胸部(心肺)听诊的技巧(上)
实验一胸部及心脏的听诊
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胸膜摩擦音
最常听到的部位是前下侧胸壁，常发生于 纤维素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤及尿 毒症等患者。
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心脏听诊
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听诊
心脏瓣膜听诊区 ：心脏各瓣膜开放与关闭时所产 生的声音传导至体表最易听清的部位称心脏瓣膜 听诊区，与其解剖部位不完全一致，传统的有5 个听诊区： • 二尖瓣区：心尖搏动最强点，又称心尖区。 • 肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间。 • 主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间。 • 主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3肋间。 • 三尖瓣区：胸骨左缘第4、5肋间。
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听诊
听诊顺序 对初学者，依次为：心尖区开始至肺动脉 瓣区，再依次为主动脉瓣区、主动脉瓣第 二听诊区和三尖瓣区。
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听诊
听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、 杂音、心包摩擦音。 • 心率(heart rate)：指每分钟心搏数。 正常范围：成人:60-100次/分，女 性稍快，老人偏慢，儿童偏快。 心动过速：成人心率大100次/分，婴 儿大于150次/分。 心动过缓：心率小于60次/分。
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听诊
听诊内容 • 心律（cardiac rhythm）指心脏跳动的节律。 正常人心律规则。 窦性心律不齐: 部分青年人可出现随呼吸改变的心 律；吸气时心率增快，呼气时减慢，一般无临床意 义。 期前收缩：是指在规则心律基础上，突然提前出现 一次心跳，其后有一较长间歇。 心房颤动：心律绝对不规则，第一心音强弱不等和 脉搏短绌，常见于二尖瓣狭窄、冠心病和甲状腺功 能亢进症。
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听诊
心音 • 第一心音： 时间：出现在心室的等容收缩期，即 心室收缩的开始，约在心电图QRS波 群开始后0.02～0.04s。
胸部(心肺)听诊的技巧
而多数的肺间质病患者，一方面肺间质增生使肺组织顺应性下降，时间肺活量增加，呼气时限变短，呼吸音呈管状；另一方面，由于小叶或肺泡间隔增生变厚，影响淋巴液回流，渗入肺泡和小气道内，湿罗音主要发生在吸气中晚期（有时也出现在呼气的早期），非连续性，时限较短（＜20ms＝，频率较高（音调高脆）、响亮。是闭合的气道突然爆破打开或开通的气道突然闭合所发出的振动，具有特征性，所谓"帛裂音（velcro音）"。有些类型的肺间质疾病肺功能伴有阻塞性成分，听诊所见与典型者不同。在急性肺损伤或成人呼吸窘迫综合征（ARDS）时,也可出现类似肺间质疾病的听诊所见，支气管呼吸音比肺纤维化时的强度稍弱，罗音音色稍低，响度略小，在吸气的中晚期出现，呼气相也可听到。
