简化护理文书书写
护理文书书写存在问题及整改措施总结
护理文书书写存在问题及整改措施总结一、存在问题分析在护理工作中，护理文书是记录和传递患者信息的重要手段，也是评估护理质量和责任追溯的重要依据。
然而，在实际操作中，护理文书的书写存在一些问题。
1. 写作不规范：有些护理文书存在字迹潦草、书写不规范的问题，导致信息不清晰、易读性差，给后续工作带来困扰。
2. 缺乏细节：有些护理文书存在内容简略、缺乏细节的问题，无法全面反映患者的病情和护理措施，给医护人员提供的指导和参考性降低。
3. 信息重复：有些护理文书中存在信息重复的问题，同样的信息在不同部分重复出现，导致冗余，增加了文书的篇幅，也浪费了护理人员的时间和精力。
4. 表述不精准：有些护理文书中存在表述不精准的问题，使用措辞不当、专业术语错误等，给读者带来误解，降低了文书的可信度和准确性。
5. 缺乏规范性：有些护理文书缺乏规范性，没有按照标准格式书写，导致不同护理文书之间的结构和内容不一致，给查阅和理解带来困难。
二、整改措施为了解决上述问题，提高护理文书的写作质量和效率，我们应该采取以下措施：1. 规范书写：护理人员在书写护理文书时应提高字迹工整的水平，注意书写规范，确保患者信息清晰可读，减少歧义。
2. 增加细节：护理人员在书写护理文书时应详细记录患者的病情和护理措施，包括疾病发展的过程、症状的变化、护理操作的具体步骤和效果等，提高文书的完整性和可参考性。
3. 避免信息重复：护理人员在书写护理文书时应避免将同样的信息在不同部分重复出现，合理安排文书的结构和内容，减少冗余。
4. 精确表述：护理人员在书写护理文书时应使用准确的措辞和专业术语，避免模糊和歧义，确保文书的准确性和权威性。
5. 规范书写格式：护理人员在书写护理文书时应按照规范格式进行书写，统一文书的结构和内容，提高查阅和理解的便利性。
6. 提高培训意识：医院管理部门应加强对护理人员的培训，提高其护理文书书写的意识和能力，定期进行技术交流和培训，不断提升写作水平。
护理文书书写制度
日期
① 住院第一日填写格式为---年---月---日 ② （例如：2007-05-01) ③ 其余6天，只填写日期填写 -----日 ④ 遇到新的月份和新加页填写 月-----日（03-26） ⑤ 遇到新的年度，写年----月-----日
体温
（1）40℃－42℃之间的记录： 红色笔在40℃－42℃之间纵向填写： 入院、转入、手术、分娩、出院、死亡，精确到分钟。转科病人： 转入时间由转入科室填写。如：转入十八时零六分。外出或拒绝 测量三测者，用红色水笔在40°以上体温栏内写“外出”或“拒 绝”。死亡时间:以“死亡×时×分.应与长期医嘱时间一致。
6、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书 或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法 执业资格的护士审阅并签名（带教老师/实习护士），需修改 时用红色笔修改并签名及时间。
7、确保医疗病程记录与护理记录的一
致性。
8、因抢救危重患者而未及时书写的记 录，相关人员应当在抢救后6小时及时据 实补记。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、 手术清点记录、护理记录（专科单项监测记录）、护理评估 单等。
3.归档护理文书包括体温单、医嘱单（包括长期和临时）、 手术清点记录、护理记录。根据科室情况设定单项监测记录 单，如：24小时尿量记录、血糖记录、血压、出入量、血运 情况等医嘱要求的观察记录，单项监测记录单为归档护理文 书管理。
9、护理文书使用蓝黑墨水笔书写，电 子病历应当按照规定的内容录入并及时 打印、手写签名。
四 书写的具体要求
体温单 医嘱单 护理评估单 护理记录单
体温单填写
一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝 色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明 外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、 床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字 体书写。
