低血容量性休克的观察与护理
低血容量性休克的观察及护理
河 南 医 药信 息
第 １ ０卷
第 １ ３期 （０２年 ７月 ） ２０
低 血 容 量 性 休 克 的 观 察 及 护 理
韩淑 玲
（ 南 省郑 州市 骨科 医院 河 郑州 ４０５ ） ５０ ２
外 伤造 成人 体 大量 失 血 、 液 ， 血 容 量 骤 减 ， 液 动 失 使 血
竭 、 脏 已超 负荷 运行 。此 时应 立 即停 止 输 液 或 减慢 输 液 心
速度 并 给予 强心 利 尿剂 。 尿量 能 间接 地 反映 出 肾 脏 的 血运 情 况 ， 能 对 尿量 作 若
动 态观 察 ， 即连续 观察 单 位 时 间 护理 中掌 握 抢 救休 克 的主
动 权 。２ ｈ 量 小 于 ４０ ， 尿 比重 在 １Ｏ Ｏ以 上 ， 镜 检 ４尿 ０ ｍｌ且 ．２ 尿 发 现 蛋 白 、 型 者 为 少 尿 ，４ 尿 量 不 足 ３ ｍ 者 为 无 尿 。 少 管 ２ｈ ０ｌ
律的 变化 。 如果 脉 搏 开 始 减 慢 、 压 逐 渐 回升 ， 压 差 增 血 脉
力学 异 常 而引起 低 血容 量性 休 克 ， 将我 院 ５ 低 血容 量 现 ４例 休 克的 抢救 及 治疗 中 的护理 体 会 报告 如下 。
大， 尿量 增 多 等 ， 明休 克 开 始 好 转 。 否则 提 示 病情 恶 化 。 表
现后 立 即处 理 。另 一方 面 观 察 供 氧后 的效 果 ， 果 供 氧后 如 呼 吸 困难 改 善 、 肤 、 唇 颜 色 泛 红 ， 明 供 氧 达 到 目的 。 皮 口 说
２ １ 轻 度休 克 ．
轻 发 休 克 时 ｍ 压 町 不 发 生 改 变 ， 时 可 有 有
轻度 的 升 高 ， 搏 却 无 明 显增 快 ， 主 要 是 由 于体 内 产 生 脉 这 大量 的 儿茶 酚胺 及 肾上 腺 素 使 周 身 的 小 动 脉 收缩 ， 跳 增 心
低血容量性休克的护理课件
营养补充
根据患者的营养需求，给予适当的营 养补充，如静脉输注营养液或口服营 养补充剂。
预防并发症
预防感染
保持患者皮肤清洁干燥，定期更换床单、衣物，避免交叉感染。
预防褥疮
定期为患者翻身、按摩受压部位，保持床铺干燥整洁。
预防下肢深静脉血栓形成
鼓励患者进行适当的床上活动，定期检查下肢情况，发现异常及时 处理。
优先选择输注平衡盐溶液，如生 理盐水或乳酸林格氏液，以恢复
血容量和血压。
在补充血容量的同时，注意监测 患者的生命体征和尿量变化，以
评估休克状态是否得到改善。
维持呼吸和循环功能
保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，避免呼吸道梗阻。 给予吸氧，以提高血氧饱和度，改善组织缺氧状态。
密切监测患者的心率、心律、血压等指标，并采取相应措施维持循环功能稳定。
在高温环境下工作或活动时，要注意补充水 分和休息。
急救知 识
1 2 3
识别低血容量性休克的症状 如果出现头晕、乏力、心慌、出汗等症状，应立 即平卧并抬高双腿，及场之前，可以给患者喝一些淡 盐水或运动饮料，注意不要给患者喝太多，以免 加重病情。
及时就医 如果患者的症状持续加重，如出现昏迷、呼吸急 促、脉搏细速等，应立即拨打急救电话并送往医 院救治。
评估病情严重度
根据患者的症状和体征，评估休克 的程度，以便采取相应的护理措施。
记录护理过程
详细记录患者的病情变化、护理措 施和效果，为后续治疗提供依据。
饮食与营养支持
禁食与进食指导
保持水、电解质平衡
在休克纠正之前，应禁食以减轻肠道 负担；病情稳定后，逐渐恢复进食， 以高热量、易消化食物为主。
监测患者的电解质和酸碱平衡状况， 及时纠正异常情况。
低血容量性休克病人的护理
1
如何防范
注意饮食、保护自身安全、及时处理感染等都是预防低血容量性休克的有效措施。
2
