大病医疗救助申请表
城乡医疗救助申请审批表范文
城乡医疗救助申请审批表范文一、申请人基本情况。
1. 申请人姓名：[你的名字]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 身份证号：[18位号码]5. 家庭住址：[具体地址，要详细到门牌号哦]6. 联系电话：[手机号码]嗨，尊敬的审批工作人员，我来跟您讲讲我家的情况。
我就是个普普通通的老百姓，平时努力工作，就想把日子过好。
可谁能想到，这病魔就突然找上门了呢。
二、家庭经济状况。
1. 家庭人口数：[X]人。
2. 家庭年收入：[具体金额]元。
咱这家庭收入啊，真的是少得可怜。
全家就指着那点微薄的收入过日子。
我呢，在[工作单位名称，如果有就写，没有就说打零工之类的]上班，每个月就挣那么一点点钱，还得应付家里各种各样的开销。
家里其他人也都没什么特别赚钱的路子，不是做点小零活，就是在家里种点地，收成也不怎么好，就只能勉强糊口。
3. 家庭主要困难及致贫原因。
要说这困难啊，那可真是一箩筐。
最大的问题就是这病了，家里有人得了[病名]，这病就像个无底洞，把家里的钱都给吸走了。
为了治病，我们已经借了好多钱了，亲戚朋友都借遍了。
每天看着那一大把的药费单，心里就像压了块大石头，沉甸甸的。
而且因为要照顾病人，家里干活的人也少了，收入就更少了，这简直就是雪上加霜啊。
三、患者情况。
1. 患者姓名：[患者名字，如果和申请人是同一人就写申请人名字]2. 与申请人关系：[本人/亲属关系]3. 疾病名称：[详细病名]4. 患病时间：[具体日期]四、申请救助内容。
1. 申请救助金额：[X]元。
我知道这救助金也不是大风刮来的，但是我们真的是没办法了才来申请的。
这钱对我们来说就是救命钱啊，能让我们在这黑暗的日子里看到一点希望的曙光。
哪怕是能帮我们分担一点医疗费用，我们都会感激不尽的。
2. 申请救助用途。
这救助金肯定是全部都用在治病上的。
我们会拿着这笔钱去交医药费、买药品，让[患者名字]能继续接受治疗。
我们可不会乱花一分钱的，每一分钱都要用在刀刃上。
失业人员重病医疗补助金申报表2023年模板
/月
医疗费保险金额
医疗费扣款金额
医疗费实报金额
经审核符合条件，同意支付重病医疗补助金 仟 佰 拾 圆整( 元)。
经办日期: 年 月 日 (盖章)
备注
经办人：
复核人：
审核人：
说明：
1、本表一式两份，一份存基金财务科，一份存业务经办科室（失业保险管理科）；
2、附件：申请书、医院结算单据、住院证、出院证、诊断证明、身份证复印件等。
失业人员重病医疗补助金申报表2023年模板
姓名
性别
出生年月
个人编号
就业失业登记证编号
身份证号
失业登记时 间
通讯地址
失业登记 编 号
医院名称
住院原因
入院时间
出院时间
结算单编号
是否获得省级以上荣誉称号
是否因社会公益事业致伤病
经办机构审核意见
待遇享受开始年月
享受月数
待遇享受终止年月
3、医疗费在失业保险和医疗保险只能选择一个险种报销。
城乡困难群众重大疾病医疗救助申请审批表格模板
备注
注：本表一式两份，县（市、区）民政局和中国人寿保险公司各留存一份。申请人需提交以下材料：1、本人申请。2、身份证、户口本、低保证或五保证复印件。3、居民医保或新农合报销补偿表。4、低保对象提供补充医疗报销补偿表及及补充医大病救助补偿表。5、大病救助审批表。6、诊断证明（原件）、出院证、医疗费用发票。
附件2：
