结直肠的应用解剖
结肠的应用解剖
（一）、结肠的位置形态 结Fra bibliotek按其分布和形态：盲肠、升结 肠、横结肠、降结肠和乙状结肠
• 按发生学：
• 右半结肠：从盲肠至横结肠近端2/3，来源 于中肠
• 左半结肠：从横结肠远端1/3至直肠，来源 于后肠。
• 成人结肠全长120~200cm，平均约150cm。
• 最宽：盲肠，约7cm • 最窄：乙状结肠末端，约2cm。直乙交界处，
• 肠系膜上动脉和肠系膜下动脉营养整个结 肠
• 右半侧结肠的血液来源是由肠系膜上动脉 的回结肠动脉、右结肠动脉和中介长动脉 等分支供应
• 左侧的结肠血液供应由肠系膜下动脉的做 结肠动脉和乙状结肠动脉供应。
• （四）、结肠的淋巴
• 来自结肠各部的淋巴回流伴随相应的血管 供应
• 结肠淋巴分壁内丛，中间丛和壁外丛
肿瘤好发部位。
• 横结肠是结肠中活动度最大的部分，最低 位可达脐下，甚至可下降到盆腔。
• 乙状结肠的长度变化很大，短的13~15cm， 长的超过60cm，平均25~40cm，活动度也 很大，过长的乙状结肠，特别是系膜的根 部较窄时，容易发生肠扭转。
• 结肠与腹膜 • 盲肠、升结肠、降结肠位于腹膜外，三面
• 升结肠近段 • 盲肠升结肠交界处
• 3、结肠的活动度
• 乙状结肠和横结肠的活动度最大，因为被 腹膜完全包裹，行肠镜检查是进镜难度较 大。结肠脾曲和肝曲的活动度最小，升结 肠和降结肠次之。
• 4、结肠的组织学特点 • 结肠在组织学上分为4层： • 浆膜层 • 肌层 • 粘膜下层 • 粘膜
• （三）结肠的血管
• 结肠淋巴引流方向有一定顺序，常由壁内 丛至壁外丛到结肠上淋巴结，再到结肠旁 淋巴结，然后经各结肠动脉附近的中间淋 巴结至中央淋巴结。
2020版：结直肠癌CT和MRI标注专家共识(最全版)
2020版：结直肠癌CT和MRI标注专家共识（最全版）摘要结直肠癌是临床最常见的恶性肿瘤之一。
将人工智能应用于结直肠癌, 有助于辅助检出和诊断病变、评估疗效和预后并进行随访等，从而使患者受益。
为了规范结直肠癌数据标注，促进人工智能更好地落地临床，中华医学会放射学分会大数据与人工智能工作委员会、中华医学会放射学分会腹部学组和磁共振学组联合编写结直肠癌CT和MRI标注专家共识，从结直肠癌的定义和影像表现、标注类别和方法、注意事项、标注原则、标注要求、标注人员要求及流程等各个方面达成的共识，有助于提高数据标注的一致性，进而建立鲁棒性好、泛化能力强的人工智能算法模型，提升结直肠癌诊疗水平。
结直肠癌是临床最常见的恶性肿瘤之一，根据2018年中国癌症统计报告显示，我国结直肠癌发病率和病死率在全部恶性肿瘤中分别位居策3和第5位。
随着医学影像技术的快速发展，CT和MRI已经成为结直肠癌诊疗流程中重要的检查手段并产生了大量的医学影像数据。
在医学大数据背景下，人工智能技术已经在多种疾病的检出和辅助诊疗方面显示了独特的优越性。
在目前医学影像数据来源不一致、采集方法不统一和图像质量参差不齐的背景下，如何规范地采集数据和标注病变，从而提高算法的鲁棒性和泛化性，未来真正应用于临床是目前人工智能领域备受关注的焦点和热点。
基于此，中华医学会放射学分会大数据与人工智能工作委员会、腹部学组和磁共振学组携手组织业内专家编写结直肠癌CT和MRI标注专家共识。