病情知识
了解低血容量性休克的病因、症状、诊断和治疗等知识，可以帮助人们更好地应 对疾病。
3
如何就诊
如果有疑似低血容量性休克的症状，应及时就医并接受治疗。
团队合作和协作
单一的医护人员不能完成低血容量性休克患者的治疗工作，团队合作和协作 是成功治疗的关键。
低血容量性休克病人的护 理
休克是一种致命的疾病，是身体不能供应足够血液、氧气和营养素的状态。 本次演示将介绍低血容量性休克和它的护理措施。
低血容量性休克的定义和症状
定义
低血容量性休克是指血容量降低所引起的循环血量减少、细胞缺氧及器官功能障碍的一种休 克。
症状
低血容量性休克的经典症状是皮肤苍白、湿冷、脉搏快，血压降低，心率加快，尿量减少。
资源利用的优化策略
优化资源利用是降低医疗成本的重要环节，可以帮助医院更好地为患者服务。
远程医疗
利用互联网提供远程医疗、门诊咨询等服务， 可以避免因时间或空间限制导致的医疗资源浪 费。
优化流程
优化整个医疗流程，减少非必要的环节和浪费， 如药品选择、诊断过程等。
护理技巧的提高和专业发展
不断提高护理技巧和专业水平是护理人员的必要要求之一，提升整个行业的服务质量。
护理心理支持
休克病人需要充分的心理支持，护理人员应在病人心理调适后，鼓励病人继续治疗并恢复体力。
心理支持
心理支持可以包括情绪引导、家庭支持和宗教 慰藉等，提高病人的信心和意志。
恢复体力
适当的体育锻炼和营养调理可以帮助病人加快 恢复进程。
病人教育：宣传预防低血容量性休克
低血容量休克护理目标及措施
低血容量休克护理目标及措施低血容量休克是一种常见的危重病情，是由于体内血容量不足导致组织器官灌注不足而引起的一系列病理生理变化。
护理目标是通过积极有效的护理措施，迅速纠正低血容量休克，恢复正常血液循环，保护重要器官功能，最终达到患者的康复。
一、护理目标：1. 纠正低血容量：通过输液、输血等手段，迅速补充患者失血造成的血容量不足，达到正常范围。
2. 维持组织器官灌注：通过调节血压、心率、呼吸等生命体征，保持机体的稳定，确保重要器官得到足够的血液灌注。
3. 防止休克进一步恶化：通过有效的监测和评估，及时发现和处理低血容量休克的并发症，防止病情进一步恶化。
4. 提供心理支持：低血容量休克患者常常伴有心理压力和恐惧，护理人员应积极与患者沟通，提供情绪支持，缓解患者的心理负担。
二、护理措施：1. 早期识别和干预：护士应密切观察患者的生命体征，如血压、心率、呼吸等，及时发现休克的早期征兆。
一旦发现，应立即采取措施，如提高患者头部，保持呼吸道通畅，保持体温稳定等。
2. 补液治疗：根据患者的具体情况，选择适当的液体类型和输液速度进行补液治疗。
常用的液体有晶体液、胶体液和血液制品等，根据患者的血压、心率、尿量等指标进行调整。
3. 控制出血源：对于低血容量休克的患者，及时寻找和控制出血源是至关重要的。
对于外伤性休克，应迅速止血、包扎伤口；对于消化道出血，应通过内镜或手术控制出血源。
4. 血管活性药物的应用：在低血容量休克的治疗中，常常需要应用血管活性药物来提高血压、调节血管阻力。
护士应熟悉各种血管活性药物的特点、使用方法和不良反应，合理应用。
5. 维持重要器官功能：低血容量休克时，重要器官如心脏、肾脏、脑等易受损，护理人员应密切监测这些器官的功能状态，及时调整护理措施，保护器官功能。
6. 心理支持：低血容量休克是一种危急病情，患者常常伴有恐惧和焦虑。
护理人员应积极与患者沟通，提供情绪支持，解答疑惑，减轻患者的心理负担。
低血容量休克护理措施
低血容量休克护理措施一、简介低血容量休克是指由于体液丢失导致循环血容量不足、组织器官耗氧能力减低而引起的一种临床综合征。
护理措施是救治低血容量休克的关键，本文将介绍低血容量休克的护理措施。
二、休克护理措施2.1 初步评估和监测在治疗低血容量休克之前，进行初步评估是非常重要的。
