肛瘘肛周脓肿误诊误治分析
肛肠科常见医疗纠纷原因分析及对策
肛肠科常见医疗纠纷原因分析及对策作者：朱文王桂明陈冬凤孙柱瞿建业程雯【关键词】肛肠科医疗纠纷是困扰临床工作的重要因素之一，探讨专科医疗纠纷的敏感因素逐渐成为专科建设的重要内容，本文作者根据临床工作经验，总结肛肠科常见医疗纠纷的原因，并展开讨论、分析，希望能够引起共鸣。
1 可能引起肛肠科纠纷的原因分析1.1 误诊误治1.1.1 肛门结直肠肿瘤被误诊、漏诊，贻误最佳治疗时机。
临床工作中常有肿瘤被误诊、漏诊的报告，使患者丧失最佳手术时机。
如很多直肠癌患者被误诊为“痔疮”、“痢疾”等；多发原发结直肠肿瘤，因术前检查不全面而遗漏高位病变，导致治疗失败。
1.1.2 肛门部罕见病被误诊。
临床医生对肛肠科罕见疾病的临床表现、诊断和治疗不清楚，误诊为其他疾病，导致治疗方法的错误，如骶前脊索瘤被误诊为腰椎间盘突出症、肛周黏液腺病被误诊为肛瘘、肛门恶性黑色素瘤被误诊为血栓性外痔等,会阴部坏死性筋膜炎误诊为肛周脓肿，治疗不及时导致死亡，克罗恩病导致肠梗阻被长期误诊等。
1.1.3 良性疾病误诊为恶性疾病。
对指诊发现的直肠肿块在未做病理之前，随便发表对疾病性质的看法，给患者造成严重的身心损伤。
如一例“直肠炎性肿块”，仅凭指诊即诊断为“直肠癌”，患者及其家属悲痛欲绝，精神极度紧张几乎崩溃；病理报告失误而作出手术处理，给患者带来不可弥补的损失，曾有报道，一例年轻患者患“细菌性痢疾”被误诊为“直肠癌”而行Miles手术，腹部造口给患者的工作、生活带来了难以想象的痛苦和不可弥补的损失。
1.1.4 忽视合并症。
部分患者以肛肠疾患就诊，但其同时合并其他疾病，因诊断不全面而忽视合并病，导致预后判断不准确，治疗结果不满意。
如肛周脓肿常合并白血病、糖尿病，需要针对性地处理，而结核性肛瘘、肛周克罗恩病的瘘管和肛周溃疡，治疗将十分棘手，一旦忽视，疗效不满意，亦会造成矛盾。
1.1.5 不规范诊治：低位直肠肿瘤盲目追求保肛而忽视肿瘤的大小、性质、患者一般情况等综合因素，更有部分医生不顾医院整体实力和自己水平的局限，强行开展一些高难度的手术，导致疗效下降和手术的失败；对肛肠科疑难病例不做综合分析和独立思考，盲从文献报道、专家前辈，或因为科研的需要违背手术原则，随意扩大手术适应证，陷入临床诊疗误区，如直肠前突症作为出口梗阻性便秘的原因之一，不加选择的大量手术病例给患者和经治医师带来了不少的麻烦；PPH 手术适应证的随意扩大导致治疗效果的不满意等。
误诊为肛管直肠周围脓肿疾病的文献分析
指诊为肛周脓肿 ， 但 是 ＭＲ Ｉ 检查 证实 为肛 管直肠 周 围 占位 性病变 ， 经病理检查证实为黏液腺癌 ， 显示 ＭＲ Ｉ 检查有 利于 提高肛周潜伏病 变的诊断。张和平 报道 ２例 青年结 直肠 癌误诊 为肛 周脓 肿并 肛瘘 患者 ， 李 廷 坚等 报 道 ２例青 年 直肠癌误诊 为肛周脓 肿并 肛 瘘患者 ， 代 建 德等 报道 ３例 直肠癌误诊 为肛周 脓肿 和瘘 管 ， 误诊 原 因多 为该病 临 床症 状 不典型 ， 早 期表 现不 明显 ， 医师 询 问病 史不 详 ， 并发症 的
１ 肛 管 直 肠 处 肿 瘤 孙桂东 等…报道 １ 例患者 ， 表 现为急性 肛周感 染 ， 肛 门
２ ． １ 白血病
汪胜来 等 报 道 ２例 急性 白血病误 诊 为肛
周脓肿病例 ， 患 者是 以肛 门周 围血 肿形成 为首 发症 状 的 白 血病 ， 白血病患者 出凝血机 制障 碍 ， 而肛 门后正 中位通 常于 排便时 为受力 部位 ， 局部 易破 裂 出血 ， 形 成血肿 ， 并 沿肛 管 直肠间隙扩展 ， 随 着血肿 内压 力增 高 ， 周 围组织受 压 坏死 ，
共振 、 Ｃ Ｔ等检查 ， 同时肛瘘术后应 常规将管壁组织做病 理检
查 。孙桂 东 等… 报 道 １例 患 者 ， 表 现 为 急性 肛 周 感 染， 肛 门指诊 为肛周脓肿 ， 但是 ＭＲ Ｉ 检查 证实为骶前囊 肿伴
