浅谈医患纠纷防范和处置

浅谈医患纠纷防范与处置

平江县卫生局——邱卫东

一、医患纠纷基本概念。

是指在诊疗护理服务过程中或终结后，医患双方对医疗后果及原因，在认识上发生分岐或患方对医疗服务不满意而产生的纠葛。

1、医患纠纷特点：

<1>法律关系主体必须是医方和患方。

<2>发生在医患双方之间。

<3>可发生在诊疗护理过程中，也可发生在此过程结束后，如：医生与他人谈起某患者患有性病，谁知此人与患者相识，由此传播开去，造成很不好的影响，引起患者与医方的纠纷。

涉及患者隐私疾病，如：艾滋病、梅毒、生殖器疮疹、淋病、肺结核等等涉及患者隐私权。

<4>除诊疗护理之外存在于医方为患方提供的医疗服务过程中，如：病历管理不善；书写不正确、不规范、潦草；出具虚假诊断让明书；治疗、收费不合理；接种不良反应；药物不良反应；医疗应急处理不当；医嘱交待不清楚、医疗文书书写不规范等导致。

二、医患纠纷的种类。

二种：1、医源性纠纷；

①医疗过失纠纷

②其他医疗原因纠纷

2、非医源性纠纷。

·医源性纠纷是：医疗过失引起的纠纷主要指医方在手术、用药、输血、麻醉、化验、预防接种、医疗保健、计划生育等方面过失引起的纠纷。其他原因引起的纠纷，主要指医方在医德医风、医疗管理制度方面，存在缺陷和不足引发的纠纷。

如：服务态度恶劣、缺乏同情心。

·非医源性纠纷——指患方缺乏医学常识，或对医方的规章制度不熟悉，理解不准确，而认为医方侵害了自己的合法权益引起的纠纷，也有天理取闹的。

如：外伤，患者家属要求作全身CT检查、治疗方案改变等。

·医源性纠纷分为有过失和无过失纠纷。

有过失的医源性纠纷是指在诊疗护理过程中，不良后果的发生，是由于医方过失所致，医患双方在认识上存在的争议与分歧。以损害后果和损害轻重为前提，分为医疗事故和医疗差错，2002年前划分为医疗责任事故和医疗技术事故。《医疗事故处理条例》2002年颁布发后定性为过错责任医疗事故。2009年《中华人民共和国侵权责任法》出台颁布实施后医疗过失定性是只要有人身损害就必须赔偿，已是给医疗机构和医务人员敲响了警钟。

·无过失医疗纠纷是指在诊疗护理过程中，患者不良后果的发生并非医方的过失所致，而只是患方认为医方存在过失导致的医疗纠纷，如：医疗异外<麻醉异外>并发症，由于医方原因延误诊疗等（救护车呼救后

未及时赶到等）引起的纠纷，目前，医疗意外有人身损害同样赔偿。三、医患之间的关系。

二个：1、医疗服务合同关系；

2、医患法律关系。

（一）医疗服务合同关系

有人提出：到底是什么关系？施恩——被施恩者，买方——卖方，商家——上帝，都不是。与一般的商家与“上帝”不同的区别是，不是普通的货币交换关系，而存在有下列几个方面特征：1、有浓厚的伦理色彩与职业道德标准<即行为准则>。2、医患双方专业知识不对等性，患方对医方完全依赖期托、期望值对医方要求极高，对自然科学规律，发展变化认识不足，对医学专业知识技能相对要求较高，把健康乃至生命，完全托付于医方，处于脆弱地位，使医方拥有很大的权利，医务人员往往容易忽视职业道德、品德修养与法律义务。

3、患方求医是代表对医方的信任。而且是涉及生命与健康的信任，使得他们有权利要求，得到“至高无上”的医疗，医生必须履行“全部义务”！因此对医疗技术要求极高，迫使医生把患者的利益放在首位，须“悬壶济世”履行白衣天使“救死扶伤实行革命人道主义”，“医者父母心”的宗旨，而不是惟利是图，金钱至上。

4、患者精神心理上的依赖，要求医生能够保护他们，得到极时有效的治疗。除生命健康交给医生外，个人隐私也全部告知医生，医生在治疗患者的同时得知患者的隐私后，有义务为患者保密，也就是医者的职业道德和整个社会的诚信所在。

介此由于医患关系受到社会的非议，医疗服务合同关系历经了三个模式转变：

·主动——被动模式。即传统模式，即是医生在医疗决策时居于主动支配地位，不考虑患者的意见和愿望，患者处于被动服从地位。完全听候医生的安排处置，理由是因患者不懂医学不能像医生一样作出科学的诊断和治疗。就专业知识作些解释也是徒然，忽视了患者的知情权、选择权，这种模式目前对急诊、医治无行为能力或暂时失去行为能力的患者仍有现实意义，但按当今规定仍需请示医院科主任、行政领导和当地行政辖区负责人。

