医用臭氧治疗患者知情同意书
特殊疗法知情同意书
特殊疗法知情同意书亲爱的患者：欢迎来到我们的医疗中心接受特殊疗法治疗。
在您开始治疗之前，我们需要确保您对该疗法的内容和风险有清楚的了解，并掌握相应的知识，以便您能够做出知情同意。
请仔细阅读以下内容，并在同意的情况下签署本知情同意书。
1. 特殊疗法的介绍特殊疗法是一种使用非传统方法进行治疗的医疗措施。
与传统治疗方法不同，特殊疗法可能包括使用草药、针灸、按摩或其他非常规手段。
这些方法可能会对您的身体产生一些特殊的效果和风险。
2. 疗法的效果特殊疗法的效果因人而异。
我们无法保证疗法一定能够产生预期的治疗效果。
不同的患者可能会有不同的反应和效果。
因此，在开始治疗之前，我们建议您对疗法的期望保持现实，并理解治疗结果可能存在变化的可能性。
3. 疗法的风险特殊疗法可能会导致一些不良反应和风险。
这些风险可能包括但不限于：- 过敏反应：某些草药或治疗方法可能会引发过敏反应，包括皮肤瘙痒、红斑、水肿等。
- 刺激反应：特殊疗法可能会导致局部刺激或不适感，如针灸导致的痛感或瘀伤。
- 不良效果：特殊疗法可能无法产生预期的治疗效果，甚至可能对病情产生负面影响。
我们将采取适当的措施来最大程度地减少这些风险，但无法完全消除其发生的可能性。
请您在签署本知情同意书前认真考虑这些风险。
4. 个人隐私在特殊疗法过程中，我们可能需要收集和记录您的个人信息。
这些信息将仅用于治疗目的，并且将严格保密。
我们将遵守相关的隐私法律法规来保护您的个人隐私权。
5. 咨询和问询如果您对特殊疗法有任何疑问或需要进一步了解，请随时向我们的医疗团队咨询。
我们将尽力回答您的问题，并提供必要的支持和建议。
请您在确保已充分了解疗法内容和风险的情况下，签署本知情同意书。
若您对治疗方案有任何疑虑或不同意，请及时与我们医疗团队进行沟通。
感谢您的信任和合作！患者签名: ______________________日期: ______________________医生签名: ______________________ 日期: ______________________。
医院化学治疗知情同意书
医院化学治疗知情同意书姓名性别出生日期病历号1.这是一份有关化学治疗的知情同意书。
目的是告诉您，医生建议您/家属进行化学治疗相关的事宜。
请您仔细阅读，提出与本次化学治疗相关的任何疑问，并决定是否同意进行化学治疗。
2.由于已知或未知的原因，任何化学治疗都有可能：达不到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡等。
因此，医生不能对化学治疗是否成功或最终疗效作出任何保证。
您有权知道化学治疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。
在没有令您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行化学治疗。
在化学治疗实施前的任何时间，您都有权选择接受或拒绝本次治疗。
若化疗药物或止吐药物已打开配制，则所产生的药物等相关费用由患者承担。
3.您/家属的主诊医生：经管医生：您/家属目前的诊断：4.医生建议您/家属施行的化学治疗方法：5.医生会用通俗易懂的语言向您解释以下内容。
5.1 化学治疗的性质、目的、预期的效果：化学治疗简称化疗，即指用药物治疗肿瘤。
迄今，它已成为与手术治疗、放射治疗并列的治疗肿瘤的三个主要手段之一。
化疗的目的主要有三个方面：一是作为根治性治疗手段，如对造血系统恶性肿瘤和一些生殖系统起源的实体瘤采用化疗，则可取得较好疗效;二是作为术后辅助化疗，可杀灭体内残存癌细胞或微小转移灶，使得容易播散的肿瘤有相当部分得以治愈;三是化疗可作为晚期肿瘤患者的姑息性治疗手段，延长患者生存期，提高生活质量。
