围术期激素的合理应用
《围手术期糖皮质激素医-药专家共识》
围手术期糖皮质激素医-药专家共识外科手术创伤可刺激机体产生一系列应激反应，引起组织损伤、缺血缺氧、炎症反应等。
糖皮质激素（glucocorticoids，GCs）作为机体应激反应最重要的调节激素，在应激状态下分泌会增加。
围手术期加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的主要目的是优化围手术期的处理措施，降低手术应激反应，减少术后并发症，缩短住院时间，促进患者快速康复[1]。
在某些特定情况下给予机体外源性GCs是ERAS主要治疗措施之一。
GCs可以抑制术后炎症反应，提高机体对缺血缺氧的耐受能力，调节心肺功能，减少呼吸系统及各脏器的并发症。
但GCs的使用也增加术后感染风险、延缓伤口愈合、诱发应激性溃疡、高血糖、高血压等不良反应。
因此，GCs在围手术期的应用需要权衡利弊，严格把握适应证、规范用药、并注意监测不良反应。
2015年广东省药学会提出设立外科药师，2021年开始构建外科药师的知识体系——外科药学（surgical pharmacy），让外科药师全面管理围手术期用药。
作为ERAS管理措施应用药物之一，GCs的合理使用需要临床、药学等多学科共同管理。
本专家共识拟通过医师、药师的共同讨论，结合最新研究进展，对GCs在肾上腺皮质功能正常患者的围手术期应用进行总结归纳，以期为外科医师和外科药师合理应用GCs提供参考，并作为药师进行合作药物治疗管理的协议样本。
1 糖皮质激素的药理作用GCs的靶细胞分布于全身各个组织脏器器官，作用广泛而复杂，其影响随应用剂量不同而异。
主要的药理作用包括以下几个方面。
1.1对代谢的影响（1）糖代谢：①促进糖原异生；②减慢葡萄糖分解；③减少机体组织对葡萄糖的利用。
（2）脂质代谢：大剂量长期应用可升高血浆胆固醇，促使皮下脂肪分解和脂肪的重新分布，表现为向心性肥胖。
（3）蛋白质代谢：加速蛋白质分解代谢，造成负氮平衡。
（4）水和电解质代谢：有较弱保钠排钾作用；还能促进尿钙排泄，长期用药将造成骨质脱钙。
围手术期糠皮质激素的合理应用
二、糖皮质激素在围术期应用的 适应证
（八）其他
理论上糖皮质激素可减轻患者的全身炎性反应， 改善周围神经的传导速度，可用于体外循环手术、 肝移植手术、成人呼吸窘迫综合征等治疗。但仍缺 乏大样本多中心的循证医学证据。麻醉医师应权衡 利弊，决定是否用药。同样，在急性神经根损伤， 有作者根据脊髓手术和动物实验经验，主张立即给 予30 mg/kg甲强龙。此外，在深低温停循环和心 肺复苏中，也有使用大剂量GCs的主张，但尚未有 循证医学的强烈支持。
一、糖皮质激素的作用机制和生 理、药理作用
（一）作用机制 1. 基因组效应：GCs随血液循环到达靶器官， 通过弥散方式进入靶细胞，与胞质内糖皮质激 素受体（GR）结合，活化的GCs-GR复合体迅 速进入细胞核内，与特异基因的激素反应元件 相结合，促进或抑制靶基因的转录，通过调控 基因产物产生理学效应或毒性反应。任何治疗 剂量反应都与基因组效应有关，从转录翻译到 特定位点起作用，需要1 h或更长时间。
二、糖皮质激素在围术期应用的 适应证
（三）抑制气道高反应性 哮喘和喉水肿患者的处理见下： 1. 哮喘患者的围术期应证
2. GC预防气管拔管后喉头水肿 气管拔管后的喉头水肿常见于气管插管或反 复气管插管损伤以及气管导管过粗，长时间留置 气管导管，采用俯卧位手术等情况。小儿尤其是 婴幼儿上呼吸道口径小，更易因水肿而发生气道 狭窄。
二、糖皮质激素在围术期应用的 适应证
（三）抑制气道高反应性 GC抑制气道高反应性的机制是抑制炎性因子 的释放和炎性细胞的迁移、活化，减轻粘膜水 肿和毛细血管渗漏，抑制β2肾上腺素能受体下 调。麻醉中常见诱发气道高反应状态的危险因 素为：哮喘史，近期有上呼吸道感染，反复气 管插管或拔管，气道手术，慢性阻塞性肺疾病， 浅麻醉下气管插管等。原因不明的气道高反应 患者可给予甲强龙20-40 mg或氢化可的松琥珀 酸盐100-200 mg。
妇产科围手术期抗菌药物合理使用
AKI
Duration ＞24h
CDI
Branch-Elliman W, O’Brien W, Strymish J, et al. Association of duration and type of surgical prophylaxis with antimicrobial-associated adverse events[J]. JAMA surgery, 2019, 154(7): 590-598.
