住院病案首页必填项目列表
病案首页填写标准2023
病案首页填写标准2023
病案首页是病历记录表的第一页，用于总结患者的基本信息和就诊情况。
以下是病案首页填写的常见标准，可能会根据各地的具体要求略有不同，以下是一般的填写标准：
1. 填写日期：填写就诊日期。
2. 住院号：填写患者住院的编号。
3. 病案号：填写患者在医院的唯一标识号。
4. 院内编号：填写医院内部管理患者的编号。
5. 姓名：填写患者的真实姓名。
6. 性别：填写患者的性别。
7. 出生日期：填写患者的出生日期。
8. 年龄：填写患者的年龄。
9. 籍贯：填写患者的籍贯。
10. 民族：填写患者所属的民族。
11. 婚姻：填写患者的婚姻状况。
12. 职业：填写患者的职业。
13. 地址：填写患者的详细住址。
14. 电话：填写患者的联系电话。
15. 身份证号：填写患者的身份证号码。
16. 医保类型：填写患者的医保类型，如城镇职工基本医疗保险、农村合作医疗等。
17. 入院日期：填写患者入院的日期。
18. 入院途径：填写患者入院的途径，如急诊、门诊转诊等。
19. 入院诊断：填写患者的入院诊断。
20. 入院情况：填写患者入院时的一般状况。
以上是病案首页填写的一些常见标准，具体的填写要求可能会因地区或医院的要求而有所不同。
因此，为了确保准确性，请您参考当地或所在医院的相关规定进行填写。
病案首页76项必填项
病案首页76项必填项根据《中华人民共和国病案管理办法》和《病案首页填写规范》，病案首页76项必填项包括：1. 住院号2. 姓名3. 性别4. 年龄5. 入院日期6. 出院日期7. 入院科别8. 出院科别9. 入院病房10. 出院病房11. 床位号12. 门诊号13. 体重14. 身高15. 病案号16. 就诊类型17. 住院次数18. 病理号19. 疾病诊断编码120. 疾病诊断名称121. 疾病诊断编码222. 疾病诊断名称223. 疾病诊断编码324. 疾病诊断名称325. 疾病诊断编码426. 疾病诊断名称427. 疾病诊断编码528. 疾病诊断名称529. 疾病诊断编码630. 疾病诊断名称631. 疾病诊断编码732. 疾病诊断名称733. 疾病诊断编码834. 疾病诊断名称835. 疾病诊断编码936. 疾病诊断名称937. 疾病诊断编码1038. 疾病诊断名称1039. 手术编码140. 手术名称141. 手术编码242. 手术名称243. 手术编码344. 手术名称345. 手术编码446. 手术名称447. 手术编码548. 手术名称549. 手术日期150. 手术日期251. 手术日期352. 手术日期453. 手术日期554. 出院诊断编码155. 出院诊断名称156. 出院诊断编码257. 出院诊断名称258. 出院诊断编码359. 出院诊断名称360. 出院诊断编码461. 出院诊断名称462. 出院诊断编码563. 出院诊断名称564. 出院诊断编码665. 出院诊断名称666. 出院诊断编码767. 出院诊断名称768. 出院诊断编码869. 出院诊断名称870. 出院诊断编码971. 出院诊断名称972. 出院诊断编码1073. 出院诊断名称1074. 出院转归75. 死亡原因76. 归档标志以上是病案首页76项必填项的列表，医院在填写病案首页时必须填写完整并准确。
住院病案首页必填项目列表正式版
住院病案首页必填项目列表正式版住院病案首页必填项目列表注：必填栏不能为空项，没有可填写内容时填写“—”通山县人民医院《病案首页填写》培训试卷科室姓名分数一、判断题(20分，每小题2分）1、患者一次住院只能有一个主要诊断.（ )2、某患者因“急性尿潴留”住院治疗，入院后确诊为前列腺增生，主要诊断选择急性尿潴留.( ）3、疾病的临终状态绝对不能作为主要诊断。
( )4、病人以某种症状、体征入院，出院时仍未能确诊的，这个症状、体征可以作为主要诊断.（）5、首页上不允许所有诊断填写在一行，每个诊断都应分开填写.（ )6、病案首页有“□”栏目若没有可填写内容的，可以不填写。
（）7、“脑疝”只有当入院时就存在时才可能是主要诊断.（）8、不可以把“心肺复苏术后”作为出院主要诊断.（）9、头部多发损伤诊断的优先顺序为颅内出血＞颅骨骨折＞开放性伤口＞浅表性伤口。
