糖尿病知识调查问卷
糖尿病调查问卷最新
糖尿病患者对糖尿病危险因素认知度的调查一、基本信息1、您的年龄：2、您的职业：3、您的性别：A 男B 女4、您的文化程度A 小学及以下B 初中C 高中D 大学及以上5、您的居住城市A 城市B 城乡结合部C 农村6、您的医保形式（可以多选）A 干部保健B 省医保C 市医保D 新农合E 居民医保F 商业医保G 无 H 其他7、您的家庭年收入A >20万元B 10万元-20万元C 5万元-10万元D 2万元-5万元E <2万元8、自己监测血糖的频率A 每周B 每个月C 3个月D 半年E 一年F 一年以上G 基本没有监测9、您的血糖处于（可以多选）A 空腹血糖B 空腹血糖C 空腹血糖>LD 餐后2小时血糖<LE 餐后2小时血糖F餐后2小时血糖>L G 都不知道10、您是否被确诊为糖尿病A 是B 否C 不知道11、请问您平时获得糖尿病相关知识的途径有哪些（可以多选）A 医院B 家庭C 社区D 电视E 网络F 书籍G 其他二、糖尿病危险因素认知1、以下哪个年龄段是2型糖尿病的危险因素A 年龄>40岁B 年龄>50岁 C年龄>60岁 D 不知道2、空腹血糖在什么水平是2型糖尿病的危险因素A mmol/LB mmol/L mmol/LC mmol/L以上D 不知道3、餐后2小时血糖在什么水平是2型糖尿病的危险因素A mmol/L mmol/LB mmol/L mmol/LC mmol/L以上D 不知道4、男性腰围多少是2型糖尿病的危险因素A 80cm-89cmB >90cmC > 95cmD 不知道5、女性腰围多少是2型糖尿病的危险因素A 70cm-79cmB >80cmC > 85cmD 不知道6、以下哪种生活方式是2型糖尿病的危险因素A 静坐的生活方式B 规律运动生活方式C 无规律运动生活方式D 不知道7、以下哪种生产史是2型糖尿病的危险因素A 3kg-4kgB >4kgC >D 不知道8、以下哪项异常指标是2型糖尿病的危险因素（可以多选）A 血压过高B 血脂异常C 血糖过低D 不知道9、以下哪些疾病是2型糖尿病的危险因素（可以多选）A 动脉粥样硬化性心脑血管疾病B 多囊卵巢综合征者C 有一过性类固醇糖尿病病史者D 不知道10、以下哪些药物或治疗患者是2型糖尿病的危险因素（可以多选）A 长期接受抗精神病药物者B 长期接受抗抑郁症药物治疗者C 正在接受调脂治疗D 不知道三、健康信念1、不健康的饮食习惯是导致糖尿病的危险因素A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同2、缺乏运动、静坐的生活方式是导致糖尿病的危险因素A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同3、肥胖是导致糖尿病的危险因素A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同4、良好的生活方式能避免或减少糖尿病的发生A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同5、如果在糖尿病前期不进行生活方式的调整，很可能会进展为糖尿病A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同6、糖尿病前期是2型糖尿病最重要的危险因素A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同7、一级亲属中有2型糖尿病家族史是糖尿病的危险因素A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同8、妊娠期糖尿病史是糖尿病的危险因素A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同9、有一过性类固醇糖尿病病史者是糖尿病的危险因素A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同10、糖尿病的危险因素有些是可以改变的A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同四、健康行为1、请问您会因为健康问题而进行饮食调整吗？