中国结直肠癌诊疗规范（2020 ）及直肠癌欧洲肿瘤学会（European Society for Medical Oncology , ESMO ）诊断临床实践指南（2018 ）推荐结直肠癌常规行CT检查评估，直肠癌行MR检查评估，因此本共识分别详述基于CT图像的结直肠癌及基于MRI图像的直肠癌标注方法。
本共识适用于结直肠癌医学影像图像的质量控制、病变检出、诊断及鉴别诊断、预后评估和随访等研究目的，适用于人工智能技术对结直肠癌医学影像大数据的高维度挖掘、分析和利用,旨在向广大放射科医师、人工智能算法团队推荐结直肠癌标注规范,期望逐步统一规则，推动行业健康发展。
结肠知识点总结
结肠知识点总结一、结肠的解剖结构结肠是人体消化系统中的一部分，它是由盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠六部分组成。
结肠在人体腹腔中呈“S”形状，它连接着小肠和直肠，承担着将未消化的食物残渣进行进一步腐化、吸收水分的作用。
结肠的解剖结构非常复杂，具体可分为：1. 盲肠盲肠是结肠的起始部分，位于右下腹腔，形状像袋状，其一端连接着回盲瓣，另一端与升结肠相连。
2. 升结肠升结肠是盲肠的延长部分，它位于腹部右侧，与盲肠相连。
升结肠从右下腹向上移动，然后向左移动穿越到腹腔的左侧。
3. 横结肠横结肠是结肠的一部分，它位于腹部横向穿过。
横结肠连接着升结肠和降结肠。
4. 降结肠降结肠是横结肠的延长部分，它从左腹部向下延伸，连接着乙状结肠。
5. 乙状结肠乙状结肠是结肠的终末部分，它位于左下腹腔，连接着降结肠和直肠。
6. 直肠直肠是结肠的最末端，它位于骨盆腔内，连接着乙状结肠和肛管。
从上述结肠的解剖结构可以看出，结肠呈“S”形状，起到了将食物残渣进行腐化和吸收水分的作用。
二、结肠的功能结肠在人体消化系统中承担着重要的功能，主要包括：吸收水分、形成粪便、排泄废物等。
具体包括：1. 吸收水分结肠主要在这里进行吸收水分的功能，如果结肠无法有效吸收水分，会导致水分的大量流失，造成脱水现象。
2. 形成粪便结肠在这里将食物残渣进行腐化，长时间的停留导致建立了细菌群落，细菌群落产生大量气体。
气体、水分、细菌以及不被人体消化的碎渣形成了粪便。
在结肠大部分的过程是积压和贮存食物残渣，并且在这里进行细菌的发酵。
3. 排泄废物结肠将形成的粪便排出体外，这是结肠的一个重要功能。
排泄废物能够帮助我们排除体内的有害物质，维持身体的健康。
通过上述对结肠功能的解析可以看出，结肠是人体消化系统中的一个重要器官，它的功能对于人体的健康有着不可替代的作用。
三、结肠的常见疾病结肠作为消化系统中的重要器官，一旦出现问题，会严重影响人体的健康。
结肠的常见疾病主要包括：结肠癌、溃疡性结肠炎、克罗恩病和结肠息肉等。
直肠局部解剖
• （三）肛管直肠的肌肉
• 1、肛门内括约肌
• 肛门内括约肌由直肠环肌下端增厚而成， 属于平滑肌，呈叠瓦状，由自主神经支配， 提供50%~85%的肛管静息压。
• 2、肛门外括约肌
• 肛门外括约肌是包裹肛门直肠内层平滑肌 管道的横纹肌，被直肠纵肌和肛提肌纤维 穿过而分为皮下部、浅部和深部三层。
• 3、肛管直肠环
• 1、肛提肌
• 肛提肌是盆底主要肌肉，由耻骨直肠肌、 耻骨尾骨肌、髂骨尾骨肌和坐骨尾骨肌四 部分组成
• 主要作用为承托内脏，收缩时可括约肛门， 并向上升提直肠
• 其中耻骨直肠肌是一个U形肌肉，像一条吊 带将直肠肛管交界处向上方牵引形成肛直 肠角，是维持肛门自制的关键性肌肉
• 2.直肠周围的筋膜
