高血压性心脏病完整病历
高血压性心脏病完整病历
姓名：XXXXXX 科别（病区）：内床号：20 住院号：2012000223入院记录姓名：XXXXXX 职业：农民性别：男住址：XXXXXX年龄：60岁病史供述者：本人婚姻：未婚可靠程度：可靠民族：汉族入院时间：2012年10月09日10时30分籍贯：XXXXXXXX 记录时间：2012年10月09日13时30分主诉：头晕、头胀痛20+年，加重伴心悸1天。
现病史：20年前患者不明原因常在晨起时出现头晕、头胀痛、头额颞部为甚、记忆力减退、注意力不集中、睡眠欠佳。
激动或劳累后头晕、头胀痛明显加重。
在当地医院诊断为“原发性高血压；”给予降压等相关治疗，病情明显好转。
1天前晨起出现头晕、头胀痛、双眼花伴心悸，无恶心、呕吐；无畏寒、发热；无腹泻、胸痛等症状，自服罗布麻片病情无缓解，于今日来本院门诊求诊，门诊以原发性高血压，高血压性心脏病（代偿期）收住院。
患病以来精神尚可，胃纳差，大小便正常。
既往史：“原发性高血压”病史，长期服用罗布麻片，“慢性支气管炎”病史，先天性失明，无内分泌、传染、遗传病史，否认药物、花粉及食物过敏史，无外伤及手术史，无输血史。
个人史：生于重庆铜梁，未到过疫区，无烟酒等不良嗜好，无吸毒史；未婚。
家族史：父母双亡，死因不详；否认家族、遗传、血液性疾病。
体格检查T 36.5℃P60次/分R 22次/分BP 150/90mmHg。
发育正常，肥胖，神清合作，对答切题，自动体位，慢性病容，全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑；浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，外耳道、口鼻腔无脓性分泌物，乳突、眼眶无青紫肿胀，乳突无压痛；双侧瞳孔等大等圆0.4cm,对光反射消失；口腔粘膜无溃疡，咽喉部无充血水肿，扁桃腺不肿大。
颈部对称，颈软、无阻力，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不肿大，气管居中。
胸廓对称无畸形，双侧肋间隙正常，两侧呼吸运动对称、无增强减弱，节律规则，两侧语颤对称、无增强减弱，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
高血压门诊病历范文30份
高血压门诊病历范文高血压是一种常见的心血管疾病，为了更好地管理高血压患者的病情，门诊医生需要认真书写高血压门诊病历。
下面是一份高血压门诊病历范文，供大家参考。
一、病历范文**患者姓名：张三****性别：男****年龄：55 岁****婚姻状况：已婚****职业：工人****就诊时间：2023 年 2 月 15 日****就诊科室：高血压门诊****主诉：头晕、头痛一周****现病史：**患者一周前出现头晕、头痛症状，无明显诱因。
症状主要发生在早晨起床时和晚上睡觉前，伴有耳鸣、口干等症状。
患者平时有高血压病史，一直服用降压药物，但血压控制不佳。
**既往史：**患者有高血压病史 5 年，曾多次就诊，血压最高达到180/110mmHg。
患者有吸烟史 20 年，每天吸一包烟。
患者无其他慢性病史和手术史。
**家族史：**患者父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史。
**体格检查：**体温：36.5℃脉搏：75 次/分钟呼吸：18 次/分钟血压：160/95mmHg**心肺听诊：**心肺听诊未发现异常。
**实验室检查：**血常规、尿常规、肝功能、肾功能均未发现异常。
**诊断：**高血压病（三级）**治疗计划：**1. 继续服用降压药物，调整药物剂量和种类；2. 戒烟、限酒，改善生活方式；3. 每周定期测量血压，每月复诊。
**医生签名：李医生****日期：2023 年 2 月 15 日**二、病历记录注意事项1. 病历记录应真实、准确、完整，字迹清晰、工整。
2. 病历记录应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、实验室检查、诊断和治疗计划等内容。
3. 病历记录应按照时间顺序书写，每项内容应注明记录时间。
4. 病历记录中涉及患者隐私的内容应保密，不得泄露。
5. 病历记录应由医生签名，并注明日期。
全科医学科 SOAP病历模板 心脏病病例
全科医学科 SOAP病历模板心脏病病例主诉患者主诉出现胸闷、心悸等心脏相关症状。
现病史患者女性，年龄56岁，有高血压、高血脂、糖尿病等慢性病史。
近半年来出现间歇性胸闷、心悸的症状，持续时间约数分钟至数小时不等，伴有乏力和气短感。
症状与活动有关，较小的运动或情绪激动会加重症状。
既往史1. 高血压病，确诊已有5年。
2. 高血脂，确诊已有3年。
3. 糖尿病，确诊已有8年，经常口服降糖药物控制血糖。
家族史患者父亲有高血压病史。
体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，自主呼吸。
2. 血压：收缩压160mmHg，舒张压90mmHg。
3. 心脏听诊：心率85次/分，心律整齐，无杂音。
4. 肺部听诊：呼吸音清晰，无干湿罗音。
5. 其他系统检查正常。
辅助检查1. 心电图（ECG）：正常窦性心律，心肌缺血的表现，T波低平。