·指导——合作模式。（80年代后期）即患者可以在一定程度上参与诊疗过程，但必须在接受医生指导的前提下，这种模式是对传统模式非议中的逐渐改进。

·参与——协商模式。这种模式下，医患之间有大致相等的权利，相互协商，共同参与医疗决策。随着社会的发展，医学中的人道主义日益受到重视，医生是否能够代表患者的最佳利益受到质疑，在这种情况下更加强调尊重患者权利的参与，协商模式便应运而生。

·以患者为中心的——模式。现行模式，卫生部2010年“以患者为中心开展医疗质量万里行”、“医院管理年活动”强调从医院管理到医疗各环节，包括人文关怀、医院环境、后勤服务、医院文化、医院宗旨、医院语言以及全新的医院管理理念，都是全面围绕“以病人为中心”的服务模式开展工作。不能出行半点差池。

（二）医患法律关系

是指在诸多社会关系中被依法确认和调整的表现为人们相互之间权利和义务联系的社会关系，是社会内容和法的形式的统一。其法律关系由主体和客体组成。

·法律关系主体——是医方和患方，即指法律关系的参加者在法律关系中依法享有一定权利和承担一定义务的人或组织，且必须具备权利能力和行为能力。而医方是个广义的概念，包括：医疗机构及其医护人员，但赔偿主体通常是医疗机构。

根据卫生部颁布的《医疗机构管理条例实施细则》的规定医疗机构包括：综合医院、中医院、中西结合医院、民族医院专科医院、康复医院、妇保院、中心卫生院、乡镇卫生院、疗养院、所有门诊部诊所、医务室、专科疾病防治院、防治站、防治所等经过卫生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》的所有医疗机构，其医务人员包括在医疗机构工作的医生、护士、管理者和其他全部工作人员。

“患方”即指患者及其监护人亲属，患者不仅指患有疾病的人，还包括所有接受诊疗护理服务的人员。患者死亡或无民事行为能力，其亲属就是法律关系主体，可以主张权利。

·法律关系客体——是法律关系的主体发生权利和义务联系的中介，具体的权利、义务所指向，影响和作用的对象，包括物、行为、精神、产品、人身和人格。

（三）法律关系的内容

即医患双方建立医患合同后，双方所享有的权利和承担的义务。四、医患纠纷的成因。

·医患之间医学专业知识不对等；

·患者及亲属法律维权意识增强；

·社会人员参与<律师法律工作人员、闲散无聊人员、干部知识分子>；

·劳动分配不公平：贫富悬殊大，仇视社会心理，将医疗机构作为宣泄口。

·医务人员服务态度、工作行为作风不严谨<含语言、沟通、医嘱，不注意保护隐私等>；

·医务人员医疗文书书写不规范<不提供病历资料、提供的字迹潦草，诊断处理方案不科学规范，漏诊、误诊等等>；

·无理取闹；

·医务人员法律意识淡薄<不遵守卫生法律法规、规章、规范常规>；

·医疗过失<含诊断、治疗、护理、管理过失>；

·非医疗过失<除医疗过失外的情形>。

五、医患纠纷防范。

（一）严格遵守执行医疗卫生法律法规、规章、规范常规相关政策。

各医疗卫生单位医务人员要针对各单位人员及自身的情况加强法制教育和自身修养，认真组织学习卫生法律法规，对照检查执行情况，严格遵守医疗操作流程。

（二）依法开展执业活动，规范诊疗行为。

1、从事公共卫生服务的医师，须经注册公共卫生执业类别才能从事公共卫生服务；

2、执业助理医师须在执业医师指导下，开展执行活动不得单独执业，

根据《执业医师法》、《医师注册管理办法》；

3、须按《医疗机构执业许可证》核定的诊疗科目执业，不得擅自开展诊疗活动超诊疗范围执业。

（三）严格执行《湖南省医疗护理文书写规范》真实客观，做好医疗文书记录，不马虎、潦草，医疗术语规范，处理方案步骤科学、合理、严谨到位，医嘱清晰明确，不漏诊、缺项。

（四）严格按照传染病防治工作流程履行工作职责制度、工作义务，切实完成岗位工作任务。

（五）严格执行医疗核心制度，实行首诊负责制，开展循症医学。（六）加强医务人员职业道德修养，严守工作纪律，树立严谨、科学的工作作风，按照《公民道德实施纲要》的要求树立起：举止端庄、文明礼貌、尊重病人、一视同仁、语言谨慎、保守秘密、廉洁奉公、尽职尽责、钻研医术、精益求精的工作作风，在工作中应急病人之所急，想病人之所想，视病人如亲人，以患者为中心的真心实意为病人服务。

（七）医疗机构及医务人员要组织设立开展健康宣传，卫生法律宣传栏窗、医学咨询、心理咨询等服务活动采取多种形式对患者及家属进行卫生健康教育与讲座，促进医患双方能相互理解、积极配合医疗卫生单位与医务人员工作，能自觉遵守医疗单位规章制度，维护正常医疗工作秩序。