但化疗也存在无效或耐药的可能，并不能完全避免肿瘤的复发或转移。
5.2 可能伴随的不适、并发症或风险：由于现代医学水平所限，抗癌药物在杀伤肿瘤细胞的同时会不同程度地损害正常细胞，因此会引起不同程度的副反应。
常见的化疗毒副反应包括但不限于如下。
（1）过敏反应：如尊麻疹、丘疹、，红斑、喉头水肿及过敏性休克等。
（2）消化系统：口腔炎、食欲缺失，恶心、，呕吐、腹泻、血便、便秘、黄疽及肝功能障碍。
（3）血液系统：骨髓抑制，粒细胞减少甚至缺乏从而引起畏寒、发热，合并尿路感染，肺部感染，败血症，感染性休克;血小板减少引起皮肤瘀点、瘀斑，多发性出血，消化道出血，颅内出血;贫血。
(完整word版)医用三氧自体血回输治疗知情同意书
医用三氧（臭氧O3 ）自体血回输治疗知情同意书O3治疗在国外尤其在欧洲临床应用已有近50年历史，现主要应用于脑中风、风湿免疫性疾病、关节软组织疾病、创伤、溃疡的愈合及抗自由基防衰老治疗。
北京301医院、宣武医院、山东省立医院、西安西京医院、广州南方医院等各大医院已普遍开展。
实践证明，O3自体血回输疗法是一项安全、有效、无毒副作用、先进的治疗方法。
1.脑中风的病人由于脑组织缺氧和代谢的降低，细胞膜上ATP依赖性钠钾通道关闭，导致大面积水肿发生，通过O3自体血回输治疗后，患者血中ATP含量明显升高。
ATP 通过血液循环到缺血、缺氧脑组织，钠钾通道迅速恢复活性，正常运转，进而使细胞内外离子失衡得到纠正，迅速消除由于脑组织局部供氧不足而引起的水肿，从而避免斑痕的产生，而脑组织水肿和斑痕的形成是产生偏瘫的主要原因。
2. O3与血液混合后可生成氧气和过氧化氢。
过氧化氢作为一个重要信使能激活人体自身免疫系统，从而引发一系列化学反应，诱导出多种生物活性因子，重建人体自身被破坏的免疫系统。
3. 患者血液经过O3处理后，在红细胞膜上发生了轻微的过氧化反应，使细胞膜的可塑性和通透性增强，从而使膜的流动性增加。
此外，随着膜表面的负电荷增加，细胞的沉降率也随之降低，同时，血浆黏稠度随之大大降低。
O3 自体血回输治疗中风的机理是多方面的，主要是该治疗能大大提高血氧饱和度，改善血液循环，激活红细胞代谢，提高人体的组织活性，使组织的供氧状况得到改善。
同时恢复细胞功能，使以前缺氧的氧代谢变得更有效。
O3能改善血液的结构以及在动脉和静脉中的流动方式，增加红细胞的弹性，从而提高了血液通过毛细血管的能力，并增加身体组织的氧气供应。
O3还能改变血液中血小板的聚合方式，在有血栓的地方生成过氧化氢，改变血栓的发展，使血栓解体。
O3能氧化并去除黏附在血管壁上的色斑等脂肪物质，增加血管弹性。
这些作用都有利于脑中风的治疗与康复。
O3自体血回输疗法（MAH）：用静脉穿刺针自您外周静脉中采取50-150ML全血，流入特制密闭的一次性采血袋中（袋中加有抗凝剂），用一次性注射器从O3发生器上抽取浓度为35-55mg/L的O3和医用纯氧混合气体，通过滤膜注入采血袋中与全血充分混合后，将自体全血回输入您体内。
高压氧治疗知情同意书
患者知情选择：
医师已经告知我高压氧治疗的有关事项、存在的潜在风险、并且解答了我关于此次治疗的相关问题，我对此表示理解。由于病情需要，我同意接受高压氧治疗，并承担相应风险。
患者签名：___________________
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名__________________与患者的关系______________
XXXXXX医院
高压氧治疗知情同意书
科室
患者
姓名
性别
年龄
住院号
