上海华联药厂甲氨蝶呤事故1

一甲氨蝶呤事件经过

一甲氨蝶呤事件经过
8月初北京、安徽、河北、河南等地医院有关使用上海华联药品发生不良事件的报告，陆续上报到国家药品不良反应监测中心。

此时，发生不良事件的药品已涉及上海华联甲氨蝶呤、盐酸阿糖胞苷两种注射剂。

8月31日国家药监局和卫生部决定，暂停上海华联制药厂生产的注射用甲氨蝶呤和注射用盐酸阿糖胞苷用于鞘内注射。

9月5日上海华联制药厂注射用甲氨蝶呤和注射用盐酸阿糖胞苷的生产、销售和使用，被暂停。

9月14日药监、卫生部门的联合专家组查明，上海华联制药厂在生产部分批号甲氨蝶呤和阿糖胞苷过程中，混入
了硫酸长春新碱。

二甲氨蝶呤事件处罚措施
药厂被处以《药品管理法》规定的最高处罚针对调查结果，上海市药监局昨晨向国家药监局报告，已依法吊销上海华联制药厂所持有的《药品生产许可证》，没收全部违法所得，并对其处以《药品管理法》规定的最高处罚。

同时，上海市公安机关已对相关责任人实行了刑事拘留，并将依法追究其刑事责任。

三甲氨蝶呤事件性质
甲氨蝶呤事件属于制造劣药事件。

四甲氨蝶呤处罚依据
根据中华人民共和国药品管理法第七十六条：1从事生产、销售假药及生产、销售劣药情节严重的企业或者其他单位，其直接负责的主管人员和其他直接责任人员十年内不得从事药品生产、经营活动。

2对生产者专门用于生产假药、劣药的原辅材料、包装材料、生产设备，予以没收。

GMP检查标准关键项目讲解解析

日期
18

*3402注射用水的制备、储存和分配应能防止微生物的滋生和污染，储罐的通气口应安装不脱落纤维的疏水性除菌滤器，储存应采用80℃以上保温、65℃以上保温循环或4℃以下保温循环。生物制品生产用注射用水应在制备后6小时内使用；制备后4小时内灭菌72小时内使用。要求：确认注射用水的装置、储罐符合要求，建立注射用水装置标准操作规程，建立注射用水、储罐管道清洗、消毒、钝化的标准操作规程。 *3403储罐和输送管道所用材料应无毒、耐腐蚀，管道的设计和安装应避免死角、盲管，应规定储罐和管道清洗、灭菌周期。要求：确认储罐和输送管道所用材料应无毒、耐腐蚀，管道的设计和安装应避免死角、盲管。建立储罐和管道清洗、灭菌的SOP，并规定建立储罐和管道清洗、灭菌的周期。准备验证方案、验证报告，建立清洗、消毒记录
日期
3
案例1：上海华联制药药害事件

处理结果重大药品生产质量责任事故被依法吊销《药品生产许可证》企业相关责任人已被公安部门拘留相关赔付工作已启动后果 200多个批准文号作废，1000余人下岗，赔付花费一亿多元
2018年10月15日星期一
日期
4
案例2：海南豪创制药违规事件
2018年10月15日星期一
日期
7
案例2：海南豪创制药违规事件
处理结果：决定收回该公司冻干粉针剂和冻干粉针剂（抗肿瘤类）《药品GMP证书》。其所生产批号为070301、070302的注射用替加氟不得销售。
2018年10月15日星期一
日期
8

警示

去年以来，国家加大对医药市场整顿力度，共吊销《药品生产许可证》6张

要求：准备药品标签、说明书在药品监督管理部门的备案件。并建立标签、说明书等包装材料管理的SOP。

药品质量安全事故案例分析.doc

药品质量安全事故案例及分析某制药厂甲氨蝶呤药物损害事件的“主角”受到严惩：国家食品药品监督管理局日前发布信息，注销这家药厂相关品种的药品批准文号，其《药品生产许可证》已被依法吊销2007年7月，国家药品不良反应监测中心陆续接到报告，广西、上海部分医院的白血病患儿出现下肢疼痛、乏力、行走困难等不良反应症状。