• （二）、肛门直肠的形态 • 1、直肠的形态 • 成人直肠约12~15cm • 按直肠与腹膜的关系，可分为3段：上段为
腹膜间位，其三面被有腹膜。
• 中段逐渐变成腹膜外位 • 下段无腹膜覆盖
• 2、肛管的形态
• 肛管是消化道的末端，上自齿线，下至肛 门缘，长约3cm，
• 外科学肛管：上至肛管直肠环，下至肛门 缘。
• 由外括约肌的深部、浅部及肛门内括约肌、 耻骨直肠肌组成
• 宽2~3cm
• 有括约肛门的作用，手术时完全切断会引 起肛门失禁
• 4、联合纵肌
• 联合纵肌是肛周结缔组织系统的轴心
• 直肠穿过盆膈时，其纵肌层与肛提肌、耻 骨直肠肌及其筋膜汇合，行走于内、外括 约肌之间，包绕肛管，形成一个平滑肌、 横纹肌与筋膜纤维混合的桶状纤维肌性复 合体，即联合纵肌
肛门直肠的应用解剖
利辛县人民医院 肛肠科 周振坤
• （一）盆底
• 盆底包括范围较广，即自盆腔腹膜以下至 会阴皮肤的全部肌肉筋膜层，由上而下依 次：腹膜，盆内筋膜，盆膈，尿生殖膈， 肛门外括约肌和尿生殖肌群浅层。
直肠、肛管和肛周解剖结构与病变的MR高分辨率成像PPT课件
图像分析和测量
肛管组： 取肛管中部冠状位图像测量肛管、耻骨直肠肌和肛门 外括约肌的长度，括约肌间沟的宽度，肛提肌、肛门内、 外括约肌、耻骨直肠肌和联合纵肌的厚度等。在正中矢状 位图像上测量肛门外括约肌的前后部的长度与厚度。在肛 管上部横轴位断面及中部横轴位断面分别测出会阴体和球 海绵体肌的厚度。分别在各个被测肌肉的最厚部位进行测 量。分别测量左、右侧后进行评估。把(左侧+右侧)除以2 作为各被测肌肉的平均厚度和长度。肛管长度测量范围定 为从耻骨直肠肌的最头侧到肛门外括约肌的最尾侧。采用 SPSSl0．0统计软件包进行数据分析，肛管与肛周结构和 左右侧测量值之间采用Pearson分析，男、女肛管与肛周 结构的测量值的比较使用非参检验的两相关样本检验和两 独立样本检验，P<0.05有统计学意义。
磁共振肛管疾病组引言肛管是腹膜外位器官，位于直肠的远端。肛管的作用 主要是控食物残渣的排泄，多种疾病容易发生，如肛瘘、 肛周脓肿、大便失禁和肛管恶性肿瘤等。 肛瘘，又被称为肛管直肠瘘，是肛管直肠和肛周皮肤 的异常沟通，内口大多在齿状线肛窦内，外口是继发性的， 常位于肛周皮肤；大多数肛瘘是由于肛腺炎症迁延不愈发 展而来，少数由某些全身性疾病引起，如结核、Crohn’s 病等 。 肛管与肛周结构的检查手段有直肠内超声、CT、MRI 等。本组用相控阵线圈对31例疑是肿瘤或肛瘘和1例肛管 癌进行了高分辨磁共振检查，旨在研究高分辨磁共振对肛 瘘和肛管癌的显示情况及高分辨磁共振在该区域疾病检查 中是否有临床应用和推广价值。
• •
表1-1 男、女性肛管及肛周结构厚度与长度的平均数值 X(—)±SD(min～ max)mm 项目男女肛管长度38.22±4.02(31.80～44.52)41.81±4.20（37.14～48.12） 内括约肌厚4.12±1.08(1.56～5．