缺血性脑卒中诊疗常规解读
缺血性脑卒中诊疗常规
内二科急性缺血性脑卒中诊疗指南急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%-80%其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。
急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。
缺血性脑卒中是指由于脑的供血动脉（颈动脉和椎动脉）狭窄或闭塞、脑供血不足导致的脑组织坏死的总称。
有四种类型的脑缺血：短暂性脑缺血发作（TIA）;可逆性神经功能障碍（RIND ）;进展性卒中（SIE）;完全性卒中（CS ）。
TIA无脑梗死存在，而 RIND、 SIE和CS有不同程度的脑梗死存在。
急性期诊断与治疗一、评估和诊断脑卒中的评估和诊断包括：病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。
（一）病史和体征1. 病史采集：询问症状出现的时间最为重要。
其他包括神经症状发生及进展特征，心脑血管病危险因素，用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。
2. 一般体格检查与神经系统体检：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。
（二）脑病变与血管病变检查1. 脑病变检查：（1）平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变（如脑肿瘤），是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。
（2）多模式CT:灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。
但其在指导急性脑梗死治疗方面的作用尚未肯定。
（3）标准MRI:标准MRI （T1加权、T2加权及质子相）在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT可识别亚临床梗死灶，无电离辐射，不需碘造影剂。
但有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证（如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症）等局限。
2. 血管病变检查：颅内、外血管病变检查有助于了解脑卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方案。
常用检查包括颈动脉双功超声、经颅多普勒（TCD）、磁共振血管成像（MRA） CT血管成像（CTA）和数字减影血管造影（DSA）等。
中国急性缺血性脑卒中诊疗指导规范(2021年版)解读PPT课件
操作要点
选择合适的取栓器械，如支架取栓 器、抽吸取栓器等，规范操作，尽 量缩短开通血管时间。
围手术期管理
术前评估患者风险，术中监测生命 体征和神经功能，术后密切观察并 发症并给予相应处理。
04
并发症预防与处理措施
颅内压升高预防与处理
预防措施
控制血压、血糖水平，避免过度 通气和脱水，保持呼吸道通畅。
通过制定规范，明确急性 缺血性脑卒中的诊疗流程 和标准，提高医务人员的 诊疗水平。
规范诊疗行为
规范医务人员的诊疗行为 ，减少不必要的检查和治 疗，减轻患者经济负担。
改善患者预后
通过规范诊疗，提高急性 缺血性脑卒中的治疗效果 ，改善患者预后和生活质 量。
规范适用范围及对象
适用范围
适用于各级医疗机构和医务人员 对急性缺血性脑卒中的诊疗工作 。
患者病情稳定后尽早开始，一般缺血 性脑卒中发病后24-48小时，出血性 脑卒中则在生命体征平稳、病情不再 进展后48小时开始。
介入方式
包括被动运动、主动运动、作业治疗 等，根据患者病情和康复需求制定个 体化方案。
康复评估指标和方法选择
评估指标
包括神经功能缺损程度、运动功能、平衡功能、日常生活活动能力等。
06
质量控制与持续改进方案
关键质量指标设置和监测方法
溶栓治疗时间窗内就诊率
统计急性缺血性脑卒中患者在发病后 时间窗内就诊的比例，反映患者及时 就医情况。
溶栓药物使用率
监测急性缺血性脑卒中患者接受溶栓 治疗的比例，评估溶栓药物使用规范 性。
神经功能缺损评分改善率
对比患者入院时与出院时的神经功能 缺损评分，评估治疗效果。
持续追踪改进效果
急性缺血性脑卒中诊治指南
急性缺血性脑卒中诊治指南急性缺血性脑卒中（Acute Ischemic Stroke，AIS）是一种常见而严重的神经系统疾病，其早期诊治和后续治疗对于患者的康复和预后具有至关重要的意义。
因此，急性缺血性脑卒中诊治指南也成为了近年来神经学学科中研究的热点之一。
1. 概述急性缺血性脑卒中是一种由于脑血管病变引起的局部或全脑缺血，通常表现为局部或全身性神经系统症状和体征，严重时可导致患者死亡或长期残障。
其临床特点主要包括突发性，进展快且经常伴随着一系列的神经系统症状和体征，包括面部、上肢和下肢的运动障碍，感觉丧失和失语等。
2. 诊断在诊断急性缺血性脑卒中时，应首先全面评估患者的症状和体征，确定其是否出现急性缺血性脑卒中的典型表现。
此外，还应进行相关的影像学检查，例如颅脑CT或MRI等，以进一步明确诊断。
