Norton压疮风险评估表
医院患者压疮评估表(Braden评分表)
责任护士：评估时间：要求：轻度危险：15分—18分每周评估一次中度危险：13分—14分每周评估两次高度危险：10分—12分每天评估一次极度危险：小于9分每班评估一次，病情变化时随时评估感觉：1、完全受限：意识丧失或使用镇痛药而对疼痛没有反应，几乎全身体无法感觉疼痛2、非常受限：只对疼痛刺激有反应，呻吟、烦躁不安，>1/2体表面积无痛感。
3、轻度受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒服，或有1-2个肢体无法感觉疼痛。
4、未受损伤：可完全反应语言系统，不影响患者的表达或不适。
潮湿：1、持续潮湿：皮肤总是被汗水、尿液或粪便浸湿，每次翻身都会发现皮肤处在潮湿环境中。
2、非常潮湿：皮肤经常被汗水、尿液或粪便浸湿，中单至少每一班需要更换一次，尿布潮湿偶尔更换。
3、偶有潮湿：皮肤偶尔被汗水、尿液或粪便浸湿，中单1天约额外更换一次，尿布潮湿经常更换。
4、很少潮湿：皮肤通常保持干燥，中单按常规更换，尿布总是保持干燥。
活动能力：1、卧床：被限制在床上。
2、坐位：步行困难，无法自行坐入椅子或轮椅内，需他人协助才能完成。
3、偶尔行走：白天偶尔可步行短距离，有时需协助，大部分是躺在床上或坐在椅子上。
4、经常活动：1天至少到病房外步行2次，醒着时至少每2小时室外活动。
移动力：1、完全无法移动：在无人协助情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。
2、严重受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。
3、轻度受限：经常可独自稍微改变身体的位置。
4、未受限：不需协助可经常大范围随意改变身体的位置。
营养状况：1、非常差：从未吃过完整的一餐，没有额外补充流质食物；禁食或只进食流质或静脉输液>5天。
2、可能缺乏：很少吃完一餐饭，一般仅吃所供食物的1/2；流质或管饲饮食供应少于身体需要。
3、充足：大多数时间所吃食物>1/2所供食物，维持鼻饲饮食或TPN治疗，摄取量可满足大部分营养所需。
压疮危险因素评估表(改良式诺顿评分表)
深圳市第三人民医院压疮危险因素评估表(改良式诺顿评分表)病区床号姓名性别年龄岁住院号入院日期年月日诊断：日期配合程度分值年龄(岁)分值皮肤状况分值其他疾病分值生理状况分值精神状况分值活动程度分值灵活程度分值失禁分值合计签名完全4分较少3分部分2分不能1分<104分<303分<602分>601分尚好4分干燥3分脱屑潮湿2分伤口1分过敏、破口无4分抵抗力下降3分发烧、糖尿病多发性肝硬化2分肥胖病动脉栓塞1分好4分一般3分较差2分很差1分警觉4分情感3分平淡情绪2分烦躁昏迷1分走动4分帮助下3分走动轮椅2分范围昏迷1分完全4分轻微3分受限非常2分受限固定1分无4分偶有3分常常2分完全1分评分1评分2评分3评分4评分5评分6评分7填表说明：①9~13分非常危险，至少每3天评估一次；14~18分高度危险，每3~5天评估一次；19~23分中度危险，每3~5天评估一次；24~25分低度危险，每周评估一次。
②评分1由当班管床护士评估；评分2由高级责任护士或护士长评估；评分3、4、5为追踪评估，需多次或长期评估者可自行续页。
③评估对象：危重病人、大手术后、卧床或活动受限、严重营养不良、水肿或预计有发生压疮可能的病人。
④此表不需交护理部；不入病历，科室妥善保存一年。
Norton压疮风险评估表格
4分
无失禁：指大小便完全自控除了诊断性试验或已留置尿管;无大便失禁者
3分
偶尔失禁：24小时内出现1—2次尿或大便失禁与轻泻剂或灌肠无关;留置尿套或尿管但能控制大便
2分
经常失禁：在过去24h之内有3—6次小便失禁或腹泻
1分
完全失禁：无法控制大小便;24h内有7—10次失禁发生
总分
说明：
评分≤14分;病人有发生压疮的危险;科内一般预警;并采取有效预防措施..
