第九次课骨和关节、泌尿生殖系统

第九次课：骨和关节、泌尿生殖系统一、教材：面向21世纪《核医学》（第一版）二、章节：第十三章和第十五章三、教学目的与要求：1.掌握骨静态显像的基本原理、适应证、影像特点、临床应用及评价，骨显像与X线显像相比的主要优缺点；骨动态显像的适应证和临床应用及评价。

2. 掌握肾图、肾动态显像的基本原理、图像分析、临床应用及评价；常见几种异常肾图的临床意义；肾图介入试验的临床意义；膀胱显像、阴囊血流及血池显像、肾有效血浆流量与肾小球滤过率测定的原理及临床意义。

3.了解骨显像的基本方法，关节显像的基本原理、适应证、图像分析、临床应用；骨密度测定的原理、适应证及临床价值。

4.了解肾静态显像的原理，显像方法，适应证，图像分析及临床意义。

各类检查方法的显像方法。

肾图的反卷积定量分析。

四、教学重点与难点：1.骨静态显像的基本原理、适应证、影像特点、图像分析，骨显像与其他影像学检查的比较，重点介绍各自的特点。

2.骨静态显像的适应症、临床应用及评价，着重理解骨显像在早期诊断转移性骨肿瘤、准确了解原发性骨肿瘤的实际病变范围及跨越转移等方面的优势及其病理学基础。

3.骨动态显像的适应证、临床应用及评价。

4.关节显像的临床应用和骨密度测定的临床价值：自学。

5.肾图检查的原理、图形分析、几种常见异常肾图的临床意义、临床应用及评价。

6.介入试验的常用方法及其原理，临床意义。

7.肾动态（含肾动脉灌注显像）的原理、方法、图像分析、适应证、临床应用及评价。

8.膀胱显像的原理、方法及临床应用。

自学9.有效肾血浆流量、肾小球滤过率测定的临床意义。

10.阴囊血流及血池显像的原理及其临床意义。

自学五、教学方法1.启发式√2.导入式√3.PBL4.案例教学5.自学√6.其它：六、教学手段和教具手段：1.大课讲授√ 2.分组讨论 3.讲授加录像 4.其它：powerpoint教具：1.多媒体设备√ 2.幻灯机 3.投影仪 4.其它：无七、教学内容提纲及教学步骤（具体时间分配及内容安排）时间安排1. 骨静态显像和骨动态显像45分钟2. 关节显像和骨密度测定自学3. 肾动态显像、肾图、肾功能检查介入试验和肾小球滤过率和肾有效血浆流量45分钟4. 阴囊显像和膀胱反流显像自学教学内容（一）骨静态显像1.原理：骨质代谢主要与羟基磷灰石晶体［Ca10(PO4)6(OH)12］有关，锝标羟甲基二膦酸盐（99mTc-MDP）能参与其中的吸附代谢过程，因此，能反应病损骨骼的血液供应、成骨活性、无机盐代谢及新骨形成的变化过程。

病损骨骼成骨活跃时，显像剂浓聚增强，表现为“热”区；反之病理呈溶骨改变时，显像剂浓聚减少，表现为“冷”区。

2.方法：显像剂为99mTc－亚甲基二膦酸盐（MDP）；方法略；显像方式有全身骨显像、局部骨平面显像和断层骨显像。

3.适应证：明确恶性肿瘤病人有无骨转移；鉴别原因不明的骨痛，排除骨肿瘤；判断原发骨肿瘤的受累范围，了解有无远处骨转移；诊断X片难以确定的应力性骨折及细微骨折；诊断各种代谢性骨病及骨关节疾病；骨组织病理活检的定位；评价骨病治疗后的疗效。

4.图像分析：正常图像（静态平面骨显像和断层骨显像）和异常图像。

异常图像有异常放射性浓聚增强、异常放射性分布减低和骨外组织放射性浓聚。

5. 临床应用及评价：早期诊断骨转移瘤；原发性骨肿瘤；骨折；代谢性骨病。

（二）骨动态显像1.原理：骨动态显像（dynamic bone imaging）通常又称三相骨显像，是经静脉“弹丸”式注射骨显像剂后，分别于不同时间对病变或疑有病变的部位进行动态显像，以获得受检部位血流、血池和延迟显像的信息。