简化护理病历书写的方法与对策
危重 病 人护 理 相 关考 核本 。抢 救 仪器 设 立 专人 培 训老 师 ， 并进 行 考 核 ，成 绩登 记 在在 职 护 士培 训 手 册上 。根 据 抢 救 仪器 考核 情 况规 定培 训 次数 。９ 分 及 以上 每二 周培 训 一 次 ，８ 分 以 ０ ５
西南国防医药，２０ ，８ ｉ ：９ １ １ ０８ １ （ ９－ ０ ）
检查 危 重病 人 ３ ，其 中责任 护士对 本组 危 重病人 情 况不 ３人 熟悉 造 成 缺陷 １ 次 ，用 药 准 确性 不 足 造成 缺 陷 ０ 次 ，专 意度调 查方 法，提 高护理服务质量 ［】 Ｊ ．中国卫 生质量管理 杂志 ，２ ０ ， （ ： ６ ２ ０６１ ２ ２—７ ３ ）
方 法
１ 组织 护 理病 历 质控 组 成 员学 习讨 论 《 江省 护 理病 历 书 ． 浙
反 应 时需详 细 记录 。 （ ）病 情 的有 关 记录 。根 据 专科 要求 需要 ６
观 察 瞳孔 变 化 的患 者 ，若 瞳 孔 无 明显 变 化 时 ，每班 书 写 一 次 即
写 基 本规 范》 和 卫 生厅 出 台的相 关 优 质 护理 服 务 要 求 资料 ，统
一
可 ；心 电监 护 、吸氧 、止痛泵 使用 ， 特殊 变化 的只需 记录 开始 、 无 停止 时 间 ；患者 第一 次下 床活 动情 况需 评估 并记录 ，如无 不适 ，
以后 活动 情 况 可 以 不记 录 ；特 级 护 理 、 Ｉ 护 理 患者 肌 力 、麻 级 木感 、水肿 每班 记录 一 次 ； Ⅱ 、Ⅲ级护理 患者 肌力 、麻木 感 、 级
１ 人次 ，危 重病人 床 头交接班 不 到位造 成 缺陷 １ 人次 。通过 建立 登 记 本 ，起 到 了严 格 落实 各 项规 章 制 度 ，减少 护 理 缺 陷 ，提 高 护 理质 量的 作用 。 设 立登 记 本 管理 方法 可有 效 发 现存 在 的主 要 问题 ，实 现护 理 质 量 的持 续 改 进与 提 高 ，通 过有 计 划培 训 ，护 理 表 单 制定 ， 提 高 了护理 人员工 作主 动性 ， 使护理 人员 养成科 学化 、 序化 、 促 程 制度 化 等 良好 工 作 习惯 ，增 强 了 团队 合作 能 力 ，明 显提 升 了危 重病人 护理 质量 ，是行 之有 效的护 理管 理方法 。檬
护理文书书写规范
护理文书书写规范护理文书是医护人员记录患者诊疗过程和护理情况的重要工具，其书写规范直接关系到患者的医疗质量和医疗安全。
因此，护理文书的书写规范至关重要。
下面将从护理文书的书写内容、格式和注意事项等方面详细介绍护理文书的书写规范。
一、护理文书的书写内容1. 护理记录：护理记录是医护人员对患者护理情况的详细记录，包括患者的基本信息、病情观察、护理措施、药物使用等内容。
护理记录应真实准确，不得随意涂改或删除已有内容。
2. 护理评估和计划：护理评估是医护人员对患者病情和护理需求的综合评估，护理计划是根据护理评估结果制定的针对性护理计划。
护理评估和计划应结合患者实际情况，具体详细，目的明确。
3. 护理执行：护理执行是医护人员根据护理计划实施的护理措施，包括给药、输液、换药等一系列护理操作。
护理执行记录应准确完整，标志清晰，操作规范。
4. 护理效果评价：护理效果评价是对护理措施的实际效果进行评价，包括疗效、患者满意度等内容。
护理效果评价应客观真实，具体量化，能够反映护理的实际效果。
二、护理文书的书写格式1. 护理文书应使用规范的护理记录本或纸质文书，书写应整洁清晰，字迹工整，不得有涂改和划改现象。
2. 护理文书应按照时间顺序编写，每次护理操作都应有具体日期、时间和操作人员的签名，并注明患者姓名、年龄等基本信息。
3. 护理文书内容应简明扼要，重点突出，必要时可以使用符号、缩写等简化书写。
4. 护理文书的页眉应标注患者姓名、病历号等信息，页脚应标注文书的页数，确保文书的完整和顺序性。
三、护理文书的书写注意事项1. 护理文书应及时完成，对于重要护理操作和观察结果应立即记录，不得拖延。
2. 护理文书的内容应真实准确，不得夸大或隐瞒事实，不得私自涂改或篡改已有内容。
3. 护理文书应保密存档，不得随意泄露患者隐私信息，确保患者信息的安全性和保密性。