2分
依赖轮椅：由于病情或医嘱;仅能走上轮椅并以轮椅代步
1分
卧床：因病情或医嘱限制留在床上
移动力
4分
完全自主：可随心所欲地、独立的移动;控制四肢
3分
轻微受限：可移动、控制四肢;但需人稍微协助才能变换体位
2分
非常受限：无人协助下无法变换体位;移动时能稍微主动用力;肢体轻瘫、痉挛
1分பைடு நூலகம்
完全受限：无能力移动;不能变换体位
评分≤8分;病人有发生压疮的极高度危险;科室需采取特别预警;填写“压疮预警报告表”上交总护士长;总护士长现场查看或组织造口伤口护理小组会诊;制定及落实个体化的预防措施..
评分护士签名：
护士长签名：
患者/家属签名：_______
Norton压疮风险评估表格
Norton压疮风险评估表
床号病人姓名______住院号科室评分日期________
评估要素
分值
评估说明
得分
身体状况
4分
良好：身体状况稳定;看起来很健康;营养状态很好
3分
尚好：身体状况大致稳定;看起来健康尚好
2分
虚弱：身体状况不稳定;看起来健康尚可
1分
非常差：身体状况危险;急性病容
Norton压疮风险评估量表
N o r t o n压疮风险评估量表The latest revision on November 22, 2020相对增加。
身体状态：指最近的身体健康状态（例如：营养状况、组织肌肉块完整性、皮肤状况）4良好：身体状况稳定，看起来很健康，营养状态良好。
3尚可：一般身体状况稳定，看起来健康状况尚可。
2虚弱/差：身体状况不稳定，看起来还算健康。
1非常差：身体状况很危急，呈现病态。
精神状态：指意识状况和定向感。
4清醒：对人、事、地定向感非常清楚，对周围事物敏感。
3冷漠：对人、事、地定向感只有2~3项清楚，反应迟钝、被动。
2混淆：对人、事、地定向感只有1~2项清楚，沟通对话不恰当。
1木僵：无感觉、麻木、没有反应、嗜睡。
活动力：指个体可行动的程度。
4活动自如：能独立走动。
3需协助行走：无人协助则无法走动。
2轮椅活动：只能以轮椅代步。
1因病情或医嘱限制而卧床不起。
移动力：个体可以移动和控制四肢的能力。
4完全不受限制：可随意自由移动、控制四肢活动自如。
3稍微受限制：可移动、控制四肢。
但需人稍微协助才能翻身。
2大部分受限制：无人协助无法翻身，肢体轻瘫、肌肉萎缩。
1移动障碍：无移动能力，不能翻身。
失禁：个体控制大/小便的能力。
4无：大小便控制自如，或留置尿管，但大便失禁。
3偶尔失禁：在过去24h内有1~2次大小便失禁之后使用尿套或留置尿管。
2经常失禁：在过去24h之内有3~6次小便失禁或腹泻情形。
1大小便失禁：无法控制大小便，且在24h内有7~10次失禁发生。
Bradon压疮风险评估量表
Bradon压疮风险评估量表
Bradon压疮风险评估量表是评估患者可能发生压疮的风
险的工具。
以下是该量表中的项目和评分：
1.感知能力：评估患者对压力所引起的不适感的反应能力。
1分：完全受限
2分：大部分受限
3分：轻度受限
4分：没有改变
2.皮肤潮湿程度：评估患者皮肤的潮湿程度。
1分：持久潮湿
2分：经常潮湿
3分：偶尔潮湿
4分：很少潮湿
3.活动能力：评估患者的躯体活动和移动能力。
1分：卧床不起，限制在床上
2分：局限于轮椅活动
3分：可偶尔步行，需帮助的情况下
4分：经常步行，每天至少2次室外行走
4.营养：评估患者的营养状况和摄入量。
1分：重度营养摄入不足
2分：营养摄入不足
3分：营养摄入适当
4分：营养摄入良好
以上是Bradon压疮风险评估量表的项目和评分，该量表