51)3.98±0.85（2.33～4.74）联合纵肌厚 度1.43±0.48（0.77～2.18）1.51±0.61(0.68～2.34）括约肌间沟宽度 2.61±0.98(1.56～5.46）2.35±0.92（1.08～4.11）会阴体厚度3.52±0.84 （2.33～4.68）6.77±1.68（3.51～9.43）球海绵体肌厚度4.31±0.91 （2.82～5.68）2.49±0.81(1.75～4.42)肛提肌厚度2.97±0.93（1.54～4.55） 3.76±1.39（2.10～7.46）耻骨直肠肌长度15.56±3.32（10.93～22.98） 15.74±3.84（8.58～26.26）耻骨直肠肌厚度5.98±5.60（3.92～8.52） 6.32±1.72（3.90～10.18）外括约肌长度24.01±3.61（15.40～30.62） 26.83±2.72（21.24～32.42）外括约肌厚度4.41±0.96（2.46～5.53） 3.82±0.76（2.46～0.76）外括约肌前部长度12.56±2.67（6.71～15.81） 11.12±2.81（11.12～17.67）外括约肌前部厚度5.02±1.12（3.08～7.01） 18.42±3.21（13.01～22.75）外括约肌后部长度18.01±3.96（13.63～ 24.45）18.42±3.21（13.01～22.75）外括约肌后部厚度17.58±2.62 （13.63～21.66）18.22±4.66（10.76～25.62）
直肠癌miles术的手术笔记
Miles术的手术笔记太和县中医院手术室崔辉一、病历介绍：病人姓名：李某某性别：男年龄：65岁系腹痛、大便带血半年余入院辅助检查：大便潜血实验阳性，电子结肠镜检显示直肠距离肛缘5厘米处见一环腔有约三分之二不规那么的溃疡物。
诊断：直肠恶性肿瘤拟施手术名称：经腹、会阴联合直肠癌根治术即Miles术二、应用解剖：直肠：直肠是大肠的结尾，肛缘起向上全长10—15厘米，周围多脂肪，位于膀胱和生殖器官的反面。
上端平第3骶椎处接乙状结肠，沿骶骨与尾骨前面下行，穿盆膈终于肛门，二者以盆膈为界。
直肠并非直，在矢状面上有两个弯曲，一是凸向后的弯曲称骶曲，距肛门7---8厘米；一是凸向前的弯曲称会阴曲，距肛门3---5厘米。
直肠与小骨盆腔脏器的毗邻关系男女不同，男性直肠的前面有膀胱、前列腺和精囊腺;女性那么有子宫和阴道。
因此临床指诊时经肛门可触查前列腺和精囊腺或子宫和阴道等。
三、手术适应症：Miles术的适应症：1. 肛管和肛门周围恶性肿瘤。
2. 直肠低位癌，肿瘤下缘距离齿线6厘米之内的（如肿瘤分化低，局部浸润深，可延长到8厘米之内）且无远距离转移者。
四、术前预备1.术前一日访视病人：客观介绍手术成效、并发症，让患者对疾病有正确的熟悉，主动配合各项医治方法；有条件时让病人与已同意Miles手术的康复患者交流，排除顾虑，减轻心理负担，同时给病人制造一个良好的环境，维持情绪稳固2.病人手术风险评估：手术切口为二类切口，手术类别为器官切除手术，手术时刻可能超过三小时3．术前依照手术核查表行三方核查4特殊物品预备：长电刀头、超声刀、温盐水、碘伏小纱布、凡士林纱布、石蜡油、凝胶体位垫、截石位腿架架、月牙凳等等。
5.待病人成立好麻醉后，协助医生摆放截石位：在摆放截石位时，支腿架外侧要垫上软垫或啫喱垫，腿架不宜太高，应与大腿在仰卧曲髋时的高度相等，腿架应拖在小腿肌肉饱满的部位，与小腿平行，双下肢分开约80°—90°，以幸免对腘窝的直接压迫，同时躲开了对腓骨的挤压，有利于幸免腓总神经及肌肉韧带的损伤。
直结肠癌治疗新进ppt课件
大肠癌流行病学
我国大肠癌发病率逐年上升，在肿瘤 中排名第四位，经济发达城市大肠癌发 病率已接近或等于欧美国家，排名上升 为第二位。