2. 血脂检查：总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇升高。
3. 血糖检查：血糖控制良好。
诊断1. 高血压病。
2. 高血脂症。
3. 糖尿病。
4. 心绞痛。
讨论与治疗计划根据患者的主诉、现病史和辅助检查结果，初步诊断为心绞痛，并与患者沟通进行详细进一步的检查，以排除冠心病和其他心脏疾病。
治疗计划如下：1. 加强药物治疗：维持高血压、高血脂和糖尿病的药物治疗，如β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、阿司匹林等。
2. 调整生活方式：建议患者改善饮食结构，减少高脂高盐食物的摄入，增加蔬果和粗细粮的摄入；同时，提倡适量的有氧运动，如散步、慢跑等。
3. 定期随访：起初每周随访一次，观察症状改善情况以及药物耐受性；若症状有明显好转，则改为每月随访一次，监测心电图和血脂、血糖等指标。
4. 临床可能需要安排进一步检查，如心脏超声、心脏核素显像等。
注意事项1. 注意患者的心理健康，及时沟通和交流，减少焦虑和紧张情绪。
2. 定期复查心电图、血脂和血糖等指标，并根据查体和辅助检查结果调整治疗方案。
以上为患者心脏病病例的全科医学科SOAP病历模板，供医生进行参考和记录。
高血压心脏病入院记录范文
高血压心脏病入院记录范文英文回答:Patient Name: [Patient's Name]Gender: [Patient's Gender]Age: [Patient's Age]Date of Admission: [Admission Date]Chief Complaint:The patient was admitted to the hospital due to high blood pressure and heart disease. The chief complaint was persistent chest pain and shortness of breath.Medical History:The patient has a history of hypertension and has beenon antihypertensive medication for the past five years. Additionally, the patient has a family history of heart disease. There were no previous hospitalizations related to these conditions.Present Illness:The patient experienced worsening symptoms of chest pain and shortness of breath over the past week. The chest pain was described as a squeezing sensation, radiating to the left arm. The shortness of breath was aggravated with physical activity. The patient also reported occasional dizziness and fatigue.Physical Examination:On examination, the patient's blood pressure was significantly elevated, with a reading of 160/100 mmHg. The heart rate was regular, with no murmurs or abnormal sounds. Lung auscultation revealed decreased breath sounds in the lower lobes. The patient had pedal edema and jugular venous distension.Diagnostic Tests:Several diagnostic tests were performed to evaluate the patient's condition. These included:1. Electrocardiogram (ECG): Showed signs of left ventricular hypertrophy and ST-segment changes suggestive of myocardial ischemia.2. Echocardiogram: Revealed impaired left ventricular function with an ejection fraction of 40%.3. Chest X-ray: Showed signs of pulmonary congestion and cardiomegaly.4. Blood tests: Showed elevated levels of cholesterol and triglycerides.Diagnosis:Based on the patient's clinical presentation anddiagnostic