11-围术期脑卒中_麻醉医师的认识与防治责任(潘道波)
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围术期脑卒中
术中危险因素
手术类型； 麻醉方式； 手术持续时间； 在主动脉粥样硬化部位进行手术操作； 心率失常； 高血糖； 低血压； 高血压。
术后危险因素
心力衰竭； 低射血分数（﹤40% ）； 心肌梗死； 心律失常（房颤）； 脱水； 失血； 高血糖。
最近研究报告，25%的脑栓塞为心源性，其中 绝大多数由房颤引起。
二、流行病学资料
围术期脑卒中的发生与手术部位、类型、 复杂程度相关，心血管手术脑卒中风险性大， 急诊手术脑卒中的发生率高于择期手术。 大量的影像学和回顾研究资料表明：围术
期脑卒中以缺血和栓塞为主。
Likosky的研究冠脉搭桥术后脑卒中388例
名称 例数 百分比
脑栓塞 多病因 脑低灌注 腔隙性 血栓 出血 其他
心力衰竭 高血压 年龄(>70岁) 糖尿病 脑卒中与TIA 总分
1分 1分 1分 1分 2分 6分
脑卒中发生率与CHADS2分值的相关性
CHADS2得分 0分 1分 2分 3分 4分 5分 6分 脑卒中发生率（/100人年） 1.2 2.8 3.6 6.4 8.0 17.0 44.0
围手术期脑卒中预防
240 39 34 32 4 4 54
62.1% 10.1% 8.8% 3.1% 1% 1% 13.9%
三、机制
围术期脑卒中以栓塞/梗塞为主，目前机制尚不明了， 可能与以下因素相关：
心源性血栓脱落，并随血流达到脑部； 慢性高血压、糖尿病、老年性动脉粥样硬化等因素导致 血管狭窄→缺血缺氧； 术中长时间低血压引起脑局部低灌注； 手术创伤或组织损伤引起血液粘滞度增高→脑循环障碍 →缺血； 脂肪、空气、癌栓栓塞。 炎症因子？？？
对围术期脑卒中的再认识
术前抗凝药物管理
▪ 对于心血管手术，术后早期使用阿司匹林可减少心脑肾等脏器的 缺血性风险（N Engl J Med，2002）；但是对于非心血管手术， POISE-2研究表明术前和术后早期使用阿司匹林对血栓事件发生 率没有影响，出血事件反而增加（N Engl J Med，2014）。
▪ 一项荟萃分析显示，围术期对非心脏手术患者行抗血小板治疗， 虽对血栓事件的发生影响不大，但出血风险较小，这提示我们对 一些不能中止抗血小板治疗的患者，围术期继续抗血小板治疗是 安全的。
术后管理
▪ 对于符合条件的脑卒中患者，静脉阿替普酶溶栓越早越好（0～3 小时）；3～4.5小时内静脉阿替普酶治疗弱推荐；症状发作超过 4.5小时的AIS，不推荐静脉阿替普酶治疗；但也有研究显示，即 使在6小时内进行溶栓治疗，也可显示临床获益。
术后管理
▪ 目前，导管取栓在一些“精选”的病例（前循环近端血管闭塞，梗 死灶小，侧支循环中等-良好）中显示了良好的效果，改善了患者 预后，降低了死亡率。
▪ 总之，目前主流观点推荐，既往使用过β受体阻滞剂的患者围术期 可以继续应用，而既往没有使用过β受体阻滞剂的患者，不主张大 剂量应用。
术后管理
▪ 仅5%～15%的脑卒中发生在术中，大多数发生在术后至少24小时， 因此，麻醉科医生和手术医生均应当重视高危患者可能发生的术 后脑卒中。当急性缺血性脑卒中（AIS）发生后，我们应权衡溶栓 治疗的出血与获益。
流行病学
▪ 围术期脑卒中并非传统印象中的非常罕见的并发症，其发病率与 手术类型相关，心血管手术和神经外科手术高发。单纯脑卒中患 者的死亡率约为10%，而围术期发生脑卒中后患者死亡率大于无临床显著神经功能受损症状与体征，或神经受损 症状非缺血病灶引起，但神经影像学检查有异常改变，其发病率 8.9%～32.5%不等，远高于非隐匿性脑卒中。
对围术期脑卒中再认识护理课件
根据患者的具体情况，制定个性化的心理护理计划，包括心理咨询 、心理疏导、放松训练等措施。
建立信任关系
与患者建立良好的信任关系，让患者感受到医护人员的关心和支持 ，增强治疗信心。
减轻焦虑与抑郁
焦虑与抑郁的识别
01
通过观察患者的情绪变化和行为表现，及时发现患者的焦虑和
抑郁症状。
焦虑与抑郁的干预
02
采取有效的心理干预措施，如认知行为疗法、放松训练、音乐
对围术期脑卒中再认 识护理课件
目录
• 围术期脑卒中概述 • 围术期脑卒中护理的重要性 • 围术期脑卒中护理措施 • 围术期脑卒中患者的心理护理 • 围术期脑卒中护理的未来发展
