《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》解读(最全版)

《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》解读（最全版）

摘要

《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》（《新指南》）赶在"新冠肺炎疫情暴发"之前，于2019年底正式发表了！面对《中华传染病杂志》上总共26页篇幅的《新指南》，如何在"抗疫"的同时快速领会要点、正确指导线上线下的抗乙肝病毒诊治，成为当务之急。

《新指南》的第三至第八部分，虽未产生任何推荐意见，却为临床诊断、治疗部分提供坚实支持，灵活、精准诠释这六部分内容是为患者提供精准诊治的依据。《新指南》第二部分（流行病学和预防）产生了第1至5条推荐意见，为新生儿、无应答、意外暴露和未完成全程接种者的预防接种提供可靠依据。《新指南》第十七部分则指明了今后的研究方向。因篇幅所限，本文对上述部分不做详细讨论。

《新指南》第九部分（第7至9页）介绍"临床诊断"，第十部分明确抗病毒治疗的"治疗目标"，从第十一至第十五部分（第9至13页）则阐释了"临床诊断"各不相同患者的疗法、疗程、监测方法，产生了第6至15条推荐意见，为慢性HBV感染后各阶段患者的抗病毒治疗提供指导性建议；第十六部分（特殊人群抗病毒治疗的推荐意见，第13至17页）则关注于10类特殊患者群的抗乙肝病毒治疗药物选择、疗程、监测等，产生了第15至26条推荐意见，可谓"多学科会诊"时的必备"宝典"。

《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》（《新指南》）赶在"新冠肺炎疫情暴发"之前，于2019年底正式发表了！面对《中华传染病杂志》上总共26页篇幅的《新指南》，如何在"抗疫"的同时快速领会要点、正确指导线上线下的抗乙肝病毒诊治，成为当务之急。

《新指南》的第三至第八部分，虽未产生任何推荐意见，却为临床诊断、治疗部分提供坚实支持，灵活、精准诠释这六部分内容是为患者提供精准诊治的依据。《新指南》第二部分（流行病学和预防）产生了第1至5条推荐意见，为新生儿、无应答、意外暴露和未完成全程接种者的预防接种提供可靠依据。《新指南》第十七部分则指明了今后的研究方向。因篇幅所限，本文对上述部分不做详细讨论。

《新指南》第九部分（第7至9页）介绍"临床诊断"，第十部分明确抗病毒治疗的"治疗目标"，从第十一至第十五部分（第9至13页）则阐释了"临床诊断"各不相同患者的疗法、疗程、监测方法，产生了第6至15条推荐意见，为慢性HBV感染后各阶段患者的抗病毒治疗提供指导性建议；第十六部分（特殊人群抗病毒治疗的推荐意见，第13至17页）则关注于10类特殊患者群的抗乙肝病毒治疗药物选择、疗程、监测等，产生了第15至26条推荐意见，可谓"多学科会诊"时的必备"宝典"。

依据临床信息，确定临床诊断

及时恰当的抗病毒治疗的依据是精准的诊断。而慢性HBV感染者的正确诊断，则依据患者的无创检查（血常规、生化学、病毒学、血清学、影像学）和肝脏病理检查结果。对于无创检查结果无法准确判断的临床情况，肝脏病理检查结果仍然是诊断的金标准。慢性HBV感染者可诊断为：慢

性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）、乙肝肝硬化、携带状态、隐匿性HBV感染（图1）。

图1

慢性HBV感染的临床诊断

准确的诊断是给予精准抗病毒治疗的基石。无创检查（血常规、生化学、病毒学、血清学、影像学）和肝脏病理检查结果是做出准确诊断的依据。

《新指南》中对于两种携带状态［慢性HBV携带状态和非活动乙肝表面抗原（hepatitis B surface antigens，HBsAg）携带状态］的界定更为严谨。而肝脏内无明显炎症活动和纤维组织增生，是携带状态的诊断核心。对比2015年版指南，《新指南》增加了HBsAg定量、核心抗体定量、核心相关抗原检测、HBV RNA检测、无创检查技术等多种辅助诊断技术，但仍然无法精准评估肝脏病理情况。在一项包括455例谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）<40 IU/L、HBV DNA介于105 IU/ml和109 IU/ml、HBsAg介于10 IU/ml和105 IU/ml的慢性HBV感染者的研究中，肝脏组织学结果提示：287例男性患者中HAI≥5、F≥3的发生率分别为28%和9.7%，168例女性患者中HAI≥5、F≥3的发