test results, the diagnosis of hypertensive heart disease was made. The patient had developed left ventricular hypertrophy and myocardial ischemia due to uncontrolled hypertension.Treatment:The patient was started on intravenous antihypertensive medications to control blood pressure. Aspirin and nitroglycerin were administered for chest pain relief. The patient was also prescribed oral antihypertensive medications and advised to follow a low-sodium diet. Cardiac rehabilitation was recommended to improve cardiac function.Prognosis:The prognosis for the patient depends on the effectiveness of blood pressure control and lifestyle modifications. With proper management, the patient's symptoms can be alleviated, and the risk of complications, such as heart failure or myocardial infarction, can bereduced.中文回答:患者姓名，[患者姓名]性别，[患者性别]年龄，[患者年龄]入院日期，[入院日期]主要症状：患者因高血压和心脏病被送入医院。
最新高血压冠心病病历模板
主诉:反复胸部闷痛、气短、头晕4+年，又发加剧5天现病史:患者自诉于入院前4+年始无明显原因出现胸闷气短及头晕，时伴有心悸，疲劳时可加剧，经休息可缓解，曾多次求诊我院门诊测血发现血压高，最高可达210/110mmHg，查心电图提示“心肌供血不足”，诊断为“冠心病，原发性高血压”，予降压、扩血管等西药口服（具体用药不详）治疗，症状均可缓解，但易于反复。
近5天无明显原因感症状较前加重，胸口隐痛，时作时止，伴心悸气短，头晕目眩，尤以活动后明显，但无畏冷发热、头痛呕吐、呼吸困难、腹痛腹胀、咳嗽咳痰、耳聋耳鸣、偏瘫失语等，院外未予治疗，于今日再次求诊我院门诊，门诊拟“冠心病、原发性高血压”收住入院。
辰下：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，二便调。
既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史:出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒等不良嗜好。
婚育史:26岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健。
家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查T：36．5℃P：72次／分钟R：20次／分钟Bp：150／95mmHg神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清晰，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤无异常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平软，全腹无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，无血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，各椎体无压痛叩痛，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿；各生理反射存在，无病理反射，脑膜刺激征阴性。
高血压全套病历
高血压全套病历姓名:XX性别:男性年:50岁婚姻:已婚科别:心内一科入院时间:2004-03-19，9:00出院时间:2004-04-13，8:00[入院情况]患者主因间断性头晕头痛10余年，加重1周于2004-03-1909:00入院查体:脉搏78次/分血压120/75mmHg。
口唇无紫，咽部无充血，双侧扁桃体不大。
颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音。
心界无明显扩大，心率78次/分，律齐，各膜听诊区未闻及病理性杂音。
双下肢无水肿。
余查体未见异常。
入科心电图:窦性心律大致正常心电图[入院诊断]1.高血压级极高危[诊疗经过]患者入院后各项化验结果回报:血血常规:Hb141g/L、WBC7.81x109/L、G56.30%、L31.5%、RBC4.23x1012/L，尿、便常规均无异常。