城乡困难群众重大疾病医疗救助申请审批表
编号：
姓名
性别
年龄
单位职业
人员类别
低保（五保）证号
身份证号
家庭住址
联系电话
申请事由
申请人签章：年月日
中国人寿对申请人病情初审意见
（公章）
经办人签章：负责人签章：年月日
县(市、区)民政局审批意见
（公章）
经办人签章：负责人签章：年月日
中国人寿办理情况
（公章）
城乡困难群众重大疾病鉴定表
姓名
性别
年龄
单位职业
低保（五保）证号
身份证号
家庭住址
病情
及鉴定组意见
主诉：
病情检查情况及诊断意见：
治疗意见：
预计治疗费用：
鉴定专家组签章：年月日
医疗机
构意见
（Hale Waihona Puke 章）主管院长签章：年月日注：本表一式两份，县（市、区）民政局和中国人寿保险公司各留存一份。
医疗救助申请审批表填写模板
医疗救助申请审批表填写模板
以下是医疗救助申请审批表的填写模板：
医疗救助申请审批表
申请人姓名：
身份证号码：
联系电话：
常住地址：
邮政编码：
受助人姓名：
与申请人的关系：
身份证号码：
性别：
年龄：
就诊医院：
疾病诊断：
就医费用明细：
（请列明就医费用详细项目及金额，包括挂号费、检查费、药费等）
家庭收入来源：
（请列明家庭收入来源及具体金额）
家庭负担能力评估：
（请根据家庭收入、生活费用等情况评估家庭负担能力）
申请理由：
（请详细陈述申请救助的理由）
其他补充说明：
（如有其他需要说明的事项，请在此填写）
申请人签字：
日期：
审批结果：
审批日期：
审批意见：
审批人姓名：
联系电话：
请根据实际情况填写以上表格，并准备相关的支持文件（如住院费用发票、疾病诊断证明等）。
同时，注意查看当地医疗救助政策和流程，以确保填写准确无误。
大病医疗申报表模板
大病医疗申报表模板大病医疗申报表模板是用于申请大病医疗费用报销的重要文件。
以下是一个关于大病医疗申报表的模板，包括了一些常见的参考内容。
根据实际情况，可根据需要进行调整和修改。
大病医疗申报表申报人信息：姓名：性别：身份证号码：联系电话：通信地址：病患信息：姓名：性别：年龄：与申报人的关系：（自己/直系亲属/其他）病情描述：请简要描述患者的病情，包括病因、症状、诊断结果等。
诊断证明：请提供疾病的诊断证明，包括病历、检查报告等相关材料。
治疗情况：请按疾病按时间顺序列出患者从就诊开始至今的治疗情况，包括用药、手术、放疗、化疗等。
请提供相关医疗记录和费用凭证。
费用清单：请提供详细的医疗费用清单，包括就诊费用、药品费用、检查费用、住院费用等，以便核实和报销相应费用。
家庭收入状况：请提供家庭成员的收入情况，包括工资、养老金、租金、利息、股票收益等。
请提供相关证明文件。
户口簿和亲属关系证明：请提供申报人和患者的户口簿及申报人与患者的亲属关系证明，以证明患者是申请人的直系亲属。
其他材料：请提供任何与本次申请有关的其他材料，例如相关专家的诊断意见、治疗方案、病历复印件、费用发票等。
申报人承诺：本人承诺所提供的信息和材料真实有效，并愿意接受主管部门的调查核实。
如有隐瞒、虚假、篡改等，本人将承担相应的法律及责任。
申报人签名：日期：备注：请注意，本申报表仅适用于大病医疗费用报销申请，详情请参阅相关法律法规和规章制度，或咨询当地卫生和医疗保障部门。
以上是一个大病医疗申报表模板的参考内容，通过填写相关信息和提供必要的支持材料，可以更顺利地申请大病医疗费用报销。
请在填表时务必如实提供信息，避免隐瞒、虚假或篡改等情况的发生。