感染 ， 显 示 ＭＲ Ｉ 检查 有 利 于 提 高 肛 周潜 伏病 变 的诊 断 。 ４ 肛 周 结核 性 脓 肿
第３ ０ 卷第 ７ 期
骶尾部皮样囊肿误诊为高位肛瘘1 例
骶尾部皮样囊肿误诊为高位肛瘘1 例目的提高对骶尾部皮样囊肿的认识，探讨最佳诊治方法，避免临床上误诊、漏诊。
方法通过1例误诊为肛周脓肿的病例从病史、病程描述、诊断、辅助检查、治疗来阐述它的诊治过程，并对及易误诊的原因分析，总结诊治经验。
结果该患者经细心查体和辅助检查行手术治疗，术后经消炎、换药，恢复良好，2周后痊愈出院。
结论骶尾部皮样囊肿早期多无症状，一般病程长，进展缓慢，故不易诊断。
发病部位和临床表现与肛周脓肿极为相似，诊治时注意与肛周疾病相鉴别，通过病史及临床表现进行综合分析可避免误诊误治。
以手术治疗为主，需细心将囊肿包膜完整剥离，防止复发。
标签：骶尾部；皮样囊肿；误诊；高位肛瘘骶尾部肿瘤以小儿先天性畸胎瘤多见，成人则多为皮样囊肿，又称之为肛门后囊肿、尾部囊肿、骶骨囊肿及浅毛性囊肿。
一般生长缓慢，病程较长。
典型的皮样囊肿有很厚的壁，纤维囊内是鳞状上皮组织，在这些鳞状上皮组织里可以看到各种皮肤附属物，如小汗腺、皮脂腺等，囊里充满干酪样的碎屑，偶尔里面还有牙齿和头发。
穿刺可抽出浑浊的酸臭白色液体，若为牛油样黄色液体，又称“油囊肿”。
由于其发病部位和临床表现和肛周疾病极为相似，故骶尾部皮样囊肿容易误诊、漏诊，临床上患者常以高位肛瘘就诊。
本研究通过1例极不典型的病例从病史、病程描述、诊断、辅助检查、手术治疗来阐述它的诊治过程及易误诊的原因分析，以提高对骶尾部皮样囊肿的认识，避免漏诊、误诊误治，现报道如下。
1 临床资料患者，男，46岁。
2013年1月9日以肛门反复流脓血半年入院。
患者于2010年在外院行外痔切除术；2011年12月及2012年1月分别行肛周脓肿切开引流术及复杂性肛瘘手术。
查体：截石位7点距肛缘6 cm左右有一溃口，有血分泌物流出，外口及肛周无明显压痛。
肛管括约肌正常，肛缘后正中到齿状线可见手术瘢痕存在，无明显压痛；耻骨直肠肌后正中处，有凹陷硬结，压痛明显。
肛门镜检查：直肠黏膜充血，母痔区不明显，齿状线后正中处可见手术瘢痕。
肛周脓肿治疗心得
龙源期刊网 肛周脓肿治疗心得作者：马志雄来源：《健康必读·下旬刊》2012年第04期中图分类号】R174【文献标识码】B【文章编号】1672－3783(2012)04－0312－02肛管、直肠周围间隙发生急、慢性化脓性感染并形成脓肿称为肛管直肠周围脓肿,通称肛周脓肿。
肛周脓肿行单纯切开引流后,大部分将形成肛瘘,需再次行肛瘘手术。
2005年8月-2010年8月本院共收治肛周脓肿病人26例,均施一次性切开手术治疗,无一例肛瘘发生,效果较好,现报道如下。
1临床资料①一般资料:26例患者均为男性,年龄19~41岁,平均23岁。
病史1~6周,均以肛门周围红肿、疼痛为主诉入院,20例伴有发热。
入院时查体:肛门周围可见到红肿,伴有明显触痛。
波动阳性者17例,阴性者9例,但于红肿中心穿刺均可抽出脓汁。
末梢血白细胞计数及分叶细胞计数明显升高,术前诊断明确。
②手术方式及结果:26例患者分别于入院当天或第二天在鞍麻下施肛周脓肿一次性切开手术治疗。
以皮肤最隆起、波动最明显处为中心呈放射状切开,以止血钳插入脓腔,撑开止血钳扩大创道,排出浓汁,以食指查脓腔,分开间隔,消除坏死组织,然后用止血钳或探针伸入脓腔探查至相应肛窦,将其引出,将相应的肛窦一同切开。
对于肛管直肠环以上的瘘管性骨盆直肠间隙脓肿,窦道贯穿外括约肌深部的坐骨直肠间隙脓肿或直肠后间隙脓肿,在切开脓肿的同时切开外括约肌皮下部、浅部及内括约肌,对外括约肌深部和耻骨直肠肌以上的与内口相通的管道,采用橡皮筋或粗丝线挂线法,使之在术后边割边修复,防止大便失禁。
切口内放置纱条引流,术后抗炎治疗,保持大便通畅,每日便后坐浴,换药,直至痊愈,以上26例患者分别在术后25~40d痊愈出院。
