第十一章胎儿及新生儿常见疾病第一节胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫是

第十一章胎儿及新生儿常见疾病第一节胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫是由于胎儿缺氧所引起，多数发生在临产后，但也可发生在妊娠期。

胎儿宫内窘迫是胎儿围产期死亡及新生儿神经系统后遗症的常见原因，占围产儿死亡原因的首位。

一、病因（一）母体因素孕妇患心脏病、心力衰竭、高烧、急性失血、严重贫血及使用麻醉剂等，均可使孕妇血容量不足而使胎儿缺氧。

（二）子宫因素子宫收缩过强、过频，甚至强直性收缩，使子宫血循环受影响，而使胎儿缺氧。

（三）胎儿因素胎盘早期剥离、前置胎盘、妊娠高血压综合征、过期妊娠及慢性肾炎等，引起胎盘循环障碍，而使胎儿缺氧。

（四）脐带方面脐带打结、脱垂、绕颈、绕体等，使脐血管输送血流功能受阻而引起胎儿缺氧。

（五）胎儿方面胎儿心血管系统功能不全、胎儿颅内出血、胎儿畸形及母婴血型不合。

二、临床表现及诊断（一）胎心变化是胎儿窘迫首先出现的症状。

胎心音首先变快，但有力而规则，继而变慢，弱而不规则。

因此，在发现胎心变快时就应提高警惕。

当子宫收缩时，由于子宫－胎盘血循环暂时受到干扰使胎心变慢，但在子宫收缩停止后，很快即恢复正常。

因此，应以两次子宫收缩之间的胎心为准。

胎心音每分钟在160次以上或120次以下均属不正常。

低于100次表示严重缺氧。

有条件者，应行胎心监护。

（二）羊水胎粪污染胎儿在缺氧情况下，引起迷走神经兴奋，使肠蠕动增加及肛门括约肌松弛而致胎粪排出。

此时羊水呈草绿色。

头先露时有诊断意义；臀先露时，胎儿腹部受压可将胎粪挤出，故臀先露时羊水中出现胎粪不一定就是胎儿窘迫的征象。

（三）胎动异常活跃是胎儿缺氧时一种挣扎现象，随缺氧加重胎动可减少，甚至停止。

（四）胎儿头皮血pH测定随着胎儿窘迫加重，胎儿头皮血pH值下降（＜7.25），表明胎儿处于酸中毒状态。

三、处理（一）给氧使母体血氧含量增加，以改善胎儿缺氧状态。

（二）静脉注射三联药物即50％葡萄糖60ml加维生素C500mg及尼可刹米0.375g静脉注射。

葡萄糖可保护脑组织，提高对缺氧的耐受力；维生素C可降价毛细血管的通透性及脆性；尼可刹米为中枢兴奋药。

近年有认为尼可刹米可增加胎儿耗氧量，为避免加重胎儿缺氧情况，不主张使用。

（三）针对病因采取相应措施（四）结束分娩宫口开全时，头先露者行会阴侧切术。

或胎吸助产，或行产钳助产。

臀先露者可行臀牵引术。

宫口未开全，估计在短时间内不能从阴道结束分娩者，可考虑剖宫产。

如胎儿死亡则可待自产或行穿颅术。

第二节新生儿窒息新生儿出生后一分钟只有心跳而无呼吸者或未建立规律呼吸的缺氧状态，称为新生儿窒息。

一、病因（一）胎儿窒迫的继续凡是引起胎儿窘迫的原因未经纠正，均可引起新生儿窒息。

（二）呼吸道阻塞在产程延长过程中，胎儿吸入羊水、粘液和血液引起呼吸道阻塞。

（三）颅内损伤由于缺氧、滞产或产钳术等可使胎头受压而引起颅内出血。

（四）镇静剂、麻醉剂的应用在胎儿娩出前4小时内使用吗啡或巴比妥类药物，或产程中使用乙醚深度麻醉，可抑制新生儿呼吸中枢。

二、临床表现根据缺氧程度可分为两类。

（一）青紫窒息Apgar评分4～7分，皮肤及面部发绀，心跳慢而有力，肌张力正常，两手可上举，四肢活动好，对外来刺激有反应，喉反射存在。

（二）苍白窒息Apgar评分4分以下，皮肤及口唇粘膜苍白，心跳慢而不规则，肌张力松弛，全身瘫软，对外来刺激无反应，喉反射消失，处于频死状态。

为了准确地判断新生儿窒息其程度和恰当地进行抢救，在抢救过程中，可重复评分，以估计新生儿是否好转及好转的程度。

三、处理（一）清理呼吸道首先必须清理呼吸道，使其畅通后才能刺激呼吸。