他们都使用了标示为上海医药(集团)有限公司华联制药厂生产的两个批号的注射用甲氨蝶呤。

“这些患者大多在腰椎鞘注中使用了甲氨蝶呤，用于杀灭脑部白血病细胞。

”中华医学会儿科分会血液学组副组长、上海儿童医学中心血液肿瘤科顾龙君主任医师是此次事件的会会儿科分会血液学组副组长、上海儿童医学中心血液肿瘤科顾龙君主任医师是此次事件的会诊专家之一。

据介绍，甲氨蝶呤是全球较早用于白血病治疗的药物之一，已有半个多世纪的历史。

上海某制药厂则是我国甲氨蝶呤原料和制剂的主要生产厂家。

尽管在初步调查中，甲氨蝶呤药品本身未发现异常，但不良反应的范围进一步扩散，北京、安徽、河北、河南等地都出现了类似的患者，不良反应的药品也增加到了注射用甲氨蝶呤、注射用酸阿糖胞苷两种。

最终真相被查明：现场操作人员将硫酸长春新碱尾液混于注射用甲氨蝶呤、盐酸阿糖胞苷等批号药品中，导致多个批次的药品被硫酸长春新碱污染，造成“重大的药品生产质量责任事故”。

而相关人员隐瞒了违规生产的事实这起造成上海、北京、安徽等地众多白血病患者药物损害的事件，并认定为“重大的药品生产质量责任事故”。

这起造成上海、北京、安徽等地众多白血病患者药物损害的事件，并认定为“重大的药品生产质量责任事故”。

国家食品药品监督管理局日前发布信息，注销这家药厂相关品种的药品批准文号，其《药品生产许可证》已被依法吊销专家指出，“这又是一个违规操作，又是一个不应该发生的疏忽！”食品药品安全关系着人们的生命健康，近年来国内药品安全事件时有发生，而“违规操作”屡屡成为引发此类事件的“导火索”。

“违规操作”导致药品安全事件，首先暴露出药品生产企业社会责任意识的淡漠。

(完整版)药品质量安全事故案例分析

药品质量安全事故案例及分析某制药厂甲氨蝶呤药物损害事件的“主角”受到严惩：国家食品药品监督管理局日前发布信息，注销这家药厂相关品种的药品批准文号，其《药品生产许可证》已被依法吊销2007年7月，国家药品不良反应监测中心陆续接到报告，广西、上海部分医院的白血病患儿出现下肢疼痛、乏力、行走困难等不良反应症状。

他们都使用了标示为上海医药(集团)有限公司华联制药厂生产的两个批号的注射用甲氨蝶呤。

“这些患者大多在腰椎鞘注中使用了甲氨蝶呤，用于杀灭脑部白血病细胞。

”中华医学会儿科分会血液学组副组长、上海儿童医学中心血液肿瘤科顾龙君主任医师是此次事件的会会儿科分会血液学组副组长、上海儿童医学中心血液肿瘤科顾龙君主任医师是此次事件的会诊专家之一。

据介绍，甲氨蝶呤是全球较早用于白血病治疗的药物之一，已有半个多世纪的历史。

上海某制药厂则是我国甲氨蝶呤原料和制剂的主要生产厂家。

尽管在初步调查中，甲氨蝶呤药品本身未发现异常，但不良反应的范围进一步扩散，北京、安徽、河北、河南等地都出现了类似的患者，不良反应的药品也增加到了注射用甲氨蝶呤、注射用酸阿糖胞苷两种。

最终真相被查明：现场操作人员将硫酸长春新碱尾液混于注射用甲氨蝶呤、盐酸阿糖胞苷等批号药品中，导致多个批次的药品被硫酸长春新碱污染，造成“重大的药品生产质量责任事故”。