肝功、肾功、血糖、电解质均在正常范围;血脂:总胆固醇6.21mmoL/L;低密度脂蛋白3.62mmoL/L，甘油三2.25mmoL/L。
胸透:心肺隔未见异常。
胸透:心肺隔未见明显异常。
心电图示:窦性心律大致正常心电图。
院后给予控制血压、调脂等综合治疗。
[出院诊断]1.高血压级极高危.高脂血症3.上呼吸道感染[出院情况]患者病情好转，一般状况好，无何特殊不适主诉。
查体:血压130/70mmHg，心率72次/分双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。
心率72次/分律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
余查体未见明显异常。
患者及家属要求出院，请示上级医师后予以办理，[出院医嘱]1、低盐、低脂饮食;2、继续规律药物治疗，定期复查(1月);3、不适随诊。
完整)高血压III病历模板
完整)高血压III病历模板姓名：****年龄：55岁性别：男民族：汉族婚姻：已婚工作单位：暂无详细地址：***联系人：XXX**联系-证件号码：*****入院记录主诉：手脚麻木、头晕、口齿不清半月余，加重2天。
现病史：患者半月前开始出现手脚麻木、口齿不清、反复感头晕、头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等。
曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达200/100mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。
入院2天前，感头晕，头痛，心慌，头重脚轻，持续性，四肢无力休息不能缓解，轻微恶心。
无视物模糊、视物旋转、无呕吐及二便失禁，无意识障碍、无气促，今为求进一步诊治，前来我院，门诊查血压达180/110mmHg，以“高血压病（III期）”收住入院。
自发病以来，神志清，精神一般、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。
既往史：平素体质一般，患有“高血压”病史1余年；否认“冠心病、糖尿病”慢性病史；否认“肝炎、肺结核”等传染性病史；否认有药物及食物过敏史；否认有手术、外伤史；否认输血、献血史；预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无烟酒、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
婚育史：适龄结婚，配偶及子女身体健康，家庭关系和睦。
家族史：否认家族遗传性及传染性疾病史。
体格检查：体温36.6℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压180/110mmHg。
姓名：**** 科室：中西科住院号：***0经过6天的治疗，患者的病情得到了有效控制和改善。
在入院时，患者出现了头晕、头痛、心悸等症状，但在治疗过程中，这些症状逐渐得到缓解，体力也逐渐恢复。
高血压心脏病入院记录范文
高血压心脏病入院记录范文英文回答:Patient Name: [Patient's Name]Gender: [Patient's Gender]Age: [Patient's Age]Date of Admission: [Date of Admission]Diagnosis: Hypertension and Heart Disease.Chief Complaint:The patient was admitted with complaints of chest pain, shortness of breath, and high blood pressure. The symptoms had been persistent for the past few days and had worsened before admission.Medical History:The patient has a history of hypertension and heart disease. The patient has been on antihypertensive medications for the past five years. The patient also has a family history of heart disease.Physical Examination:On physical examination, the patient's blood pressure was found to be significantly elevated. The patient had an irregular heartbeat and signs of fluid retention, such as swollen ankles and pitting edema. The patient also complained of chest discomfort upon exertion.Investigations:Various investigations were performed to assess the severity of