4. 护理文书应经常复核和审核，发现错误应及时更正，确保文书的准确性和可靠性。
护理文书书写规范及要求
护理文书书写规范及要求单应当规范填写，以保证病人的治疗效果和护理质量。
护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单和手术清点记录单。
书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写，并使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年-月-日，时间采用24小时制，具体到分钟。
护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
实护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
体温单是护理文书中非常重要的一种，其填画要求如下：体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏和特殊项目栏。
各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）和入院日期，均使用正楷字体书写。
一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
生命体征绘制栏包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。
体温单记录规范化是医院日常工作中的重要环节。
在记录40℃－42℃之间的体温时，要用红色水笔填写，并按24小时制精确到分钟，除手术不写具体时间外，其余均要填写。
体温符号也要注意，口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。
每小格为0.2℃，相邻温度用蓝直线相连。
护理文书的简化书写和管理规范
《护理文书的简化书写和管理规范》contents •引言•国内外研究现状•护理文书书写现状及问题分析•简化护理文书书写的方法与策略•护理文书管理规范及改进方案•研究结论与展望目录01引言目的和背景01随着我国医疗水平的提升和患者对医疗服务要求的提高，护理文书书写和管理已成为医疗工作的重要环节。
02然而，目前护理文书书写和管理仍存在诸多问题，如书写不规范、内容繁琐、信息不准确等，严重影响了医疗质量和患者安全。
03因此，制定针对护理文书的简化书写和管理规范势在必行，以提高护理文书书写和管理的效率和准确性。
1 2 3护理文书是医疗记录和护理过程的重要载体，对于患者治疗和康复具有重要作用。
简化护理文书书写和管理规范，可以减少医疗差错和纠纷，提高医疗质量和患者满意度。
通过推广和应用护理文书简化书写和管理规范，可以提升医院整体形象和服务水平，具有重要的社会意义。
本研究旨在制定一套针对护理文书的简化书写和管理规范，解决现有问题，提高护理文书书写和管理的效率和准确性。
通过研究和实践，我们旨在建立一套科学、实用的护理文书简化书写和管理规范，为医院和医护人员提供指导和参考，保障患者的安全和治疗质量。
02国内外研究现状介绍了国外护理文书的研究历史、现状和发展趋势，重点阐述了了护理文书在临床医疗和护理工作中的作用和意义。
国外护理文书研究进展介绍了国外护理文书书写和管理规范的相关标准，包括美国卫生保健组织协会（HCA）和美国全国卫生信息管理系统（NHIS）等。
国外护理文书规范标准国外研究现状国内护理文书研究进展介绍了国内护理文书的研究历史、现状和发展趋势，重点阐述了了护理文书在临床医疗和护理工作中的作用和意义。
国内护理文书规范标准介绍了国内护理文书书写和管理规范的相关标准，包括《医疗护理文书规范》、《医疗事故处理条例》等。
国内研究现状研究思路阐述了本课题的研究思路，即从分析国内外护理文书的书写和管理规范入手，针对目前护理文书书写和管理中存在的问题，提出简化书写和优化管理规范的方案和建议。
护理文书书写不规范原因分析及整改措施
护理文书书写不规范原因分析及整改措施护理文书是医疗工作的重要组成部分，它对于病人病情的记录、医疗责任的认定以及医疗纠纷的解决都具有至关重要的作用。
然而，在实际工作中，护理文书书写不规范的现象仍然存在，这不仅影响了医疗工作的正常进行，也给病人带来了潜在的风险。