01 围术期脑卒中概述
定义与分类
定义
围术期脑卒中是指患者在手术过 程中或手术后发生的脑卒中，属 于手术后并发症的一种。
分类
指导患者进行适应性训练 ，如床上排尿、排便等， 为术后恢复做好准备。
术中护理配合
监测生命体征
密切监测患者生命体征， 及时发现异常情况并处理 。
协助医生操作
配合医生进行手术操作， 确保手术顺利进行。
记录护理记录
详细记录术中护理过程， 为术后护理提供依据。
术后护理与康复指导
观察病情变化
密切观察患者术后病情变化，及 时发现并处理并发症。
心理支持
关注患者的心理状态，给予必要的心 理疏导和支持，帮助患者树立信心， 积极配合康复治疗。
降低死亡率
严密监测病情
围术期脑卒中患者病情变化较快 ，需要严密监测生命体征、意识 状态等指标，及时发现并处理病
情变化。
规范护理操作
护理人员应熟练掌握相关护理技能 ，严格执行护理操作规范，降低因 操作不当引发的并发症和死亡率。
建立信任关系
与患者建立良好的信任关系，让患者感受到医护人员的关心和支持 ，增强治疗信心。
减轻焦虑与抑郁
焦虑与抑郁的识别
01
通过观察患者的情绪变化和行为表现，及时发现患者的焦虑和
抑郁症状。
焦虑与抑郁的干预
02
采取有效的心理干预措施，如认知行为疗法、放松训练、音乐
对围术期脑卒中再认 识护理课件
目录
• 围术期脑卒中概述 • 围术期脑卒中护理的重要性 • 围术期脑卒中护理措施 • 围术期脑卒中患者的心理护理 • 围术期脑卒中护理的未来发展
01 围术期脑卒中概述
定义与分类
定义
围术期脑卒中是指患者在手术过 程中或手术后发生的脑卒中，属 于手术后并发症的一种。
分类
指导患者进行适应性训练 ，如床上排尿、排便等， 为术后恢复做好准备。
术中护理配合
监测生命体征
密切监测患者生命体征， 及时发现异常情况并处理 。
协助医生操作
配合医生进行手术操作， 确保手术顺利进行。
记录护理记录
详细记录术中护理过程， 为术后护理提供依据。
术后护理与康复指导
观察病情变化
密切观察患者术后病情变化，及 时发现并处理并发症。
心理支持
关注患者的心理状态，给予必要的心 理疏导和支持，帮助患者树立信心， 积极配合康复治疗。
降低死亡率
严密监测病情
围术期脑卒中患者病情变化较快 ，需要严密监测生命体征、意识 状态等指标，及时发现并处理病
情变化。
规范护理操作
护理人员应熟练掌握相关护理技能 ，严格执行护理操作规范，降低因 操作不当引发的并发症和死亡率。
围术期脑卒中
抗凝剂
小手术或者没什么可能出现大出血的手术不应停 用抗凝药 高风险的手术应停用抗凝药并开展桥接疗法, 术后 继续应用ASAP。
(SNACC 2014)
患有房颤并服用华法林的患者择期手术前停用华法林5天发 现: 1) 在动脉血栓栓塞发生几率上，没有用桥接疗法 （0.4%）的对比 (0.3%) 用低分子肝素做桥接疗法没有明显 统计学差异; 2) 而大手术当中，用了桥接疗法的患者大出血 事件明显(3.2）与没有用桥接治疗的患者有差异且发生率前 者高于后者(1.3%)。
普外手术的围术期发生脑卒中后的死亡率为26%，如患者本身 术前已合并脑卒中，那么死亡率将升高至86%。
N Engl J Med 2007;356:706-13 Anesthesiology 2011; 115:879-90 Arch Surg 1990; 125:986 –9
围术期危险因素
9/8/2017
6
Cerebellum infarction
Brainstem
1) 小脑以及脑干新鲜梗死灶。 2) 皮层及其他区域散在性陈旧性梗死灶。
9/8/2017
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Fetal Type PCA
9/8/2017
8
The teams’ responses
神经科会诊:已经错过介入治疗以及血栓取出术 的窗口期， 建议用阿司匹林和美托洛尔。 心内科会诊: 窦性心律不齐, 脑卒中风险高, 不建 议行起搏器植入, 建议服用阿司匹林和美托洛尔
(NEJM 2015 June 22)
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新型抗凝药
针对房颤患者还有很多的新型抗凝药, 当中的药理作用，剂量， 副作用及药代动力学均不同。所以要应用新的桥接疗法迫切需 要新的指南来指导。