应先用导管吸净口、鼻、咽部的羊水及粘液。

如效果不好，则采取气管内插管吸取。

操作时动作要轻柔。

（二）刺激并建立呼吸1、针刺人中、十宣。

2、酒精擦胸部。

3、嗅氨水。

如仍无呼吸，即行人工呼吸。

人工呼吸方法很多，如托背法、下肢屈伸压腹法、口对口呼吸法等，Apgar 评分4分以下，应作气管插管。

有条件者可使用人工呼吸机，给以持续正压呼吸或间隙正压呼吸。

（三）给氧清理呼吸道后，即开始用导管插入鼻腔给氧，如采用气管内插管加压给氧，则要在新生儿建立了正常呼吸后才能拨管。

（四）使用呼吸兴奋剂1％洛贝林0.3ml肌肉注射，或25％尼可刹米0.3ml肌肉注射，亦可用50％葡萄糖10ml加维生素C100mg及25％尼可刹米25mg，脐静脉缓慢推注。

（五）纠正酸中毒新生儿窒息常伴有酸中毒，应予纠正，用5％碳酸氢钠每公斤体重5ml，脐静脉缓慢注射。

（六）使用循环兴奋剂心跳停搏时可采用1‰肾上腺素0.2ml或尼可刹米0.2ml心内注射。

或采用心外按摩。

（七）其他抢救过程中应注意保温，复苏后仍有再度窒息可能，故要严密观察，同时应加强抗感染，止血等措施，预防新生儿肺炎、颅内出血发生。

第三节新生儿常见症状新生儿疾病初起症状常不典型，且变化快，稍有疏忽，即可能造成严重后果，应严密观察。

因此，对新生儿常见症状应有所了解：一、黄疸（一）生理性黄疸出生后2～3天出现，4～5天最显，7～10天自然消退。

一般情况好，未成熟儿黄疸可能较重，可持续2～3周。

成熟儿血清胆红质多＜12mg％，未成熟儿可＜15mg％。

如每日增加＞5mg％，或出生不久即有黄疸及黄疸较重者，应视为异常，宜进一步查明原因。

（二）溶血症因母儿间ABO或RH血型不合引起。

黄疸出现早且重，常伴贫血，水肿及肝脾肿大。

查父母、患儿血型及母血特殊抗体和患儿胆红质含量即可确诊。

（三）感染或败血症大都有感染病灶，伴发热及其他中毒症状。

（四）病毒性肝炎多在出生后1～3周缓缓起病，伴有食欲不振等消化道症状及肝功损害。

（五）先天性胆管闭锁生后1～2周出现黄疸，进行性加重，肝脏肿大、质硬，尿色深、粪便色灰，呈陶土样，血胆红质（直应胆红质）升高。

（六）其它溶血性贫血维生素K2及磺胺等药物中毒、代谢和内分泌异常，如半乳糖血症、呆小症及先天性遗传性高胆红质血症等。

二、呕吐（一）呕吐羊水可于产后24小时内呕吐出粘液，有时带血丝，可能因产时吞咽的羊水等物引起。

（二）喂养不当可因喂奶过多、过急、吞入空气未排出所致。

新生儿贲门较松、幽门紧，胃的位置近水平位，易因喂奶不当引起呕吐。

吐出物为奶，非喷射性。

（三）颅内压增高颅内出血、化脓性脑膜炎等，颅内压增高，呕吐常较严重，多喷射性，另伴有其它颅内压增高表现。

（四）先天性畸形消化道不同部位的梗阻，可呕吐出不同的内容物，低位梗阻可有明显腹胀，X线摄片可证实。

（五）消化不良、全身感染三、腹泻、厌食、肠胀气因消化系疾病引起，如喂养不当、新生儿流行性腹泻，全身性疾病如感染等。

肠胀气应除外畸形、梗阻。

四、烦躁、嗜睡为中枢神经系统常见症状，如颅内出血、脑膜炎、其他系统感染及败血症等。

五、发热与体温不升（一）环境温度变化可因环境湿度的变化引起，也可因衣被过暖或室温较低造成。

（二）脱水热因脱水所致体温升高，给足够水份，体温即下降。

（三）感染脐部皮肤感染及肺炎等。

六、抽搐全身性抽搐较少见，常为皮层下发作，表现为阵发性瞬目、眼球转动或震颤及口颊部抽动等。

多见于：（一）中枢神经系统疾病颅内出血、脑膜炎、核黄疸及脑发育畸形等。

（二）破伤风常于出生后4～6天出现，伴牙关紧闭、抽搐、角弓反张等。

（三）代谢紊乱低钙血症，出生后一周内出现烦躁不安、惊跳、震颤、屏气、喉痉挛以至惊厥；低血糖，多见于早产儿、小样儿、过期产儿、母亲患有糖尿病等，于出生后数小时至一周内出现震颤、阵发性紫绀、反应迟钝、厌食、哭声弱及体温不升等。