1．呼吸音
是气流通过支气管到达胸壁的声音（振动）。正常呼吸音有三种：肺泡呼吸音、支气管呼吸音及支气管肺泡呼吸音。分别来自细支气管、气管与支气管和以上两者的混合。正常肺泡呼吸音呈微风吹拂树枝样响声，很柔和、吸气相较长、较响，而呼气相较短、较安静的声音。正常肺泡呼吸音，虽随年龄增加，肺顺应性下降，呼吸音略显增强、变粗，但通常情况下，听诊的感觉还是比较柔和和清爽，特别是在吸气之末与呼气之初阶段，听诊很清晰。正常呼吸音的听诊受多种因素的影响，如呼吸是否用力、深浅，胸壁的厚薄等均可使其增强或减弱。在疾病时呼吸音可发生异常变化，如COPD，由于气道粘膜炎症，充血、水肿、增厚，分泌物增多及气道收缩等因素，使气道，特别是小气道变狭窄，呼出气流受限。在早期轻度气道阻塞时，肺泡通气量相对还较多，在通过较狭窄的气道时所产生的湍流较大，故听诊反感到呼吸音变粗、变长，相当于支气管肺泡呼吸音。气道狭窄进一步加重，甚至部分发生陷闭，加之肺气肿的进展，有效肺泡通气量明显减少，使肺泡呼吸音转弱，其程度与小气道狭窄和肺气肿的程度成比例。
心肺听诊
即左侧第5肋间锁骨中线稍内 侧。
? 2.肺动脉瓣区：胸骨左缘
第2肋间。
? 3.主动脉瓣区：胸骨右缘
第2肋间。
? 4.主动脉瓣第二听诊区：
在胸骨左缘第 3助间。
? 5.三尖瓣区：在胸骨体下
端左缘，即胸骨左缘第 4、5 肋间。
心脏听诊的规范顺序
①心尖部
②肺动脉
瓣区 ③主动脉瓣区
湿罗音的特点：断续而短暂，一次常连续多个出现，部位较 恒定，性质不易变，中小湿罗音可同时存在，咳嗽后可减轻 或消失。分为大、中、小水泡音。
罗音
②干罗音 系由于气管、支气管、细支气管狭窄或部分阻 塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音。
干罗音的特点:为一种持续时间较长带乐性的呼吸附加音， 音调较高，持续时间较长，吸气和呼气时均可听到，但以呼 气时为明显，干罗音的强度和性质易改变，部位易变换，在 瞬间内数量可明显增减。发生于主支气管以上大气道的干罗 音，有时不用听诊器亦可听及，谓之哮鸣音。
胸膜摩擦音
通常于呼吸两相均可听到，而且十分近耳，一般于吸气末或 呼气初较明显，屏气时即消失。
常听到的部位是前下侧胸壁，可随体位的变动而消失或复现。 胸膜摩擦音常发生于纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤及 尿毒症等患者。
01
心包脏、壁两 层因炎症渗出， 表面变得粗糙， 而在心脏收缩 或舒张时发生
摩擦所发生
02
音质粗糙、高 调、搔抓样、 很近耳，与心 搏一致收缩期 与舒张期均能 听到，来回性， 与呼吸无关
03
见于各种感染 性心包炎、SLE、
尿毒症等
肺部听诊
肺部听诊
听诊内容：呼吸音、罗音、胸膜摩擦音。 ? 一般由肺尖→前胸部→侧胸部 →背部； ? 听诊前胸部应沿锁骨中线和腋前线； ? 听诊侧胸部应沿腋中线和腋后线； ? 听诊背部应沿肩胛线，自上至下逐一肋间进行，而且要在
肺部听诊的顺序和部位
肺部听诊的顺序和部位在医学领域中，肺部听诊是一项非常重要的体格检查方法，它能够帮助医生初步判断患者肺部的健康状况。
对于初学者来说，掌握正确的肺部听诊顺序和部位是至关重要的。
接下来，让我们详细了解一下这方面的知识。
肺部听诊通常需要患者采取坐位或卧位。
在听诊前，医生需要确保听诊器的耳件方向正确，耳塞与外耳道贴合紧密，并且听诊器的胸件要保持温暖，以提高患者的舒适度。
肺部听诊的顺序一般遵循从肺尖开始，自上而下，从前胸到侧胸，再到后背的原则。