可以帮助医护人员及时发现患者可能发生压疮的风险，采取相应的预防措施。
偶尔在两餐之间会吃点东西，无需额外的补充食物。
然而，移动时会遇到摩擦和剪切力的问题，需要中到大量的帮助。
完全抬空而不碰到床单几乎不可能，经常会在床上或椅子上滑落。
此外，痉挛、挛缩或躁动不安也会导致摩擦。
在躯体移动方面，可能会出现乏力的情况，需要一些帮助。
在移动过程中，皮肤可能会在一定程度上碰到床单、椅子、约
束带或其他设施。
在床上或椅子上，可以相对稳定地保持位置，但偶尔会滑落下来。
幸运的是，有足够的肌肉力量可以独立在床上或椅子上移动，并且在移动时完全抬空躯体。
在床上和椅子上总是能够保持良好的位置，没有明显的问题。
压疮危险评估量表该怎么选择？
压疮危险评估量表该怎么选择？压疮危险评估量表是用于评价个体发生压疮风险的工具，它能帮助临床工作者更准确地预测患者发生压疮的危险度。
本文总结三种评分量表供大家学习参考。
-1-Braden压疮评估量Braden评估表由美国学者Bergestrom在1987年公布，一直是临床上使用最广泛的普适性压疮评估量表。
包括6个危险因素：感知觉、湿度、移动力、活动力、营养状况、摩擦力和剪切力。
不同危险因素分别使用3级或4级Likert评分。
但在实际应用中国内有文献报道在手术中使用Braden评估表预测效果均比其他量表差，所以不推荐在于术中使用Braden评估表。
-2-Norton压疮评估量表Norton评分表由法国学者Norton于1964年研制后经过两次修订形成现今常用的Norton评分表，评估5个危险因素：身体状况、精神状况、活动力、移动力、失禁情况。
但是和其他的普适性量表相比其预测能力较差，在病房的使用效果并不理想因此不作为病房使用的首选。
该评分表在ICU应用的报道较少，但在手术中应用表现尚佳。
-3-Waterlow压疮评估量表Waterlow评分表是由英国一所医院在1984年在norton评分表基础上研制，该评分表包括：性别、年龄、体形、皮肤类型、大小便情况、运动能力、食欲、神经功能障碍、营养缺乏及全身情况、手术、药物治疗11个评分项。
Waterlow评分表比Norton评分表评估内容更加全面，预测效果也得到很多人的验证，特别是在老年长期卧床患者中有很好的应用效果。
Walerlow评分表的评估内容中包含了手术的因素。
虽然国内外均有其应用的文献报道，但尚未有证据充分证实Walerlow量表对于手术患者的信度和效度，且该评估表条目众多，评估耗时长，对评估者的专业知识要求较高，不同护士的测评结果可能不一致，所以推荐其应用于病房或养老机构，不建议应用于围手术期的老年患者中。
皮肤压疮评分表
评估方法：根据入院评估表确定患者有无压疮风险，对有压疮风险的患者实施压疮风险 评估，根据评分情况分别采取措施。总分=20分，14分以下为中度危险（每周评估1次，护 理干预） ；12分以下为高度危险（每3日评估1次，护理干预）； 10分以下极高度危险 （每日评估，上报护理部，必要时护理会诊）
外
南安市医院压疮风险评估表（Norton Scale 评分表） 科室 住院号
精神 活动力 状况 灵活的 自由活动 冷漠的 需协助 混乱的 依赖轮 麻木的 卧床不起
床号
移动力 失禁
姓名
签名
身体 分数 项目 状况 4分 良好 评估 3分 尚好 日期 2分 虚弱 1分 非常差
措施（A:继续评 估；B：护理干 完全自主 无 预；C:填写压疮 得分 登记表、上报护 有些限制 偶尔 理部；D：护理会 非常限制 经常（尿） 诊） 难以移动 双重失禁
norton压疮风险评估量表
