胸腹水鉴别诊断
胸腹水判断标准
胸腹水判断标准胸腹水，可能是由于肿瘤或炎症，如胸膜炎、结核性胸膜炎、肺结核等引起，常规检查项目主要包括外观、细胞计数和分类检查，有助于明确胸腹水的性质和病因诊断。
1、外观：胸腹水漏出液多为清澈透明，无色或淡黄色，静置不凝固；渗出液因含红细胞、白细胞、细菌或乳糜等，呈浑浊、深浅不一的颜色，黄疸时呈深黄色。
若含有血液，则可能会呈红、暗红或棕褐色。
一般化脓性细菌感染时呈黄脓样、不透明和黏性的胸腹水，散发恶臭味，常提示厌氧菌感染。
胆固醇性胸腹水呈黄白色，含有大量折光胆固醇结晶，乳糜积液呈乳白色，见于丝虫病、淋巴性肿瘤或结核等；2、细胞计数和分类检査：胸腹水中红细胞达(5-10)×10^9/L时，可呈淡红色，如果肉眼血性，红细胞计数可能在100×10^9/L以上，可为外伤、结核、肺栓塞或恶性肿瘤所致，或胸穿时误伤血管等。
此外比较积液和循环血中血细胞比容与血红蛋白，可以帮助鉴别血性渗出液和血胸，若积液和周围血液血细胞比容比值＞0.5，则诊断为血胸。
细胞计数在漏出液常＜0.1×10^9/L，多为淋巴细胞及间皮细胞，渗出液常＞0.5×10^9/L，多为白细胞。
白细胞计数在(0.5-2.5)×10^9/L者，一般为结核性或肿瘤性胸腹水，如果>10×10^9/L，常为化脓性感染的特征。
胸腹水中粒细胞分类，以中性粒细胞为主，见于急性化脓性炎症或结核性胸膜炎早期；淋巴细胞＞0.50，见于慢性炎症，主要为结核或肿瘤；淋巴细胞分型中，B细胞数达80%以上，提示为淋巴细胞性白血病或淋巴瘤所致。
嗜酸性粒细胞增多见于过敏性疾病或寄生虫感染，也可为胸膜腔内含空气或血液所致，如自发性气胸、反应性胸膜炎、胸部外伤、肺梗死后、石棉性胸膜炎和反复抽液后。
胸腹水鉴别诊断
辅助检查
• 胸部CT • 胸膜活检 • 支气管镜
试验性治疗
• 试验性抗结核治疗，若全身结核中毒症 状减轻或胸水得到控制，则可间接判断 为结核性胸水 • 肿瘤性一般不 Nhomakorabea试验性治疗
谢 谢 ！
胸水鉴别诊断
整理：内四 冯婷 2014-07-24
胸水鉴别诊断
• 分类
• 按性状分类 • 漏出液与渗出液鉴别诊断 • 按发病机制分类 • 结核性与肿瘤性胸水鉴别诊断
按性状分类
• 漏出性：充血性心力衰竭、肝硬化、肾 病综合症、低蛋白血症等 • 渗出性：结核、炎症、肿瘤等 • 血性： 肿瘤、结核、外伤等 • 脓性： 严重感染性疾病等 • 乳糜性：胸导管破裂等
实验室检查 渗出性胸水
脱落细胞 阳性 阴性
CEA、CA、ADA
CEA、CA升高、铁蛋 白升高 ADA不高 CEA、CA不高
ADA升高
肿瘤性胸水
结核性胸水
••腺苷脱氨酶（ ADA）：淋巴细胞和肺组织 CEA：肿瘤性胸水中 CEA水平升高，较血 中含量丰富，结核性胸腔积液时，细胞 清出现得更早且显著。 若积液中 免疫受刺激，淋巴细胞增多， ADA 含量明 CEA>20ug/L或积液/血清CEA>1 ，强烈提 显增多 ,ADA>45U/L，强烈提示结核。肿 示为肿瘤性胸腔积液。 瘤性胸腔积液时，T淋巴细胞增殖受抑制， ADA活性一般降低。
按发病机制
• • • • • 淋巴引流障碍 渗出液 胸膜通透性增加 毛细血管内胶体渗透压降低 漏出液 毛细血管内静水压升高 损伤 血性、脓性、乳糜性
漏出液与渗出液鉴别诊断
渗出液
漏出液
外观
比重 细胞数
草黄色、血性、 无色或淡黄色、清 混浊、能自凝 晰透明、不自凝 >1.018 >0.5*10^9/L < 1.018 <0.1*10^9/L 与血糖接近
