1. 增加护士的药物安全培训内容，包括剂量单位换算的理解和操作技巧；2. 确立标准操作流程和规范，明确药物给予的具体步骤和注意事项；3. 规定护士在给药前必须进行双人核对，确保药物剂量的准确性；4. 加强对护士的监督和考核，定期进行药物安全知识和技能的培训评估。
给药错误不良事件分析及整改措施范文二：事件描述：某医院发生了一起给药错误的不良事件。
具体情况是，一个手术室护士在给一位患者输液时，注射了错误的药物，导致患者出现了严重的过敏反应。
分析原因：该不良事件的发生主要与以下因素有关：1. 护士未进行药物核对，导致药物选错；2. 护士对该药物的过敏反应不了解，没有及时判断和处理。
整改措施：为了防止类似事件的再次发生，可以采取以下整改措施：1. 强调护士在给药前必须进行药物核对，确保药物的准确性；2. 加强对护士的过敏反应知识培训，提高其对各种药物过敏反应的识别和处理能力；3. 导入药物管理系统，在输液前通过系统进行双人扫描核对，确保药物的正确性；4. 加强团队协作，建立有效的沟通机制，及时向医生、药师等反馈药物相关信息。
给药错误不良事件分析及整改措施范文三：事件描述：某医院发生了一起给药错误的不良事件。
具体情况是，一个护士在给一位患者口服药物时，错误地将两种药物放在了同一个药杯中一起服用，导致药物相互作用，患者出现了严重的不良反应。
给药错误护理不良事件分析持续改进
给药错误护理不良事件分析持续改进药品给药错误是医疗护理工作中常见的不良事件之一。
这类错误可能给患者造成伤害，因此对药品给药的安全性要求极高。
本文将对一起药品给药错误护理不良事件进行分析，并提出持续改进的措施。
事件描述：在某医院A病区，护士小张在给一名患者C先生输液时发生了错误。
患者C先生院内住院治疗多日，近期因上呼吸道感染经医生评估后需要静脉输液治疗。
按照医生医嘱，护士小张准备好了注射液，但在给患者C先生输液时不小心将另一患者D先生的输液瓶插到C先生的静脉采血器上了，并开始输液。
护士小张发现后立即停止输液，并报告了主管护士和医生，在医生的指导下更换了正确的输液瓶继续进行治疗。
错误分析：1. 护士疏忽大意：护士小张在给患者C先生输液时疏忽大意，未仔细核对患者的身份和待用药品，导致错误发生。
这可能是因为护士在工作中疲劳或分神导致的。
2. 缺乏安全验证措施：病区在药品给药过程中没有有效的安全验证措施，如扫描患者的身份腕带和药品条码等。
这导致了患者身份混淆和药品给药错误的发生。
3. 信息传递不畅：医嘱中可能存在模糊或不清晰的描述，没有明确指示给患者C先生输液的药品。
护士小张在给患者输液时没有及时向医生求证，也没有充分了解患者的病情和用药情况。
持续改进措施：为了防止类似的药品给药错误事件再次发生，需要采取以下持续改进措施：1. 建立严格的药品给药安全流程：医院应建立一套严格的药品给药安全流程，包括患者身份验证、药品条码扫描等环节，确保每一步操作都能够准确安全地进行。
2. 强化护士培训和意识教育：医院应加强对护士的培训和意识教育，提高其对药品给药安全的重视和注意力。
培训内容可以包括用药安全知识、错误预防技巧和疲劳管理等方面。
3. 加强团队沟通与协作：医生、护士和药师等医疗团队成员应加强沟通与协作，及时交流患者的病情和用药情况，避免信息传递不畅导致的错误发生。
4. 引入技术辅助手段：医院可以考虑引入一些技术辅助手段，如电子病历系统和智能输液泵等，可以记录和检测患者的用药过程，降低人为错误的发生。
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2015年给药错误事件分析及持续改进
◆2015年上半年给药错误事件药物途径情况分析：
◆2015年下半年给药错误的途径发生情况分析：
◆根据8/2定律，从以上图表可见给药错误主要途径为：口服给药、静脉、皮下途径给药，
其中漏给药 6例。
◆2015年上半年给药错误药品风险级别情况分析：
◆2015年下半年给药错误药品风险级别情况分析：
◆根据8/2定律，从以上图表分析，2015年给药错误药物风险级别主要是非高危药物。
◆利用系统原理、鱼骨图分析给药错误的主要原因及整改措施：
◆改进目标：严格执行给药流程及查对制度，提高全院护理人员的风险意识，加强药品安
全管理，有效的降低给药错误不良事件的发生。
◆ 效果评价：
◆ 2015年第1—4季度给药错误发生情况：
2015年给药错误发生情况
3
6
3
5
1234567第一季度第二季度第三季度第四季度
◆通过持续改进后2015年给药错误全年发生情况：
◆通过护理改进措施的实施，上半年与下半年的给药错误成效对比：
◆针对以上上半年与下半年的给药错误率对比，通过护理改进措施的实施有给药错误发生率想持平，但是12月分有增加，可能与以下原因有关：
1、实行建立不良事件报告系统，坚持主动、自愿、保密、鼓励、真实和公开的原则，实行主
动上报护理不良事件的激励机制。
2、今年并针对放疗科护士隐瞒不报给药错误（严重差错）的时间给予处罚当事人1000元奖
金，并在护士长会议上通报；通过这件处理激励各级护士主动上报护理不良事件大幅度增
加，基本各级护士没有隐瞒不报现象。
3、重点人群：思想上不够重视，责任心不强的个别护士，班外时间做微商，影响工作，导
致该护士给药错误率增加。
护理部
2016-1-9。