【Norton 压疮风险评估量表】使用说明：≤14分属于Nordon 压疮评分表的危险人群，随着分值降低危险性相对增加。
身体状态：指最近的身体健康状态（例如：营养状况、组织肌肉块完整性、皮肤状况）4良好：身体状况稳定，看起来很健康，营养状态良好。
3尚可：一般身体状况稳定，看起来健康状况尚可。
2虚弱/差：身体状况不稳定，看起来还算健康。
1非常差：身体状况很危急，呈现病态。
精神状态：指意识状况和定向感。
4清醒：对人、事、地定向感非常清楚，对周围事物敏感。
3冷漠：对人、事、地定向感只有2~3项清楚，反应迟钝、被动。
2混淆：对人、事、地定向感只有1~2项清楚，沟通对话不恰当。
1木僵：无感觉、麻木、没有反应、嗜睡。
活动力：指个体可行动的程度。
4活动自如：能独立走动。
3需协助行走：无人协助则无法走动。
2轮椅活动：只能以轮椅代步。
1因病情或医嘱限制而卧床不起。
移动力：个体可以移动和控制四肢的能力。
4完全不受限制：可随意自由移动、控制四肢活动自如。
3稍微受限制：可移动、控制四肢。
但需人稍微协助才能翻身。
2大部分受限制：无人协助无法翻身，肢体轻瘫、肌肉萎缩。
1移动障碍：无移动能力，不能翻身。
失禁：个体控制大/小便的能力。
4无：大小便控制自如，或留置尿管，但大便失禁。
3偶尔失禁：在过去24h内有1~2次大小便失禁之后使用尿套或留置尿管。
2经常失禁：在过去24h之内有3~6次小便失禁或腹泻情形。
1大小便失禁：无法控制大小便，且在24h内有7~10次失禁发生。
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4分
无失禁：指大小便完全自控（除了诊断性试验）或已留置尿管，无大便失禁者
3分
偶尔失禁：24小时内出现1—2次尿或大便失禁（与轻泻剂或灌肠无关），留置尿套或尿管但能控制大便
2分
经常失禁：在过去24h之内有3—6次小便失禁或腹泻
1分
完全失禁：无法控制大小便，24h内有7—10次失禁发生
总 分
说明：
评分≤14分，病人有发生压疮的危险，科内一般预警，并采取有效预防措施。
4分
清醒的：对人、事、地点、方向感非常清楚，对周围事物敏感
3分
淡漠的：对人、事、地点、方向感只有2—3项清楚，反应迟钝、被动
2分
混淆的：对人、事、地点、方向感只有1—2项清楚，经常对答不切题
1分
木僵的：常常不能回答，嗜睡的
活动力
4分
可走动的：能立走动，包括使用手杖或扶车
3分
行走需要协助的：无人协助则无法走动
评分≤8分，病人有发生压疮的极高度危险，科室需采取特别预警，填写“压疮预警报告表”上交总护士长，总护士长现场查看或组织造口伤口护理小组会诊，制定及落实个体化的预防措施。
评分护士签名：
护士长签名：
患者/家属签名：_______
Norton压疮风险评估表
床号病人姓名___ ___ 住院号科室评分日期____ ____
评估要素
分值
评 估 说 明
得分
身体状况
4分
良好：身体状况稳定，看起来很健康，营养状态很好
3分
尚好：身体状况大致稳定，看起来健康尚好
2分
虚弱：身体状况不稳定，看起来健康尚可
1分
非常差：身体状况危险，急性病容
精神状况
2分
依赖轮椅：由于病情或医嘱，仅能走上轮椅并以轮椅代步
1分
卧床：因病情或医嘱限制留在床上
移动力
4分
完全自主：可随心所欲地、独立的移动，控制四肢
3分
轻微受限：可移动、控制四肢，但需人稍微协助才能变换体位
2分
非常受限：无人协助下无法变换体位，移动时能稍微主动用力，肢体轻瘫、痉挛
1分
完全受限：无能力移动，不能变换体位