大肠癌是消化系统肿瘤中治疗效果最 好的。
结直肠癌流行病趋势
2002 年 WHO 死因统计：结直肠癌在 60 岁以上死亡原因中列在第十位 2002 年结直肠癌发病例数达到 620071 例，排在恶性肿瘤死因的第三 近年来发展中国家的结直肠癌发病率上升十分显著
A B
转移性结直肠癌的手术治疗
肝脏是结直肠癌最主要的转移部 位，结直肠癌有近一半会进展为肝转移。 外科手术是唯一可以使患者获得长期生 存的手段。
重视术后病理分期
病理报告应包括： 1. 肿瘤分化层度 2. 浸润深度 3. 检出淋巴结数目及阳性淋巴结数目 4. 远端、近端及环周切缘情况
大肠癌常用的 TNM 分期
T
N
TX 原发肿瘤无法估 NX
T0 未发现原发肿瘤 N0
Tis 原位
N1
T1 粘膜或粘膜下层
N2
T2 肌层或浆膜下
T3 浆膜外、肠腔周围组织
T4 邻近组织或器官
区域淋巴结情况不详 无淋巴结 1-3 个区域淋巴结转移
≥4 个区域淋巴结转移
M
MX 有无远处转移不详 M0 无远处转移
M1 有远处转移
大肠癌的 TNM 分期
Cancer incidence, mortality and survival by site for 14 regions of the world Colin D Mathers et al. Global Programme on Evidence for Health Policy Discussion Paper No. 13
结肠远端血供的解剖与直肠癌前切除应用研究
既看 不到结肠远 端结肠边缘 动脉的搏 动， 也摸 不到边缘 动脉 的搏 动２ 例 ， ９ 仔细解 剖近边缘 动脉 的结肠 系膜 ， 留足够 的系膜 保
ｄ ｉ１ ． ６ ￣ｉ ｎ１０ — ９ ８２ １ ．５ ２ ｏ：０３ ９ ．ｓ． ７ ６ ４ ． ２０ ． ０ ９ ｓ ０ ０ ０
直肠 癌 是 我 国常见 的恶 性 肿 瘤之 一 ， 为全 身 恶 性 肿瘤 的第 三位 ， 消化 道恶 性肿 瘤 的第 二位 ， 年来 近
其 发病 率 呈逐 年 上升趋 势 。手 术治 疗是 根治 直肠 癌
１ ％） ． 。结 论 ： ９ 通过对结肠边缘动脉“ 、 、 、 的方法 ， 持结肠边缘动脉 的完整 ， 证结肠远端 的血液供应。 望 触 量 切” 保 保
关键 词 ： 直肠癌； 吻合 口瘘； 边缘动脉； 血供
中图分 类号 ： ７５ 文 献标 识码 ： 文章编 号 ：０７ ６４（ １）５０９— ２ Ｒ ３． ７ ３ Ａ １０—９８ ０２ —４ ５０ ２ ０
中国中西医结合外科 杂志 ２ １ 年 １ 月第 １ 卷第 ５ ０２ ０ ８ 期
４ ５ ９
结肠远端血供 的解 剖 与直肠癌前 切 除应用研究
杨磊磊 董米连 廖 ， ， 伟 。彭书旺 ，
摘 要 目的 ： 肠系膜下动脉及结肠边缘动脉对保证直肠癌前切除（Ａ ） Ｌ Ｒ 结肠远端的血液供应的价值。方 法 ： 采用“ 望、
口缺 血 是 导 致 吻合 口瘘 的 重 要 因 素 ｌ， 证 结 肠 远 ２保 Ｊ
端 血供 是 预 防吻合 口瘘 的最重要 的措施 之一 。 １ 资 料 与方法
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结直肠的应用解剖在外科手术中，尤其是现在比较广泛应用的腹腔镜结肠癌手术中，结肠癌的解剖实际上是非常重要的一部分内容。