具体来说，先检查患者的锁骨上窝，也就是肺尖部位，然后依次听诊前胸上部、前胸下部、侧胸部（从腋窝开始，沿肋骨向下），最后听诊背部。
前胸上部听诊时，从锁骨中线第一肋间开始，沿着肋骨依次向下听诊，直到第四肋间。
前胸下部听诊则从第五肋间开始，同样沿着肋骨向下，直至第八肋间。
侧胸部听诊从腋窝开始，沿着腋中线和腋后线向下，分别听诊至第八肋间。
后背的听诊区域相对较广。
从肩胛上区开始，也就是斜方肌以上的区域，然后是肩胛间区，即两肩胛骨之间的区域，最后是肩胛下区，位于肩胛骨下角水平以下。
每个区域都要仔细听诊，以确保没有遗漏。
在听诊肺部时，需要注意左右两侧对称部位的对比听诊。
因为通过对比，可以更敏锐地发现肺部呼吸音的异常变化。
比如，如果一侧肺部呼吸音减弱或消失，而另一侧正常，这就可能提示存在病变。
那么，在不同的听诊部位，我们需要重点关注哪些声音特征呢？肺尖部位通常比较狭窄，呼吸音相对较弱，但仍应清晰可闻。
正常情况下，这里的呼吸音呈现为柔和的吹风样声音。
在前胸上部和下部，呼吸音通常较为清晰和响亮。
正常的肺泡呼吸音应该是柔和、平稳的，吸气时声音较长、较强，呼气时声音较短、较弱。
侧胸部的听诊同样重要。
如果在这个区域听到异常的呼吸音，如粗糙的呼吸音、哮鸣音或湿啰音，可能提示存在肺部疾病。
后背的听诊对于发现一些深部的病变尤为关键。
例如，在肩胛间区，如果听到异常的支气管呼吸音，可能提示肺部实变等严重病变。
心肺听诊的要点
心肺听诊的要点第一节心脏听诊心脏位于胸腔之内，是一个不间断运动驱使血液按一定方向走行的泵器官。
正常情况下，心室壁和瓣膜顺从心动周期的压力与容量变化而活动，并产生相应的振动。
听诊就是用听诊器听取来自心室壁与瓣膜及紊乱血流的振动，这种振动所产生的心脏声音约有50余钟。
而当今临床医师比较关注的是杂音，于是病历书写中常见“未听到病理性杂音”等的描述，很少提及心音的变化，殊不知有些情况下心音改变更为重要，因此本文较多介绍的是心音部分。
1 心音1.1 基本心音：正常心脏产生两个心音，即第1心音（S1）和第2心音（S2）。
每一心音都有6个不同的特征需要描述：部位、强度、时限、音调、质量及时机（timing）。
1.1.1 第1心音正常S1：由二尖瓣与三尖瓣关闭共同引起的心脏振动产生的声音。
正常情况下可听到两个成分，第1个是二尖瓣关闭产生的M1；第2个是三尖瓣关闭产生的T1。
两个成分起始于心室收缩，但关闭二尖瓣略早于三尖瓣。
S1最佳听诊部位在近心尖部，其强度直接与心肌收缩力和心电图P-R间期有关。
S1的时限较短，音调较高，最好用膜件听取。
S1异常分裂见于电激动和右心室收缩延迟，在三尖瓣听诊区可闻及M1与T1分裂，常发生于完全性右束支传导阻滞、左心室异位搏动、左心室心外起搏、三尖瓣狭窄、房间隔缺损、埃勃斯坦畸形及左心性心动过速。
1.2 第2心音正常S2由主动脉瓣和肺动脉瓣关闭引起心脏振动产生的声音。
在心底部听诊S2通常比S1响，音调也较高。
S2也有两个成分：主动脉瓣成分（A2）和肺动脉瓣成分（P2）。
正常情况下，A2早于P2，系主动脉关闭早于肺动脉关闭之故，也比P2响，A2听诊范围较广，P2通常局限于肺动脉瓣区。
S2听诊时需注意A2和P2的强度，二者之间的时限以及与呼吸的关系等。
1.2.1A2或P2强度改变：与跨主动脉瓣和肺动脉瓣关闭压差成比例，例如肺动脉舒张压增加时P2亢进，见于心力衰竭、二尖瓣狭窄、包括艾森门格综合征在内的各型肺动脉高压等。
心脏及肺部听诊
听诊一．检查方法1．听诊位置：被检查者坐位或卧位，病人均匀呼吸，必要时可作深呼吸或咳嗽数声以后听诊，利于觉察呼吸音和附加音的改变。