（八）医务人员在工作中出现医疗缺陷要及时向科主任、单位分管负责人报告，履行报告处理秩序，控制事态发展，力争处理在萌牙状态。

（九）医务人员要严格按照卫生部《抗菌药物合理应用指导原则》

使用抗生素。

当然还有很多方面，介于时间关系，仅例举几个方面预防控制。六、医患纠纷处置。

（一）途径、方式

1、医患双方自行协商处理。

·有医疗过失，应主动走近患者及家属，采取多种形式和解。目的是使矛盾不进一步恶化，事态不升级；赔偿标的压低，时间快速，社会影响小，单位损失少。

·无医疗过失，也应根据患者的实际情况，同样要走近患者进行对话沟通增进理解，如家庭特别困难家庭成员厚道醇朴，赔偿要求标准不高，可向领导汇报，给予人道主义救助解决争议，防止事态升级。

2、司法或行政调解。

前提作好个案纠纷原因与专业分析，单位集中讨论形成初步处理意见，向相关职能部门领导汇报，要求调处。

3、进行医学鉴定或向人民法院提起诉讼。

前提是医学鉴定必须双方共同书面申请或单方提取诉讼。总原则：坦然面对，主动接触，及时沟通解释，做好个案分析研究（含专业分析、服务态度、医疗缺陷、违法执业等问题），形成初步处理意见，及时向相关职能部门汇报，做好思想准备应对。目的：时间快、影响小、教训深、不反弹。

七、探讨几个案例<互动>。

案例：

1、黄X，男，62岁，2011年2月16日在疾控中心诊断肺结核给予国家统一抗结核治疗方案（H、异脂肪、R、利祜平，Z吡嗪酰胺、乙胺丁醇、S、链霉素）四联方案治疗，二个月后患者因不适再入院，复查肝功能谷丙转氨酶1000u，即给予护肝治疗后转氨酶正常，继续服用三联抗结核治疗方案，患者因不适再入院复查肝功能谷丙转氨酶500u，给予护肝治疗后再次给予抗结核治疗后，因不适转入县一院治疗效果不佳转入湘雅医院、长沙市中心医院治疗9天后死亡。湘雅医院诊断：（1）失代偿肝硬化；（2）亚急性肝衰竭<药物性>。分析：①药物分析：抗结核药物：H、R、Z、E、S的药理作用特点。共同点是：单用全部耐药，须联用但对肝肾损害大，均应慎用或不宜用，老年人减半应用。不同点是：H、R对结枋杆菌有强大的灭菌作用<繁殖、静止期细菌均有效，透过血脑屏障进入脑脊液，干酪样病灶及空洞病灶>，链霉素低浓度抑菌高浓度杀菌但在体内难达到杀菌浓度，剂量越大副作用越大；Z胺丁醇与吡嗪酰胺仅有抑菌作用，特点是之两者穿透力强，对细胞内外的繁殖期有抑菌作用结核菌，故常联合应用。②结核杆菌生命力强，短暂用药效果不好，需长期联合用药方能杀死病菌，而长期用药往往加重肝肾及神经系统损害。③病人情况：一是年龄大，62岁；二是用药后有肝肾损害，在此情况下应有专家参与制订调整整个用药方案，或尽早转入上级医院治疗。④不是综合医院，医疗条件不足，难以监测用药，出现问题几乎无抢救能力。

2、钟XX，女，24岁，三阳人，2010年8月25日月经干净后因阴道出现黄色分泌物入XX院妇产科，医师诊断慢性宫颈炎收住院，给予

PPT物理治疗，7天后出院，出院后十天再入该院妇科，经妇科医生妇查，宫颈光滑无出血点，阴道子宫特殊分泌物，医嘱已治愈，需注意卫生，不需服药。2010年9月28日患者突发阴道大量出血约50—100m，再入该院，家属认为是医师进行治疗所致，引发纠纷，即转入县一院，县医师妇查子宫光滑无出血点，拟诊，PPT术后留观，给予抗炎治疗，赔偿5000元，请大家分析讨论。

3、姚XX，女，8天，于2010年10月12日在XX院出生，出生前其母分别于孕5月，孕8月，在XX院进行彩色检查，报告为宫内妊娠单活胎，余无异常，妇产科检查无异常。孕9月在该院住院待产，出生后，左下肢膝关节以下缺失，右上肢肘关节缺失，右下肢母趾、中趾缺失，右上肢中指、无名指缺乏，赔偿25万元。请大家讨论分析。

4、医院感染病例：现场通报情况，略。

总之，目前，医疗环境、社会环境不佳，人民群众对医疗卫生单位，医务人员要求高，维权意识强，对医学这门自然科学不了解，鞭策我们高度重视，严肃对待医患纠纷。激发医务人员严格遵守卫生法律法规政策，单位工作制度；钻研专业知识，端正服务态度，严谨工作。

谢谢！

2011年10月22日