必要的护理措施包括：•打开气道并确保呼吸道通畅。
•快速评估循环状况和意识状态，以规划治疗方案。
•监测生命体征如心率、血压、呼吸频率和体温等，以及血气分析数据。
•定期记录尿量和体重的变化，以评估液体平衡状态。
•监测中心静脉压力和动脉压力，以判断血容量状态。
2.2 液体复苏低血容量休克的治疗重点是增加循环血容量。
通常采用液体复苏来迅速补充体液。
常见的液体包括等渗盐水、乳酸林格液和慢性疾病患者适用的人血浆等。
护理措施包括：•快速静脉通道建立：尽快建立快速静脉通道，以便输液。
•根据患者具体情况，确定液体种类和用量。
根据患者情况调整液体输注速度。
•监测液体输入输出情况，观察病情变化。
密切监测血压和心率等生命体征。
2.3 补充血红蛋白和凝血因子低血容量休克患者往往合并有贫血和凝血异常。
因此，及时补充血红蛋白和凝血因子是非常重要的。
护理措施包括：•根据化验结果和患者病情，及时补充红细胞浓缩液和凝血因子。
•密切监测血红蛋白浓度和凝血功能，及时调整治疗方案。
2.4 维持组织灌注和氧合低血容量休克患者往往存在组织灌注不足和氧合不良情况。
因此，维持组织灌注和氧合是非常重要的。
护理措施包括：•必要时使用呼吸机辅助通气，维持氧合状态。
•保持患者体温正常，避免低体温对心肺功能的影响。
•监测血气分析参数，指导氧气输送。
•监测血乳酸水平，作为组织灌注不足的指标。
2.5 检测和处理低血容量休克的原因低血容量休克的治疗不仅需要针对症状进行处理，还需要找出导致休克的原因，并加以处理。
护理措施包括：•进行详细的病史询问和体格检查，以寻找潜在的病因。
•根据患者情况进行必要的实验室检查，如血常规、肝功能和尿液分析等。
低血容量性休克护理应急预案总结
低血容量性休克的护理应急方案一护理应急方案1判断患者反响（意识冷淡或阻碍、皮肤湿冷、口干、面无人色、脉搏细速、心率加速，血压降落，少尿或无尿），同时通知医生。
2采纳休克卧位，平卧，将头和脚各抬高30 °。
并使头倾向一侧，注意保暖。
3备好急救药物及急救设施，配合医生进行急救。
4保持气道畅达，依据病情赐予面罩吸氧或成立人工气道行机械通气，保持动脉血氧分压在 85-100 毫米汞柱。
必需时用负压吸引器清楚呼吸道的分泌物。
5快速开放两条以上的静脉通道，输注均衡盐溶液，同时抽血做血型判定和交错配血，查生化、血惯例用，必需时深静脉置管，以监测中心静脉压及快速输液。
6快速增补血容量：开始可用血浆容量扩充剂如代血浆、血浆及右旋糖酐等，待交错配血后立刻快速加压输血。
遵医嘱应用升压药：多巴胺、间羟胺等。
7赐予心电监护，做心电图，察看心率及心律的动向变化。
8察看患者神志，监测心率、血压、脉搏、脉压、呼吸、体温、尿量及末梢循环的变化。
9监测血惯例、生化及血气剖析，依据电解质及血气剖析结果采用补液的种类、量等。
10在进行抗休克的同时踊跃进行病因治疗。
11做好基础护理，正确记录进出量，做好有关护理记录。
12病情稳固后，将送至有关科室进行治疗并做好交接。
二出血性休克1创伤失血性休克①清创缝合扯破的组织，，依据扯破的状况采纳大动脉出血的暂时止血法和局部加压包扎止血，控制出血的根源，赶快止血。
② 对四肢闭合性骨折，立刻用小夹板和石膏做暂时固定。
③ 检查有无血胸、气胸等，必需时做胸腔闭式引流和胸带加压包扎。
④ 检查出血的隐蔽根源，如血胸、腹内骨折。
当思疑是内出血惹起时，应在抗休克同时进行手术止血。
2非创伤性出血最常有于上消化道出血①立刻通知严禁饮食。
② 娴熟掌握三腔二囊管的操作和插管前后的护理。
③ 遵医嘱应用止血药物：凝血酶、巴曲酶、垂体后叶素、去甲肾上腺素（用冰水或冰生理盐水 200ml 加去肾上腺素 16ml 分次口服）。
低血容量性休克病人的护理
低血容量性休克病人的护理低血容量性休克主要因各种原因引起短时间内大量出血、体液丢失或体液积聚在第三间隙，使有效循环血量减少。