七、呼吸暂停首先考虑为颅内出血及脑膜炎等，其次可因呼吸中枢发育不成熟所致，特别是早产儿，呼吸肌力量较弱，呼吸不规则，可出现紫绀。

八、呕血、便血可因产时吞入产道内血液，或因为母亲乳头皲裂出血与奶一并吸入，另应检查婴儿口鼻有无出血。

有时则因新生儿自然出血症，可于生后2～3天出血，以消化道多见。

败血症也可出现消化道出血。

第四节新生儿产伤新生儿产伤常由困难的产科手术、产程延长或分娩处理不当所引起，因此积极提高助产技术，对防止新生儿产伤非常重要。

头皮血肿头皮血肿是由于分娩时新生儿颅骨骨膜下血管破裂，血液积留在骨膜下所致。

可因胎头负压吸引、产钳手术等引起，亦可见于自然分娩的新生儿。

血肿多位于顶骨，偶见于枕骨和额骨。

一般在产后数小时甚至数天内逐渐增大，常以颅骨边缘为界限，而不越过骨缝。

血肿外覆盖的头皮不变颜色，血肿下的颅骨一般无明显骨折，但偶有颅骨线形骨折者。

本病吸收较慢，常需数周，亦有机化持续数年者，多不需特殊处理，但应防止揉擦。

初期可冷敷，肌注维生素K1100mg每日1～2次，共2～3天。

血肿较大者，五天后在严密消毒下，自血肿内抽血，局部压迫包扎。

头皮血肿应与头皮水肿相鉴别，见表。

头皮血肿与头皮水肿的鉴别颅内出血新生儿颅内出血系由缺氧或分娩时产伤引起，可致新生儿窒息与死亡。

一、原因（一）缺氧胎儿在宫内缺氧，导致胎儿血氧浓度降低，引起脑及脑膜充血、水肿，同时胎儿血中二氧化碳浓度增高，使毛细血管壁的通透性增加，致使血液外渗。

未成熟儿血管弹力纤维发育尚未完善，缺氧时血管通透性增加，而且初生后1～3天内凝血因子有比较明显的下降，所以发病率比足月儿高。

（二）产伤由于分娩过程中的机械性损伤所致，如产钳术、胎头吸引、臀位后出胎头困难等，头颅被挤压，导致颅内血管破裂。

此外如分娩过速，由于外界压力的迅速变化亦可引起新生儿颅内出血。

二、病理颅内出血可发生在颅内各部，若因缺氧如胎盘功能减退、前置胎盘、胎盘早期剥离、脐带脱垂、产程延长等引起而无产伤者，出血部位多为脑室壁上的末梢静脉及脉络丛毛细血管，常表现为蜘蛛膜下腔，脑室内及脑实质中的红、白细胞外渗及点状出血。

有时可发生在软脑膜，一般无血管破裂。

若因产伤引起者，则以大脑镰小脑幕撕裂造成的硬脑膜下出血为主。

三、临床表现与诊断临床表现按损伤部位及出血的多少而不同。

临床症状以窒息、兴奋及抑制状态相继出现为特征。

（一）窒息多数新生儿出生后就有程度不同的窒息或呼吸障碍，阵发性青紫，主要以苍白窒息为特征。

（二）兴奋期新生儿窒息经过复苏后数小时，出现呕吐、高声尖叫、呼吸不规则（缓慢或暂停）、吸吮吞咽反射消失，继之出现阵发性或强直性痉挛，并伴有斜视、眼球震颤、眼睑下垂、囟门饱满、项强、膝反射及浅反射均亢进。

（三）抑制期若病情继续加重，则由兴奋转入抑制。

但在某些严重出血者，出生时呈苍白窒息，可以不出现兴奋期，而呈嗜睡状态，甚至昏迷、不食、肌肉瘫痪、呼吸变慢、心音弱而不规则、肢冷、深及浅反射消失。

重者在昏迷期死亡。

检查时，可发现患儿面色苍白、口唇青紫、呼吸快而不规则，有时囟门膨出，颈部强直局部瘫痪、肌张力减低、瞳孔大小不等或有斜视、眼球震颤及眼睑下垂等。

可用B超及CT进行诊断。

四、预防及治疗颅内出血常能引起中枢神经损伤，严重时能导致瘫痪、癫痫、脑积水、智力发育不全甚至死亡。