血流相反映受检区域较大血管的血液灌注和通畅情况，血池相反映局部软组织的血液分布状态，延迟相则反映骨骼的代谢活性，实为静态显像。

在三时相的基础上于24h增加一次静态显像称之为四时相骨显像，认为比三时相显像能更准确地诊断骨髓炎和鉴别骨病变的良恶性。

2.方法：略。

3.适应证：了解骨骼及周围软组织的血供及骨骼代谢情况；帮助鉴别良性与恶性原发骨肿瘤；股骨头缺血性坏死的诊断；急性骨髓炎的诊断及其与蜂窝织炎的鉴别诊断；判断移植骨的血供及存活情况。

4.正常影像：血流相、血池相和延迟相。

5.临床应用及评价：恶性与良性原发骨肿瘤的鉴别；股骨头缺血性坏死；急性骨髓炎的诊断及其与蜂窝织炎的鉴别诊断；移植骨存活的判断。

（三）关节显像1.原理:关节病变均能促进趋骨关节显像剂在病变局部形成异常浓聚，从而使骨关节呈异常显像。

关节显像是探测活动性关节疾病的敏感方法，能帮助骨关节病的早期诊断和鉴别诊断，也有助于判断已知类型关节病的范围和大小，还可客观评价治疗效果。

2.方法：略。

显像剂为99mTcO4－、99mTc-MDP和99mTc（111In）－WBC及人免疫球蛋白（HIG）。

显像方法：略3.适应证：骨关节病的早期诊断与鉴别诊断；确定关节炎症的部位、范围及其活动程度；疑有骨关节疾病，但X线检查未见异常者；关节疾病的随访和疗效评价；人工关节的随访观察；反射性交感营养不良综合征的诊断。

4.正常影像：略。

5.临床应用及评价：类风湿性关节炎；骨关节炎；人工关节；反射性交感营养不良综合征和其他关节疾患。

（四）骨密度测定：自学（五）肾动态显像1.原理：静脉注射经肾小球滤过或肾小管上皮细胞摄取、排泌而不被回吸收的放射性显像剂，用SPECT或γ-照相机快速连续动态采集包括双肾和膀胱区域的放射性影像，经过对双肾感兴趣区的数据处理，获得双肾血流灌注、大小、形态、位置、功能及尿路通畅等的半定量指标，达到诊断疾病的目的。

2.方法：显像剂有肾小球滤过型显像剂：99mTc-DTPA）；肾小管分泌型显像剂：99mTc-巯基乙酰基三甘氨酸(99mTc-MAG3)和99mTc-双半胱氨酸(99mTc-EC)。

（131I、123I）- OIH）。

显像方法略。

3.适应证：了解双肾大小、形态、位置、功能及上尿路通畅情况；估价肾动脉病变及双肾血供情况，协助诊断肾血管性高血压；了解肾内占位性病变区域的血流灌注情况，用以鉴别良、恶性病变；监测移植肾血流灌注和功能情况；肾外伤后，了解其血运及观察是否有尿漏存在；腹部肿物的鉴别诊断，确定其为肾内或肾外肿物；4.正常所见：肾血流灌注显像和肾功能动态显像。

5.临床评价：肾实质功能的评价：双肾功能包括肾小球功能和肾小管功能；上尿路通畅状况的判断。

协助诊断肾血管性高血压。

肾内占位性病变的鉴别诊断。

移植肾的监测。

肾外伤。

（六）肾功能检查介入试验介入试验是充分利用药物或其他负荷方式，改变肾脏的正常或病理生理过程，获得更多的肾功能信息，达到诊断的目的。

最常开展的有利尿剂介入试验和巯甲丙脯酸(Captopril) 介入试验。

1.利尿剂介入试验（1）原理：非梗阻性肾盂扩张导致显像剂滞留，注射利尿剂增加尿流量后，可迅速将扩张的非梗阻性集合系统中的显像剂排出；梗阻肾盂病变则梗阻部位近端显像剂滞留明显。