签署
日期
疾病介绍和治疗建议：
医师已告知我患有__________________________________________________________________________，
需要行高压氧治疗。拟施治疗方案如下：
压力___________ATA；吸氧时间：________分钟；每日______次。
治疗潜在风险和对策：
医师告知我因不同病人情况不一，治疗中本人和/或他人出现意外情况，或有急诊病人抢救时，上述治疗方案可能需要适当的调整。我理解由于医学的特殊情况和个体差异，在高压氧治疗过程中可能发生一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医师告诉我可与我的医师讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
⑷新近手术的病人出现切口部位皮下气肿；
⑸颅底骨折和较大范围脑梗塞病人出现脑出血；
⑹由于血压波动，出现脑出血和脑梗塞；
⑺呼吸、心跳骤停；
⑻发生其他难以预料的危及患者生命的意外情况。
以上情况可能很轻微，也可能很严重，甚至导致残疾或死亡。
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
南阳康是福综合门诊部臭氧协议书
南阳康是福综合门诊部
臭氧自血疗法知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：床号：
目前诊断：
有无下列情况：药物过敏G6PD缺乏（蚕豆病）地中海贫血甲亢血小板减少
治疗计划：每周三次，连续2—4周
现与病人（或法定代表人，或近亲属，或关系人等）详谈臭氧自血疗法需要性以及在治疗中及治疗后可能发生的不良反应和意外情况：
臭氧自血疗法的指征：
可能发生的不良反应事件：
1、血液中可能出现气体栓子，导致肺栓塞
2、血液病患者（主要是G6PD缺乏、地中海贫血）可能出现溶血反应
3、甲亢患者出现甲状腺功能亢进；糖尿病患者血糖可能明显升高
4、部分患者出现失眠、腹泻等不良反应
5、其他不能预知之情况
谈话医师：
年月日
经谈话医师的解释，本人（或法定代理人，或近亲属，或关系人等）对以上内容已经理解，知道该疗法存在一定的风险，但为了治疗病人疾病的需要，愿意与医生共同承担风险，同意治疗。
本人（或法定代理人，或近亲属，或关系人等）郑重授权医师在治疗中或治疗后，如出现严重不良反应或无法预料告知的特殊情况，为了挽救病人的生命或为了病人的根本利益，医师可根据具体情况，采取必要的挽救措施。
患者签名：患者代理人签名：与患者的关系：
年月日。
小针刀(臭氧)治疗知情同意书
小针刀（臭氧）治疗知情同意书姓名性别年龄科室住院号床号：西医诊断：中医诊断：操作的名称：针刀（臭氧）治疗风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需要在局部麻醉下进行针刀治疗。
针刀治疗的目的就是针刀以针的形式刺入病变的部位，然后在病灶内发挥刀的作用，对病灶内瘢痕粘连组织进行微小的疏通、松解和剥离，解除瘢痕、粘连组织对神经血管的卡压和刺激，恢复正常的循环通道，具体的手术技巧根据不同患者的情况有所不同。
但本项手术操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者及家属告知，施行本项手术操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1、晕针刀。
可以发生在术前、术中、术后，主要是紧张、疲劳、体质差等原因，出现胸闷头晕、眼黑，恶心呕吐、大汗淋漓、嗜睡、血压下降等。