A 会B 不确定C 不会2、请问您能做到定时定量吃饭吗？A 能B 不确定C 不能3、请问您能做到饮食合理，常吃绿色蔬菜、粗粮，少吃含糖量高的食物吗?A 能B 不确定C 不能4、请问您能做到每日食用油总量不超过25g（约3汤匙）吗？A 能B 不确定C 不能5、请问您能做到每日食盐量不超过6g（约1啤酒瓶盖）吗？A 能B 不确定C 不能6、请问您会根据自己的年龄、体重、活动量来安排日常饮食吗？、A 会B 不确定C 不会7、请问您能坚持每周运动5次或5次以上，每次30-60min吗？A 能B 不确定C 不能8、请问您会因为忙碌或其他原因而不运动吗？A 会B 不确定C 不会9、请问您会因为工作或上网、看电视等长时间静坐吗？A 会B 不确定C 不会10、请问您能保证充足的睡眠吗?A 能B 不确定C 不能11、请问您有烦恼的时候，会向家人或朋友寻求支持和帮助吗？A 会B 不确定C 不会12、请问您会定期体检吗？A 会B 不确定C 不会13、请问您会主动参加医院或社区举办的糖尿病健康讲座吗？A 会B 不确定C 不会14、请问您会主动找医护人员咨询有关糖尿病预防的信息吗？A 会B 不确定C 不会15、请问您会通过上网或查阅专业书籍来获取糖尿病相关知识吗？A 会B 不确定C 不会16、请问您假如作为2型糖尿病患者，愿意接受医务人员的定期跟踪随访吗？A 愿意B 不确定C 不愿意。
糖尿病的随访调查问卷模板
尊敬的糖尿病患者：您好！为了更好地了解糖尿病患者的病情变化、治疗效果及生活质量，提高糖尿病的防治水平，我们特制定此随访调查问卷。
本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您根据实际情况如实填写。
感谢您的配合与支持！一、基本信息1. 姓名：（请填写真实姓名，方便后续联系）2. 性别：□ 男□ 女3. 年龄：（请填写周岁）4. 居住地：（请填写详细地址）5. 糖尿病确诊时间：（请填写确诊糖尿病的年份）6. 糖尿病类型：□ 1型糖尿病□ 2型糖尿病□ 其他二、病情状况7. 请问您目前的血糖控制情况如何？（请选择最符合的选项）□ 很好，血糖稳定在正常范围内□ 一般，血糖波动较大□ 较差，血糖经常偏高或偏低□ 不清楚8. 请问您目前是否正在服用药物治疗糖尿病？（请选择最符合的选项）□ 是，目前正在服用□ 否，未服用□ 不确定9. 请问您目前是否正在使用胰岛素治疗糖尿病？（请选择最符合的选项）□ 是，目前正在使用□ 否，未使用□ 不确定10. 请问您目前是否在遵循糖尿病饮食指南？（请选择最符合的选项）□ 是，严格按照饮食指南进行□ 否，偶尔遵循□ 不清楚11. 请问您目前是否定期进行运动？（请选择最符合的选项）□ 是，每周至少进行3次运动□ 否，偶尔运动□ 不运动三、并发症及治疗12. 您目前是否患有以下并发症？（可多选）□ 糖尿病足□ 视网膜病变□ 肾脏病变□ 心血管病变□ 其他（请说明）13. 请问您目前针对并发症的治疗情况如何？（请选择最符合的选项）□ 正在接受治疗，病情有所改善□ 正在接受治疗，病情无变化□ 没有接受治疗四、心理状况及生活质量14. 请问您在糖尿病治疗过程中是否感到焦虑、抑郁或压力？（请选择最符合的选项）□ 是，经常感到焦虑、抑郁或压力□ 否，偶尔感到焦虑、抑郁或压力□ 不清楚15. 请问您目前的生活质量如何？（请选择最符合的选项）□ 很好，与患病前无明显差别□ 一般，受到一定影响□ 较差，受到严重影响五、其他16. 请问您对糖尿病的防治有何建议？（请简要说明）感谢您的参与！祝您身体健康！问卷编号：____________________填写日期：____________________备注：请您在填写问卷时，如有不清楚的问题，请咨询相关人员。
糖尿病防治知识调查问卷
糖尿病防治知识调查问卷
姓名：年龄：评分：
1、今天是什么日
A、高血压日
B、糖尿病日
C、精神病日
2、你认为糖尿病会遗传吗