低血容量性休克包括大血管破裂或脏器出血引起的失血性休克和各种损伤或大手术引起血液、体液丢失的创伤性休克。
一、失血性休克(一)病因失血性休克多见于上消化道大出血、异位妊娠破裂出血、动脉瘤破裂出血、腹部损伤引起的实质性脏器(如肝、脾)破裂出血、门静脉高压症所致的食管、胃底曲张静脉破裂出血等。
大量血液丢失，导致有效循环血量不足。
通常在迅速失血超过全身总血量的20％时，即可发生休克。
(二)处理原则本病的处理原则主要包括补充血容量和止血两个方面。
1.补充血容量根据血压和脉率变化估计失血量。
失血性休克时，快速建立补液通路非常重要，特别是建立中心静脉输液通路，必要时可建立几条通路同时补液，甚至进行加压输液。
首先经静脉快速输注平衡盐溶液和人工胶体液(如第三代的羟乙基淀粉)，其中，快速输入人工胶体液更容易恢复血管内容量和维持血流动力学的稳定，同时能维持胶体渗透压，持续时间也较长。
输入液体的量应根据病因、尿量和血流动力学进行评估，临床上常以血压结合中心静脉压测定指导补液。
2.止血在补充血容量的同时，对有活动性出血的病人，应迅速采取措施控制出血。
可先采用非手术止血方法，如使用止血带、三腔二囊管压迫、纤维内镜止血等。
对于实质性脏器破裂或大血管破裂等导致的大出血，应在快速补充血容量的同时做好术前准备，实施紧急手术止血。
(三)护理措施补液是纠正失血性休克的重要保证。
应迅速建立2条以上静脉通路，合理安排补液的种类、量及速度，改善组织灌注。
其他护理措施参见本章第一节。
二、创伤性休克(一)病因和病理生理本病多由严重外伤引起，如大面积撕脱伤、严重烧伤、全身多发性骨折、挤压伤或大手术等。
创伤性休克病人不仅存在大量血液或血浆的丢失，同时创伤处又有炎性肿胀和体液渗出，受损组织释放的血管活性物质还可导致微血管扩张和通透性增高，使有效循环血量进一步减少。
低血容量性休克
低血容量性休克
定义
低血容量性休克是指由于循环血量减少导致的血压下降和组织灌注不足所致。
这种情况通常是由于体液丢失或血液大量丢失而引起的。
症状
低血容量性休克可以导致以下症状：
•心率加快
•血压降低
•头晕或昏厥
•呼吸急促
•脱水
•出汗
如果不及时得到治疗，低血容量性休克可以致命。
原因
低血容量性休克的原因可能是：
•失血
•严重的脱水
•严重烧伤
•其他严重的外伤
•感染
•过度利尿剂使用
•腹泻或呕吐引起的严重液体丢失
治疗
低血容量性休克需要及时诊断和治疗。
严重的情况需要立即送往医院进行治疗。
治疗包括：
补液
补充失去的体液，可以用口服液体或静脉注射液体。
输血
如果大量失血，需要输血来补充血液。
使用升压药
升压药可以提高血压和心输出量，以增加组织灌注和恢复血管张力。
处理原发病
如果原因是感染、腹泻或呕吐等，需要针对原发病进行治疗。
预防
以下预防措施有助于预防低血容量性休克：
•坚持适量饮水
•避免过度利尿剂使用
•避免过度剧烈运动
•及时治疗感染、腹泻或呕吐等疾病
低血容量性休克是一种严重且可能致命的疾病。
要避免低血容量性休克，需要注意预防措施，如适量饮水、避免过度利尿剂使用和过度剧烈运动，及时治疗原发病等。
如果出现低血容量性休克症状，应及时就医接受治疗。
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五、处理原则
➢ 纠正酸碱失衡
酸碱失衡可以加重休克时微循环障碍，不利
判断神志 三摸：脉搏和皮温 四听：病人的心音和血压
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12
三、临床诊断
神志改变:兴奋,烦躁不安→表情淡漠→ 昏迷
皮肤肢断温度改变:苍白湿冷→发绀
血压脉压改变:收缩压变化不明显，舒
张压↑,脉压差↓
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三、临床诊断
