兰州市参保人员就医规定及费用结算报销说明

兰州市参保人员就医规定及费用结算报销说明
有关医疗管理规定的说明根据《兰州市城镇职工基本医疗保险实施方案（试行）》（兰政发[2001]11号）、《兰州市城镇职工基本医疗保险登记与缴费管理办法》等七个配套文件（兰劳发[2001]165号），劳社部发《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（[1999]14号），现就我市医疗保险的配套政策及医疗管理规定说明如下：
一、有关医疗项目管理的配套政策
(一)基本医疗保险使用的三项目录按《国家基本医疗保险药品目录》、《甘肃省基本医疗保险药品目录》和《甘肃省城镇职工基本医疗和生育保险诊疗项目目录》执行。

(二)基本医疗保险的特殊要求
1、特殊用药：特殊适应症和在急救、抢救中确因病情需要使用血液制品、蛋白质制品的，定点医院要征得患者和家属同意，并报医保局审批后，按乙类药品标准支付。

2、高值医用耗材：心脏起搏器、人工关节、、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置换材料按国产普及型价格计算，个人承担20%，超出部分全部由个人自付；无国产普及型价格可参照的，个人先自付费用的30%，再按基本医疗保险规定的相关比例支付。

（三）审核收费依据
根据省、市物价部门的规定，不同级别的医院相对应的参照《甘肃省城镇职工基本医疗和生育保险诊疗项目目录》或《兰州市医疗机构医疗服务价格》收费标准收费。

二、职工就医管理规定
(一) 门诊就医规定
参保职工在定点医疗机构门诊就医，其费用凭《基本医疗保险证》和IC卡直接与定点医疗机构结算。

个人帐户资金不足支付时，由本人用现金支付。

参保职工到定点零售药店购药，其费用凭《基本医疗保险证>和IC卡直接与定点零售药店结算。

个人帐户资金不足支付时，由本人用现金支付。

(二)住院的就医规定
l、参保职工需住院治疗的，由经治医生出具诊断证明并附门诊病情病历及参保人员单位介绍信，由定点医疗机构的医保部门办理住院批准手续后，方可住院；危急患者可先住院，3日内补办住院手续。

参保职工办理住院手续时，定点医疗机构应根据诊治需要收取一定的押金。

2、病人入院后，医院医保科应首先检查《基本医疗保险证》和IC卡，人卡—致时将《基本医疗保险证》和IC卡放医院医保科保管，人卡不一致的应及时通知医保经办机构处理。

3、参保职工出院带药量急性疾病一般不超过3天，慢性病不超过7天，最长不超过2-4周。

4、参保职工因急诊不能赴往定点医疗机构住院的，可就近在公办医疗机构住院治疗，并于次日内报告医保机构。

原则上入院后三日内转院到定点医疗机构，三日内因病情不能转院的，应到医保机构办理审批登记手续，否则，其医疗费用不予报销。

5、参保职工住院时因病情需要而进行“乙类项目”检查治疗和使用“乙类目录”药品时，应经诊治医生向参保人员或其家属讲解、说明并由参保人员或其家属签字认可后方可使用、进行。

(三)在外就医管理规定
1、在外就医包括：因公出差、外出学习、异地工作、异地居住、探亲、转诊转院等。

其中因公出差、外出学习、异地工作、异地居住、探亲所发生的基本医疗费用按本地区医疗保险待遇执行，转诊转院所发生的医疗费用个人先负担20％，再按本地区内医疗保险待遇执行。

2、参保职工因公出差、外出学习、探亲期间在外因病情危急而发生的急诊、急救费用给予报销。

慢性病择期在外住院所发生的医疗费用不予报销。

上述费用应在回兰后持相关材料到医保机构审核报销。

3、异地工作、异地居住职工应办理异地就医登记手续，并在居住地就近选择3—5家公办医疗机构报医保经办机构批准、备案。

参保职工就诊仅限在选择的定点医疗机构，除急诊外在其它医疗机构所发生的医疗费用不予报销。

异地工作、异地居住职工所发生的医疗费用由参保单位经办人与持相关材料到医保经办机构结算。

4、转诊、转院：因定点医院技术设备、治疗手段等条件限制而需转往上级医院或外地就医的，应先由住院定点医院组织会诊，经医院医务科和医保科审核同意，到医保机构备案登记后办理转院手续，转外费用现由参保人员自行垫付，回兰后由转出医疗机构给予结算。