pH与CEA及CA-199联合检测对良恶性胸腹水的鉴别诊断价值
国 内外 的 研 究 表 明 ， Ｏ Ｋ Ａ患 者 关 节 液 巾含 有 大 量 的 细 胞
综上所 述 ， 本研究结 果显示 Ｉ— Ｌｌ在 Ｋ Ａ患者 血清与关 Ｏ 节液 中均有较 高水平 ， 与病情 严重 程度 呈正相 关 ， 并 而且 在 Ｋ Ａ的不同时期 ， Ｏ 分别存在着不 同的高峰期。在辅助早期 诊
１ ９ ４ （ １ ：６ ９ ９２， ３ １ ） １２ ．
［ ］ 邓廉夫， ３ 柴本 甫 ． 常 关 节 软 骨 的胶 原 表 型 与 骨 关 节 炎 的 表 型 正 改 变 ［ ］ 国外 医 学 ， 伤 与 外 科 基 本 间 题 分 册 ，９ ６ １ ３ ： Ｊ． 创 １９ ，７（ ）
ｌ ２ ５ ．
本 实 验 还 分 析 了 Ｋ Ａ 患 者 治 疗 前 膝 关 节 液 中 与 血 清 中 Ｏ
的 Ｉ． 水平的关 系。结 果显示 膝关节 液与血清 中 Ｉ一 Ｌ１ Ｌ１水平 有显著相关 ｒ一＝ ．６ Ｐ＜０ ０ ） 而且 各期 Ｋ Ａ患者膝关 ０６ （ ．１ ， Ｏ 节液 中 Ｉ一 水平的变 化趋 势与血 清 中一致 ， 明 Ｋ Ａ患 者 Ｌ１ 说 Ｏ 血清 中 Ｉ一 与关节液 中 Ｉ一 关 系密切 ， Ｌ１ Ｌ１ 可能 存在 同源关 系， 提 示 我 们 可 以通 过 血 清 中 Ｉ一 平 变 化 来 间 接 了解 二 者 在 Ｌ１水
Ｃ ｔｋ ｅ ｅ Ｍｏ ｈ ｒ２０ ６ ２ ：１ ｙｏｉ ｓ ｌ ｌ ｅ，０ ０，（ ）７ ． ｎ Ｃ ｌ Ｔ
（ 稿 日期 ：０８０ － 收 ２０ － ０ ５ ８）
ｐ 与 Ｃ Ａ 及 Ｃ 一９ Ｈ Ｅ Ａ １９联 合 检 测 对 良恶 性 胸 腹 水 的
鉴 别 诊 断 价 值
钱 同胜 ， 刘 云
腹水的诊断及鉴别诊断
（三）显微镜检查
3. 脱落细胞检查及寄生虫检验：
癌细胞的检出是诊断肿瘤的 重要依据（查找肿瘤细胞作HE染色）
腹水的诊断及鉴别诊断
★腹水的确定
正常腹腔内有少量液体，一般不超过 200ml，超过此量称为腹水。腹水超过 1000ml可引起移动性浊音。少量腹水易 经B超检查才能发现。
★腹水的分类
1.漏出性腹水 2.渗出性腹水
（一）漏出液（transudate）
漏出液的发生机制有：
A. 毛细血管内静水压增大：
渗出液蛋白质 >30g/L ；积液总蛋白/血清总蛋 白比值≥ 0.5；
漏出液蛋白质 <25g/l ；积液总蛋白/血清总蛋 白比值<0.5;
蛋白质如为25-30 g/L ，则难以判明其性质（中 间型积液）。
（二）化学检查
4. 葡萄糖测定
漏出液：含量与血糖相近或稍低些。 渗出液：葡萄糖含量降低（〈2.22mmol/L）
LD5H增高可疑为恶性肿瘤。
（二）化学检查
5.腺苷脱氢酶(adenosine deaminase, ADA) ADA大于40U/L应考虑为结核性，结核性>癌性> 非炎症性积液，当抗结核药物治疗有效时，其 胸腹炎内ADA也应随之下降，因此也能作为抗 结核治疗效观察指标。
（二）化学检查
6.癌胚抗原（carcino embryonic antigen，CEA ）
（四）细菌学检查
➢ 无菌操作离心沉淀，取沉淀物 ➢ 涂片作革兰染色镜检，查找病原菌 ➢ 必要时进行细菌培养及药敏
胸腹水的实验室检查
寄生虫：
乳糜样积液中有时可见 微丝蚴；包虫病积液中 可见棘球蚴的头节和小 钩；阿米巴的积液可见 阿米巴滋养体。
细菌：