（ )10、恶性肿瘤已切除,因患严重并发症再次入院,选择恶性肿瘤为主要诊断。
（）二、单项选择题（40分，每小题2分）1、某患者以“2型糖尿病”收入内分泌科，住院期间经治疗糖尿病得到有效控制；患者既往有冠心病史，住院期间突发急性心肌梗死，转心内科行PCI治疗后好转出院，出院主要诊断应选择（）A。
急性心肌梗死 B.2型糖尿病 C。
冠心病2、入院后因手术导致严重并发症，出院主要诊断应选择( ）A.原发病 B。
手术并发症 C。
合并症3、入院时间是指（）A.为患者开具住院手续的时间 B。
患者办理入院手续的时间C。
患者实际入病房的接诊时间4、患者出现围术期心肌梗死,则针对诊断“心肌梗死”，其入院病情为（ )A.有 B。
临床未确定 C.情况不明 D。
无5、患者因急性尿潴留入院治疗，入院时诊断前列腺增生，入院后经手术及病理检查明确诊断为“前列腺癌"，出院诊断前列腺癌入院病情为（）A。
有 B.临床未确定 C.情况不明 D.无6、患者因“肝脏占位”入院治疗，入院后经相关检查仍未明确占位性质，该诊断入院病情为（）A。
住院病历首 必填项目及评分标准
电话及邮编、联系人电话、关系、地址、电话号
A类 1 离院方式
入院时间
住院 过程
B类
信息
26分
出院时间 5 实际住院天数
出院科别 是否有31天内再入院计划 入院途经
C类 3 入院科别
转科科别
出院主要诊断
主要诊断编码
A类
6
其他诊断 （1分/项，4分为止） 其他诊断编码（1分/项，4分为止）
主要手术或操作名称
住院病案首页数据质量评分标准
检查 项目
项目 类别
项目 数
评分项
A类
2
新生儿入院体重 新生儿出生体重
B类 1 病案号
患者 基本 C类 信息 18分
性别
4
出生日期 年龄
医疗付费方式
健康卡号、患者姓名、出生地、籍贯、民族、身
D类
20
份证号、职业、婚姻状况、现住址、电话号码、 邮编、户口地址及邮编、工作单位及地址、单位
D类 12 编码和病历号、药物过敏史、尸检记录、血型及
Rh标识、手术级别、术者、第一助手。（0.5分/
费用 A类 信息 6分 D类
1 总费用 综合医疗服务类、诊疗类、治疗类、康复类、中
10 医类、西药类、中药类、血液和血制品类、耗材 类、其他类。（0.5分/项，2分为止）
总分 100
检查人
检查时间
分值
主要手术或操作编码
入院病情
病理诊断
诊疗 信息 B类 50分
病理诊断编码
8
切口愈合等级 颅脑损伤患者昏迷时间
其他手术或操作名称（0.5分/项，2分为止）
其他手术或操作编码（0.5分/项，2分为止）
手术及操作日期
住院病案首页必填项目列表
住院病案首页必填项目列表
序号
项目
信息分类
序号
项目
信息分类
1
医疗机构
住院信息
39
ABO血型
诊疗信息
2
组织机构代码
诊疗信息
40
Rh血型
诊疗信息
3
第次住院
住院信息
41
（主要手术）名称
诊疗信息
4
入院途径
出院科别
住院信息
48
（重症监护室）进入时间
诊疗信息
11
（出院）病房
住院信息
49
（重症监护室）转出时间
诊疗信息
12
实际住院天数
住院信息
50
医疗付费方式
患者信息
13
科主任
住院信息
51
病案号
患者信息
14
主任（副主任）医师
住院信息
52
姓名
患者信息
15
主治医师
住院信息
53
性别
患者信息
16
住院医师
住院信息
54
出生日期
61
职业
患者信息
24
离院方式
住院信息
62
婚姻
患者信息
25
是否有31天内再次入院计划
住院信息
63
现住址（省、市、县、街道）
患者信息
26
日常生活能力评定量表得分（入院）
住院信息
64
现住址电话
患者信息
27
日常生活能力评定量表得分（出院）
住院信息
病案首页76项必填项
病案首页76项必填项1. 基本信息1.1 姓名•姓名是指患者的真实姓名，需填写准确无误。
1.2 性别•性别是指患者的生理性别，可选择男性、女性或其他。
1.3 出生日期•出生日期是指患者的出生年月日，需填写准确无误。
1.4 年龄•年龄是指患者的年龄，可根据出生日期自动计算得出。
1.5 国籍•国籍是指患者的国家或地区，需填写准确无误。
1.6 民族•民族是指患者所属的民族，可选择汉族、少数民族或其他。
1.7 身份证号码•身份证号码是指患者的身份证号码，需填写准确无误。