而相关人员隐瞒了违规生产的事实这起造成上海、北京、安徽等地众多白血病患者药物损害的事件，并认定为“重大的药品生产质量责任事故”。

这起造成上海、北京、安徽等地众多白血病患者药物损害的事件，并认定为“重大的药品生产质量责任事故”。

国家食品药品监督管理局日前发布信息，注销这家药厂相关品种的药品批准文号，其《药品生产许可证》已被依法吊销专家指出，“这又是一个违规操作，又是一个不应该发生的疏忽！”食品药品安全关系着人们的生命健康，近年来国内药品安全事件时有发生，而“违规操作”屡屡成为引发此类事件的“导火索”。

“违规操作”导致药品安全事件，首先暴露出药品生产企业社会责任意识的淡漠。

医疗行业深化改革研究——以上海华联制药厂“7·6药损事故”为例

是儿童白血病患者首选的治疗药物。
本文撰写过程中，得到Ｉ医药（海集团）司董事、公工会主席居克勤高级经济师的大力支持和帮助，特表示衷心感谢。
收稿日期：０９— ２—１２００８
作者简介：李好好
上海理工大学管理学院院长，教授，博士生导师，上海市，０９；２０３０
来。而且，损事故大大增加了受伤害者的家庭负担，药并使亲友精神备受煎熬。
（）２华联制药厂遭到毁灭性的打击华联制药厂创建于１３年，国家定点的抗癌药生产基地，９９是２０世纪６Ｏ年代至今，曾为我国抗癌药物的开发
和生产做出过重要贡献，具有悠久的历史和信誉。其生产的大多数药品都是国内首仿或首创。为全国７％以上０的癌症患者提供了低价有效的治疗药物。但是，７・ “ ６药损事故” 使华联制药厂遭到了毁灭性的打击。
面对我国医药行业深Байду номын сангаас化改革的问题进行了深层思考。
［关键词］华联制药厂 “ ６药损事故” 恶性竞争质量管理员工素质７・
中图分类号：．５Ｒ０文献标识码：Ａ文章编号－００— ６６２０）４— １８— ６１０７３（０９００１０
硫酸长春新碱也是治疗急性白血病，特别是儿童急性白血病的药物，对急性淋巴细胞性白血病疗效显著。硫酸长春新碱有严重的神经毒性，不可通过鞘内注射，只能静脉注射。华联制药厂发生的重大生产质量事故，正是
因微量硫酸长春新碱尾液混入甲氨喋呤及盐酸阿糖胞苷，在医院对患者鞘内注射时，硫酸长春新碱使患者脊髓神