本文将对护理文书书写不规范的原因进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理文书书写不规范的原因1. 护士责任心不强在实际工作中，部分护士对护理文书的书写缺乏足够的重视，认为这只是日常工作中的一项琐碎任务，没有意识到护理文书对于医疗工作的重要性。
因此，在书写护理文书时，缺乏责任心，导致文书书写不规范。
2. 工作量大，时间紧张护理工作量大，护士常常需要同时照顾多个病人，时间紧张。
在这种情况下，部分护士为了节省时间，往往会忽视护理文书的规范书写，导致文书书写不规范。
3. 护理文书书写规范培训不足部分护士由于培训不足，对于护理文书书写规范掌握不熟练，导致在实际工作中无法正确书写护理文书。
4. 医院管理不到位医院管理层对于护理文书书写的重视程度不够，缺乏有效的监督和管理机制，导致护理文书书写不规范的现象得不到有效遏制。
二、整改措施1. 提高护士责任心医院管理层应加强对护士的职业道德教育，提高其对护理文书书写重要性的认识，从而增强其责任心。
同时，对于护理文书书写优秀的护士，应给予适当的表扬和奖励，激发其工作积极性。
2. 加强护理文书书写规范培训医院应定期组织护理文书书写培训，提高护士的护理文书书写能力。
培训内容应包括护理文书书写的基本规范、常见问题及解决方法等，以保证护士在实际工作中能够正确书写护理文书。
3. 完善医院管理制度医院管理层应完善护理文书书写的监督和管理制度，确保护理文书书写的规范性。
例如，设立专门的护理文书检查小组，定期对护士的护理文书进行审查，发现问题及时反馈并整改。
4. 合理分配人力资源医院管理层应合理分配人力资源，减轻护士的工作压力，保证护士有足够的时间和精力投入到护理文书书写中。
简化护理文书书写
简化护理文书书写护理是一项重要的医疗工作，涉及到对病人的关心和照顾。
为了确保病人的安全和健康，护理人员必须具备一定的专业知识和技能。
本文将简要介绍护理的基本原则和关键要点，以帮助护士了解和应用护理理念。
首先，护士必须了解和尊重病人的权利和尊严。
病人有权选择自己的医生和治疗方式，并且有权知情和参与决策过程。
护士应尊重病人的意愿，并提供必要的支持和保护。
此外，护士还应保护病人的隐私和机密，不泄露病人的个人信息。
其次，护士必须具备良好的沟通技巧。
沟通是护理工作中至关重要的一部分，可以帮助护士有效地与病人和家属进行交流。
护士应倾听病人的需求和关切，并向他们提供清晰和准确的信息。
护士还应当简洁和明确地表达自己的意见和建议，以便病人和家属能够理解和接受。
第三，护士必须具备良好的观察和评估能力。
观察是护理工作的一部分，可以帮助护士及时发现病情的变化和并采取相应的措施。
护士应仔细观察病人的生理和心理状况，包括体温、血压、呼吸、心率等。
护士还应记录和报告观察到的异常情况，以便医生能够及时干预和治疗。
第四，护士必须具备有效的协作能力。
护理工作通常是一个团队合作的过程，包括与其他护士、医生和其他专业人员合作。
护士应能够与团队成员有效地沟通和协调，共同制定和执行护理计划。
此外，护士还应与病人和家属建立良好的关系，以提供更好的护理服务。
最后，护士必须持续学习和提升自己的专业知识和技能。
医学科学不断发展，护理也在不断变化和进步。
护士应持续学习最新的护理知识和技术，以提供更好的护理服务。
护士还应积极参加培训和教育活动，提高自己的技能和能力。
总之，护理是一项重要的医疗工作，要求护士具备一定的专业知识和技能。
护士应了解和尊重病人的权利和尊严，具备良好的沟通和观察能力，有效协作，并持续学习和提升自己的专业水平。
通过遵循这些原则和实践，护士可以为病人提供安全和优质的护理服务。
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“首次护理记录单”的设计表达出不同年龄、
性别、疾病和不同专科患者的重点评估项目 和内容，护士在评估病人时，借助评估单， 使评估更有针对性也更有成效。 可按医院情况修改简化首次护理记录单 （《临床护理文书规范》）
焦点问题3：手术安全核对与“术前 准备单”
手术安全核查记录是由于手术医师，麻醉医师和巡 回护士三方共同完成。 手术清点记录是手术巡回护士和器械护士共同完成. 护士要带齐患者与手术有关的病历文书，这是手术 安全核查的依据。 使用“术前准备单”就是一个检查术前准备和应该 携带到手术室的病历文书是否齐全的过程，这是安 全检查的“基础护理”