2、微小血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑。
3、小针刀施术部位有重要血管神经发生解剖学变异，在术中损失，造成局部血肿，疼痛，肢体麻木功能障碍。
术后如果剧烈运动可造成肌肉渗血亦可能造成肢体青紫血肿疼痛等。
颈胸腰部位因肌肉丰富，毛细血管渗血进入椎管压迫脊髓发生截瘫，甚至死亡。
胸部施术发生气胸。
4、麻醉药物过敏，轻者出现荨麻疹，重者呼吸困难、血压下降甚至休克死亡。
5、小针刀施术部位感染，造成疼痛加重、发热、脓肿形成。
6、骨质疏松患者在术后经手法牵引、矫正小关节时造成骨折。
7、少部分患者因患病部位较深或周围有重要神经血管而无法进行针刀治疗修复。
8、可能需要多次手术治疗。
9、部分患者术后很快就能够疼痛消失功能恢复，部分则需要较长时间才能取得疗效。
术后症状恢复的情况取决于病灶的部位、范围、病程以及术后康复、戒除不良工作生活方式等因素。
手术后在一定时期内可能需要维持关节外固定和休息。
10、其他。
若患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史饮酒史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
高压氧治疗知情同意书
长沙明州康复医院高压氧治疗须知患者_________，性别_____，年龄_____，科室_________，目前诊断如下：_____________________________________________________________________您因病情需要行高压氧治疗，治疗时间为_________，每天治疗____次，估计需行____疗程（常规10次/疗程，视病情而定）。
高压氧治疗为在超过1个大气压的密闭环境中吸纯氧治疗的一种特殊治疗方法，其主要作用是改善组织缺氧，促进细胞的生长和恢复。
因此请您仔细阅读本须知内容，做好治疗前准备，以便能顺利完成治疗。
1. 高压氧治疗实行定时开舱、预约排舱制，每天四舱，节假日不休息，开舱时间为上午7:50，9:50和下午14：20 ？。
接受治疗者必须按规定的时间和舱次进舱，因故不能按时来者，必须提前请假，中断治疗者重新治疗必须重新预约。
2.禁带打火机、火柴、酒精及酒精制品、油脂、手机、MP3、电动玩具、手表等易燃、易爆、带电、易损物品进舱。
禁穿化纤织品进舱。
3.陪护和患者均应着全棉衣服和棉袜进舱，住院患者及陪护在病房换好病服（病服由病房提供），门诊患者病服在高压氧科借取，需放押金，用后退还。
4.自带矿泉水，部分患者加压时可能出现耳痛等不适，哈气、吞口水、喝水、做吞咽动作、捏鼻子鼓气等动作有预防和缓解作用，出现耳痛及时呼叫，报告操舱人员。
5.老人、小孩、神志不清、行动不便等特殊患者须陪护陪同；需要吸痰的患者应由专业人员陪舱，并于每次治疗时带好吸痰用具（生理盐水和吸痰管，由病房准备）；危重病人治疗必须有医务人员陪舱。
6.进舱前排空大小便，婴幼儿进舱前60分钟内勿进食。
7.治疗过程中按医务人员的指导戴好面罩，自然呼吸，减压时勿摒气。
8.减压时要将携带容器（如矿泉水瓶、保温杯、盐水瓶等）的盖子打开，以防空气膨胀爆出。
9.治疗期间患者出现病情变化，如高热、腹泻等不适症状时及时告之医师。
高压氧治疗知情同意书
（2）在加、减压、吸氧时，请您按照医务人员的要求去做，均匀呼吸，不要屏气，安静睡眠。
（3）严格遵守治疗规定时间，不能按照规定时间治疗者，请提前请假，并告知是否预留舱位。不请假者照收费用。如有特殊情况不能按时治疗，需提前1-2天请假并说明是否预留舱位，如预留舱位则收取治疗费用；无故未按时治疗者扣治疗费用。