该试验受患侧肾功能、利尿剂注射的时间、利尿剂的种类和量、给药途径以及患者水负荷状态的影响。

（2）检查方法；略（3）适应证：肾盂输尿管连接部显像剂潴留的鉴别诊断；对机械性上尿路梗阻手术后，观察梗阻是否已解除；随访单纯肾盂扩张的变化。

（4）结果分析：正常结果、非梗阻性肾盂扩张和机械性梗阻（5）临床评价：主要用于机械性梗阻和非梗阻性尿路扩张的鉴别诊断。

2.巯甲丙脯酸介入试验（1）原理：巯甲丙脯酸是一种良好的血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂，可阻断血管紧张素Ⅱ的生成，舒张肾小球出球小动脉，减低肾小球滤过压，使肾小球滤过率降低，肾动态显像时表现为显像剂潴留，加剧了患侧肾脏的功能异常，提高了肾血管性高血压的检出率、灵敏度和特异性。

（2）检查方法：略（3）适应证：诊断肾血管性高血压。

（3）临床评价：将巯甲丙脯酸介入试验的肾影像和肾图与首次肾动态显像结果比较。

若患肾影像出现和消退延缓，肾图曲线峰值降低、峰时和排泄明显延缓，表明该试验为阳性，支持肾血管性高血压的诊断。

（七）肾静态显像1.原理：通过静脉注射被有功能肾小管上皮细胞特定摄取而清除缓慢的显像剂，使肾脏清晰显影，可以获得相关的肾脏信息，如肾脏的大小、形态、位置、分肾功能及占位性病变等。

2.检查方法：显像剂有99mTc-二巯基丁二酸和99mTc-葡庚糖。

3.适应证：诊断肾畸形和肾萎缩；肾内占位性病变、缺血性病变和破坏性病变（包括疤痕和外伤）的检测；分肾功能的测定；鉴别诊断腹部肿物与肾脏关系；观察尿毒症肾脏的影像与功能；进一步证实单侧肾功能减低和肾缺血情况。

4.正常影像：略5.图像分析（1）肾脏大小及位置异常。

（2）肾形态异常：先天性肾畸形，如马蹄肾、孤立肾、双肾一侧融合、重复肾等，多囊肾，囊区显像剂分布缺损或明显稀疏，残留肾组织显影。

（3）一侧肾不显影：见于先天性肾缺如，肾功能丧失或肾切除术后。

（4）双肾影显示不良：肾功能严重受损，残留肾功能组织明显减少。

5.临床评价：肾内占位性病变和炎症性病变。

六、注意事项注射显像剂后，建议患者多饮水。

（八）膀胱反流显像1.原理：通过直接或间接方法将放射性显像剂和生理盐水逐渐注入膀胱内，随膀胱充盈至受检者不能耐受时，嘱其排尿。

并用体外显像仪器动态采集全过程，获得膀胱充盈、排尿和排尿后的膀胱输尿管影像，主要用于观察膀胱反流情况2.方法：直接法和间接法。

3.适应证：反复泌尿系感染的患者；下尿路梗阻和神经性膀胱患者，观察是否有尿返流存在；观察尿返流疗效；膀胱残余尿量的测定。

4.正常影像：膀胱输尿管返流的诊断和膀胱残余尿量的测定。

（九）阴囊显像1.原理：利用99mTcO4-观察睾丸出现扭转、外伤或附睾炎症等病变时，阴囊内容物的血供状态情况，达到诊断疾病的目的。

2.方法显像剂为99mTcO4-，显像前口服高氯酸钾，封闭甲状腺，采用"弹丸"式注射显像剂，行动态显像后，再加作静态显像。

3.适应证：睾丸扭转与急性附睾炎的鉴别诊断；阴囊外伤程度、范围的辅助诊断；阴囊内容物病变的辅助诊断。

4.正常影像：略5.临床评价：急性睾丸扭转；急性附睾炎或急性睾丸炎；阴囊外伤；阴囊内占位性病变。

（十）肾小球滤过率和肾有效血浆流量1.肾小球滤过率测定（1）原理：肾小球滤过率（GFR）是指单位时间（每分钟）内双肾生成的超滤液量。

利用仅从肾小球滤过而不被肾小管摄取或分泌的放射性显像剂，进行体外计数分析或双肾动态显像获得GFR。

（2）方法：显像剂为99mTc-DTPA，方法略。

（3）适应证：综合了解肾脏形态、功能和上尿路通畅情况；移植肾的监测；对各种肾病的肾功能判断和疗效观察。

（4）正常影像与参考值为：男性105±19ml/min，女性100±15ml/min。

（5）临床评价：肾小球滤过率是一项重要的肾小球功能评价指标。