中心静脉压(CVP)：代表右心房的压力，其 变化可反应血容量和右心功能，降低表示 血容量不足，升高表示心功能不全
1. 失血性休克：多见于血管破损，全血直接丢失于体外或体内腔隙而 引起的休克
2. 失血浆性休克：严重烧伤、挤压伤等大量血浆渗出导致血液浓缩, 有效循环血量减少
3. 失水失盐性休克：频繁呕吐、严重腹泻导致大量水和电解质的丢失， 严重的失水，失盐，引起细胞外液量显著减少
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三、临床诊断
一看：观察病人的肤色和表情 二问：问病史，根据病人回答问题的情况，
血液再灌注延迟、脉率加快、脉压缩小、中心静脉压开始下降 中度休克：
血容量减少20%－40%，失血量在1200－1700ml，四肢发冷、肢 端发绀、烦躁不安或淡漠、脉搏细速、收缩压明显下降至60－ 75mmHg，脉压显著缩小，中心静脉压显著下降，尿量减少
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四、临床表现
重度休克：
血容量减少40%以上，失血量约1700－
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3
低血容量性休克的 观察与护理
解放军第四五四医院 章丽源自编辑版ppt4休克的概念
休克是一个机体内有效循环血量减少、 组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能 受损的病理生理过程，是一个有多种 病因引起的综合征
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休克的分类
1. 低血容量性休克 2. 感染性休克 3. 创伤性休克
4. 心源性休克 5. 过敏性休克 6. 神经源性休克
2000ml，面色极度苍白、口唇及肢端明显
发绀、呼吸急促或不规则，四肢冰冷、表
情极度淡漠、尿量显著减少，收缩压下降
至60mmHg以下，中心静脉压极度下降或为
零，心电图可显示心肌缺血的表现，如病
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如何早期发现休克患者
1. 密切观察各种引流管中引流液颜色、量与 性质(半小时引流1500ml血性引流液）
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五、处理原则
➢ 积极去除病因：根本措施
内脏大出血的控制，坏死肠袢的切除，消化 道穿孔的修补和脓液的引流等，应在恢复 有效循环血量后，及时手术去除病灶，在 不去除原发病变，休克不能纠正的情况下， 则应在积极抗休克的同时，及早进行手术 治疗
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五、处理原则
➢ 扩容治疗 液体类型：晶体（生理盐水、平衡液、高
质的供给
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8
主要内容
1. 病因 2. 分类 3. 临床诊断
4. 临床表现 5. 处理原则 6. 护理措施
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一、病因
失血或失液后导致血容量降低是低血容量性休克的始动因素，主 要是由于静脉回流和心搏出量均降低，导致机体组织低灌流，引 起细胞代谢障碍忽然结构改变
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二、分类
病例分析