生率分别为36.9%和10.7%。一项包括115例ALT持续正常CHB患者的肝脏病理检查结果提示，显著炎症（HAI≥7）和显著纤维化（Ishak评分F≥3）的发生率分别为36.5%和15.5%。因此，临床工作中必须杜绝以ALT水平是否超过正常上限作为携带状态判断标准的错误做法。对于规律复查中发现肝脏生化指标、病毒量、肝脏形态学、弹性指标有进展或波动变化的患者，有乙肝肝硬化或肝癌家族史的患者，仍然要借助肝脏活检病理判读结果才能确定携带状态的诊断。

失代偿期乙肝肝硬化的诊断，因病变明显而较为容易。而代偿期乙肝肝硬化的诊断，公认的仅有病理判读标准，尚未有其他公认的无创标准。《新指南》中提出，综合影像学、内镜、肝脏弹性、白蛋白、国际标准化比值/凝血酶原活动度和血小板计数等结果，判断代偿期乙肝肝硬化，大大提高了临床的可操作性。

《新指南》中对于HBV DNA检测下限值未做特别界定。但越来越多的证据提示，低滴度HBV DNA的持续存在，是肝脏相关终点事件（乙肝相关肝硬化、乙肝相关肝癌）发生率仍然较高的原因之一。因此，采用高灵敏度方法监测HBV DNA定量，确认患者没有病毒复制，是实际可行的、降低乙肝相关不良事件发生率的有效手段。而且高灵敏度方法检测HBV DNA定量，也有助于降低隐匿性乙肝患者的漏诊率。

不变的抗病毒治疗目标

最大限度的长期抑制病毒复制，仍然是抗病毒治疗的目标之一。追求"临床治愈"也成为可实现的另一目标。临床治愈是指停止抗乙肝病毒治疗后仍保持HBsAg阴性、HBV DNA检测不到、肝脏生化指标正常、肝脏组

织学病变改善。达到临床治愈的患者，肝细胞核中仍有乙肝病毒复制的模板共价闭合环状DNA，仍需定期监测并警惕再激活的发生。

2015年版指南中已经提出"临床治愈"的概念，但缺乏更为具体的降低/清除HBsAg方法。《新指南》基于大量的临床研究结果指出，对于HBV DNA低水平、且HBsAg低滴度的患者，可以调整治疗方案以期获得"临床治愈"的目标。已有的研究表明：现有核苷酸类似物（nucleotide analogs，NAs）和聚乙二醇干扰素-α（peginterferon-α，Peg-IFN-α）的组合应用，可使适合条件患者的临床治愈率达到15%～30%。相信随着新药的研发和乙肝发病机制的深入研究，临床治愈率必将有明显提高，乙肝治疗当向着"完全治愈"（"临床治愈"基础上、消除细胞核内共价闭合环状DNA）的方向发展。

精细化的抗病毒治疗策略

1. ALT正常且HBV DNA阳性的慢性HBV感染者的抗病毒治疗选择

对于ALT正常的慢性HBV感染者，如果符合以下任何一条，均须给予抗病毒治疗：①有肝外表现（如乙肝肾）、或已经有乙肝肝硬化者，无论年龄大小，均给予抗乙肝病毒治疗。②30岁以上者，家中直系亲属有患乙肝肝硬化或者乙肝肝癌的，应当给予抗乙肝病毒治疗；没有上述家族史者，建议肝穿刺检查，证实存在明显炎症或纤维化（G ≥2或S ≥2）者，也应积极抗乙肝病毒治疗。③30岁以下者，肝脏弹性检查正常且肝脏形态学正常者，可密切监测（每3～6个月复查一次）；否则也需根据肝穿刺