0 类切口
I或II类
体表无切口或经人体自然腔道进行的操作以及经皮腔镜操作
I类切口
Ⅰ类切口( 清洁手术)
不涉及炎症区，不涉及泌尿生殖道等人体与外界相通的器官， 经过完整 皮肤的手术
II类切口 Ⅱ类切口( 清洁-污染手术)
泌尿生殖道手术， 或经泌尿生殖道手术，可能污染
II类切口
Ⅲ类切口( 污染手术)
手术部位严重污染的手术
器官或腔隙：盆腔或阴道残端蜂窝 织炎或脓肿，子宫内膜炎
三、哪些手术需要用抗菌药物
1. 手术切口类别
手术切口的类型及患者自身具备的感染危险因素决定了是否需要抗菌药物
病案首页切 口类别
指导原则切口类别
妇产科手术
无切口
非切口手术
经血管介入诊断手术、子宫肌瘤-子宫动脉栓塞术、羊膜腔注射引产术以 及羊膜腔穿刺术
备备选
多数II、III类切口妇 第一、二代头孢菌
科手术
素±甲硝唑， 或头
霉素类
克林霉素0. 6 -0. 9 g/次，q8-12 h 头孢曲松 1- 2g·/次， q24 h
+ 氨基糖苷类（如庆大霉素
糖皮质激素在围手术期的应用
糖皮质激素在围手术期的应用糖皮质激素，在临床各科多种疾病的诊断和治疗上广泛应用，它像一把双刃剑，合理的使用确实可以药到病除，如果不合理或滥用应用，可以带来严重的副作用，给患者的健康乃至生命造成重大影响。
来源：China麻醉平台1 适应证（1）围手术期替代治疗（perioperative replacement therapy）（2）术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的防治（3）抑制高气道反应（anti-inflammation and inhibition ofhyper-reactive airway）（4）辅助镇痛（analgesia adjunct）治疗（5）过敏反应（anaphylaxis）的治疗（6）脓毒血症和脓毒症休克的治疗（7）肺水肿的防治（8）其它：深低温停循环和心脏手术的应用；脑复苏中的应用2 不良反应（1）长期大剂量应用GCs，诱发和加重感染、引起消化道出血或穿孔、高血糖、高血脂症、出血倾向、骨质疏松、医源性肾上腺皮质功能亢进等不良反应。
（2）停药反应：①医源性肾上腺皮质功能不全:长期应用GCs等患者，减量过快或突然停用可引起肾上腺皮质功能不全或危象，表现为恶心、呕吐、乏力、低血压和休克等，需及时抢救。
②反跳现象:患者对GCs产生依赖性或病情尚未控制，突然停药或减量过快致原发病复发或恶化，常需加大GCs剂量，稳定后逐渐减量。
3 禁忌证严重的精神病和癫痫、活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术、骨折、创伤修复期、角膜溃疡、肾上腺皮质功能亢进、严重高血压、糖尿病、孕妇、真菌感染等紧急使用GCs。
病情危急的适应证，虽有禁忌证存在，仍可使用GCs，待紧急情况过去后，尽早停药或减量。
糖尿病围手术期处理及其胰岛素的合理使用25例临床观察
糖尿病围手术期处理及其胰岛素的合理使用25例临床观察发表时间：2011-11-17T11:35:58.797Z 来源：《中外健康文摘》2011年第28期供稿作者：玛丽亚刘彩云[导读] 采用（糖博士快速血糖测定仪）测定手指末梢血糖。
玛丽亚刘彩云（新疆哈巴河县人民医院内科 836700）【中图分类号】R587.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）28-0267-01 【摘要】目的探讨甘精胰岛素联合门冬胰岛素在2型糖尿病围手术期治疗中的疗效。
方法25例围手术期2型糖尿病患者随机分为甘精胰岛素联合门冬胰岛素治疗组(G组)13例,常规胰岛素治疗组(MSII组)12例。
观察各组患者治疗前后空腹血糖、餐后2h血糖变化。
结果 2组治疗后血糖均明显低于治疗前。
【关键词】 2型糖尿病甘精胰岛素围手术期 1 资料与方法 1.1 研究对象选择我院25例2009年3月至2011年3月住院治疗的外科择期手术的2型糖尿病患者,均符合1999年WHO制定的糖尿病诊断标准;随机分为2组:甘精胰岛素皮下注射(G)组男性9例,女性4例;多次皮下胰岛素注射(MSII)组男性7例,女性5例。