2讨论肛管直肠感染机理公认的是Eisenhammer和Parks提出的“隐窝腺学说”,肠道细菌经肛隐窝引起肛腺感染,炎症沿肛腺导管伸向周围的各个间隙,引起脓肿。
当脓肿自行向粘膜、皮肤破溃,或经手术切开引流后,脓腔缩小并形成肛瘘。
肛旁异物误诊为肛瘘一例
肛旁异物误诊为肛瘘一例刘娜;韩昌鹏;李雪峰;干丹;吴闯;王振宜【摘要】目的：加强肛旁异物与肛瘘的鉴别诊断水平，减少临床误诊。
方法回顾性分析肛旁异物误诊肛瘘1例的临床资料。
结果患者因肛旁触及肿物3月余就诊，肿物渐增大，肿胀、疼痛，无发热，外院诊断为肛瘘，予抗感染治疗无效入我院。
肛门指检及肛门镜检查均无异常，盆腔MRI检查提示炎性包快，行肿物探查术，引流脓腐组织中发现竹签样物体，诊断为肛旁异物。
开放清创并抗感染治疗后痊愈出院。
结论肛旁异物致局部组织感染，与肛瘘临床表现相似，易误诊；必要的医技检查及仔细手术探查可避免误诊。
【期刊名称】《临床误诊误治》【年(卷),期】2016(029)004【总页数】2页(P64-65)【关键词】肛旁异物;误诊;直肠瘘【作者】刘娜;韩昌鹏;李雪峰;干丹;吴闯;王振宜【作者单位】200437 上海，上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科;200437 上海，上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科;200437 上海，上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院医学影像科;200437 上海，上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科;200437 上海，上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科;200437 上海，上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科【正文语种】中文【中图分类】R657.1[DOI] 10.3969/j.issn.1002-3429.2016.04.023肛旁异物致局部组织感染时，与肛瘘临床表现相似，易导致误诊的发生。
我院近期收治1例肛旁异物，病初误诊为肛瘘，现报告如下。
男，51岁，农民。
因肛旁触及肿物3月余入院。
患者3个月前无明显诱因肛旁发现一肿物，肿物逐渐增大、肿胀、疼痛，肛门坠胀不明显，无明显发热，经当地医院诊断为肛瘘，予抗生素口服治疗效果不明显。
为进一步诊治来我院，门诊以肛瘘收入院。
查体：体温36.5℃,脉搏65/min，呼吸17/min，血压140/96 mmHg。
肛周脓肿一次性根治术后失败8例临床分析
肛周脓肿一次性根治术后失败8例临床分析作者：冯金干来源：《右江医学》2010年第02期【关键词】肛周脓肿；一次性根治术；切口文章编号：1003-1383(2010)02-0193-01 中图分类号：文献标识码：Bdoi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.02.0421996～2006年，我院采用一次性根治术治疗肛周脓肿318例，失败8例，现报告如下。
临床资料1.一般资料本组肛周脓肿一次性根治术病例318例，失败8例，失败率为2.5%，其中高位肛周脓肿56例，失败5例，失败率为8.9%，低位肛周脓肿262例，失败3例，失败率为1.1%。
失败病例中，男7例，女1例，年龄3个月～62岁。
内口处理不当5例，切口引流不畅1例，换药不当2例。
失败病例表现：再次脓肿形成2例，继发肛瘘6例。
2.治疗方法本组肛周脓肿一次性根治术失败病例均通过第二次手术治愈，一般采用骶麻或局部浸润麻醉，对再次形成脓肿者发现后应立即手术。