非心血管非神经外科手术围术期脑卒中
非心血管非神经外科手术围术期脑卒中1.围术期脑卒中的定义围术期脑卒中定义为:手术中或术后突发的、血管源性的局部或全脑神经功能的缺失,症状持续24h以上或导致死亡,时间界定为术后3d?30d。
2014年围术期脑卒中专家共识对其定义为:手术中或术后30d内出现的脑出血或缺血性梗死。
据世界卫生组织调查的结果,脑卒中是全球人口的第二大死因,仅次于心血管病,每年全世界死于脑卒中的人数高达570万,死亡人数大约占发病人数的10%。
有5%?15%的脑卒中发生在患者住院期间,其中有近一半属于围术期脑卒中。
2.围术期脑卒中的特点发病率低多数文献报道非心血管非脑科手术围术期脑卒中发生率约为0.1%。
手术类型不同,操作的复杂程度不同,围术期脑卒中的发生率也有所差别。
由于各个研究的样本数量差异,不同年代的临床水平、试验设计、诊断方法及跟踪随访时间等的差异,造成统计结果不尽相同。
死亡率高围术期脑卒中的死亡率为12%?33%,远高于普通人群罹患卒中的死亡率(10%),而原有卒中病史的患者围术期二次卒中的死亡率大大增加,甚至达到60%。
一项对围术期并发症导致死亡的统计结果表明,并发脑卒中的患者死亡率高达225%?46.4%,仅低于急性肾衰(35.9%?483%)和感染性休克(28.7%?46.2%)位列第三,高于其他常见的围术期并发症如心肌梗死(27.3%?39.6%)肺栓塞(5.9%?11.5%)的死亡率。
导致卒中患者早期死亡的主要原因是外科病房内对脑水肿和颅内高压识别和诊断的延迟,晚期的死亡则可能由于误吸、肺炎、代谢紊乱、脓毒症及心肌梗死。
有研究显示炎症反应参与了卒中的多项病理生理过程,影响卒中的发生和预后。
手术创伤引起的炎症反应与脑卒中的炎性反应产生协同作用,对机体进行双重打击,这可能是围术期脑卒中死亡率比非手术期脑卒中高出一倍的原因。
术后多发研究表明,围术期卒中大约只有5%?8%发生在术中和麻醉恢复期,约60%发生于术后48h内,还有约30%在术后3?30d发生。
围术期脑卒中
高血压：高血压患者发生卒中的 风险增加
吸烟：吸烟者发生卒中的风险增 加
肥胖：肥胖者发生卒中的风险增 加
家族史：有卒中家族史的患者， 发生卒中的风险增加
糖尿病：糖尿病患者发生卒中的 风险增加
心脏病：心脏病患者发生卒中的 风险增加
饮酒：饮酒者发生卒中的风险增 加
缺乏运动：缺乏运动者发生卒中 的风险增加
其他：其他可能导致卒中的疾病， 如高脂血症、动脉粥样硬化等
06
术前脑卒中：手术前发生的 脑卒中，如术前高血压、糖 尿病等引起的脑卒中。
发病原因
手术创伤：手术过程中对脑组织 01 的损伤
血流动力学改变：手术过程中血 02 压、血流速度等变化
血液高凝状态：手术过程中血液 03 处于高凝状态，容易形成血栓
遗传因素：某些遗传因素可能导 04 致围术期脑卒中的发生
围术期脑卒中的预 后通常较差，患者
2 可能出现残疾、认 知功能障碍、生活 质量下降等问题。
围术期脑卒中的预 后还与治疗措施有
3 关，及时、有效的 治疗可以改善患者 的预后。
围术期脑卒中的预 后还与患者的心理
4 状态有关，积极、 乐观的心理状态有 助于改善患者的预 后。
对患者生活质量的影响
脑卒中后遗症：可能导致患者肢体功能 障碍、语言障碍等，影响日常生活
临床表现
● 意识障碍：患者可能出现意识模糊、昏迷等症状 ● 肢体无力：患者可能出现一侧肢体无力或瘫痪等症状 ● 语言障碍：患者可能出现说话含糊不清、理解力下降等症状 ● 头痛、头晕：患者可能出现头痛、头晕等症状 ● 视觉障碍：患者可能出现视野缺损、视力下降等症状 ● 感觉障碍：患者可能出现感觉异常、感觉缺失等症状 ● 运动障碍：患者可能出现运动功能障碍等症状 ● 认知障碍：患者可能出现认知功能下降等症状 ● 情绪障碍：患者可能出现情绪波动、焦虑、抑郁等症状 ● 其他症状：患者可能出现其他与脑卒中相关的症状，如恶心、呕吐、耳鸣等
吸烟：吸烟者发生卒中的风险增 加
肥胖：肥胖者发生卒中的风险增 加
家族史：有卒中家族史的患者， 发生卒中的风险增加
糖尿病：糖尿病患者发生卒中的 风险增加
心脏病：心脏病患者发生卒中的 风险增加
饮酒：饮酒者发生卒中的风险增 加
缺乏运动：缺乏运动者发生卒中 的风险增加
其他：其他可能导致卒中的疾病， 如高脂血症、动脉粥样硬化等
06
术前脑卒中：手术前发生的 脑卒中，如术前高血压、糖 尿病等引起的脑卒中。
发病原因