全国“优质护理服务示范工程”重点联系医院 工作会议----马晓伟副部长讲话
简化是原则，但在护理记录问题上同志们要
谨慎，不能连根拔，有人说不写了，该写得 写点，不能从一个极端走向另一极端。 重病是要记录的：轻病不记，要慎重，要考 虑 护理记录是护理的客观记录。可以简化，但 如果护理记录没进入病历，这事值得商量， 护士没有书写，这对思维是有影响的。
简化护理文书书写 促进护士贴近患者
卫生部在2010年《关于在医疗机构推行表格
式护理文书》一文中指出： “为切实减轻临床护士书写护理文书的 负担，使护士有更多时间和精力为患者提供 直接护理服务，密切护患关系，提高护理质 量”。
卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服 务示范工程”活动方案》的通知
简化 表格式 护士需要填写或书写的护理文书包括：体温
单日、医嘱单、病程记录中的手术安全核查 记录、手术清点记录和病危、病重患者护理 记录
除了病重、病危病人
其他都不用写了？ 不安
切忌心浮气燥
困惑：非病危、病重患者的以下情况 记在哪？都不记了？
特殊主诉、特殊情况
手术病人回病房的时间，麻醉后的护理观察
焦点问题4:专科护理单
专科护理单是广东省100多名赴港专科护士智慧的 结晶，收集了许多先进国家的做法 针对各专科比较严重的护理问题而设计，有评估方 法和护理措施，是临床护理专科很好的工作指引， 引导护士运用评估的思维发现病人的护理问题：指 引护士针对病人的护理问题应用合适的护理措施： 让护士为病人提供规范，标准的护理评估方法，护 理措施 是护理学科发展的需要。
焦点问题4:专科护理单
卫生部在2010年《关于在医疗机构推行表格式护理 文书》一文中指出：“护理记录应当根据相应专科 的护理特点设计并书写，以简化，实用为原则” 两种方式来体现专科护理特点： 1.在护理记录单，专科及专科护理项目通过表头的 “空格”来表达，大部分的专科问题都可以以这种 形式表达。 2对特殊的，比较严重的护理问题的评估，预防及 干预，护士可选用“专科护理单”
焦点问题5:如何体现简化?
护理记录的书写要求：
书写场所和方式：工作站前移到病房 结合相应专科疾病护理特点：确定病情观察
和评估重点内容，并及时客观地记录所观察 到的病情及所采取的护理措施和效果 多时间点记录：同一患者在同一责任护士班 次内应该出现多个时间点的记录，定时反映 病情及治疗护理动态。
“护士床边记录工作制”
建立床边工作站、床边书写、缩小半径、即
时记录。
存在问题
“简化护理文书”和“简化护理文书书写”不完全是 一个概念。 过去的一些表格没有废弃，如健康教育单，巡视卡， 翻身卡，测量记录单等。 新表格，老观念。虽然是表格话了，但护士还是在 特殊情况记录上写很多，不知如何简化。 未实行床边记录，未实时记录，采取“小描述”， 重复记录
记录 特殊治疗，用药后效果观察 医嘱要观察项目 病情变化……
上述内容不记录护士心里不踏实？
焦点问题1：
是否除了病重（病危）患者，其他患者都有不用记录？ 请仔细对比前后两个文件的变化： 《病历书写基本规范：》：病重（病危）患者护理记录是指 护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程 的客观记录。 卫生部《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫 办医政发［2010］125号），推荐的表格是护理记录单，适 用范围：所有病重（病危）患者 以及病情发生变化，需要监护的患者
建议使用，你不用，专家不会扣你的分 有些记录是我们护理服务流程中过程控制必 须要有的，卫生部虽然没有明确要求，但我 们护理部主任心里踏实吗？护士心里踏实吗？
病人在住院期间，70%的时间是护士陪同的，
病情变化往往是护士先观察到，如果不记录， 造成病人信息的却是，责任在谁呢？ 这就是护士不安的原因 案例：甲状腺术后窒息死亡 心梗猝死
特殊处理=医嘱继续观察 不记录交代性问题：请继续观察病情变化 不必要的：饮食可、尿量可、持续引流、持
续吸氧、记录围绕医嘱 记录内容超范围：交接的内容（术中情况）、 我们只需记录我们做的、明确责任 记录人=执行人