所有患者住院期间查肝功能、肾功能、电解质、尿酮体均正常。
同时排除糖皮质激素使用等影响血糖及胰岛素代谢的因素。
患者住院期间均接受了同等糖尿病知识的教育,进食糖尿病标准能量饮食。
1.2 方法所有患者入选时测定空腹血糖(FBG)及餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、血压(BP)、体质指数(BMI)、肝功能、肾功能、电解质。
2组间年龄、性别、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、体质指数及糖尿病病程差异无统计学意义(P>0.05),g组:甘精胰岛素由德国安万特公司提供, 22:00睡前皮下注射, 3次餐前皮下注射诺和锐（丹麦诺和诺德公司的门冬胰岛素），手术前后需禁食时只予以睡前甘精胰岛素皮下注射。
MSII组:给予多次皮下胰岛素注射,选择诺和灵30R早晚餐前30-60 min皮下注射中餐后血糖控制差者,中餐加用1次，手术前禁食时停止皮下注射胰岛素,术后禁食时给予静脉补液加胰岛素调节血糖。
围手术期质控改进措施
按照药物抗菌谱、疗效、安全性等因素，将抗菌药物分为不同级别 ，明确各级医师使用权限。
控制预防用药时间和剂量
预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时；用 药剂量应按照药品说明书或相关规定执行。
麻醉药物使用注意事项
麻醉药物选择
根据手术类型、患者情况等因素，合理选择 麻醉药物种类和剂量。
PART 08
总结与展望
改进措施实施效果总结
通过实施严格的手术安全核查制度，手术并发症发生率 显著降低。
优化手术流程与路径，缩短了患者术前等待时间和术后 恢复时间，提高了手术效率。
强化围手术期抗菌药物管理，合理用药水平得到提升， 减少了药物不良反应。
加强医护人员培训与考核，提高了团队整体素质和手术 操作技能。
麻醉药物使用时机
麻醉药物应在手术前适时使用，以确保手术 顺利进行。
麻醉药物不良反应预防和处理
了解各种麻醉药物可能出现的不良反应，并 采取相应措施进行预防和处理。
其他相关药物使用指导
血液制品使用
根据手术类型和患者情况，合理选择血液制品种类和使用 时机，确保手术安全。
激素类药物使用
激素类药物使用应严格掌握指征，避免滥用导致不良反应 。
2023-2026
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围手术期质控改进措 施
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目 录
• 围手术期质控概述 • 术前准备阶段质控 • 术中操作阶段质控 • 术后恢复阶段质控 • 围手术期护理质控 • 围手术期药物使用质控 • 围手术期营养支持质控 • 总结与展望
PART 01
服务能力和竞争力。
医院围手术期管理规范
xxxxｘ医院围手术期气道管理规范一、术前措施:１、戒烟:督促患者术前２周完全戒烟,使呼吸道分泌物减少、改善纤毛功能。
2、术前疾病控制:急性上呼吸道感染、肺炎、ＣOＰD急性发作、支气管哮喘急性发作患者得择期手术应推迟在病情好转后1—２w后进行。
3、改善气道痉挛:对存在气道痉挛患者,术前予以支气管扩张剂。
(年龄大于６5 岁、肥胖、有吸烟史、支气管哮喘与COＰD 等患者,推荐术前1 ｗ雾化吸入糖皮质激素治疗,每日2～3次。
)(临床推荐尽可能雾化吸入治疗)4、黏液溶解剂:排痰不利患者,可在舒张并湿化气道得基础上,使用黏液溶解剂。
5、排痰训练:指导、协助患者进行有效咳嗽、体位引流、胸背部拍击等方法,及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。
(深呼吸及有效咳嗽咳痰练习:即深呼吸2次,第３次吸入后屏气3 s~5 s后从胸腔进行2次或３次短促有力得咳嗽。
)6、呼吸功能锻炼:平卧位练习腹式呼吸,立位练习胸式呼吸,每日2次～4次,每次1５ miｎ～2０ mｉn。
每日行系统性呼吸功能锻炼,呼吸训练器吸气训练+呼吸控制,登楼训练。