2. 就诊信息2.1 就诊科别•就诊科别是指患者所就诊的科室，可选择内科、外科、妇产科等。
2.2 就诊医师•就诊医师是指主要负责该病例治疗的医师，需填写医师姓名。
2.3 入院日期•入院日期是指患者入院的日期，需填写准确无误。
2.4 入院途径•入院途径是指患者入院的方式，可选择门诊、急诊、转院等。
2.5 入院科别•入院科别是指患者入住的科室，可选择内科、外科、妇产科等。
2.6 出院日期•出院日期是指患者出院的日期，需填写准确无误。
2.7 出院方式•出院方式是指患者出院的方式，可选择治愈、好转、死亡等。
3. 病案质量控制3.1 质控医师•质控医师是指对病案质量进行审核和评价的医师，需填写医师姓名。
3.2 质控护士•质控护士是指对病案质量进行审核和评价的护士，需填写护士姓名。
3.3 质控日期•质控日期是指对病案质量进行审核和评价的日期，需填写准确无误。
4. 诊断信息4.1 入院诊断•入院诊断是指患者入院时的主要诊断，需填写准确无误。
4.2 出院诊断•出院诊断是指患者出院时的主要诊断，需填写准确无误。
4.3 主要病理诊断•主要病理诊断是指根据病理检查结果得出的主要诊断，需填写准确无误。
4.4 病理号•病理号是指病理检查时所分配的编号，需填写准确无误。
5. 手术信息5.1 手术日期•手术日期是指患者进行手术的日期，需填写准确无误。
5.2 手术名称•手术名称是指患者所接受的手术的具体名称，需填写准确无误。
病案首页填写必备76项
病案首页填写必备76项病案首页是医院基本建设和信息化管理的重要组成部分，也是建立和完善病案质量管理制度的重要环节。
病案首页填写必备的76项内容涉及病历信息的全面性和准确性，为医务人员提供了便捷的患者信息查询和统计分析的基础。
本文将以从简到繁的方式介绍病案首页填写必备的76项内容，帮助读者深入了解这一重要的医疗管理工作。
一、患者基本信息1. 住院号：用于唯一标识每个住院患者的编号。
2. 患者尊称：填写患者的真实尊称。
3. 性别：填写患者的性别，包括男、女和未知。
4. 芳龄：填写患者的芳龄。
5. 民族：填写患者所属的民族。
6. 婚姻状况：填写患者的婚姻状况，包括未婚、已婚、离婚和丧偶。
7. 职业：填写患者的职业。
二、入院情况8. 入院途径：填写患者的入院途径，包括急诊、门诊转院、医生转诊等。
9. 入院科别：填写患者入院时所在的科室。
10. 入院日期和时间：填写患者的入院日期和具体时间。
11. 省、市、县：填写患者所在的省、市和县的名称。
12. 现（住）位置区域：填写患者目前住宅区域址的详细信息。
三、出院情况13. 出院日期和时间：填写患者的出院日期和具体时间。
14. 离院方式：填写患者的离院方式，包括治愈、好转、未治愈、死亡等。
15. 实际住院天数：填写患者的实际住院天数。
四、诊断信息16. 主要诊断：填写导致患者住院的疾病名称。
17. 次要诊断：填写与患者住院相关的其他疾病名称。
18. 病理诊断：如有病理报告，填写病理诊断结果。
19. 手术史：填写患者的手术史，包括手术名称、手术日期等。
五、费用信息20. 住院总费用：填写患者住院期间的总费用。
21. 自付金额：填写患者需要自己支付的费用金额。
六、病案质量管理指标22. 出院主诊断符合情况：填写出院主诊断与病情符合的情况。
23. 出院主诊断病种名称：填写出院主诊断的疾病名称。
24. 手术与操作符合情况：填写手术与患者实际情况符合的情况。
25. 术后病理诊断符合情况：填写术后病理诊断与手术情况符合的情况。
病案首页76项必填项
病案首页76项必填项病案首页是医院对患者进行记录和管理的重要文件，其中包含了76项必填项。
这些必填项的填写对于医院的科学管理和医患之间的沟通非常重要。
本文将对其中的一些必填项进行详细介绍。
首先，病案首页要填写患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、出生日期、身份证号码等。
这些信息是标识患者身份和进行个体化医疗的基础。
其次，病案首页要记录患者的主诉和就诊日期，主诉是患者自述的症状和疾病表现，对医生来说是了解病情的重要线索。
就诊日期是指患者首次来医院就诊的具体日期。
病案首页还要填写患者的既往史和家族史。
既往史包括患者以往的疾病史、手术史、过敏史等，以及对药物的耐受情况。
