危重护理记录单的书写
危重护理记录单的书写
危重护理记录单的书写危重护理记录单常用于危重、抢救、大手术后，以及特殊治疗需严密观察病情、掌握全面情况和需要记录出入量的病人。
1．记录内容及要求一般包括病人的生命体征、出入量、病情动态及处理等。
根据医嘱及病情需要，一般记录体温、脉搏、呼吸、血压、症状、病情变化、出入量、卧位、所用药物、治疗、疗效及其反应、主要抢救措施及特殊护理等。
要求（1）记录内容真实、准确、完整、简明扼要，使用确切的医学术语。
（2）文字书写清晰，简练、无错别字。
（3）记录及时，不得涂改（发现记录错误时，在错字上划双横线，并签名）。
（4）数字一律用阿拉伯数字及公认的缩写。
（5）日间、夜间均用蓝黑墨水笔记录。
（6）依时间顺序书写（应为实际给药、治疗及护理的时间）。
2．记录方法（1）用蓝黑墨水笔填写眉栏各项：姓名、病室、床号、诊断、住院号、记录日期、页码等。
眉栏扩页数必须填写完整。
（2）出入液量记录：病人摄入的食物及液体量对于有些疾病尤其是内科疾病、外科伤术后具有重要的治疗意义，补充体液的剂量与速度，体液平衡的观察，心肺肾功能评价，胃肠营养监测，尿量的监测更是评价全硬外麻术后病人的恢复的重要指标，是液体疗法时护理的重要环节，故准确记录病人的出入水量是护士的重要工作之一，是作为治疗疾病的依据之一，也是估计病情好转及治疗有效程度的方法之一，因此，对出入液量的测量与登记均应准确无误。
根据医嘱执行，将出入液体种类及量记录在相应内容栏内。
入量：包括每餐进食的种类及食物中的含水量，饮水量，输入液量、输血量等（注明名称、单位、浓度、剂量、用法等）。
出量：包括尿量、呕吐量、大便量及各种引流液等。
同时在病情栏内，还需记录其颜色、性质等。
当班护士应做好日间小结和24小时总结，白班于下午6时做出入量小计（画一红横线，小结日间出入量），夜班护士于晨7时总结24小时出入量（画一红横线，总结后，再画一红横线）。
并用蓝黑墨水笔填入相应格内。
（3）生命体征记录：详细准确记录生命体征，记录时间应具体，记录频次应根据患者病情变化而定。
病重病危患者护理记录书写要求及格式
病重病危患者护理记录书写要求及格式一. 病重（病危）患者护理记录书写要求(一)病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。
(二)病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。
(三) 病重（病危）患者护理记录内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
记录时间应当具体到分钟。
书写病重（病危）患者护理记录时应注意:1．详细记录出入量（1）食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。
（2）输液及输血：准确记录相应时间液体、血液输入量。
（3）出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。
（4）根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7：00），并记录在体温单的相应栏内。
（5）各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识。
2．详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每4小时记录1次，其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。
3．病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。
记录时间应当具体到分钟。
手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等。
4．护士签名栏内护士签全名。
5．根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。
二. 病重（病危）患者护理记录格式X X 医院危重患者护理记录单病室：床号：姓名：性别：年龄：住院病历号：日期：107第页108。
危重病人护理记录单书写范例!