其中2例再次形成脓肿者均通过根治手术获得治愈，1例为第一次手术切口不合理，引流不通畅，导致术后第9天再次脓肿形成，再次手术时切开脓腔，充分敞开切口，彻底清除内口感染组织，同时作对口引流，脓腔用甲硝唑溶液冲洗后置纱条引流换药；1例为第一次手术时没有找准内口以致术后第22天伤口仍未愈合，并再次形成脓肿，再次手术时，找准并敞开内口，彻底清除内口周围感染组织，修剪伤口，畅通引流，置纱条引流换药。
失败病例表现为肛瘘者，2例为换药不当桥形愈合而形成皮下瘘管，再次手术时，敞开瘘管，清除坏死组织，修剪伤口成倒喇叭状，术后坚持换药。
4例为内口处理不正确而继发肛瘘形成，均在3个月后再次手术愈合。
3.治疗结果本组不愈合的8例病人中，有4例在住院期间再次手术得到治愈，占50%；另有4例均在3个月后再次手术愈合，占50%。
讨论1.正确寻找并处理内口是治疗成败的关键肛腺感染是肛周脓肿最为常见的发病原因［1］，肛腺经肛腺导管开口于肛隐窝，临床上通常把受到感染的肛隐窝称之为内口。
分析祛腐生肌法促进肛周脓肿及肛瘘术后创面愈合的临床效果
２０２１年３月第５期临床研究分析祛腐生肌法促进肛周脓肿及肛瘘术后创面愈合的临床效果马剑海秦皇岛市中医医院肛肠科，河北 秦皇岛 066000【摘要】目的：探究祛腐生肌法促进肛周脓肿及肛瘘术后创面愈合的临床效果。
方法：选择近年在我院接受治疗的肛周脓肿、肛瘘手术患者106例，随机分为两组，每组53例，对照组采用常规外科创面处理，观察组在此基础上联合中医祛腐生肌法治疗，连续治疗4周后比较治疗效果。
结果：观察组总有效率为96.23%，高于对照组79.25%，差异存在统计学意义(P<0.05)。
观察组治疗后的肉芽形态、疼痛、红肿评分均低于对照组(P<0.05)。
结论：中医祛腐生肌法可促进肛周脓肿及肛瘘术后创面恢复，提高创面愈合质量。
【关键词】祛腐生肌法；肛周脓肿；肛瘘；术后创面愈合；临床效果[中图分类号]R657.1 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249(2021)05-0062-02肛周脓肿、肛瘘是肛肠科常见多发疾病，临床多需外科手术治疗，但鉴于疾病常存在严重炎症瘢痕，创面存在较多坏死组织，而延长术后恢复时间，增加患者痛苦和生活质量。
因此，如何促进术后创面恢复，则成为临床医师重点研究课题。
目前，临床多采用抗生素、康复新液等方式治疗，尽管有一定疗效，但均有弊端，仍达不到理想的治疗效果。
根据中医“腐肉不脱，新肉不生”理论，临床主张对外科术后创面应用中医祛腐生肌法治疗，尤其对慢性创伤感染性创面有非常好的疗效[1]。
对此，本研究将对近年我院收治的53例肛周脓肿及肛瘘术后患者应用中医祛腐生肌法外治，在促进创面恢复方面取得满意效果，现报道如下。
1 资料与方法1.1一般资料 选择2017年8月至2019年7月期间我院接受肛周脓肿、肛瘘手术患者106例，其中男68例、女38例；年龄19～68岁，平均年龄(42.6±3.1)岁；肛周脓肿40例、肛瘘66例；创面面积8～35cm，平均创面面积(15.12±2.31)cm；临床表现为术后创口表面均有腐肉、分泌物、肛周脓肿；创口面1个61例、2个45例。
肛瘘发病机制与手术失败的对策
肛瘘发病机制与手术失败的对策关键词：肛瘘；发病机制；补救措施肛瘘是肛肠科常见病及多发病，肛隐窝处反复的炎性刺激肛腺感染后形成的软组织炎，在肛门直肠各间隙形成脓肿，早期手术切开脓肿凡纱引流可及时减轻中毒症状，并防止间隙内脓肿蔓延到其它间隙而导致疾病复杂化，无论手术切开或脓肿破溃，大多数均形成肛瘘。
实际上这种非特异性的肛门直肠脓肿和肛瘘是同一疾病的急性症状期和慢性炎性阶段。
肛门直肠细菌随大便滞留在肛隐窝导致肛腺炎，属内源性感染，通常称为瘘管的内口，肛门外的自行破口或切开引流口则称为外口，内外口之间的通道就叫瘘管，肛瘘临床上是“腺源性肛瘘”多见，与肛腺无关的其它原因引起的则称为“非腺源性肛瘘”。