the condition. These included blood tests, electrocardiogram (ECG), echocardiogram, and chest X-ray. The results revealed elevated levels of cholesterol and triglycerides, as well as abnormalities in the heart'sstructure and function.Treatment:Upon admission, the patient was started on intravenous medications to control blood pressure and stabilize the heart rate. The patient was also prescribed diuretics to reduce fluid retention and relieve symptoms of congestion. In addition, lifestyle modifications were recommended, including a low-sodium diet, regular exercise, and smoking cessation.Progress:During the hospital stay, the patient's symptoms gradually improved. The blood pressure and heart rate were well controlled, and the patient reported a reduction in chest pain and shortness of breath. The patient was closely monitored for any adverse effects of the medications.Discharge Plan:Upon discharge, the patient will be provided with a detailed plan for follow-up care. This includes regular visits to the cardiologist, adherence to prescribed medications, and lifestyle modifications. The patient will also be educated about the importance of maintaining a healthy lifestyle to prevent further complications.中文回答:患者姓名，[患者姓名]性别，[患者性别]年龄，[患者年龄]入院日期，[入院日期]诊断，高血压和心脏病。
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主诉：头晕、头胀痛20+年，加重伴心悸1天。
现病史：20年前患者不明原因常在晨起时出现头晕、头胀痛、头额颞部为甚、记忆力减退、注意力不集中、睡眠欠佳。
激动或劳累后头晕、头胀痛明显加重。
在当地医院诊断为“原发性高血压；”给予降压等相关治疗，病情明显好转。
1天前晨起出现头晕、头胀痛、双眼花伴心悸，无恶心、呕吐；无畏寒、发热；无腹泻、胸痛等症状，自服罗布麻片病情无缓解，于今日来本院门诊求诊，门诊以原发性高血压，高血压性心脏病（代偿期）收住院。
患病以来精神尚可，胃纳差，大小便正常。
既往史：“原发性高血压”病史，长期服用罗布麻片，“慢性支气管炎”病史，先天性失明，无分泌、传染、遗传病史，否认药物、花粉及食物过敏史，无外伤及手术史，无输血史。
个人史：生于铜梁，未到过疫区，无烟酒等不良嗜好，无吸毒史；未婚。
家族史：父母双亡，死因不详；否认家族、遗传、血液性疾病。
体格检查T 36.5℃ P60次/分 R 22次/分 BP 150/90mmHg。
发育正常，肥胖，神清合作，对答切题，自动体位，慢性病容，全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑；浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，外耳道、口鼻腔无脓性分泌物，乳突、眼眶无青紫肿胀，乳突无压痛；双侧瞳孔等大等圆0.4cm,对光反射消失；口腔粘膜无溃疡，咽喉部无充血水肿，扁桃腺不肿大。
颈部对称，颈软、无阻力，颈静脉无怒，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不肿大，气管居中。
胸廓对称无畸形，双侧肋间隙正常，两侧呼吸运动对称、无增强减弱，节律规则，两侧语颤对称、无增强减弱，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
两肺叩诊呈清音，双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。
心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线4-5肋间隙，心界无扩大，心率60次/分，心律，心音正常，各心瓣区未闻及病理性杂音。