（幻灯4）只有认真的了解了结肠的解剖才能够在手术当中正确的找到手术的层面，正确的进行一个游离和切割。
那么这是我们常见到的结肠的一个在腹壁上的投影的图像，结肠我们人为的把它分为升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠。
在这四段的结肠当中，横结肠和乙状结肠相对都比较游离，游离的活动的范围都比较大，但是这两段又有不相同的地方，也就是说乙状结肠的外侧它有一个结肠的系带，能够相对的固定乙状结肠与侧腹壁，而横结肠就完完全全是游离状态的了。
那么所以对于腹腔镜手术来讲，横结肠的相对的难度更大一些，而乙状结肠相对的难度是比较小的。
（幻灯6）这是我们在解剖图谱上看到的结肠癌，结肠的这个解剖的位置，结肠解剖主要是位于腹壁的四周，它的中间是小肠的部分。
而且它的这个升结肠、降结肠，那么都是腹膜间位器官，而乙状结肠、横结肠，相对是腹膜内的脏器。
（幻灯7）结直肠的血液的供应我们来看这个血管的解剖图，主要是由这个腹主动脉，腹主动脉分为肠系膜上动脉和肠系膜下动脉，肠系膜上动脉主要是供应右伴的结肠，肠系膜下动脉主要是供应左伴的结肠。
结肠的血液供应，腹部住主动脉分为肠系膜上动脉，肠系膜上动脉又分出来回结肠动脉、右结肠动脉和中结肠动脉。
那么它有自己相应的供应的区域和相应的静脉的伴流的这个情况。
对于肠系膜上动脉来讲，它的这三个分支比较固定的是回结肠动脉，而变异度非常大的是右结肠动脉。
因此在腹腔镜的手术当中或者说在开腹手术的右伴结肠癌的根治术当中，那么是以回结肠动脉作为一个标志性的一个入路或者作为一个标志性的切断的一个范围。
（幻灯9）这是我们在图上看到的腹主动脉分出来的肠系膜上动脉，然后再分出来中结肠、右结肠和回结肠动脉。
肠系膜下动脉同样是腹主动脉分出来的，肠系膜下动脉又可分为左结肠动脉和乙状结肠动脉，那么相应的供应降结肠的部分的血液和乙状结肠部分的血液，也都有各自的静脉的回流。
因此我们在做直肠癌、乙状结肠癌和左伴结肠癌的时候，有的时候有的医生愿意去做一个肠系膜下动脉的一个高位的结扎。
那么这样结扎切断以后，虽然有利于清扫高位的这种肠系膜下动脉根部的淋巴结，但是我们也知道，同样它对这个结肠的血供也产生了一个巨大的影响。
因此，我们在做直肠、乙状和左半的时候，有的时候并不从肠系膜下动脉的根部去结扎切断的，而是在它有了这个第一个分支以后再去结扎切断，这样可能对血液的供应相对的会保留的好一些。
（幻灯11）这就是我们说的肠系膜下动脉分为的左结肠和乙状结肠的血管。
结肠的解剖当中还有一个重要的概念就是结肠的淋巴的回流，结肠的淋巴回流它是成为一个扇形的分布，在系膜内由靠近肠管到系膜的根部，来逐渐的进行一个回流。
结肠系膜的概念就是结肠周围的结缔脂肪组织，其中包绕着很多血管、神经，淋巴结和淋巴管。
因此把这个结肠系膜的概念对应到直肠系膜上，其实直肠系膜的概念也就相应的更容易理解一些，也就是直肠周围的结缔脂肪组织。
那么在这些脂肪结缔组织当中也会有相应的很多的淋巴结、淋巴管，而且直肠癌也是先向比较近处的淋巴结转移，再向远处的淋巴结进行一个转移。
在结肠的这个解剖当中，我们要注意的第一个概念就是黄白交界线，或者叫做Toldt ' s线。
黄白交界线，其实它的一个定义，就是乙状结肠第一曲末端外侧肠壁与左侧腰大肌筋膜及其表面腹膜之间，存在的固定的一个粘连带。
也就是我们在手术当中见到的乙状结肠与外侧侧腹膜的这样一个固定点，通常是一个白颜色的一个粘连带。