关于上海华联制药厂甲氨蝶呤药物损害事件的思考

关于上海华联制药厂甲氨蝶呤药物损害事件的思考
上海华联制药厂甲氨蝶呤药物损害事件是一个引发广泛关注和深思的事件。

对于这样的事件，我们应该从多个方面进行思考。

首先，这个事件展示了药品监管的重要性。

药品是与人们生命健康直接相关的物品，因此其质量和安全性必须得到严格监管。

这次事件暴露了监管体系中的漏洞，显示了监管机构在对药品生产和销售环节进行严格监管上的不足。

因此，相关监管部门需要对制药行业的监管力度加强，加大对药品生产企业的监督检查力度，确保药品的质量和安全性。

其次，这个事件也提醒了制药企业在药品研发和生产过程中的责任。

制药企业应该更加注重药品的质量控制和生产过程的安全，加强内部质量管理体系，确保药品的有效性和安全性。

同时，企业还要加强对原材料的监管，确保原材料的质量符合要求。

此外，这个事件也引发了人们对于药品安全的关注。

药品安全是一个与每个人生命和健康息息相关的问题，人们对于药品的安全性有着高度的关注度。

因此，相关部门需要加强对药品市场的监督，对于药品质量和安全问题进行及时发现和处理，并向公众提供充分的信息透明度，增加公众的对药品安全的信任和保障。

总之，对于上海华联制药厂甲氨蝶呤药物损害事件，我们应该从药品监管、企业责任和公众关注等多个方面进行思考。

通过
加强监管、企业自身的质量管理和公众的关注度，我们可以更好地保障药品的质量和安全，以达到保障人们健康的目的。

药品时间

现已基本查明：华联制药厂在生产过程中，现场操作人员将硫酸长春新碱尾液混于注射用甲氨蝶呤及盐酸阿糖胞苷等批号药品中，导致了多个批次的药品被硫酸长春新碱污染，造成重大的药品生产质量责任事故。华联制药厂有关责任人在前期的联合调查组调查期间和后期公安机关侦察中，有组织地隐瞒违规生产的事实。
案例真相：9月14日，国家食品药品监督管理局公布调查结果：注射用甲氨蝶呤、注射用盐酸阿糖胞苷鞘内注射后引起的损害，与两种药品的部分批号产品中混入了微量硫酸长春新碱有关。
国家食品药品监管局副局长吴浈12月３日表示，公安部门对此事件正在侦破，受害者赔付工作已经启动。吴浈说，事情的性质已经明确。对上海华联制药厂的处理结果不久就会公布。上海市委、市政府以及上海医药（集团）有限公司对患者的救治与补偿善后工作高度重视，制定了详细的补偿方案，相关经济赔偿工作已经启动。对事件相关责任人必须依法追究责任，目前公安部门正在对案件进行调查。
甲氨蝶呤事件
制药二班
——甲氨蝶呤事件 2007年7月6日，国家食品药品监督管理局 ADR中心收到广西ADR中心报告：广西医科大学第一附属医院鞘内注射标示为上海医药（集团）有限公司华联制药厂生产的注射用甲氨蝶呤出现软瘫的不良事件报告。 7月7日，国家食品药品监督管理局通知全国暂停标示为上海医药（集团）有限公司华联制药厂生产的注射用甲氨蝶呤（批号为 070403A、070403B，规格5mg）的销售和使用。
8月31日，国家食品药品监督管理局和卫生部决定暂停上海医药（集团）有限公司华联制药厂生产的注射用甲氨蝶呤、注射用盐酸阿糖胞苷用于鞘内注射。 9月5日，国家食品药品监督管理局和卫生部联合发出通知：暂停上海医药（集团）有限公司华联制药厂生产的注射用甲氨蝶呤、注射用盐酸阿糖胞苷的生产、销售和使用。

鞘注甲氨蝶呤、阿糖胞苷引起患者截瘫的不良事件调查

周
某县X病爆发，同时伴随另一种疾病流行
其他疾病是X疾病的可能性
X疾病
若想囊括所有病例，会造成许多“鱼目混珠”
非X病例
X病例
这个病例定义“敏感度”很高
This is called a “highly sensitive” case definition
若想做到“纯之又纯”则会漏掉很多病例
白轻度增高
28 （8/29） 60 （3/5） 5 （1/19）
临床特征总结
所有病例发生双下肢乏力、蹲立困难，渐进性加重；
近端先于远端且严重于远端 28%的病人四肢肌力完全为0
中国药典(2005年第2版) 美国药典(第30版) 欧洲药典（第5版）辉瑞制药公司企业标准
多项可能污染物质排查均未发现异常
清洗剂、消毒剂阳离子、阴离子 R-异构体……
7月17日上海市FDA对华联药厂甲氨蝶呤生产环节全面检查未发现异常
2006年该厂获得GMP认证检查内容
腰MRI强化：部分脊膜马尾神经根强化
腰MRI:T1像
腰MRI:T2像
什么是病例定义?
• 一套人人都要遵守的标准 • 用于决定是否患某种疾病 • 保证病例统计结果是真实的 • 根据目的不同而不同
为什么不可以依赖专家来判断是否为病例？
10位专家对100个病人进行诊断请每一个专家判断每一个人是否患某疾病这些专家对这100个病人会作出同样的诊断吗？
X病例
这个病例定义“特异性”很高
This is called a “highly specific” case definition
解决办法：制订多个水平的病例定义
非病例
疑似病例
Suspect
可能病例 Probable 特异性