（1）严禁携带一切易燃易爆物品进入氧舱内（如火柴、打火机等）。
（2）严禁携带手机、随身听、电子钥匙、电动玩具等电器。
（3）严禁携带驱风油等油类物品、钢笔、手表、塑料制品及一次性用品。
（4）严禁携带和治疗前切勿使用香水、发胶、摩丝、指甲油等易挥发性化妆品。
（5）必须更换我科发给您的纯棉衣物。
4、高压权人）已经清楚的了解高压氧对疾病的治疗作用及可能发生的副作用、意见情况，（本人）同意（对患者）进行高压氧治疗。万一出现高压氧治疗的副作用、并发症，对院方交代的以上情况表示理解，承担相应的风险。严格遵守高压氧治疗科的治疗安全要求，如果因违反安全要求而发生火灾等意外事故，危及本人及其他人的生命，责任自负。
侯马平阳医院
高压氧治疗知情同意书
姓名性别年龄科别床号住院号（ID）
目前诊断
1、2、
3、4、
1、高压氧治疗的副作用
（1）气压伤（鼓膜及中耳气压伤、副鼻窦气压伤、肺气压伤）。
（2）氧中毒（如中枢神经型、婴幼儿出现视力下降和失明眼型氧中毒）。
（3）减压病。
（4）一过性近视。
（5）晶状体浑浊。
2、高压氧治疗意见情况（以下情况并非与高压氧治疗有直接关系，而与其他情况有关）
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高台县人民医院
医用臭氧治疗患者知情同意书
患者姓名：性别：年龄：科室：
住院号：诊断：
医用臭氧在国内外临床应用已有多年的历史，该治疗方法具有安全、无副作用，疗效已得到了临床肯定。
医用臭氧临床治疗作用主要是1、提高免疫力，增强机体抵抗力；2、降低血液粘稠度和调制代谢；3、扩张小血管，改善微循环；4、提高细胞活力，改善机体代谢；5、清除体内自由基分子，使细胞抗氧化能力增强，6、广谱杀菌作用；7、辅助肿瘤治疗。
臭氧能改善血液的结构，增加红细胞的弹性，并增加身体组织的氧供应。
臭氧与血液混合后即生成氧气和过氧化氢。
过氧化氢作为一个重要的信使能激活人体自身免疫系统，从而在体内引发一系列化学反应，提高免疫功能。
臭氧还能改变血液中血小板的聚合方式，使机体内有血栓的地方，过氧化氢能改变血栓的结构而使血栓解体。
臭氧能氧化并去除粘附在血管壁上的色斑等脂肪物质，使血管弹性增加。
臭氧疗法的适应症
1、脑中风（1）缺血性脑血管病（2）出血性脑血管病（选择出血72小时后，病情稳定时使用）
2、动脉粥样硬化
3、风湿性关节炎
4、糖尿病
5、恶性肿瘤（用于手术后的辅助治疗）
6、烧烫伤、褥疮及糖尿病引起的下肢溃
疡、皮肤病。
医用臭氧治疗方法及其意外
采取您的静脉全血100---150ML，输入特制密闭的一次性采血袋中，（袋中加有枸橼酸钠抗凝剂），加入医用浓度臭氧和医用纯氧混合气体，通过滤膜注入臭氧反应袋中与全血充分混合后回输入您体内。
在操作过程中可能会出现一下情况：1、在穿刺过程中由于血管条件不好可能出现一次穿刺不成功，需第二次穿刺；2、因患者血液粘稠度高，不易抽出，或者在抽取过程中发生血液凝集不能输入；3、拔针后针眼出血、局部青紫、淤血、血肿，4、因患者潜在性疾病在治疗过程中出现其他无法预料的意外情况和不良反应。
以上情况请患者及家属给予理解和配合。
治疗过程中有时也可能会出现恶心、晕针等不适一般短时间内会缓解，也请及时与医务人员沟通。
患方陈述：本人已认真阅读了以上内容。
———医生以详细的解释了以上治疗的风险和可能出现的不良反应。
本人已了解臭氧治疗的目的、过程以及本同意书的全部内容。
经过慎重考虑，本人自愿接受医用臭氧自血疗法治疗。
患方郑重授权：医护人员在为我实施医用臭氧治疗过程中，如出现本同意书未预先告知的或无法预料的特殊情况，为抢救我的生命医院所采取的医疗措施本人表示同意，并签字。
患者签名：
或患者代理人签名：与患者的关系：。