手术创伤：手术过程中对脑组织 01 的损伤
血流动力学改变：手术过程中血 02 压、血流速度等变化
血液高凝状态：手术过程中血液 03 处于高凝状态，容易形成血栓
遗传因素：某些遗传因素可能导 04 致围术期脑卒中的发生
围术期脑卒中的预 后通常较差，患者
2 可能出现残疾、认 知功能障碍、生活 质量下降等问题。
围术期脑卒中的预 后还与治疗措施有
3 关，及时、有效的 治疗可以改善患者 的预后。
围术期脑卒中的预 后还与患者的心理
4 状态有关，积极、 乐观的心理状态有 助于改善患者的预 后。
对患者生活质量的影响
脑卒中后遗症：可能导致患者肢体功能 障碍、语言障碍等，影响日常生活
临床表现
● 意识障碍：患者可能出现意识模糊、昏迷等症状 ● 肢体无力：患者可能出现一侧肢体无力或瘫痪等症状 ● 语言障碍：患者可能出现说话含糊不清、理解力下降等症状 ● 头痛、头晕：患者可能出现头痛、头晕等症状 ● 视觉障碍：患者可能出现视野缺损、视力下降等症状 ● 感觉障碍：患者可能出现感觉异常、感觉缺失等症状 ● 运动障碍：患者可能出现运动功能障碍等症状 ● 认知障碍：患者可能出现认知功能下降等症状 ● 情绪障碍：患者可能出现情绪波动、焦虑、抑郁等症状 ● 其他症状：患者可能出现其他与脑卒中相关的症状，如恶心、呕吐、耳鸣等
《脑卒中高危患者手术的围术期管理共识》解析
术前抗凝药和抗血小板药的使用
▪ 术前抗凝药和抗血小板药停药，增加血栓发生风险，进而增加围 术期脑卒中、心肌梗死、肺栓塞发生率；不停药、低分子肝素桥 接治疗则增加围术期出血风险。
▪ 《围术期管理共识》权衡风险与获益比给出建议：对于中到高风 险血栓栓塞、服用维生素K抗凝剂（华法林）者，术前5天停药， 并考虑桥接抗凝；
术后怀疑或出现脑卒中应采取的临床处理
⑤氧疗时保持患者血氧饱和度＞94%（Ⅰ级）； ⑥对于意识下降或延髓功能障碍导致呼吸困难者，应进行气管插管 和机械通气（Ⅰ级）； ⑦患者发生低血糖或高血糖，都应以140～180mg/dl为目标进行治 疗（Ⅱa级）。
小结
▪ 脑卒中是手术患者围术期发生的灾难性并发症，可导致相当高的死亡率，但是其发 病率并未引起重视。年龄、既往脑血管疾病病史、肾功能不全是围术期脑卒中的危 险因素。
术后怀疑或出现脑卒中应采取的临床处理
▪ 急性缺血性卒中的干预措施
▪ 重组组织型纤维溶酶原激活剂（rtPA）溶栓 rtPA溶栓是首选方法，但是在3个月内进行颅 内或脊柱外科手术是禁忌的，在14天内进行其他大型手术是相对禁忌。依据患者病情、脑卒 中严重程度、脑卒中部位、手术类型明确权衡风险/获益比，决定干预措施。
术前评估和风险评估
▪ 辅助检查 术前进行经颅多普勒超声、脑电图等检查有助于初步 预测围术期缺血性卒中风险，但是预测效用尚未确定。
▪ 依据《围术期管理共识》，术前不建议使用辅助检查筛查脑血管 脆弱性（Ⅲ级）；近期或以往脑卒中病史是筛查围术期脑卒中最 重要的危险因素，应将这种风险告知给手术患者和临床团队（Ⅱb 级）。
▪ 影像学检查 疑似脑卒中患者应行急诊脑部CT和核磁共振成像来确定缺血性或 出血性脑卒中，并将神经系统缺陷与影像学检查结果相关联。对于严重神经功 能缺损，提示大血管闭塞者，应同时进行CT血管造影和紧急CT灌注或弥散加 权磁共振成像，对血管内血栓切除术的方案进行快速评估。
14、转变癌痛处置观念：麻醉科医师应具的能力与义务 潘道波
14、转变癌痛处置观念：麻醉科医师应具的能力与义务湖南省常德市第一人民医院（415900）潘道波疼痛是癌症病人经历的最常见症状之一（Bonica 1990; Johanson 1991）。
根据WHO估计，至2021年将有1500万新的癌症患者，而现在每日约有350万忍受着疼痛的折磨。
我国近年统计，每年癌症患者160万，死亡130万，70%以上的有疼痛，30%以上的有严重的、难以忍受的疼痛。
那么，有效地控制疼痛乃是世界范围内保健系统中最重要的问题，也是我们研究的重要课题和工作的重要任务。
WHO1986年推出的“三阶梯”镇痛用药方案，以口服给药的方式仍是目前癌痛处置的基本的、最常用的方法。
但是我们临床医师往往顾忌成瘾性、药物的耐受性和不良反应而不愿意或不用阿片类的药物；即使是使用阿片类药物也存在着按需给药（PRN）而不是按时给药（ATC）、剂量不足、选药不当、突发疼痛时（breakthough pain）未加用药物其疗效不佳，对于这些问题我们必须转变观念，采取不同的策略以求提高治疗癌痛的效果。