高危病人得肺康复训练(高龄〉7０Y,期吸烟,ｃopd病史等高危人群)高危因素a类:术前吸烟＞８００年支且戒烟时间＜2周;b类:支气管高反应性;c 类:峰值呼气流量PEＦ<2５0ｌ／miｎ/kg;ｄ类:肺功能处于临界状态(１。
０L 〈FEV1<1。
2L, 且40％＜FEV1％＜60%)7、对术后需保留气管导管得患者,需向病人解释放置气管导管得必要性。
与病人约定非语言交流得方法表达需要、如用指图例或用手指表示出数字等方法,迅速、准确表达疼痛、憋气、需要吸痰等症状,以便医务人员及时给予相应措施、8、术前风险评估: 美国麻醉师协会(ASA)于麻醉前根据患者体质状况与对手术危险性进行了分类。
胸外科手术前应对患者进行气道炎症及肺部并发症风险评估,包括患者得呼吸困难程度、气道炎症、吸烟指数、肺通气与弥散功能等。
围术期血液制品的合理应用-726-2019年华医网继续教育答案
2019年华医网继续教育答案-726-围术期血液制品的
合理应用
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)麻醉手术期间的液体治疗
1、液体治疗时若有创动脉血压与呼吸运动相关的压力变化（），则高度提示血容量不足
A、>5%
B、>8%
C、>10%
D、>13%[正确答案]
E、>15%
2、大量输血是指（）
A、1小时内输入相当于全身血容量30%以上的血制品
B、2小时内输入相当于全身血容量40%以上的血制品
C、2小时内输入相当于全身血容量50%以上的血制品
D、3小时内输入相当于全身血容量50%以上的血制品[正确答案]
E、3小时内输入相当于全身血容量60%以上的血制品
3、麻醉手术期间液体治疗根据术前禁食的时间进行计算，以晶体液补充，在麻醉开始后（）内补充完毕
A、0.5小时
B、1小时
C、1.5小时
D、2小时[正确答案]
E、3小时
4、液体治疗时心脏每搏量变异通常（）提示循环血容量不足
A、>10%
B、>11%
C、>12%。
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对HPA轴的抑制
HPA抑制强度 GCS 1 氢化可的松 4 强的松 4 强的松龙 5 甲泼尼龙 5 去炎松 50 倍他米松 50 地塞米松
HPA抑制时间(天) 1.25-1.50 1.25-1.50 1.25-1.50 1.25-1.50 2.25 3.25 2.75
皮质醇昼夜节律
正常
激 素 药 代 动 力 学
稳定细胞膜
降低毛细血管通透性 抑制脑脊液分泌和利尿作用
临床应用
糖皮质激素穿透血脑屏障的能力 甲泼尼龙（30min-6h）﹥地塞米松 (24h-72h)﹥氢化可的松 地塞米松磷酸钠 首剂10 mg静推 甲泼尼龙（甲强龙）10-500mg
尽量避免使用的情况
• • • • • • • 1、对糖皮质激素类药物过敏者； 2、严重精神病史者； 3、癫痫患者； 4、活动性消化性溃疡者； 5、新近胃肠吻合术后患者； 6、骨折患者； 7、创伤修复期者；
绝对 • 既往病史中或已知有对 激素治疗严重过敏者 • 全身性霉菌感染
相对 • 糖尿病 • 不能控制的高血压 • 结核病 • 银屑病 • 精神病史
围术期抗炎作用
抗炎作用机理
稳定溶酶体膜
增加肥大细胞颗粒的稳定性
提高血管对儿茶酚胺敏感性
抑制白细胞,巨嗜细胞移行血管外 抑制纤维母细胞DNA的合成
隔天用甲泼尼龙
生物 ½ 18 - 36 h
用地塞米松
生物 ½ 36 - 54 h
8 AM
4 PM
12 Mid
8 AM
4 PM
12 Mid
8 AM
4 PM
12 Mid
8 AM
起效时间
达峰时间 (分)1,3
氢化可的松 甲泼尼龙 地塞米松 60 5
60(磷酸盐) 180(醋酸盐)
肺部检测到时间 (分) 3
严重急性感染
防止某些炎症后遗症
临床应用
大剂量冲击疗法
甲泼尼龙（甲强龙）500mg，静脉注射时间应 大于30min 氢化可的松首次剂量可静脉滴注200～300mg ，一日量可达1g以上
围术期抗休克治疗
抗休克作用机理
扩张痉挛收缩的血管和加强心脏收缩 降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性 稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的形成