2．听诊顺序：从肺尖开始，由上而下，从前胸部→侧胸部→背部。
要上下、左右对称比较。
3．听诊前胸部：沿锁骨中线和腋前线；听诊侧胸部：沿腋中线和腋后线；听诊背部：沿肩胛线二．呼吸音产生机理：气流出入肺泡，呼吸道产生湍流引起振动发出声音，经过肺组织传到胸壁，用听诊器在体表能听到相应声音。
包括正常呼吸音、异常呼吸音和其它附加音（如啰音、语音共振、胸膜摩擦音等）。
三．正常呼吸音1.气管呼吸音由空气进出气管所发生的声音。
特点：①粗糙、响亮且高调。
②吸气相与呼气相几乎相等。
听诊部位：在胸外气管上面可听及。
2．支气管呼吸音气流在声门、气管或主支气管形成湍流产生的声音。
声音倾似将舌抬高后再呼气所发出“哈……”的声音。
特点：①呼气音较强，音调较高；②吸气相较呼气相短。
听诊部位：气管、主支气管附近（如喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎）可闻及这种呼吸音，且越靠近气管音响越强，音调越低。
3.支气管肺泡呼吸音：（又称混合性呼吸音）兼有支气管呼吸音及肺泡呼吸音特点：①吸气似肺泡呼吸音的特点，但音调较高且较响亮；②呼气似支气管呼吸音的特点，但强度稍弱，音调稍低；③吸气相与呼气相大致相等。
听诊部位：正常人胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平及肺尖前后部可闻及气管肺泡呼吸音。
4. 肺泡呼吸音由空气在细支气管和肺泡内进出移动产生。
特点：吸气时音响比呼气强，音调较高；吸气相比呼气相长。
听诊部位：除支气管呼吸音及支气管肺泡呼吸音的部位外，大部分肺野均可听见。
正常人肺泡呼吸音的强弱与性别、年龄、呼吸的深浅、肺组织弹性的大小及胸壁的厚薄等有关。
四．异常呼吸音（病理性呼吸音）1.异常肺泡呼吸音（1）肺泡呼吸音减弱或消失发生原因：肺泡内的空气流量减少或进入肺内空气速度降低以及呼吸音传导障碍所致。
心肺听诊
心包摩擦音
指脏层与壁层心包由于生物性或理化因素 致纤维蛋白沉积而粗糙， 致纤维蛋白沉积而粗糙，以致在心脏搏动时产 生摩擦而出现的声音。性质：音质粗糙、 生摩擦而出现的声音。性质：音质粗糙、高音 搔抓样、比较表浅，类似纸张摩擦的声音。 调、搔抓样、比较表浅，类似纸张摩擦的声音。 部位：在心前区或胸骨左缘第3、 肋间最响 部位：在心前区或胸骨左缘第 、4肋间最响 坐位前倾或呼气末更明显。 亮，坐位前倾或呼气末更明显。
干罗音
系由于气管、支气管、 干罗音 系由于气管、支气管、细支气管狭窄或 部分阻塞， 部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生 的声音。干罗音的特点:为一种持续时间较长 的声音。干罗音的特点 为一种持续时间较长 带乐性的呼吸附加音，音调较高， 带乐性的呼吸附加音，音调较高，持续时间较 吸气和呼气时均可听到， 长，吸气和呼气时均可听到，但以呼气时为明 干罗音的强度和性质易改变，部位易变换， 显，干罗音的强度和性质易改变，部位易变换， 在瞬间内数量可明显增减。 在瞬间内数量可明显增减。发生于主支气管以 上大气道的干罗音，有时不用听诊器亦可听及， 上大气道的干罗音，有时不用听诊器亦可听及， 谓之哮鸣音。 谓之哮鸣音。
胸膜摩擦音
通常于呼吸两相均可听到， 通常于呼吸两相均可听到，而且十分近 一般于吸气末或呼气初较明显， 耳，一般于吸气末或呼气初较明显，屏气时即 消失。常听到的部位是前下侧胸壁 前下侧胸壁， 消失。常听到的部位是前下侧胸壁，可随体位 的变动而消失或复现。 的变动而消失或复现。胸膜摩擦音常发生于纤 维素性胸膜炎、肺梗死、 维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤及尿毒症等 患者。 患者。