危重病人护理记录单书写范例!护理记录单书写范例导语：您是否还在为如何记录危重病人的护理记录单而发愁？下面是一些范例，希望能对您有所帮助。
一、转入护理记录样例1：1-1113：患者于十二时由急诊科转入，诊断为右踝开放性骨折，正在输液中，林格组5ml6gtt/min，余2ml。
患者自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细。
体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸23次/分，血压96/56mmHg。
入院后，进行了积极的术前准备，向患者及家属交待了术前术后注意事项，并给予了麻醉药物应用。
于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，患者及家属表示了解。
样例2：1-1114：患者于14时由内四科转入我科，神志恍惚，颜面浮肿，双球结膜水肿。
留置尿管、留置胃管、套管针。
测血糖11.1mmol/L，体温37.7℃，脉搏92次/分，呼吸2次/分，血压14/8mmHg。
二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
样例1：9-214：患者体温36℃，脉搏86次/分，呼吸2次/分，血压12/8mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
患者自诉“心慌、胸闷”。
长嘱输液已结束，正在3L/min吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
样例2：1-1113：患者体温36℃，脉搏86次/分，呼吸2次/分，血压12/8mmHg。
遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿37ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温、时间、阳性体征、血型、量、核对护士、滴数、有无异常反应，输血完时间应予记录。
样例：患者血常规回报：RBC2.5，Hb85.医嘱给予输“o”型红细胞2ml。
危险病患护理记录单书写范例
危险病患护理记录单书写范例
简介
危险病患护理记录单是为了详细记录对危险病患进行的护理过程和护理效果的一种记录方式。
以下是一个危险病患护理记录单的书写范例，以供参考。
患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 入院时间：[患者入院时间]
危险因素
- 主要危险因素：[列出主要危险因素，如手术后、中风、心脏病等]
- 其他危险因素：[列出其他危险因素，如高龄、意识障碍、抽烟等]
护理措施
1. 定期监测患者生命体征，包括血压、心率、呼吸、体温等。
2. 确保患者舒适，保持适宜的环境温度和湿度。
3. 定期更换体位，避免长时间压迫一侧。
4. 搭配饮食，提供营养均衡的饮食。
5. 建立危险因素的干预计划，如针对高龄患者的跌倒风险，提供床边护理等。
6. 协助患者进行功能训练，提高患者身体能力。
护理效果评估
- [描述护理效果的具体指标]
- [描述护理效果的具体指标]
- [描述护理效果的具体指标]
总结
危险病患护理记录单是对危险病患进行护理过程和效果的详细记录，能够帮助护士和医生了解病患的情况，及时调整护理计划，并评估护理效果。
以上是一个危险病患护理记录单书写范例，提供参考。
根据实际情况，可以根据需要进行调整和补充。
危重护理记录单书写要求
危重护理记录单书写要求Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT危重护理记录单书写要求一、危重患者护理记录单的书写原则护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。
危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。
危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。
如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造。
二、危重患者护理记录包括的内容和层次危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。
危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。
三、危重患者护理记录单书写的要求1.时间的限制:也就是必须在6小时内据实完成。
危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过6小时2.书写的内容及格式:书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该有具体的记录，而且要注明时间并有签名。
3.记录的频次:首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间，没必要每15～30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。