如肛门直肠损伤感染形成脓肿、瘘管，肛裂反复感染形成潜行瘘、结核性肛瘘、先天性肠病并发肛瘘、直肠癌瘘管、糖尿病、白血病、再障碍性贫血等病，由于免疫功能下降，可由血行感染导致肛瘘，少见的淋巴肉芽肿、放线菌病、梅毒、骶尾骨髓炎、直肠、乙状结肠憩室炎以及坐骨结节囊肿也可引起肛周脓肿、肛瘘。
理解肛瘘的发病机制是正确诊治肛瘘的关键性问题，熟悉肛瘘瘘管走向有关的局部解剖学知识是手术治疗的关键性步骤。
肛瘘手术失败的原因是治疗手段选择不当，病根未予根除。
术后伤口肉芽增生长久不愈或表面覆盖创面形成假愈合，日后形成瘘管。
常见的原因：(1)遗漏内口或内口处理不好：①术中未探测到内口，通常是探针强行误穿形成假瘘道；②主瘘管通过外括约肌深部以上的高位复杂性肛瘘可以一个内口，也可以两个以上的内口，术中处理一个内口，遗漏了其它内口的处理；③肛瘘术后换药时对增生的肉芽组织清除不彻底形成表面覆盖创面，形成假愈合，日后瘘管复发。
(2)遗漏了主管或支管的处理：术中应切开全部的主管和支管并用括匙搔刮管壁，尽可能清出管壁的疤痕和坏死组织，凡纱引流。
(3)不规范的肛瘘切除缝合术：临床上肛瘘的切除是不切实际的，瘘管切除缝合不利于炎性坏死组织的引流，容易发生伤口长期不愈合或复发。
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体会
☞ 1、久治不愈的高位肛瘘或复杂性肛瘘，要
注意检查，如瘘管造影、磁共振、CT等，以免 再次误诊，同时肛瘘术后也应常规将管壁组织 做病理检查。
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☞ 2、肛周或直肠周围有“无明显肿胀疼
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病例9：误诊为肛瘘治疗
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病理：粘液腺癌
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病例10：误诊为肛瘘治疗
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病理：粘液腺癌
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为何会误诊？
• 对相关疾病的认识不够，见瘘治瘘，见 痈治痈。
• 对疾病的重视程度不够，缺乏术前必要 的检查。
☞ 7、肛瘘癌变则应按肛管直肠癌的处理原
则治疗。
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术中穿刺
穿刺抽出深褐色液体，针孔呈喷泉状
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囊内物质
300ml液体 豆腐渣样物质
术后病理: 皮样囊肿
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病例4：误诊为左侧肛痈
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病例5：误诊为双侧肛痈
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病例6：误诊为直肠后脓肿
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术中所见
脂 肪
换药原因 功能原因
误诊 手术原因 疾病原因
病人原因
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病例1：肛瘘为何两次手术不愈？
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碘化油X线检查