临床应用
肾上腺受体激动药和抗组胺药治疗为先 糖皮质激素为辅助治疗
甲泼尼龙（甲强龙）10-500mg 地塞米松磷酸钠 2-20mg
临床应用
羊水栓塞
甲泼尼龙（甲强龙）500mg 地塞米松磷酸钠 氢化可的松 20-40mg 500～1000mg
围术期脑保护
可能机制
对抗自由基引发的脂质过氧化反应， 抑制N-甲基-D-天冬氨酸受体的活性
糖皮质激素治疗的选择
糖皮质激素剂型的选择 糖皮质激素的剂量 治疗时限 每天使用的频度
激素选择的基本原则
当其他治疗无反应(无效)时使用
应选用生物半衰期短的制剂
应使用钠潴留作用最少的制剂
应使用HPA轴抑制作用最小的制剂 应使用最小有效剂量和最短的治疗时间
激素治疗的禁忌症
糖皮质激素
抗炎作用比较
皮质激素 抗炎强度 等效剂量
氢化可的松
强的松 强的松龙
1
4 4
20
5 5
甲泼尼龙
氟羟强的松龙 倍他米松
5
5 25
4
4 0.75
地塞米松
25
0.75
甲泼尼龙——琥珀酸钠盐
地塞米松——磷酸盐
琥珀酸钠盐
电解质活性较弱
更易穿透细胞膜
增加糖皮质激素亲脂性 更快穿透体内脂质屏障
临床应用
• 8、单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜 溃疡者； • 9、严重高血压者； • 10、严重糖尿病者； • 11、未能控制的感染（如水痘、真菌感染）患者； • 12、活动性肺结核患者； • 13、较严重的骨质疏松患者； • 14、妊娠初期及产褥期妇女。
围术期激素的合理应用
误区：滥用 不用
谢 谢！
－ <20 180
起效时间 (小时) 1,2
>6 1 －
1. 2. 3.
Antal EJ, et al. J Pharmacokinet Biopharm 1983;11(6):561-576 Fie SB. Clinical Perspectives on Acute Asthma Therapy 2004 P.5 William B Klanestermey Annals of Allergy 1976:(37)
激素
短效 (8-12H) 中效 (12-36H) 长效 (36-54) 可的松 氢化可的松 强的松 强的松龙 去炎松 甲泼尼龙 地塞米松 倍他米松
血浆半衰期(H) 生物半衰期(H)
0.5 1.3-2.0 1.0 1.9-3.5 3.3+ 1.3-3.1 1.8-3.5 5.0+ 8-12 8-12 12-36 12-36 12-36 12-36 36-54 36-54
围手术期激素的合理应用
肾上腺皮质激素分类
盐皮质激素
醛固酮
糖皮质激素
氢化可的松、可的松 性激素
糖皮质激素的特征
特殊的生物学活性作用 释放到血液中 24小时的生理分泌节律
早8点最高,午夜12点最低
糖皮质激素的分泌调控
下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA 轴） 负反馈效应
剂量换算
氢化可的松
20mg
5mg
5mg
4mg
0.75mg
糖皮质激素不良反应
诱发或加重感染 类固醇性糖尿病 诱发和加重溃疡
眼并发症
对胎儿的影响 肌萎缩和骨质疏松以及可能的股骨头坏死－已知是伴随长 期大剂量应用而发生的 Cushing‘s/Addisons 病,高血压/ 高血脂,精神症状 钠和水平衡失调、水和盐潴留，水肿和低血钾性碱中毒
糖皮质激素的生理效应
糖代谢: 升高血糖
蛋白代谢: 负氮平衡
脂肪代谢: 脂肪重新分布
水,电解质代谢: 储Na排Ca
糖皮质激素的药理作用
抗炎
免疫抑制和抗过敏
抗毒素
抗休克 提高应激能力
糖皮质激素在人体内的作用
生理作用
副作用
药理作用
糖皮质激素的分类
中效糖皮质激素是最佳选择
提高机体对细菌内毒素的耐受力
临床应用
感染中毒性休克
过敏性休克
临床应用
大剂量冲击疗法
甲泼尼龙（甲强龙）500mg，静脉注射时间应 大于30min 氢化可的松首次剂量可静脉滴注200～300mg ，一日量可达1g以上
危及生命的情况
甲泼尼龙（甲强龙）30mg/Kg
围术期抗过敏治疗