我们仍应该15～30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。
危重护理记录单范文
危重护理记录单范文患者基本信息：患者姓名：年龄：性别：入院日期：病人编号：重要时间节点：入院时间：重症监护室转入时间：手术时间：发病时间：诊断时间：病危时间：病亡时间：主要病情：主要病症：主要病情变化：主要处理措施：主要观察指标：主要护理措施和效果：主要药物治疗情况：主要器械使用情况：特别注意事项：监护仪的监测参数：生命体征观察：详细病情记录：I.入院后病情观察：1.瞳孔、皮肤黏膜呈现：2.牙齿情况：3.喉咙、气管黏膜状况：4.肺部听诊：5.心脏听诊：6.腹部触诊：7.神经系统状况：II.治疗过程记录：1.术前准备情况：2.手术过程情况：3.麻醉方式：4.手术结束后情况：5.麻醉药物使用情况：6.麻醉效果评价：III.护理措施及观察记录：1.呼吸机使用记录：2.RASS评分：3.血液透析/血浆置换记录：4.血容量扩充剂使用情况：5.血糖监测状况：6.神经系统及意识状况：7.皮肤观察情况：8.导尿情况：9.饮食摄入情况：10.患者体位改变情况：11.病情评估及变化：IV.实验室检查记录：1.血常规：2.凝血功能：3.血生化：4.免疫功能及炎症标志物：5.气体分析：6.心血管标志物：7.生化标记物：V.辅助检查结果记录：1.影像学检查：2.心电图：3.脑电图：VI.抢救、抢救前后护理记录：1.呼叫急救的原因和时间：2.快速抢救措施：3.重要器械使用情况：4.抢救药物使用情况：5.抢救效果评估：6.抢救过程中的危险因素和并发症：7.抢救结束后的观察和评估：VII.诊断及治疗计划：1.主要问题诊断：2.次要问题诊断：3.主要问题计划：4.次要问题计划：5.药物治疗计划：6.护理干预计划：7.出院计划：VIII.护理计划实施情况：1.护理操作记录：2.计划外干预情况：3.护理计划效果评价：IX.转归及评估：1.转入其他科室的时间及原因：2.转归评估：3.出院时间：4.出院指导情况：5.出院后随访计划：X.签名及授权：记录人：记录日期：审核人：审核日期：审阅人：审阅日期：授权人：授权日期：备注：。
危重患者护理记录单书写范文
危重患者护理记录单书写范文危重患者护理记录单书写范文日期：______ 年 ____ 月 ____ 日患者姓名：_________ 年龄：______ 性别：______ 住院号：_________ 主要病情：_________护理记录：时间护理措施护理效果00:00-02:00 定时监测生命体征，注意呼吸、心率、血压变化。
维持生命体征基本稳定。
02:00-04:00 按时给予药物治疗，包括抗生素、降压药等。
控制病情发展，减轻病情。
04:00-06:00 换盆翻身，注意清洁卫生。
促进患者舒适，预防压疮。
06:00-08:00 早餐后监测血糖水平，按时给予胰岛素治疗。
控制血糖水平，防止高血糖引起的并发症。
08:00-10:00 定时更换输液瓶，注意输液速度和剂量。
维持水电解质平衡，促进恢复。
10:00-12:00 给予物理治疗，包括氧疗、理疗等。
缓解疼痛、改善呼吸、促进循环。
12:00-14:00 定时监测生命体征，观察是否有不良反应。
及时发现问题并处理。
14:00-16:00 按时给予药物治疗，包括抗生素、营养药等。
促进恢复，防止并发症。
16:00-18:00 反复帮助患者活动肢体，促进血液循环。
预防深静脉血栓形成。
18:00-20:00 晚餐后监测血糖水平，按时给予胰岛素治疗。
控制血糖水平，防止高血糖引起的并发症。
20:00-22:00 定时更换尿袋，观察尿量。
预防尿路感染。
22:00-24:00 定时监测生命体征，注意呼吸、心率、血压变化。
维持生命体征基本稳定。
下一步护理计划：日期：______ 年 ____ 月 ____ 日患者姓名：_________ 年龄：______ 性别：______ 住院号：_________主要病情：_________护理记录：时间护理措施护理效果00:00-02:00 定时监测生命体征，注意呼吸、心率、血压变化。
维持生命体征基本稳定。
02:00-04:00 按时给予药物治疗，包括抗生素、降压药等。
危重患者护理记录单内容及书写要求
危重患者护理记录单内容书写要求一、危重患者护理记录单得书写原则危重患者记录针对得人群为:第一,重症监护得患者;第二，特级护理得患者；第三,一级护理并有病危或病重医嘱得患者。
危重患者记录单得书写原则:危重护理记录单应该根据相应专科得护理特点进行书写,记录时间应该具体到分钟。
如果因为抢救没能及时记录,必须在6小时内据实补记,不可编造。
二、危重患者护理记录包括得内容与层次危重患者护理记录包括得内容有:患者得姓名、科别、医疗得诊所、住院得病历号、床位号、页码、记录日期与时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏得节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道得情况、执行医嘱与给药情况、治疗与护理得措施与效果、护士得签名等。
危重患者护理记录书写得层次应该与一般护理记录单就是一样得。
三、危重患者护理记录单书写得要求1、时间得限制也就就是必须在６小时内据实完成。