未经批准自行转市内、外地诊治所发生的费用不予报销。

5、在外就医所发生的医疗费用在审核报销时必须符合职工基本医疗保险政策规定，执行标准参照本地区药品及诊疗项目目录。

（四）办理长期门诊的规定
凡符合13种特殊疾病病种的参保人员，可以办理长期门诊治疗手续。

需到市医保局或者定点医院的医疗保险办公室领取填报《兰州市基本医疗保险特殊疾病门诊申请表》（一式两份），并附本人近三个月内有关病情证明材料（病历、诊断证明、诊断依据等）。

自申报之日起，5个工作日即可公布审核结果，申请人应持医保证办理手续。

13种特殊疾病病种：1、恶性肿瘤患者的放疗、化疗；2、肾衰竭患者的透
析治疗；3、器官移植患者的抗排异治疗；4、原发性高血压（属于高度危险组和极度危险组）；5、糖尿病伴并发症；6、肺源性心脏病；7、慢性肝炎（活动期）；
8、类风湿性关节炎（活动期）；9、重型系统性红斑狼疮；10、再生障碍性贫血；11、白血病（需继续化疗者）；12、支气管哮喘（年住院三次以上者）；13、急性心肌梗塞介入治疗后（需长期药物治疗者）。

（五）办理家庭病床的规定
参保职工患以下疾病的，由本人持定点医疗机构审核表、单位介绍信及个人申请，到医疗保险局办理审批手续。

1、脑中风丧失全部或部分行动能力而病情符合住院条件者；
2、骨折牵引固定需卧床者；
3、恶性肿瘤晚期行动困难者；
4、严重心肺疾病具备住院条件但更适合家庭治疗者。

家庭病床治疗周期一般不超过三个月，超过三个月的需另行报批，但最长不得超过六个月。

三、定点医疗机构管理
(一)定点医疗机构要按要求申报定点有关资料，并接受区医疗保险管理部门的政策指导和医保服务质量的监督检查。

（二）定点医疗机构要严格按照《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务
协议书》的规定执行。

(三)建立健全各项质量管理制度，提高服务质量。

对参保职工的入院治疗要建立三级查房、三查七对、病例分析讨论、病例方案、处方及病案书写质量等制度。

(四)加强药品管理工作。

严格执行国家物价部门规定的价格政策，药品的进销价要张榜公布，并接受区医疗保险管理部门和医保机构及物价部门的监督检查。

(五)坚持因病施治、合理检查、合理用药的原则。

对参保职工的诊断和检查，必须符合基本医疗保险诊疗项目的规定，凡能使用一般性治疗和检查就能满足诊断治疗需要的，不能使用大型医用仪器进行治疗和检查。

凡使用大型医用仪器进行治疗和检查，需按有关规定进行审批。

(六)严格执行物价部门制定的收费标准。

应将收费项目和收费标准张榜公布，并报医保机构备案，严禁超标准收费、分解收费、重复收费和巧立名目收费。

(七)定点医疗机构对参保人员要单独建帐。

对诊疗项目、医疗费用的发生数要逐一登记，住院处方、检查单要一式两份，参保人员出院时要附上由患者家属或本人签字的各项收费项目清单。

(八)严格坚持诊疗规范，严格出入院管理。

不得将不符合入院标准的病人收入治疗，不得任意延长病人住院时间，不许采用病人挂名住院、分解住院或编造虚假病历套取医疗保险基金，不得将超标准病房费用列入统筹基金支付范围。

(九)接受医疗保险局的监督和检查，按时间要求提供参保职工的病案。