P8，xxx，女，57岁，“胆总管囊肿，肝内外胆管结石”。3月30日 全麻＋硬膜外麻醉下行“胆道探查＋胆总管囊肿切除＋胆肠吻合 术”,术后晨3点HR升为120/分，血压110/78mmHg，患者尿量 偏少，20ml/h，尿比重为1.030，烦躁未睡
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1
病例分析
3:00 医嘱给予速尿20mg，IV; 4:00 患者心率进一步上升为140次/分；主诉心慌不适，再次遵医嘱
渗氯化钠）胶体（全血或少浆全血、血浆 或白蛋白、右旋糖酐、706代血浆）
液体选择：根据失血程度交替使用晶体与
胶体，轻度失血晶胶比例为1.5-2:1，重度
失血晶胶比例为1:1
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五、处理原则
➢ 通气与氧合 是休克抢救的重要保证，休克病人均需吸
氧，当高浓度、高流量吸氧时PaO2仍低 于70mmHg，应及时气管插管或气管切开， 进行呼吸机辅助呼吸
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6
休克的临床表现
程度
轻度
中度
重度
神志
清楚，表情痛苦，精神紧张
尚清楚，表情淡漠
意识模糊，甚至昏迷
口渴程度 口渴
很口渴
非常口渴，可能无主诉
皮肤色泽 开始苍白
苍白
显著苍白，肢端青紫
皮肤温度 脉搏
正常，发凉 100次/分以下，尚有力
发冷 100－200次/分
厥冷，肢端更明显 速而细弱，或摸不清
血压
收缩压正常或稍升高，舒张压升 收缩压为90－70mmHg，脉 收缩压在70mmHg以下或测不
高，脉压缩小
压小
到
体表血管 正常
尿量
正常
表浅静脉塌陷，毛细血管 毛细血管充盈非常迟缓，表
充盈迟缓
浅静脉塌陷
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尿少尿
7
尿少或无尿
低血容量性休克
各种原因引起的全血、血浆或体液和
电解质丢失导致循环衰竭，不能维持 正常的机体组织血供以及氧和其他物
肺毛细血管楔压（PCWP）：反应肺静脉、 左心房和右心室压力，降低提示血容量不 足，增高提示肺循环阻力增加
动脉血气分析：二氧化碳分压偏高，提示 肺泡通气功能障碍，是严重肺功能不全的 征兆，氧分压偏低，吸入纯氧后无明显升 高，常为ARDS的可能
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四、临床表现
轻度休克： 血容量减少20%，失血约800－1000ml，四肢发凉、面色苍白及
2. 严密观察患者生命体征变化 HR>100次/分 BP较术前变化>30mmHg
3. 晚夜间发生的尿量减少(<20ml/h)
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如何早期发现休克患者
4. 重视麻醉或手术医生交班，尤其术中发生 过大出血患者
5. 重视腹部体征的观察（腹腔内出血）
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五、处理原则
1. 积极去除病因：根本措施 2. 扩容治疗：早期、迅速和足量的扩容是休克抢救成功的关键 3. 通气及氧合功能的维持 4. 纠正酸碱失衡 5. 血管活性药物的应用 6. 治疗DIC、改善微循环
给予西地兰0.4mg，IV； 5:00 患者心率仍为130－140次/分， 心慌不适，遵医嘱快速补充
平衡液500ml,VD; 5:30 患者心率降至110次/分
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2
病例分析
问题： 1.该患者究竟发生了什么问题？为什么？ 2.针对该患者的病情，医生的处理有问题吗？
为什么？ 3.如果你是夜班值班护士，你应该怎样做？