危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录,应在本班次内或就是处置完病人后马上完成,不得超过6小时2、书写得内容及格式书写得内容与层次应该符合规范要求;格式要正确、语言要通顺、字迹应工整;书写得内容应该客观、准确,突出护理内容;治疗、抢救与护理措施及表格中所列得各个项目应该具体得记录,而且要注明时间并有签名。
３、记录得频次首先,应根据病情变化随时记录;其次,应该按照医嘱要求得时限记录,例如,医嘱要求2小时测量血压一次,护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单;如果患者病情稳定，可以适当得延长记录得间隔时间,没必要每１5～30分钟记录一次,但时间间隔也不可以过长。
我们仍应该1５~30分钟巡视病人一次,或者就是一直有特护在病人身边,只就是书写得时间间隔可以在病情平稳得情况下适当得延长。
4、危重患者护理记录单质量标准与质量控制首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。
其次,记录应该及时、准确、客观、具体。
语言描述、数据记录等,都应该非常准确，且就是病人客观存在得，而不就是护士主观判断或推理出得结论。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
危重患者护理记录单质量标准
• 首先，字迹清楚、工整，使用医学术语 • 其次，记录应及时、准确、客观、具体
语言描述、数据记录等，都应该非常准确，而且应该是病人客观存在的， 而不是护士主观判断或推理出的结论
• 第三，能反映病情变化及处置情况
病人的病情变化我们能做到观察后及时记录，而且针对病情变化和病人存 在的问题，及时采取了有效的护理措施和医疗措施，这些也应该及时地记录
危重护理记录单的书写
四病区 唐义俊
危重护理记录定义
✓ 定义：是护士对住院危重患者医疗护理过程的客观记 录，是第一时间内记录临床抢救病人情况和医疗护理 工作的重要记录和法律凭证
✓ 危重患者记录针对的人群为： • 第一、重症监护的患者 • 第二、特级护理的患者 • 第三、一级护理并有病危或病重医嘱的患者
书写特护记录和死亡记录的注意事项
• 第一，要注意特护记录和死亡记录的连续性和完整性 • 第二，一切治疗、抢救、护理措施均应按时间顺序记录 • 第三，允许6 小时内补写抢救记录 • 第四，死亡时间的记录应该以医师宣布和记录的时间为
准，不可听他人传达而填写死亡时间，以避免同一病案 中出现了医生和护士的记录死亡的时间不一致的情况 • 第五，死亡原因和最后的诊断不明时，要保持医护记录 的一致性
危重患者记录单的书写原则
• 根据相应专科的护理特点进行书写 • 记录时间应该具体到分钟 • 如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实
补记，不可编造
危重患者护理记录包括的内容
• 患者的姓名、科别、诊断、病历号、床位号、页码、记录日 期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、 血压、症状、体症、各种管道的情况
• 入量中液体应该以毫升计算，流食和水果要记录含水量， 固体的食物应该按水量核算表核算后进行记录
抢救的护理记录内容
• 首先，应包括危重患者记录的各项内容 • 第二，抢救时的各项治疗、护理措施的时间和效果 • 第三，抢救开始的时间、死亡的时间 • 第四，补写记录时应该写明记录的时间和执行医嘱的
时间，虽然执行医嘱的时间不是记录的时间，我们也 要如实地书写，不要把这些东西落掉
危重患者出入量的记录
• 危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输 入的药物
• 出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、 大小便量等，并将颜色气味、性状、次数记录在病情观察 栏内
• 有些特殊的病种需要严格计算病人的出入量，为了保证计 算的准确性，我们要用标准的刻度量杯计算病人的出入量
危重护理记录单常见问题
感谢聆听
• 执行医嘱和给药情况 • 治疗和护理的措施和效果、护士的签名等 • 危重患者护理记录书写的层的内容和层次应该符合规范要求 • 格式要正确、语言要通顺、字迹应工整 • 书写的内容应该客观、准确，突出护理内容 • 治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该
有具体的记录，而且要注明时间并有签名
记录的频次
• 首先，应根据病情变化随时记录 • 其次，应按照医嘱要求的时限记录
医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录 一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时 间，没必要每15～30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。我 们仍应该15～30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边， 只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长