实际上如果以这个粘连带为入路，向头侧进行一个分离的话，那么就是在向头侧就可以看到一个纵形的黄色和白色的愈合线路，也就是我们所谓的黄白交界线或者Toldt ' s，也就是乙状结肠的这个粘连带、粘连点，实际上是寻找黄白交界线的一个标志点。
（幻灯16）这个腔镜的图，就是从乙状结肠粘连带入手往头侧去进行分离，那么在这个分离的过程当中，我们可以看到侧腹壁和肠系膜之间是有这样一个界线，这个界线我们就称之为黄白交界线。
或者叫做Toldt ' s线。
（幻灯17）同样这也是腹腔镜下看到的，看到的这个景象，那么外侧是侧腹壁，而内测是黄颜色的这个肠系膜。
因此它们之间是有一个交界的线。
那么在这个交界线的内外，刚才都像我们所说了，为什么说它是黄白色的？内是肠系膜，因此脂肪组织比较厚，所以它主要显现的是黄色。
而外侧是侧腹壁，它的表面有这个筋膜的成分，因此显现的是相对比较淡的白颜色。
黄白交界线或者叫做Toldt ' s线，是什么概念？它是实施结肠外侧解剖的一个腹膜切开的点，并且也可以悬吊乙状结肠作为一个中间入路向外侧去进行，那么它这个黄白交界线悬吊起来这个乙状结肠，可以起到一个部分固定这样的作用。
（幻灯20）我们来看这个水平面的这个人体腹腔内脏器水平面的这样一个图就能够看出来，什么是黄白交界线？黄白交界线，实际上就是说我们的腹膜的壁层和我们肠系膜的脏层，那么在这个地方有一个交点，交点的内侧是黄颜色的肠系膜的脂肪组织，而交点的外侧是筋膜层的相对比较淡的白颜色的，贴近白颜色的这样的组织。
（幻灯21）这同样是黄白交界线的一个显示。
黄白交界线从胚胎学、解剖学、外科学上都有它的不同的意义，当然对于我们来讲，最重要的是外科学上的意义，外科学上的意义它是左伴结肠外侧分离腹膜切开线，寻找正确的外科平面的这样的一个标志。
那么到底它寻找的是一个什么样的外科平面？就是我们下面要说的这个概念Toldt ' s筋膜。
Toldt ' s筋膜是什么？是降结肠系膜经过顺时针旋转，在胚胎过程当中经过顺时针旋转，其左侧表面与肾前筋膜的一个融合。
两者之间原有的腹膜形成一个双层的折叠，并在生长发育的过程当中逐渐演化疏松的结缔脂肪组织，形成一种所谓的融合筋膜。
（幻灯25）实际上这个融合筋膜大家并不是很陌生，我们不要把它想象为仅在结肠的这个地方存在，实际上这个融合筋膜是广泛的存在于我们的腹后壁的这个组织当中。
比如说我们在进行胃的手术的时候，在分离网膜，大网膜，横结肠系膜前叶和后叶的时候，就会看到这样一个疏松的结缔组织的层次，那么这个层次实际上向其他的地方延展开，到了结肠的这个位置上的时候，我们就称之为是Toldt ' s筋膜。
也称为融合筋膜。
（幻灯26）我们来看这个图就能够清楚的看到，蓝颜色的是这个肠系膜的成分，而黄颜色的是肾周脂肪组织的这样的一个结构的表示。
那么在这两者之间，就是我们所谓的融合的筋膜。
红颜色的就代表这个Toldt ' s筋膜。
（幻灯27）在这张图上，这个点如果连成线以后就是黄白交界线，它的内侧是肠系膜，外侧是腹壁的筋膜。
这个点它是外科手术入路的一个标志，那么它的入路进去以后是什么？实际上就是在这个图里面用网格的成分画出来融合筋膜的成分，通过这个点向内侧去游离的话，就进入到了一个外科正确的层面当中，可以把肠系膜和腹后壁分离解剖开。
（幻灯28）从这个图上，我们能够清晰的看到这样一条线，这是一个尸体的一个横断面的水平面的这样一个图。