A、会
B、不会
C、不清楚
3、糖尿病是一组病因不明的内分泌代谢病,其共同主要标志是
A、多饮、多尿、多食、消瘦
B、乏力
C、消瘦
D、高血糖
4、反映近两三个月糖尿病控制情况最理想的指标为
A、空腹血糖
B、餐后血糖
C、尿糖
D、糖化血红蛋白
5、正常人的空腹血糖值范围是
A、至L
B、至L
C、至L
D、至L
6、下列哪项运动不适合糖尿病患者
A、散步
B、慢跑
C、打太极拳
D、举重
7、下列哪项食物升高血糖的速度最快
A、西兰花
B、粥
C、面包
D、烤肉
8、糖尿病患者运动的黄金时段是
A、晨起锻炼
B、餐后1小时
C、餐前1小时
D、睡前
9、以下哪项是糖尿病心脑血管并发症主要危险因素
A、高血糖、高血脂、高尿酸
B、高血糖、高血压、高尿酸
C、高血糖、高血脂、高血压
10、以下哪项不是糖尿病患者运动疗法的作用
A、降低血糖,有助于血糖达标
B、减肥,有助于降低血脂
C、增强体质,治愈并发症
D、强身健体,提高免疫力。
糖尿病健康知识调查问卷
糖尿病健康知识调查问卷
1、你对糖尿病方面的知识了解得多吗？（） *
•A、非常的了解
•B、有一点了解
•C、一点也不了解
2、“糖尿病是老人家的事情，我们年轻，不可能患糖尿病。
”的说法正确吗？（） *
•A、正确
•B、错误
•C、不知道
3．你知道糖尿病不宜吃的食物有哪些？（） *
•A、易于使血糖升高的食物（如糖类，含糖饮料，甜品）
•B、易于使血糖升高的食物（如糖类，含糖饮料，甜品）
•C、酒类
•D、不知道
4．糖尿病会遗传吗？（） *
•A、会
•B、不会
•C、不一定
5．你个人认为糖尿病的危害性可怕吗？（） *
•A、不可怕
•B、可怕
•C、不知道
6．你认为以下哪种方法最适宜治疗糖尿病？（） *
•A、心理治疗
•B、饮食治疗
•C、运动治疗
•D、药物治疗
7．你个人认为糖尿病治愈率高吗？（） *
•A、不高
•B、高
•C、不知道
8．以下关于糖尿病患者饮食的说法错误的是（） *
•A、饭吃的越少对病情控制越有效
•B、多吃粗粮
•C、无糖食品可放心吃
•D、吃药就不用控制饮食
•E、全部。
糖尿病患者调查问卷模板
尊敬的糖尿病患者朋友：您好！为了更好地了解糖尿病患者的日常生活状况、疾病认知、治疗体验以及生活质量，我们特制定此问卷。
您的参与对我们研究糖尿病患者的健康状况具有重要意义。
请您根据自身实际情况，如实填写以下问卷。
所有信息将严格保密，请您放心填写。
一、基本信息1. 姓名：（可选填）2. 性别：□ 男□ 女3. 年龄：____岁4. 婚姻状况：□ 未婚□ 已婚□ 离异□ 丧偶5. 职业：____6. 居住地：□ 城市居民□ 农村居民二、疾病认知1. 您确诊糖尿病的时间是：____年____月。
2. 您知道糖尿病的典型症状有哪些吗？请选择以下正确的选项：□ 多饮、多食、多尿、体重减轻□ 头晕、眼花、耳鸣□ 其他：（____）3. 您知道糖尿病的病因有哪些吗？请选择以下正确的选项：□ 遗传因素□ 糖尿病前期□ 肥胖□ 饮食习惯□ 吸烟□ 其他：（____）4. 您认为糖尿病可以治愈吗？□ 可以□ 不可以□ 不确定三、治疗体验1. 您目前的治疗方案包括：□ 药物治疗□ 饮食控制□ 运动疗法□ 其他：（____）2. 您对目前的治疗方案满意吗？□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意3. 您是否了解药物治疗的相关知识？□ 非常了解□ 比较了解□ 一般□ 不了解□ 非常不了解4. 您是否遵循医生的建议进行饮食控制和运动疗法？□ 遵循□ 部分遵循□ 不遵循四、生活质量1. 您认为糖尿病对您的生活质量有何影响？□ 非常大□ 较大□ 一般□ 较小□ 非常小2. 您是否感到心理压力较大？□ 是□ 否3. 您是否有以下并发症？请选择以下正确的选项：□ 糖尿病足□ 糖尿病视网膜病变□ 糖尿病肾病□ 糖尿病心脏病□ 其他：（____）4. 您对糖尿病的防治措施有何建议？感谢您的参与！祝您身体健康！问卷编号：____填写日期：____年____月____日。