腹平坦，未见腹壁静脉显露，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波；肝浊音界存在、肝脾肋下未扪及，肝区无叩痛，无肌卫，无压痛及反跳痛，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音，双肾区无叩击痛。
脊柱生理弯曲存在，无畸形，四肢无畸形，关节无红肿，运动自如，无杵状指、趾；肛门、外生殖器未查。
生理反射存在，未引出病理反射。
辅助检查：窦性心律，正常心电图。
入院诊断：1、原发性高血压2、高血压性心脏病（代偿期）医师签字：医患沟通记录：XXXXXX 职业：务农性别：男住址：XXXXXXXXXX年龄：60岁籍贯：铜梁婚姻：未婚民族：汉谈话在场人员：XXXXXX医师及患者家人入院时间：2012年10月09日10时30分记录时间：2012年10月09日11时00分告知患者家人：1、患者入院后主管医师就患者病情同患者及家属进行了沟通。
其沟通容如下：根据患者病史、体征及辅助检查，目前诊断为: 1)、原发性高血压、2）、高血压性心脏病。
2、目前治疗：给予降压、改善循环等对症支持治疗，完善相关检查；向患者交待病情，根据病情变化，随时调整治疗方案。
预后：老年男性，原发性高血压易并发脑溢血、脑栓塞等心脑血管疾病及其它难以预料的意外情况发生，出现生命危险。
如患者及家属有意可随时到上级医院治疗。
3、入院后应遵守医院的规章制度，不能擅自离院，若擅自离院，因此而造成的医疗费用不能报销、意外及一切不良后果，由患方自行负责，与主管医师和医院无关。
另外，医疗费用依据病情轻重而不同，最后以实际结算为准。
患者对此前病史记录无异议。
沟通记录患方签字：医师签字：首程记录2012年10月09日12时20分XXX，男，60岁，农民，因反复头晕、头胀痛20+年，加重伴心悸1天，于2012年10月09日10时30分一病例特点如下：（一）患者老年男性、起病缓慢、病程长。
（二）现病史：20年前患者不明原因常在晨起时出现头晕、头胀痛、头额颞部为甚、记忆力减退、注意力不集中、睡眠欠佳。
激动或劳累后头晕、头胀痛明显加重。
在当地医院诊断为“原发性高血压；”给予降压等相关治疗，病情明显好转。
1天前晨起出现头晕、头胀痛、双眼花伴心悸，无恶心、呕吐；无畏寒、发热；无腹泻、胸痛等症状，自服罗布麻片病情无缓解，于今日来本院门诊求诊，门诊以原发性高血压，高血压性心脏病（代偿期）收住院。
（三）既往史“原发性高血压”病史，长期服用罗布麻片，“慢性支气管炎”病史，先天性失明，无分泌、传染、遗传病史，否认药物、花粉及食物过敏史，无外伤及手术史，无输血史。
（四）入院查体：T 36.5℃、P60次/分、R 22次/分、BP 150/90mmHg；发育正常，肥胖，神清合作，对答切题，自动体位，慢性病容，全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑；浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，外耳道、口鼻腔无脓性分泌物，乳突、眼眶无青紫肿胀，乳突无压痛；双侧瞳孔等大等圆0.4cm,对光反射消失；口腔粘膜无溃疡，咽喉部无充血水肿，扁桃腺不肿大。
颈部对称，颈软、无阻力，颈静脉无怒，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不肿大，气管居中。
胸廓对称无畸形，双侧肋间隙正常，两侧呼吸运动对称、无增强减弱，节律规则，两侧语颤对称、无增强减弱，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
两肺叩诊呈清音，双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。
心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线4-5肋间隙，心界无扩大，心率60次/分，心律，心音正常，各心瓣区未闻及病理性杂音。
腹平坦，未见腹壁静脉显露，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波；肝浊音界存在、肝脾肋下未扪及，肝区无叩痛，无肌卫，无压痛及反跳痛，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音，双肾区无叩击痛。
脊柱生理弯曲存在，无畸形，四肢无畸形，双下肢无水肿，关节无红肿，运动自如，无杵状指、趾；肛门、外生殖器未查。
生理反射存在，未引出病理反射。
（五）辅助检查：窦性心律，正常心电图。
二、拟诊讨论：根据上述症状、体征及实验室检查，对诊断考虑如下：（一）诊断：1．原发性高血压①有长期、反复头晕、头胀痛、耳鸣、眼花等症状；明确的高血压病史；入院血压：150/90mmHg。
2、高血压心脏病（代偿期）：明确的长期高血压病史。
（二）鉴别诊断：1.TIA：脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍，临床症状一般持续10~20分钟，多在1小时缓解，最长不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状，头部CT常见因反复出血形成的钙化，MRI常见流空效应，行头部DSA可明确诊断；凡临床症状持续超过1小时且神经影像学检查有明确病灶者不宜称为TIA。