正常呼吸音
有以下几种：气管呼吸音、支气管呼吸音、 有以下几种：气管呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸 肺泡呼吸音。 音、肺泡呼吸音。 气管呼吸音：是空气进出气管所发出的声音，粗糙、 气管呼吸音：是空气进出气管所发出的声音，粗糙、响亮且高 吸气与呼气相几乎相等，与胸外气管上面可听到。 调，吸气与呼气相几乎相等，与胸外气管上面可听到。 支气管呼吸音：该呼吸音强而高调，吸气相较呼气相短。 支气管呼吸音：该呼吸音强而高调，吸气相较呼气相短。正常 于喉部、胸骨上窝、背部第6、 颈椎附近可听到 颈椎附近可听到。 于喉部、胸骨上窝、背部第 、7颈椎附近可听到。 支气管肺泡呼吸音： 支气管肺泡呼吸音：兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混 合性呼吸音，吸气相与呼气相大致相同。 合性呼吸音，吸气相与呼气相大致相同。正常于胸骨两侧第 1、2肋间隙，肩胛区第 、4胸椎水平以及肺尖前后部可听到。 肋间隙， 胸椎水平以及肺尖前后部可听到。 、 肋间隙 肩胛区第3、 胸椎水平以及肺尖前后部可听到 肺泡呼吸音：为一种叹息样的或柔和吹风样的fu-fu声，吸气时 肺泡呼吸音：为一种叹息样的或柔和吹风样的 声 音响较强，音调较高，时相较长；呼气时音响较弱， 音响较强，音调较高，时相较长；呼气时音响较弱，音调较 时相较短。在大部分肺野内均可听到。 低，时相较短。在大部分肺野内均可听到。
心肺听诊的要点(全文)
心肺听诊的要点（全文）直到1816年法国Laënnec医师发明了听诊器，创立了著名的“间接听诊法”，使听诊技术进入了一个辉煌的时代。
我国由胡旭东和于秀章主编的《心脏听诊与心音图》于1981年由人民卫生出版社出版，笔者也参与书写了数章。
当时实验室检查除了X线胸片和心电图外，几乎再没有更多的无创性心脏检查技术。
日常临床工作，尤其是对门诊心脏病患者杂音的鉴别及心脏病的诊断心脏听诊占据重要位置。
30多年后的今天，医学科学技术的快速发展，特别是超声心动图、CT及MRI等新技术的广泛应用，使听诊技术逐渐被冷落，衰败。
其结果许多年轻医师的听诊水平普遍下降，严重地影响了临床工作的提高和医师聪明智慧的发挥。
其实，年轻一代胸部听诊水平的下降，原因很多，除了客观上高新技术的迅速发展以外，更重要的是，医学家对听诊的认识、教学及毕业后的培训等未能与时俱进。
我们不禁要问，难道有了先进的诊断检查方法，我们就不需要听诊器了吗？或者像有的年轻医师所说的：“今后永远不会再有像程教授听诊水平的医师了”吗？我的行医经验的回答是，我们必须，也有可能在了解先进的检查技术的情况下，也要继续掌握经济适用的听诊技术，使其二者相辅相成地更好地为患者服务。
这样的例子不胜枚举。
最近在其他医院查房时顺便看了一位门诊56岁女性患者，主诉数年来进行性劳力性呼吸困难，院外两次超声心动图检查发现右心房室扩大，肺动脉压轻度升高；既往左下肢静脉曲张史10年。
问完病史后首先诊断考虑为“慢性血栓栓塞性肺动脉高压”。
但当例行查体时发现，左侧第2肋间听到典型的房间隔缺损的听诊所见，即2-3/Ⅵ级收缩期杂音，肺动脉瓣关闭音（P2）亢进，S2固定性分裂；同时检查患侧小腿周径比对侧长1.5cm。
查体后的诊断虽仍然首先考虑为血栓栓塞性肺动脉高压，但该病一般不出现左侧第2肋间的听诊所见，常见的是三尖瓣返流性杂音，因此最后考虑，须除外先天性心脏病房间隔缺损。
后进一步复查超声心动图发现有1.8cm的房间隔缺损，明确了诊断。