如何简化？
我们现在的问题不是用了什么表格，而是如
何不写我们不该写的东西。 《病历书写基本规范》对医疗的记录要求很 多，医生已记录的，我们就不应该重复记录， 我们只需要记录我们观察到的病人异常的、 客观的情况和特别治疗的效果。
焦点问题2：首次护理记录单
“首次护理记录单”实际就是护理评估单和患
者入院后首次记录的整合，是管床护士对病 人首次的全面评估和了解。 评估的目的是为了提供更加科学、有效的护 理，也是为了提供恰当的、适度的护理。 通过评估判断患者的护理需要，需要提供照 顾的护理内容及剂量。
焦点问题2：首次护理记录单
谢谢！
禁食，病房护士与手术室护士一起确认病人 禁食的签名。
在香港，与美国部分医院一样，护士的护理
记录与医生、营养师、康复治疗师的一起记 在同一张病程记录单上 同时也有很多单独的专科护理单（如疼痛观 察护理单，跌倒评估护理单等）供临床护士 根据患者的需要选择使用
卫生部关于印发《病历书写基本规范》 的通知（卫医政发（2010）11号）
推荐
广东省卫生厅《关于废止（临床护理文书规
范）的通知》（粤卫办函（2010）474号）， 将《临床护理文书规范（专科篇）》定性为 “临床护理工作的参考读本”，以使其从行 政标准转化为行业标准。
焦点问题4:专科护理单
有专科护理需要的病人，为了降低护理风险，
各医院可根据情况选用 专科护理单的合理使用，可降低护理风险， 提高工作效率，应该是受欢迎的。
术前准备单（送手术记录）
是病房护士与手术室护士对手术病人的术前
准备情况安全核对的交接记录：包括有手术 前准备、术前用药、配血、病人情况，交接 物品、交接时间…… 是进行手术安全核对的基础，是安全管理的 关键环节（接口管理），各医院可根据情况 用术前准备单查漏补缺。
案例：
一个全麻术后的病人发生呕吐，误吸 是意外，还是失误？ 医嘱没开禁食 送手术记录单是记录了病房护士已告知病人
（七)护患关系和谐
1、责任护士熟悉自己负责患者的病情、观察
重点、治疗要点、饮食和营养状况、身体自 理能力等情况，并能够及时与医师沟通。
（护士如果不评估病人，如何明白自己在照顾一个 什么样的病人？）
2010年12月卫生部党校，卫生部干部培训中
心举办的全国“创建护理优质服务于表格式 文书培训班”，解读专家在《护理文书及其 意义》的课件中向学员介绍了广东的“首次 护理记录单”和“三级护理查房”。
不能单纯地将“首次护理记录单”理解为护
理记录，它更主要还是一个评估工具. 护士只有通过选择正确的评估工具和方法， 客观，系统进行护理评估，才能前瞻地发现 患者基础护理，专科护理和安全等方面的问 题。
（设计非常科学，给年轻护士提供一个很好工具）
中华人民共和国卫生部《医院实施优 质护理服务工作标准（试行）》
（卫办医政发（2010）13号
）
（五）完善临床护理质量管理，持续改进质
量 14、取消不必要的护理文件书写，简化护理 文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理 文书，临床护士每天书写护理文书时间原则 上不超过半小时。
卫生部关于印发《病历书写基本规范》 的通知（卫医政发（2010）11号
卫生部护理病历书写规范
（模凌两可）
护理记录范围应包括下列情况：
患者病情不稳定，病情随时发生变化时，护士应密切观察做 好记录。 外科手术后、一级护理患者病情不稳定者、特殊患者，如新 生儿、老年高危患者等，责任护士应做好病情观察和护理措 施，并做好记录。 进行特殊侵入性的护理技术，操作者对评估、告知及效果等 情况进行记录。 患者接受特殊药物或其它治疗，需要连续密切观察治疗效果 应准确记录。 医嘱需要或护理组长以上人员认为需要记录的情况。
护理文书是医护人员确立医疗护理诊断、判
断病情变化，制定医疗护理方案的重要依据。 什么是“不必要”的，如何评估哪些该写， 哪些不该些，就如香港医管局陈磊石先生说 的：“我写的东西对病人有没有用？”
“只要我们真正把病人的利益放在第一位，把
让病人享受到世界最先进的，经过循证实践 有效的临床护理和专科护理发展的成果，获 得更好的治疗成效放在第一位，我们的护士 就一定会交出一份满意的答卷，他们会丈量 出为病人服务的权利和责任，会准确把握为 谁写，如何些，写与不写，写多或写少的尺 度”
推荐
焦点问题4:专科护理单
如果认为专科护理单的使用，增加了护士的