危重患者病情观察及护理

• 昏迷：是最重的一种意识障碍。根据评分标准：浅度昏迷 、中度昏迷和深昏迷
危重病人病情观察要点
(6)瞳孔—— • 正常直径2-5毫米，双侧正大等圆，对光反射灵敏； • 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒
品中毒，而一大一小为脑疝形成。
危重病人病情观察要点
（7）尿量—— • 正常>30毫升/小时 • 如果小于25毫升/小时称为尿少，小于5毫升/小时称为尿闭
迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。 • 昏睡：病人处于熟睡状态，不宜唤醒，接近不省人事状态，强烈刺激
可唤醒。但答非所问，且很快入睡。
危重病人病情观察要点
• 谵妄状态：在意识清晰度降低的同时，常出现大量的错觉 ，幻觉，有的内容具有恐怖性，病人常产生紧张，恐怖情 绪反应，出现不协调性精神运动性兴奋。思维不连贯，理 解困难，有时出现片段妄想。病人的定向力全部或部分丧 失，多数病人表现自我定向力而周围环境定向丧失。谵妄 状态往往夜间加重，昼轻夜重。
（9）皮肤粘膜—— • 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克 • 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧 • 皮肤粘膜黄染可能为肝细胞、溶血性或者阻塞性黄疸所致 • 皮肤粘膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生DIC（全
身弥漫性血管内凝血）
危重病人病情观察要点
• (10)心理状态的观察 • 对病人心理状态的观察应从病人对健康的理解，对疾病的
• 保持呼吸道通畅：鼓励病人进行有效的深呼吸或轻拍背部 ，以助痰液咳出，昏迷病人应头偏向一侧，用吸引器吸出 痰液，定时进行雾化吸入预防肺不张，坠积性肺炎等并发 症。
• 保证病人安全，对昏迷，谵妄病人应注意安全，需要用床 档或保护用具。对于牙关紧闭者，可用张口器，舌钳保护 舌不被咬伤。
危重病人的护理要点
• 加强基础护理：应加强对口腔，皮肤，眼睛的护理 • 补充营养及水分：为保证危重病人营养及水分的摄入，维
持体液平衡应设法增进病人的饮食，不能进食者，可采用 鼻饲法进食完全胃肠外营养。 • 维持二便通畅：如有尿储留可用无菌法导尿，防止泌尿系 统感染。如有便秘应帮助解除。
危重病人的护理要点
• 保持各种管道的通畅：应妥善固定，安全放置，防止出现 扭曲，阻塞，受压，脱落等现象。有些导管不能有逆流， 以防感染。
，提示发生脱水，休克或者急性肾功能衰竭。
危重病人病情观察要点
（8）休克指数—— • 休克指数=心率/收缩压的比值 • <0.5为表示血容量正常 • =1为轻度休克，失血20%-30% • >1为休克 • >1.5为严重休克，失血30%-50% • >2为重度休克，失血>50%
危重病人病情观察要点
• 保持病人的最佳心理状态：危重病人会出现各种各样的心 理问题，如是恐惧，焦虑，悲伤，消极，多疑，绝望等。 因此，必须采取有效的心理措施，保证病人的较好心理状 态。
小结
• 危重患者需要护理人员给予特别的观察，及时的抢救与精 心的护理。病情观察是前提，抢救配合是关键，组织管理 是必要保证。这些都对患者预后及转归起着决定性的作用
任心，训练有素的观察力。
三、病情观察的方法
• 视诊：观察病人全身的状态，如年龄，性别，营养状况、意识情况、 面部表情、姿势体位，肢体活动情况，还可观察皮肤，呼吸，循环状 况，分泌物，排泄物的性状，数量，以及病人的症状和体征等。
• 听诊：通过耳朵可以直接听到病人发出的声音，如听到咳嗽，可以通 过咳嗽的声音，声调，持续时间，剧烈的程度等分析病人疾病的状态 。借助听诊器还可以听到病人的心音，心率，呼吸音，肠鸣音等。
二、病情观察的意义及护理人员应具备的条件
• 为疾病的诊断，治疗和护理提供科学依据 • 有助于判断疾病的发展趋向和转归，在病人的诊疗和护理
过程中做到心中有数。 • 可以及时了解治疗的效果和用药的反应。 • 及时发现危重病人病情变化的征象，以便采取有效措施及
时处理，防止病情恶化，挽救病人生命。 • 要求护士：具备广博的知识，严谨的工作作风，高度的责
• 在危重患者护理中，应评估患者生命体征、瞳孔、意识的 变化、排泄物的异常，心理变化等，采取相关的紧急措施 和常规的支持性护理措施。抢救危重患者是医疗、护理工 作是一项紧急重要任务，必须从组织上，物质上常备不懈
谢谢观赏
认识，处理和解决问题的能力，对疾病和住院的反应、价 值观、信念等方面来观察其语言何非语言行为、思维能力 、认知能力、情绪状态、感知情况等是否处于正常。危重 病人常会产生恐惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应
危重病人的护理要点
• 严密观察病情：根据需要每15-30分钟观察并记录1次，内 容主要有生命体征，意识，瞳孔的变化。
• 间接观察法：通过与病人及其家属的交谈和阅读病历资料 及检查报告等了解病人的病情。
危重病人病情观察的要点
（1）体温—— • 观察要点：温度高低、热型及其伴随症状。 • 正常值为36～37摄氏度 • 若体温低于35摄氏度或突然升高达40摄氏度，提示病情严
重
危重病人病情观察要点
（2）脉搏—— • 观察要点：观察脉搏频率，节律和强弱。 • 正常值（成人）60～100次/分 • 如脉搏少于60次/分或过于140次/分出现间歇脉、脉搏短绌
危重患者病情观察及护理
神经内科张洁
一、病情观察的概念
• 病情观察即医护人员在诊疗和护理工作中运用视觉，听觉 ，嗅觉，触觉等感觉器官及辅助工具来获得病人信息的过 程。
• 观察病人是对病人病情进行周密的调查措施。
• 观察是连续的因为病情变化是动态，发展的，要求护士有 扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。
，均说明病情有变化。
危重病人病情观察要点
（3）呼吸—— • 观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及
有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。 • 正常14-28次/分 • 呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸
频率超过40次/分或少于8次/分，都是病情严重的征象。
危重病人病情观察要点
（4）血压—— 正常收缩压>100毫米汞柱或平均动脉压（平均动脉压=舒张
压+1/3脉压差）>70毫米汞柱 一旦血压低于此值，即应考虑休克的可能性； 而舒张压如果超过90毫米汞柱则称为高血压。
危重病人病情观察要点
（5）神志——
• 正常神志清楚、对答如流 • 嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眠状态，能被唤醒，醒
后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。 • 意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短
• 触诊：用触觉来了解体表的温度，湿度，弹性，及脏器的外形，大小 ，软硬度，移动度和波动度等。
• 叩诊：通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体表，可以了解被检查部 位脏器的大小，形状位置及密度，如确定肺下界，心界的大小，有无 腹水及腹水的量等。
病情观察的方法
• 嗅诊：利用嗅觉闻来自皮肤，粘膜，呼吸道，胃肠道的分 泌物，排泄物等各种异常气味，可以协助判断病人的疾病 状况。