家族史是指患者亲属中是否有相似疾病的情况，对于一些遗传性疾病的诊断和治疗有重要意义。
病案首页还要记录患者所属的医保类型，这是医院进行费用结算和报销的依据。
同时，也要记录患者的住院途径，如急诊、门诊转入等。
诊断是病案首页中的关键内容，要填写确诊的主要疾病和疾病编码。
这有助于医院进行疾病分类和统计，并为患者的治疗方案提供依据。
病情变化是病案首页中需要填写的重要项目之一，要记录患者入院后病情的变化情况。
这个部分对于医生对患者治疗反应的观察和评估非常重要。
手术与操作是病案首页中必填的内容之一。
这包括患者在住院期间接受的手术和其他治疗操作的记录，对于医院的手术统计和质量控制非常关键。
病案首页还包含了药物治疗和病理检查的相关信息。
要填写患者在住院期间使用的药物名称、剂量、频次等信息，以及病理检查的结果和诊断。
最后，还要填写出院日期和目的，出院日期是指患者离开医院的具体日期，而出院目的则包括治愈、好转、转院、死亡等。
综上所述，病案首页的76项必填项包括了患者的基本信息、就诊情况、疾病史、诊断、手术与操作、药物治疗、病理检查等多个方面。
这些项的填写是医院管理和医患沟通的基础，对于医生的诊断治疗和医院的统计分析非常重要。
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6
入院科别
住院信息
44
（主要手术）麻醉方式
诊疗信息
7
（入院）病房
住院信息
45
（入院前）颅脑损伤时间
诊疗信息
8
转科科别
住院信息
46
（入院后）颅脑损伤时间
诊疗信息
9
出院时间
住院信息
47
（重症监护室）名称
诊疗信息
10
出院科别
住院信息
48
（重症监护室）进入时间
诊疗信息
11
（出院）病房
住院信息
49
（重症监护室）转出时间
患者信息
36
病理号（有一次住院多个标本的可能）
诊疗信息
74
联系人电话
患者信息
37
病理诊断
诊疗信息
75
住院总费用
费用信息
38
有无药物过敏
诊疗信息
76
自付费用
费用信息
注：必填栏不能为空项，没有可填写内容时填写“—”
住院信息
57
出生地（省、市、县）
患者信息
20
（主要手术）术者
住院信息
58
籍贯
患者信息
21
（主要手术）Ⅰ助
住院信息
59
民族
患者信息
22
（主要手术）Ⅱ助
住院信息
60
身份证号
患者信息
23
（主要手术）麻醉医师
住院信息
61
职业
患者信息
24
离院方式
住院信息
62
婚姻
患者信息
25
是否有31天内再次入院计划
住院信息
63
住院病案首页必填项目列表
住院病案首页必填项目列表
序号
项目
信息分类
序号
项目
信息分类
1
医疗机构
住院信息
39
ABO血型
诊疗信息
2
组织机构代码
诊疗信息
40
Rh血型
诊疗信息
3
第 次住院
住院信息
41
（主要手术）名称
诊疗信息
4
入院途径
住院信息
42
（主要手术）级别
诊疗信息
5
入院时间
住院信息
43
（主要手术）切口愈合等级
现住址（省、市、县、街道）
患者信息
26
日常生活能力评定量表得分（入院）
住院信息
64
现住址电话
患者信息
27
日常生活能力评定量表得分（出院）
住院信息
65
现住址邮编
患者信息
28
门急诊诊断
诊疗信息
66
户口地址（省、市、县、街道）
患者信息
29
门急诊诊断编码
诊疗信息
67
户口地址邮编
患者信息
30
（主要出院诊断）名称
诊疗信息
68
工作单位及地址
患者信息
31
（主要出院诊断）入院病情
诊疗信息
69
工作单位电话
患者信息
32
（主要出院诊断）疗效
诊疗信息
70
工作单位邮编
患者信息
33
（主要出院诊断）编码
诊疗信息
71
联系人姓名
患者信息
34
损伤中毒的外部原因
诊疗信息
72
联系人关系
患者信息
35
损伤中毒的外部原因编码
诊疗信息
73
联系人地址
诊疗信息
12
实际住院天数
住院信息
50
医疗付费方式
患者信息
13
科主任
住院信息
51
病案号
患者信息
14
主任（副主任）医师
住院信息
52
姓名
患者信息
15
主治医师
住院信息
53
性别
患者信息
16
住院医师
住院信息
54
出生日期
患者信息
17
责任护士
住院信息
年龄
患者信息
18
编码员
住院信息
56
国籍
患者信息
19
（主要手术）日期