(完整版)糖尿病患者知识调查问卷
糖尿病调查问卷方向一：大众对糖尿病的自我认知和重视程度1、您对糖尿病的了解程度是：□非常了解□了解□了解一点□了解很少□根本不了解2、您认为糖尿病：□很可怕，要终身治疗□多发病，不要紧□不清楚3、你认为糖尿病会遗传吗？□会□不会□不清楚4、您多长时间会检测一次血糖？□ 1年□半年□经常性□从不检测5、日常生活中您有以下状况吗？（可多选）□肥胖，患有高血压高血脂□易渴，喝水多、尿多、不明原因消瘦□反复皮肤感染、疮疡不易愈合□视力模糊□双手或双足对称性麻木疼痛□都没有6、孕妇易患糖尿病，高龄妈妈易生糖宝宝，您认为对吗？□对□不对□不清楚7、如果您知道自己的血糖值超过正常，您会重视并采取有效措施吗？□会□不会□不知道8、您的家人或朋友中是否有糖尿病人？□有□没有(以下题目为糖尿病患者作答)方向二：糖尿病患者对自身疾病的认知程度和主要困惑：1、您认为以下哪种方法最适宜治疗糖尿病？□饮食治疗□药物治疗□心理治疗□运动治疗2、您相信有彻底根治糖尿病的药物吗？□相信□不相信□不知道3、您相信无糖食品或降糖保健品可以根本改变糖尿病人的健康状况吗？□相信□不相信□不知道4、糖尿病人仅仅无糖是不够的，仅仅依赖药物也是不行的，您是否认同？□认同□不认同□不知道5、您相信糖尿病人通过特殊的饮食治疗方法，可以象正常人一样健康长寿吗？□相信□不相信□不知道6、糖尿病人的困惑有哪些？（可多选）□不敢吃，身体越来越差□药物副作用大，又不能有效控制血糖稳定□缺乏真正有效的专用饮食治疗食品□感觉并发症无法避免□其他7、您是否因为患上糖尿病而失去对生活的信心？□是□不是□有一点8、您有没有因为患有糖尿病而受到外界的歧视或家人的嫌弃？□有□没有□有一点方向三：糖尿病患者对最新治疗手段的认知及接受程度：1、如果有比较好的糖尿病治疗手段，您愿意每月投入的开销是多少？□ 300元以下□ 300元-500元□ 500元以上□只要有效，不在乎开销2、您对自己目前药物治疗的效果及生活状态满意吗？□满意□不满意□被动接受3、您日常生活中是否关心糖尿病最新的治疗方法及科技成果？□关心□不关心□无所谓4、您一般通过什么渠道了解糖尿病的治疗信息？（可多选）□电视□电台□报纸□杂志□网络□医生□其它5、如果有一款糖尿病人饮食治疗的专用产品，可以达到养生治糖、增强体质的效果，您会购买吗？□会□不会□问医生6、对于一款治疗糖尿病的药物您最关心它的：□价格□疗效□副作用□疗程□是否方便购买。
糖尿病调查问卷(1)
糖尿病患者日常生活饮食知识调查问卷您好！我们是丽水学院医学院的学生。
由于课程的需要，我们将对糖尿病患者的饮食知识进行调查，占用您一段时间，由此给您带来的不便，希望您能够理解和支持。
本次调查不用填写姓名，所有回答只用于统计分析。
您只需根据自己的判断，在每个问题下的正确/错误栏打钩。
衷心感谢您的支持和协助！您的基本情况性别：□男□女年龄：________________文化程度：□小学□初中□高中□大学□研究生及以上什么时候发现自己患有糖尿病的？__________年。
以下为判断题1.糖尿病不仅需要药物治疗，还要饮食治疗。
□正确□错误2.高纤维饮食，如蔬菜、麦、豆及谷类可帮助下降血糖。
□正确□错误3.糖尿病患者可多吃红薯、芋头、马铃薯等食物。
□正确□错误4.糖尿病治疗不是饥饿治疗。
□正确□错误5.糖尿病患者不能吃西瓜、苹果、梨等较甜的水果。
□正确□错误6.高血糖患者可多吃煮熟煮烂的食物，如稀饭。
□正确□错误7.对于糖尿病患者可以喝酒。
□正确□错误8.对于血糖居高不下的患者，可用粗粮代替细粮。
□正确□错误我们的调查结束了，衷心感谢您的支持！您对我们的调查有什么建议、意见和要求，欢迎写在下面。
_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________祝您早日康复！谢谢！。
糖尿病相关知识调查问卷
糖尿病相关知识调查问卷
一、基本情况
姓名：；年龄：岁；性别：；
1、您知道自己的血糖水平吗？
A.是
B.否
2、您最近一次测量血糖是什么时候?
