麻醉管理与持续改进

4.7.1.2
对麻醉医师有定期执业能 力评价和再授权制度。
【C】
1.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。
2.麻醉医师均能知晓。
【B】符合“C”，并
有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。
【A】符合“B”，并
1.每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与程序。
2.公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。
4.7.5设臵麻醉复苏室，以保证病人安全。全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测，记 录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。
4.7.5.1
全身麻醉后的复苏管理措 施到位，实施规范的全程监 测。
【C】
1.有全身麻醉后的复苏管理措施到位，由麻醉医师实施规范的全程监测。
2.每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足 够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。
【C】
1.按照规定，执行手术安全核查。
2.按规定内容书写麻醉单。
3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
【B】符合“C”，并
1.科至有专门质控人贝负责疋期检查、反馈。
2.职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。
【A】符合“B”，并
1.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。
2.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。
3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。
4.按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同
意，家属、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中。
【B】符合“C”，并
1.科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。
2.职能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。
七、麻醉管理与持续改进
评审标准
评价要点
4.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。
4.7.1.1
实行麻醉医师资格分级授 权管理，并有明确的制度。
【C】
1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。
2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。
【B】符合“C”，并
1.科室定期自查、分析、整改。
2.职能部门进行检查、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并
患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率>95%
【A】符合“B”，并
对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。
4.7.3患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，并签署知情同意书。
评审标准
评价要点
4.7.4实施手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。
4.7.4.1
执行手术安全核查，麻醉
的全过程在病历/麻醉单
上得到充分体现。
麻醉医师继续教育达标率 >95%
4.7.1.4
手术麻醉人员配置合理。
【C】
1.人员配臵合理，基本满足临床需要。
2.有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。
【B】符合“C”，并
1.麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。
2.护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。
【A】符合“B”，并
【B】符合“C”，并
职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。
【A】符合“B”，并
评估与讨论的病历记录完整性100%。
4.7.2.2
由具有资质和授权的麻醉
医师进行麻醉风险评估，制 定麻醉计划。
【C】
1.由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。
2.与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应证及“麻醉中需注意的问 题”应记录在“麻醉术前访视记录”中，保存在住院病历中。
【B】符合“C”，并
1.对麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核。
2.对设施设备进行定期维护。
【A】符合“B”，并
配臵符合规定要求，管理措施到位。
4.7.5.2
全身麻醉患者复苏的监护 结果和处理均有记录。
【C】
1.全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。
2.全身麻醉患者Steward评分结果记录在病历中。
4.7.1.3
麻醉医师经过严格的专业 理论和技能培训，完成继 续教育。
【C】
1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。
2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时 更新心肺复苏流程。
【B】符合“C”，并
麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。
【A】符合“B”，并
3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。
4.麻醉医师知晓率100%。
【B】符合“C”，并
1.独立实施全身麻醉的医师须具备高级专业技术职务任职（或中级四年以上） 资格。
2.职能部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。
【A】符合“B”，并
麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。
有患者麻醉前病情评估和
麻醉前讨论制度。
【C】
1.有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：
(1)明确患者麻醉前病情评估的重点范围。
(2)手术风险评估。
(3)术前麻醉准备。
(4)对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。
2.有术前讨论制度，对咼风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。
职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期 自查、分析、整改。
【A】符合“B”，并
有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。
4.7.4.3
有麻醉效果评定。
【C】
有麻醉效果评定的规范与流程。
【B】符合“C”，并
科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价总结，有改进措施。【A】符合“B”，并 麻醉效果优良率高。
1.麻醉医师人数与手术台比例〉2：1。
2.手术室护士人数与手术台比例〉2.5:1。
3.每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。
七、麻醉管理与持续改进
评审标准
评价要点
4.7.2实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果与访视情况记
录在病历中。
4.7.2.1
4.742
有麻醉过程中的意外与并 发症处理规范。
【C】
1.有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。
(1)有及时报告的流程。(2)处理过程应该得到上级医师的指导。
(3)处理过程记录于病历/麻醉单中。
2.麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。
3.各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。
【B】符合“C”，并