一、必须转变的癌痛处置观念(一)癌痛处置常用方法及进展（见表1）表1：癌痛处置常用方法及进展治疗方法例证常用方法基本治疗化学疗法放射疗法激素疗法免疫疗法外科疗法抗生素全身性镇痛的药物治疗非阿片类镇痛药阿片类镇痛药辅助镇痛药麻醉技术脊椎内阿片类药物+局麻药化学性脊神经根除体神经切除术交感神经阻滞术神经外科技术脊神经切断术脊髓前侧柱切断术脑回、带、扣切除术垂体切除术脊髓背根进入区损伤物理治疗技术矫正术物理疗法心理治疗技术松驰训练注意力分散疗法神经刺激技术经皮下电刺激脊髓背根刺激深部脑刺激针刺疗法进展基因疗法转基因嗜铬C椎管内移植(二)必须转变癌痛处置的观念1、消除“成瘾恐惧症”，转变医师、家属认为阿片类药物成瘾而不愿及早、够量和长期给患者阿片类药物的观念，区别药物依赖性与吸毒。
实际上癌痛的临床治疗应用阿片类药与吸毒在用药目的、方法、剂量、品种及感觉等方面有着本质的区别。
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卒中风险性↑4倍，死亡风险性↑2倍。
❖ （lnt J cardiol 2010.139(2)：173-180）
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德行百年
❖ 高血压是已知的脑卒中独立危险因素之一，脑卒 中风险与血压升高呈正相关。
❖ 糖尿病增加脑卒中的发病率和死亡率（糖耐量受 损，血糖7.8～11.1mmol/L,脑卒中↑1倍，血糖大 于11.8mmol/L, ↑2倍）。
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一、概念
德行百年
脑卒中是指急性起病，迅速出现并且持 续24小时以上的局限性或弥漫性脑功能缺失 征象的脑血管事件，是公认的围术期严重的 并发症之一，具有较高的病死率和致残率。
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德行百年
二、流行病学资料
围术期脑卒中的发生与手术部位、类 型、复杂程度相关，心血管手术脑卒中风险 性大，急诊手术脑卒中的发生率高于择期手 术。
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德行百年
台湾台北医科大学生物统计与研究咨询中心 林（Lin HW）等研究发现，盆腔炎（PID）患者 罹患卒中风险增加。论文2011年5月12日在线发 表于《卒中》（Storke）杂志。研究提出，虽然 病理生理机制尚待进一步明确，但PID患者卒中高 发病率可能与慢性炎症相关的细胞因子释放、内皮 功能损伤、低密度脂蛋白氧化和C反应蛋白水平升 高等因素导致的动脉粥样硬化发生率升高相关。
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德行百年
四、围术期脑卒中的危险因素
Magdy Selim对围术期脑卒中危险因素进行 了如下归纳（N.Eng L J Med 2007.356(5):706~713）
术前危险因素
❖ 高龄（﹥70岁）；
❖ 女性（尤其是患有盆腔炎者）；
❖ 高血压、糖尿病、肾功能不全；
❖ （Cr﹥177umol∕L）、吸烟、COPD、外周血 管疾病（冠心病、心力衰竭）、收缩功能障碍（射 血分数﹤40% ）、脑卒中或TIA病史、颈动脉狭 窄、升主动脉粥样硬化、术前抗凝治疗突然中断。
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德行百年
4、控制血糖和降脂治疗 ❖ 术前空腹血糖控制在11.1umol∕L以下； ❖ LDL-C每↓0.03mmol∕L(1ug∕dl)； ❖ 脑卒中↓0.5%； ❖ 推荐LDL值2.6mmol∕L（100ug∕dl)。
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德行百年
术中、术后
1、维持循环稳定：术中最佳血压水平 目前有争议。
❖ 血脂异常→损伤血管内膜→血栓→栓塞。
❖ 阿司匹林TXA2与PG平衡，停4周，↑脑卒中风险。 ❖ 盆腔炎的病人。
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德行百年