在这个水平面的图上，有一条线是肠系膜的一个界线，那么这个是肾周的脂肪组织，肾周脂肪组织最外侧有一层肾前的筋膜。
那么这两条黑颜色的线在这个地方相互的融合，成了一个比较疏松的这样的一个空隙，那么这就是这个Toldt ' s筋膜所在的位置。
Toldt ' s筋膜实际上是很有意思的一个解剖结构，它的Toldt ' s筋膜的前方是肠系膜的脏层的筋膜，而它的后方是肾前筋膜，这两层筋膜之间有一些疏松的结缔脂肪组织，所以这层筋膜一旦打开以后，一旦我们找到了正确的这个地方，并且游离进去以后，实际上Toldt ' s筋膜也就分开了，那么Toldt ' s 筋膜也就不再存在了，因此它是随着你的手术而逐渐消失的。
再往后是肾前筋膜，也就是说我们之前说了黄白交界线和Toldt ' s筋膜，那么Toldt ' s筋膜再往后的解剖结构是什么？是肾前筋膜。
覆盖于肾、输尿管和生殖血管表面的这样一层，比较致密的结缔脂肪组织，它向外和这个Toldt ' s线与侧腹壁的腹横筋膜相延续，向内覆盖在主动脉、下腔动脉等等。
因此它的这个覆盖的范围也是相对比较广泛的。
向上仍然可以覆盖于十二指肠和胰腺后方，特别重要的是向下，肾前筋膜向下，实际上跨越骶岬进入盆腔以后，延续成为盆腔的，盆腔盆筋膜的壁层。
在这个直肠的解剖当中，盆筋膜的壁层和盆筋膜的脏层之间的这个间隙就是我们所谓的在直肠解剖当中的神圣平面，也就是说在直肠癌手术当中的这个 TME 手术的这样的一个界线。
所以我们的盆筋膜的壁层和肾前筋膜实际上是互相延续的，而且不管是在结肠的手术当中，还是在直肠的手术当中，这层筋膜都应该尽可能的保持它的完整。
肾前筋膜向结肠的后外侧称之为肾前筋膜，向中间可以覆盖在主动脉上面，称为主动脉前筋膜。
向直肠的盆腔延续的话就是盆腔的盆筋膜的壁层。
肾前筋膜它的后方保护了肾、输尿管和生殖血管以及神经丛。
因此在手术当中只要你保持了肾前筋膜的完整性，就可以避免大的血管、输尿管、神经受损。
那么就可以避免术后的这个病人有一些并发症或者说是一些排尿功能的障碍、性功能的障碍等等。
因此在手术当中没有必要去刻意的解剖输尿管或者血管或者神经等等，只要你保持了肾前筋膜的一个完整性，就可以最大程度的保护这些组织或者脏器。
（幻灯34）在这张横断面的图我们可以看到，肾前筋膜就是这条颜色相对比较黑的这条线。
那么我们可以看到在它的后方有肾，有大的血管，有大的相对比较重要的神经以及输尿管等等。
（幻灯35）同样在这张尸体的解剖图上也可以看到这是肾，那么这是肾周，白颜色的是肾周脂肪组织，在肾周脂肪组织之前，有肾前筋膜的这样的一个成分。
这是解剖，在腔镜下看到的。
我们可以看到这个是输尿管，在输尿管的前方我们可以看到一个相对的比较致密的反着亮光的这样的疏松的脂肪结缔组织这样一层，这一层实际上就是我们所说的肾前筋膜层。
同样这也是输尿管大的髂血管，那么在这个输尿管和髂血管之前，前方，都有这样的一层相对比较致密的脂肪结缔组织。
因此我们总结一下，对于结肠的解剖来讲由前向后，大概有这样几个结构。
第一个是结肠，结肠这个再向后是Toldt ' s筋膜，Toldt ' s筋膜是浆膜的后叶与腹膜的这样的一个融合，在肾前筋膜和肾前筋膜一起构成了一个这样疏松的Toldt ' s筋膜，Toldt ' s筋膜的外在表现是黄白线，也就是说，你找到了黄白线，顺着这个黄白线向中心分离的时候你就可以进入到正确的Toldt ' s筋膜当中。
Toldt ' s筋膜再往后是肾前筋膜，肾前筋膜往后包绕的是肾脏、输尿管、动静脉等等。