本病员不支持。
2. 颈椎病：常以头痛或偏头痛，转头性头晕，恶心、呕吐，视物不清，视力下降，瞳孔扩大缩小。
X线可以相鉴别。
本病人不支持。
3、美尼尔氏综合征：患者常有上呼吸道感染史，头眩晕，恶心、呕吐。
本病员不支持。
三、诊疗计划：给予降压、改善循环等对症支持治疗，完善相关检查；向患者交待病情，根据病情变化，随时调整治疗方案医师签字病程记录2012年10月10日09时20分查房记录今日XXX主任详细询问患者病史及查体：患者老年男性，起病缓慢，病程长。
反复头晕、头胀痛20+年，加重伴心悸1天入院；患病以来无恶心、呕吐；无畏寒、发热；无腹泻、胸痛等症状，查体：T 36.2℃、P72次/分、R20次/分、BP 150/110mmHg，发育正常，肥胖，神清合作，对答切题，自动体位，慢性病容，全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑；浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，外耳道、口鼻腔无脓性分泌物，乳突、眼眶无青紫肿胀，乳突无压痛；双侧瞳孔等大等圆0.4cm,对光反射消失；口腔粘膜无溃疡，咽喉部无充血水肿，扁桃腺不肿大。
颈部对称，颈软、无阻力，颈静脉无怒，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不肿大，气管居中。
胸廓对称无畸形，双侧肋间隙正常，两侧呼吸运动对称、无增强减弱，节律规则，两侧语颤对称、无增强减弱，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
两肺叩诊呈清音，双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。
心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线4-5肋间隙，心界无扩大，心率60次/分，心律，心音正常，各心瓣区未闻及病理性杂音。
腹平坦，未见腹壁静脉显露，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波；肝浊音界存在、肝脾肋下未扪及，肝区无叩痛，无肌卫，无压痛及反跳痛，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音，双肾区无叩击痛。
脊柱生理弯曲存在，无畸形，四肢无畸形，关节无红肿，运动自如，无杵状指、趾；肛门、外生殖器未查。
生理反射存在，未引出病理反射。
血常规：WBC5.41×109/L；LY#1.53×109/L；GR%64.9%；LM%28.3%；RBC 5.73×1012/L;HGB 182g/L; PLT270×109/L；乙肝表面抗原（+），乙肝核心抗体（+），血糖：6.2mmol/L，，血沉：10mm/L，肝肾功能未见异常，余（-）；胸部正位片：胸廓对称，气管居中；两肺纹理清晰，肺野未见活动性病变；肺门结构正常，纵膈影不宽；心脏大小在正常围；两隔面光滑，肋膈角锐利。
综上所述作出以下指示：原发性高血压诊断明确；高血压性心脏病在早期表现不典型，仅有血压升高这一临床症状，当心功能代偿不全时，可出现左心衰竭的症状，轻者仅于劳累后出现呼吸困难，重者则出现端坐呼吸、心原性哮喘，甚至发生急性肺水肿；久病患者可发生右心衰竭最终导致全心衰竭；该患者结合病史高血压性心脏病诊断成立。
治疗上同意该治疗方案，并监测血压，注意心、脑、肾等靶器官有无损害。
患者老年，应严密观察。
医师签字：2012年10月11日10时33分患者述头晕、头胀痛较前缓解，无心悸，精神、夜眠佳，胃纳好，小便正常，未解大便，查体：T 36.6℃、P68次/分、R19次/分、BP 168/88mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及哮鸣音，心率68次/分，律齐，心音正常，各心瓣区未闻及病理性杂音，治疗上给予麻仁丸润肠通便，余治疗同前，患者年老，严密观察病情变化。
医师签字：2012年10月12日09时20分患者述仍头晕，无头胀痛，双下肢放射性疼痛；精神、夜眠佳，胃纳好，大小便正常，查体：T 36.9℃、P70次/分、R20次/分、BP 138/86mmHg，双肺呼吸音清，各心瓣区未闻及病理性杂音，腰椎重叩击痛，故考虑老年性腰椎退行性改变，治疗上给予腰息痛、片口服治疗，余治疗不变，患者年老，严密观察病情变化。
维生素B1医师签字：2012年10月12日17时20分患者15时突发高热， T 38.3℃，即给予复方氨林巴比妥注射液2ml肌注，抗病毒颗粒、复方氨酚烷胺片口服，未缓解，于17时10分给予柴胡针4ml肌注，利巴韦林注射液0.6静脉滴注；患者年老，严密观察病情变化。
医师签字：2012年10月13日09时20分患者述头痛、吞咽痛，精神、食欲差，大小便正常，查体：T 37.9℃、P68次/分、R21次/分、BP 130/90mmHg，扁桃腺充血，轻度肿胀，双肺呼吸音略粗，未闻及干湿性啰音及哮鸣音，各心瓣区未闻及病理性杂音；考虑急性上呼吸道感染；治疗上加用头孢哌酮舒巴坦钠、利巴韦林注射液抗感染、抗病毒治疗，余治疗同前，患者年老，严密观察病情变化。