T形环
？
直肠内探针
“直肠影”
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？
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☞ 术中所见
光滑囊壁
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术后病理: 皮样囊肿
瘘 管
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囊 壁
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病例7：误诊为皮样囊肿
病理提示：表皮样囊肿
表皮样囊肿：囊壁都是鳞状上皮组织，但本病在这些鳞状 上皮组织里无皮肤附属物，如小汗腺、皮指腺等，其囊腔 内仅有角化物质及脂肪物质，不含毛发。
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病例8：误诊为囊性畸胎瘤
脊索瘤：早期即有骶尾部疼痛症状，随肿块增大，可压迫直肠 和膀胱，引起尿失禁、便秘，甚至截瘫等。CT表现为不均质 密度，与骶前关系密切，可有骨质破坏。
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☞ 4、管道注入美兰液体要适中，分离
时要耐心，可让助手将手指伸入直肠内作 引导，避免损伤直肠壁。
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☞ 5、分离以钝性分离为主，部分囊壁
与周围组织粘连时可配合电刀。应剥离 切除彻底，否则不久即复发。
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☞ 6、创面可Ⅰ期缝合，但要放置引流管。
痛的囊性包块” ，在排除肛门直肠周围脓 肿的同时，应考虑囊性畸胎瘤或皮样囊肿。
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☞ 3、若指诊可触及囊肿全貌,均可采取经肛
周入路，取折刀位，切口多取用倒“V”字或C字 形，尽量远离肛门，以免粪便污染伤口。
对囊肿位置较高或仅能触及上界，上界距肛 缘7cm以上且直径大于5cm者，应采取经腹入路， 必要时腹会阴联合手术。
肛瘘与肛周脓肿
误诊误治分析
您曾有过下述经历吗？
1、经历过多次手术治疗肛瘘/肛痈仍不痊愈的吗？ 2、接诊过多次手术不愈的肛瘘/肛痈吗？ 3、对复杂性肛瘘/肛痈在术前你有多少病人进行过
瘘管造影或CT等检查？ 4、肛瘘/肛痈久治不愈，你考虑过其它原因吗？ 5、经历过失败后，您选择的态度如何？
什么原因使得复杂性肛瘘或肛痈 难以治愈且术后易复发？
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☞ 术后愈合情况-05.12.20
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病例2：经1次脓肿切开、1次肛瘘手术也不愈?
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☞ 术中所见
毛发
干酪样物质
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☞ 术中所见
术后病理: 皮样囊肿
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病例3：误诊为右侧肛痈
右侧位：见直肠右后侧有一囊性包块
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