如有疑问或需要进一步咨询，请及时与相关部门联系。
新大病救助审批表
户主姓名 患者姓名 家庭住址 申
1、城镇低收入 困难户
家庭人口 年 请 人 类
2、农村低收入 困难户
龄 别
性别 （近期免冠 一寸照片）
患者与户主 关 系
身份证号码 农户编码 何时、何医院诊断 申请救助时间 可报费用总计 （元） 医保或新农合 补（偿）费 （元） 联系号码 患者个人承担 费用（元） 疾病名称
村（居）委会 、社区入户调 调查人签字： 查及初审意见 负责人签字： 年 乡（镇）审核 经办人签字： 意见 负责人签字： 经研究，同意一次性救助医疗费 年 月 日 （盖章） 元。 月 日 （盖章）
县民政部门审 批意见
审 核 人：
审 1、申请人类别：申请人在对应类别栏填写“城镇”或“农村”； 2、可报费用总计栏：应填写县新农合（医保）结算单上的可报费用款数，减去医保或新 农合补（偿）费等于患者个人承担费用。 3、此表一式三份，县民政局、乡镇、村或社区各存一份。
新发恶性肿瘤大病补助申请表(表一)
单位
姓名
年龄
性别
生育日期
学校工会
主席签名
区教育工会
审核金额
审核人签名
区教育工会审核意见:
申请单位（公章）：申请日期：
住院手术护理费补助申请表（表六）
编号：
单位
姓名
年龄
性别
主要病因
住院日期
（ 月 日至月日）
住院天数
学校工会
审核金额
学校工会
主席签名
区教育工会
审核金额
审核人签名
区教育工会审核意见:
申请单位（公章）：申请日期：
新发恶性肿瘤大病补助申请表（表一）
编号：
单位
姓名
年龄
性别
主要病因
患病日期是否放化疗学校工会审核金额学校工会
主席签名
区教育工会
审核金额
审核人签名
区教育工会审核意见：
申请单位（公章）：申请日期：
历年恶性肿瘤大病补助申请表（表二）
编号：
单位
姓名
年龄
性别
主要病因
患病日期
学校工会
审核金额
学校工会
主席签名
区教育工会
审核金额
审核人签名
区教育工会审核意见:
申请单位（公章）：申请日期：
门、急诊医疗补助申请表（表三）
编号：
单位
姓名
年龄
性别
主要病因
自负段支付金额
共负段支付金额
①1元——2500元，按70%补助，金额元
②2501元——5000元，按80%补助元
③5000元以上，按90%补助，金额元
学校工会
审核金额
学校工会
医疗帮困金申请表（病故）（表七）
大病医疗救助申请
大病医疗救助申请
尊敬的澧县民政局领导，您们好：
我父亲名叫***，男，汉族，农村户籍，现年63岁，身份证号码：***********，家庭其他成员5人，家住澧西街道关心社区5组。
2016年11月23日下午，我父亲宋叔禅突发意识不清，抽搐，不能行走。
经送往澧县人民医院神经外科急救，CT检查结果为左侧脑出血，脑白质病变，即刻进行了左侧脑内血肿清除术、去骨瓣减压术和右侧脑室外引流术，花费79996.49元的高额医疗费。
其间亲属为服伺病人而产生的其他费用也高达八千多元。
父亲于2016年12月13日出院后，瘫痪在床，神志不清，无法说话，需要专人照顾。
母亲现年66岁，无文化无收入。
我在家照顾父亲近三个多月没上班。
之前的医疗费用大多向亲朋好友所借，已经欠下重重债务，借无可借。
现在我们家庭收入非常困难。
因此，本人特向澧县民政局申请大病医疗救助，万望贵单位各位尊敬的领导，给予我父亲大病救助为谢！本人及全家老小对贵单位的帮助将终身难忘，感激不尽！
此致
敬礼
申请人：宋祥华
2017年03月15日。