A.最近3个月内
B.3-6个月前
C.6个月至1年前
D.1年多前
E.我不记得了
3、您患糖尿病多久了？
A.是
B.否
4、您是否服用降糖药？
A.是
B.否
5、血糖高时有症状吗？
A.是
B.否
6、您认为下列哪几项是糖尿病的危险因素？（多选）
A.肥胖
B.吃盐多
C.精神紧张
D.吸烟
E.缺乏运动
F.吃糖多
7、您的直系亲属（祖父母、父母、姨（姑）/叔（舅）（伯）、兄弟姐妹）中是否有人患糖尿病？
A.有
B.无
8、糖尿病的诊断标准是多少？
A. 空腹血糖4.6—6.1mmol/L
B. 空腹血糖3.6—6.1mmol/L
C. 空腹血糖3.1—6.3mmol/L
D.空腹血糖8.6—9.9mmol/L
9、糖尿病对哪些器官造成危害？（多选）
A.心
B.脑
C.肾
D.眼
E.不知道
10、您的糖尿病知识主要来源是？（多选）
A.广播电台台
B.健康书刊
C.家人朋友
D.医务人员
E.网络。
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糖尿病知识调查问卷
您好！
欢迎您参与我们的调查！本问卷采用匿名方式，请您根据本人知晓情况如实回答，谢谢。
性别：男女年龄：岁
1. 您知道糖尿病的典型症状是什么吗
A 不知道B多饮、多食、多尿、体重减轻 C 头晕、眼花、耳鸣
2. 您知道判断糖尿病的依据有哪些
！
A “三多一少”症状并且任意血糖≥l B空腹血糖≥l
C 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥l D以上三项都可以
3. 您认为糖尿病人通过改善饮食行为方式，可以像正常人一样健康长寿吗
A 可以
B 不可以
C 不知道
4. 您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生
A 缺少运动、肥胖
B 不好的饮食习惯
C 吸烟、酗酒D以上都是
5. 您知道哪些人群易患糖尿病吗
《
A 有糖尿病家族史
B 超重或肥胖者、45岁以上常年不参加体力活动者
C 高血压患者、有高血脂症者
D 以上都是
6. 您知道防治糖尿病的措施有哪些吗
A控制饮食、增加运动治疗 B 坚持血糖监测 C 规范的药物治疗 D 以上都是
7.您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药
A 是，必须坚持用药
B 否，血糖控制不好时再吃药
C 不知道
8.您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制
{
A控制饮食量，每顿八分饱B饮食多样化，多吃五谷杂粮
C多吃蔬菜及含糖量少的食物D多吃高脂肪、高热量的食品
9. 您知道糖尿病可导致哪些危害
A心脑血管并发症 B 尿毒症 C 下肢坏疽 D 双目失明E以上有都可能
10.您知道糖尿病有几种类型
A 不知道
B 只有一种类型
C Ⅰ型、Ⅱ型和妊娠型糖尿病。