感染性积液常见的微生 物有脆弱类杆菌、大肠 杆菌、粪肠球菌、铜绿 假单胞菌、结核杆菌等。 多需由细菌培养来确认。
四、胸腹水检验的临床应用
1、积液性质的鉴别
漏出液与渗出液
非癌性与癌性积液
2）腺苷脱氢酶（adenosine deaminase,ADA）
ADA大于40U/L应考虑为结核性，结核性 >癌性>非炎症性积液，当抗 结核药物治疗有效时，其胸腹炎内ADA也应随之下降，因此也能作为抗结 核治疗效观察指标。
5、酶类测定
3）溶菌酶（lysozyme,LZM）
结核性积液中溶菌酶含量超过30mg/L，积液和血清中溶菌酶比值>1.0， 明显高于癌性积液、结缔组织病。因此测定积液中溶菌酶对结核性胸膜炎 的诊断有帮助，连续观察可估计预后。而癌细胞不含溶酶体，无LZM产生， 故癌性积液LZM无增高。
3. 为防止出现凝块，细胞变性、细菌破坏自 溶等，应即时送验及检查，常规及细胞学检查 可用EDTA· K2抗凝，生化检查标本可用肝素抗 凝。加留1管不加任何抗凝剂用以观察有无凝 固现象。
内容提要
一、胸腹水的来源及形成机制 二、胸腹水的标本留取
三、胸腹水的检查内容
四、胸腹水检验的诊断提示
三、胸腹水的检查内容
中性粒细胞
淋巴细胞
间皮细胞
3、脱落细胞检查 尤其是恶性肿瘤细胞 4、结晶检查
胸水胆固醇结晶----见于陈旧性胸膜炎
5、染色体检查
胆固醇结晶：
常见于有脂肪变性 的陈旧性胸腔积液， 胆固醇性胸膜炎所 致的胸腔积液，与 结核杆菌感染有关。
临床胸腹水的常规检查分析
目录
• 胸腹水的常规检查 • 胸腹水的常规检查分析 • 胸腹水鉴别诊断 • 临床胸腹水的常规检查总结
01
胸腹水的常规检查
外观和比重
外观检查
观察胸腹水的颜色、透明度、是否有凝块或沉淀物等特征。
比重检查
通过测量胸腹水的比重，可初步判断积液的性质和来源。
细胞计数和分类
结核性胸腹水
漏出性胸腹水
呈草黄色，澄清透明，多见于中青年患者， 由结核分枝杆菌引起。
多为非炎性积液，由血浆渗透压降低、毛细 血管流体静压升高、淋巴管阻塞等因素引起 。
根据病因鉴别
循环障碍性胸腹水
由充血性心力衰竭、缩窄性心包 炎等疾病引起。
淋巴回流受阻性胸腹 水
由淋巴管阻塞引起，如肿瘤侵犯 淋巴管。
胸水的比重可以反映其蛋白质含量，有助于 鉴别漏出液和渗出液。
李凡他试验
细胞计数和分类
李凡他试验阳性提示胸水为渗出液，阴性则 为漏出液。
胸水中细胞计数和分类可以帮助了解胸水的 性质，如炎症、结核或肿瘤等。
腹水检查分析
外观
腹水外观可呈无色、淡黄色、血性等， 提示病因可能为炎症、结核或肿瘤等。
比浊度
腹水的比浊度可以反映其蛋白质含量， 有助于鉴别漏出液和渗出液。
胸腹水疾病，提高诊断的准确性。 • 广泛使用，可靠性高：临床胸腹水常规检查被广泛应用于临床实践中，由于其可靠性高，可以避免一些不
必要的侵入性检查。 • 经济实惠，成本低：该检查方法成本低廉，可以减轻患者的经济负担。 • 缺点
检查的临床意义
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辅助诊断
通过胸腹水常规检查可以辅助诊断许多疾病， 如结核性胸膜炎、肺癌胸膜炎等，能够提高诊 断的准确性。
临床胸腹水的常规检查分析
临床胸腹水的常规检查分析胸腹水，也被称为腹水或者胸水，是指在胸腹腔内积聚大量液体的一种病理情况。
临床上常用的检查方法可以帮助医生准确诊断和评估病情，为患者提供合适的治疗方案。
本文将对临床胸腹水的常规检查进行分析和介绍。