五、围手术期脑卒中的预防与处理
术前评估（通常使用CHADS2评分系统 ）
事件
评分
心力衰竭 高血压 年龄(>70岁) 糖尿病 脑卒中与TIA 总分
1分 1分
1分 1分
2分 6分
德行百年
三、机制
围术期脑卒中以栓塞为主，目前机制尚不明 了，可能与以下因素相关：
❖ 心源性血栓脱落，并随血流达到脑部；
❖ 慢性高血压、糖尿病、老年性动脉粥样硬化等 因素导致血管狭窄→缺血缺氧；
❖ 术中长时间低血压引起脑局部低灌注；
❖ 手术创伤或组织损伤引起血液粘滞度增高→脑 循环障碍→缺血；
❖ 脂肪、空气、癌栓栓塞。
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术后危险因素
❖ 心力衰竭； ❖ 低射血分数（﹤40% ）； ❖ 心肌梗死； ❖ 心律失常（房颤）； ❖ 脱水； ❖ 失血； ❖ 高血糖。
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❖ 最近研究报告，25%的脑栓塞为心源性， 其中绝大多数由房颤引起。
❖ Chien等对3560名中国社区居民进行平均 13.8年的跟踪随访，分析结果表明；房颤发 生率男性为1.4%，女性为0.7%，房颤使脑
大量的影像学和回顾研究资料表明：围术 期脑卒中以缺血和栓塞为主。
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Likosky的研究冠脉搭桥术后脑卒中388例
名称 脑栓塞 多病因 脑低灌注 腔隙性 血栓 出血 其他
例数 240 39 34 32
4 4 54
百分比 62.1% 10.1% 8.8% 3.1%
1% 1% 13.9%
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围术期脑卒中
麻醉医师的认识与防治责任
常德市第一人民医院 潘道波
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最新资料显示，世界范围内每年有 1500万人罹患脑卒中，死亡达570万，这 个数字每年以10%的速度上升。85%的脑 卒中患者在中低收入国家，包括中国在内 的亚洲国家是脑卒中的高危地区。
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德行百年
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德行百年
5%
5%
4%
合 4%
并 3%
症 发
3%
生 2%
率 2%
PID患者组 对照组
1%
1%
0% 更多合并冠心病、糖尿病和高脂血症
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德行百年
术中危险因素
❖ 手术类型； ❖ 麻醉方式； ❖ 手术持续时间； ❖ 在主动脉粥样硬化部位进行手术操作； ❖ 心率失常； ❖ 高血糖； ❖ 低血压； ❖ 高血压。
围术期：各种手术脑卒中的发生率
手术类型
普通外科手术 单纯冠脉搭桥术 外周血管手术 心脏瓣膜／冠脉搭桥术 主动脉瓣、二尖瓣换瓣术 颈动脉内膜剥离术
脑卒中发生率
0.08%~ 2.0%
2.0%
0.8%~ 3.0%
3.6% 5.4%
2.71%~ 13.33%
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德行百年
所以，麻醉医师必须高度关注，掌握相关 知识，提高防治水平。
广济天下
德行百年
脑卒中发生率与CHADS2分值的相关性
CHADS2得分 0分
1分 2分 3分 4分 5分 6分
脑卒中发生率（/100人年）
1.2 2.8 3.6 6.4 8.0 17.0 44.0
广济天下
德行百年
围手术期脑卒中预防
术前
1、抗凝治疗:合并心房颤动或CHADS2 评分≧2分时，需要采取华法林进行抗凝治疗， 使国际标准化比值(INR)维持在2.0～3.0。 CHADS2评分1分时，华法林或阿司匹林均可 使用。CHADS2评分为0分时或华法林禁用者， 阿司匹林推荐剂量为81～325mg／d。
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德行百年
2、Larson等收集100名长期口服抗凝 治疗的栓塞高危病例，围术期采用中剂量华 法林治疗并维持INR 1.5～2.0。研究结果表 明围术期脑出血和／或栓塞事件减少，认为 是安全的。
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3、控制高血压（降低风险20%-40%）
美国高血压指南（JNCT）推荐目标值为 140∕90mmHg，合并糖尿病目标管理值为 130∕80mmHg（单用或合用降压药）。
❖ （lnt J cardiol 2010.139(2)：173-180）
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❖ 高血压是已知的脑卒中独立危险因素之一，脑卒 中风险与血压升高呈正相关。
❖ 糖尿病增加脑卒中的发病率和死亡率（糖耐量受 损，血糖7.8～11.1mmol/L,脑卒中↑1倍，血糖大 于11.8mmol/L, ↑2倍）。
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一、概念
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脑卒中是指急性起病，迅速出现并且持 续24小时以上的局限性或弥漫性脑功能缺失 征象的脑血管事件，是公认的围术期严重的 并发症之一，具有较高的病死率和致残率。
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二、流行病学资料
围术期脑卒中的发生与手术部位、类 型、复杂程度相关，心血管手术脑卒中风险 性大，急诊手术脑卒中的发生率高于择期手 术。
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台湾台北医科大学生物统计与研究咨询中心 林（Lin HW）等研究发现，盆腔炎（PID）患者 罹患卒中风险增加。论文2011年5月12日在线发 表于《卒中》（Storke）杂志。研究提出，虽然 病理生理机制尚待进一步明确，但PID患者卒中高 发病率可能与慢性炎症相关的细胞因子释放、内皮 功能损伤、低密度脂蛋白氧化和C反应蛋白水平升 高等因素导致的动脉粥样硬化发生率升高相关。
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四、围术期脑卒中的危险因素
Magdy Selim对围术期脑卒中危险因素进行 了如下归纳（N.Eng L J Med 2007.356(5):706~713）
术前危险因素
❖ 高龄（﹥70岁）；
❖ 女性（尤其是患有盆腔炎者）；
❖ 高血压、糖尿病、肾功能不全；
❖ （Cr﹥177umol∕L）、吸烟、COPD、外周血 管疾病（冠心病、心力衰竭）、收缩功能障碍（射 血分数﹤40% ）、脑卒中或TIA病史、颈动脉狭 窄、升主动脉粥样硬化、术前抗凝治疗突然中断。
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4、控制血糖和降脂治疗 ❖ 术前空腹血糖控制在11.1umol∕L以下； ❖ LDL-C每↓0.03mmol∕L(1ug∕dl)； ❖ 脑卒中↓0.5%； ❖ 推荐LDL值2.6mmol∕L（100ug∕dl)。
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术中、术后
1、维持循环稳定：术中最佳血压水平 目前有争议。
❖ 血脂异常→损伤血管内膜→血栓→栓塞。
❖ 阿司匹林TXA2与PG平衡，停4周，↑脑卒中风险。 ❖ 盆腔炎的病人。
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五、围手术期脑卒中的预防与处理
术前评估（通常使用CHADS2评分系统 ）
事件
评分
心力衰竭 高血压 年龄(>70岁) 糖尿病 脑卒中与TIA 总分
1分 1分
1分 1分
2分 6分
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三、机制
围术期脑卒中以栓塞为主，目前机制尚不明 了，可能与以下因素相关：
❖ 心源性血栓脱落，并随血流达到脑部；
❖ 慢性高血压、糖尿病、老年性动脉粥样硬化等 因素导致血管狭窄→缺血缺氧；
❖ 术中长时间低血压引起脑局部低灌注；