I. 临床症状和体征的分析在评估胸腹水的时候，医生首先会关注患者的症状和体征。
常见的症状包括呼吸困难、腹胀、体重增加、食欲不振等。
体征包括下肢水肿、腹部膨胀、叩诊呈鼓音等。
这些症状和体征的出现可以提示患者可能存在胸腹水，但无法确定其具体原因。
II. 临床实验室检查1. 血常规检查血常规检查可以帮助医生了解患者的血液情况，包括红细胞计数、白细胞计数、血红蛋白、血小板计数等。
这些指标可以提供一些有关病因的线索，如白细胞增多可能提示存在感染。
2. 生化检查生化检查主要包括肝功能、肾功能、电解质水平、凝血功能等项目。
这些指标可以帮助医生评估患者的器官功能状况，并确定是否存在潜在的疾病。
3. 肿瘤标志物检查肿瘤标志物检查适用于怀疑患者存在恶性肿瘤的情况，如胸腹水的出现伴随着原发性或继发性肿瘤。
常用的肿瘤标志物包括AFP（甲胎蛋白）、CEA（癌胚抗原）、CA125（癌抗原125）等。
III. 影像学检查1. 腹部超声腹部超声是一种常用的无创检查方法，可以通过声波来观察腹部器官的情况。
它可以帮助医生判断有无腹腔器官肿块、肝脾肿大、肠壁增厚、淋巴结肿大等，为胸腹水的病因提供线索。
2. 胸部X线检查胸部X线检查可以帮助医生观察胸腔内是否存在积液、肺纹理是否增多等情况。
然而，X线检查对于胸腹水的诊断并不敏感，仅能提供一些辅助信息。
3. CT扫描CT扫描是一种更高级别的影像学检查方法，可以提供更为详细的信息。
它可以帮助医生准确判断胸腹腔内的积液范围、有无肿块、有无淋巴结肿大等情况，对胸腹水的诊断和鉴别诊断非常有意义。
4. 核磁共振成像（MRI）MRI也是一种高级别的影像学检查方法，对胸腹水的诊断和鉴别诊断有很高的准确性。
简述胸腔积液诊断与鉴别诊断
项目 外观 比重 蛋白 粘蛋白定性 细胞计数
细胞分类
老式原则
漏出液 淡黄，透明 <1.018 <30g/L － ﹤100×106/L
渗出液 混浊 >1.018 >30g/L ＋ 500×106/L
淋巴、间皮细胞 中性粒细胞
Light原则
项目
漏出液
渗出液
胸腔积液/血清蛋 <0.5 白
胸腔积液LDH/血 <0.6 清LDH
胸腔积液LDH <200IU/L
>0.5 >0.6 >200IU/L
凡符合以上任何1条者可诊疗为 渗出液,1条都不符合者为漏出 液.Light原则目前已被公以为区别 漏出液和渗出液旳金原则.
其他辅助鉴别指标
1. 胸腔积液胆固醇水平 胸腔积液胆固 醇水平亦是一效区别漏出液和渗出液旳指 标,国外不同研究报道诊疗值稍有差别,大多 在1 .16～1 .56mmol/L,高于者为渗出液,低 于此水平者为漏出液,其诊疗渗出感度为 83%～99%,特异度为90%～100%。
其可能机理为(1)肺脏是心房外合成ＢＮ Ｐ旳主要器官之一。胸膜旳癌细胞分泌Ｂ
ＮＰ至胸腔积液中。癌细胞ＢＮＰ含量高 于正常组织旳数倍,癌细胞转移至胸膜后直 接分泌ＢＮＰ至胸腔积液。(2)已经有报道 指出:肺癌组织中ＢＮＰ含量明显高于正常 组织,癌细胞本身可分泌一定量旳ＢＮＰ。 (3)胸腔积液中钠含量低,也可刺激癌细胞分 泌ＢＮＰ.
漏出液为Ⅰ型,部分不含析出物旳渗出液 也可为Ⅰ型;Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型多为渗出液, 其中Ⅳ型为血性胸腔积液和脓胸旳经典体 现。另外,胸腔积液邻近胸膜有增厚者、合
并有肺组织实变者也提醒可能为渗出液。
影像学检查 影像学检核对渗出液和漏 出液旳判断有一定旳辅助意义,但常需结合 胸腔积液旳检查结果综合判断。