❖ 手术创伤或组织损伤引起血液粘滞度增高→脑 循环障碍→缺血；
❖ 脂肪、空气、癌栓栓塞。
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术后危险因素
❖ 心力衰竭； ❖ 低射血分数（﹤40% ）； ❖ 心肌梗死； ❖ 心律失常（房颤）； ❖ 脱水； ❖ 失血； ❖ 高血糖。
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❖ 最近研究报告，25%的脑栓塞为心源性， 其中绝大多数由房颤引起。
❖ Chien等对3560名中国社区居民进行平均 13.8年的跟踪随访，分析结果表明；房颤发 生率男性为1.4%，女性为0.7%，房颤使脑
大量的影像学和回顾研究资料表明：围术 期脑卒中以缺血和栓塞为主。
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Likosky的研究冠脉搭桥术后脑卒中388例
名称 脑栓塞 多病因 脑低灌注 腔隙性 血栓 出血 其他
例数 240 39 34 32
4 4 54
百分比 62.1% 10.1% 8.8% 3.1%
1% 1% 13.9%
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围术期脑卒中
麻醉医师的认识与防治责任
常德市第一人民医院 潘道波
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最新资料显示，世界范围内每年有 1500万人罹患脑卒中，死亡达570万，这 个数字每年以10%的速度上升。85%的脑 卒中患者在中低收入国家，包括中国在内 的亚洲国家是脑卒中的高危地区。
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5%
5%
4%
合 4%
并 3%
症 发
3%
生 2%
率 2%
PID患者组 对照组
1%
1%
0% 更多合并冠心病、糖尿病和高脂血症
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术中危险因素
❖ 手术类型； ❖ 麻醉方式； ❖ 手术持续时间； ❖ 在主动脉粥样硬化部位进行手术操作； ❖ 心率失常； ❖ 高血糖； ❖ 低血压； ❖ 高血压。
围术期：各种手术脑卒中的发生率
手术类型
普通外科手术 单纯冠脉搭桥术 外周血管手术 心脏瓣膜／冠脉搭桥术 主动脉瓣、二尖瓣换瓣术 颈动脉内膜剥离术
脑卒中发生率
0.08%~ 2.0%
2.0%
0.8%~ 3.0%
3.6% 5.4%
2.71%~ 13.33%
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所以，麻醉医师必须高度关注，掌握相关 知识，提高防治水平。
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脑卒中发生率与CHADS2分值的相关性
CHADS2得分 0分
1分 2分 3分 4分 5分 6分
脑卒中发生率（/100人年）
1.2 2.8 3.6 6.4 8.0 17.0 44.0
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围手术期脑卒中预防
术前
1、抗凝治疗:合并心房颤动或CHADS2 评分≧2分时，需要采取华法林进行抗凝治疗， 使国际标准化比值(INR)维持在2.0～3.0。 CHADS2评分1分时，华法林或阿司匹林均可 使用。CHADS2评分为0分时或华法林禁用者， 阿司匹林推荐剂量为81～325mg／d。
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2、Larson等收集100名长期口服抗凝 治疗的栓塞高危病例，围术期采用中剂量华 法林治疗并维持INR 1.5～2.0。研究结果表 明围术期脑出血和／或栓塞事件减少，认为 是安全的。
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3、控制高血压（降低风险20%-40%）
美国高血压指南（JNCT）推荐目标值为 140∕90mmHg，合并糖尿病目标管理值为 130∕80mmHg（单用或合用降压药）。