3. 诊断标准根据国内外共识，诊断急性缺血性脑卒中主要基于以下标准：（1）病史表现符合脑卒中的典型症状和体征；（2）MRI脑成像证实存在急性缺血性病变；（3）排除其他可能的缺血性脑病变，如继发性脑出血和脑动脉瘤等。
4. 急性期治疗急性期治疗是急性缺血性脑卒中治疗的重要环节，主要包括控制血压、血糖、纠正高凝状态、降低脑水肿等。
同时，根据患者卒中的类型和程度，选择合适的治疗方法，如溶栓治疗、机械取栓或开颅手术等。
5. 溶栓治疗溶栓治疗是针对急性缺血性脑卒中的有效治疗方法之一，通过溶解血栓恢复对缺血区的灌注，缓解卒中症状和减轻组织损伤。
患者在获得经过专门溶栓治疗的医生和医院批准后，可以使用rt-PA进行溶栓治疗。
尽管溶栓治疗的风险相对较大，但是如果在规定时间内得到有效治疗，这种治疗方法可以带来巨大的益处。
6. 康复期治疗康复期治疗是急性缺血性脑卒中治疗的关键环节。
患者在经历急性期治疗后必须进行康复期治疗，以最大限度地减轻后遗症和恢复功能。
康复期治疗主要包括康复训练和功能恢复疗法，如物理疗法、言语疗法和社交疗法等。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南PPT课件
和关爱。
长期随访建议及注意事项
随访时间
出院后1个月、3个月、6个月及1年进行定期随访。
随访内容
了解患者神经功能恢复情况、生活质量、心理状态等，评估治疗效果及预后。
长期随访建议及注意事项
注意事项 遵医嘱按时服药，定期复查；
保持健康的生活方式，如低盐低脂饮食、适量运动、戒烟限酒等；
长期随访建议及注意事项
01
关注病情变化，如出现新的症状 或原有症状加重，应及时就医；
02
加强康复训练，促进神经功能恢 复。
06 总结回顾与展望未来进展方向
CHAPTER
本次指南更新内容总结回顾
指南更新背景
随着医学科学的发展和临床经验的积累，急性缺血性脑卒 中的诊治策略不断更新。本次指南更新旨在更好地指导临 床实践，提高患者预后。
定义
急性缺血性脑卒中是由于脑部血管突 然阻塞导致脑部血流减少或中断，使 得脑部组织缺氧、坏死，从而引起神 经功能障碍的一种急性脑血管疾病。
发病机制
主要包括血栓形成、栓塞、血流动力 学改变等。其中，动脉粥样硬化是急 性缺血性脑卒中的主要病因。
流行病学及危害程度
流行病学
急性缺血性脑卒中具有高发病率 、高死亡率和高致残率的特点。 在全球范围内，每年有大量患者 因此病死亡或留下严重残疾。
包括血常规、凝血功能、 血糖、血脂等，可了解患 者一般情况及病因。
心电图检查
可发现心脏病变，如心房 颤动等，为心源性栓塞提 供依据。
TCD检查
可监测颅内血流速度及方 向，评估血管狭窄程度及 侧支循环情况。
诊断标准与鉴别诊断
诊断标准
急性起病，局灶性神经功能缺损，症状和体征持续数小时以上，且不能用非血 管性病因解释者应考虑缺血性脑卒中。
急性缺血性脑卒中诊治指南解读共69页
1、纪律是管理关系的形式。——阿法 纳西耶 夫 2、改革如果不讲纪律，就难以成功。
3、道德行为训练，不是通过语 惰、轻 率、不 守纪律 、颓废 等不良 行为。 4、学校没有纪律便如磨房里没有水。 ——夸 美纽斯
5、教导儿童服从真理、服从集体，养 成儿童 自觉的 纪律性 ，这是 儿童道 德教育 最重要 的部分 。—— 陈鹤琴
44、卓越的人一大优点是：在不利与艰 难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
45、自己的饭量自己知道。——苏联
41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
神经内科缺血性脑卒中诊疗规范
包括康复治疗及脑血管病二级预防。
2．5脑保护治疗：
神经保护剂：包括胞二磷胆碱及依达拉奉等；亚低温缺血性脑梗死最初的24-48小时之内，水肿的高峰期为发病后的3-5天，大面积脑梗死有明显颅内压升高，应进行脱水降颅压治疗。常用药物有甘露醇、甘油果糖及速尿。
2．7手术治疗：
对大面积脑梗死，以及小脑梗死患者，酌情去骨瓣减压术。
2．1．5肺炎的处理：
采用仰卧位，平躺时头应偏向一侧，防舌后坠和分泌物阻塞呼吸道。勤翻身拍背，促进痰液排出。并发肺炎者，呼吸支持及抗生素治疗，药物敏感试验有助抗生素的选择。如果存在严重低氧血症或二氧化碳潴留，则气管插管和辅助通气。
2．1．6上消化道出血的处理：
包括：胃内灌洗，使用去甲肾上腺素、凝血酶、立止血、云南白药及生长抑素等药物；使用制酸止血药物如泮托拉唑、奥美拉唑等；防治休克，补充血容量，必要时输血治疗。
2．1．8心脏损伤的处理：
脑卒中患者可并发脑心综合征，表现为心肌缺血、心律失常及心力衰竭等，应密切观察心脏情况，并进行必要的处理。
2．2抗凝治疗：
对缺血性脑卒中病因为心源性脑栓塞患者，给予低分子肝素抗凝，或口服华法林，维持INR2-3。对缺血性脑卒中病因为大动脉粥样硬化患者，除频繁栓子脱落引起的脑卒中有效外，不推荐使用抗凝治疗。
2．1．7水电解质紊乱的处理：
血钾2.7-3.5mmol/L时，采用口服补钾，血钾低于2.7mmol/L时，口服补钾同时，应静脉补钾。低钠血症者，应据不同病因分别治疗，补盐速度限制在0.7mEq(L.h)，每天不超过20mEq/L，以免引起脑桥中央髓鞘溶解症。高钠血症者，限制钠盐的摄入，严重的可输注5%葡萄糖。
2．1．3调控血糖：
脑卒中患者合并糖尿病时，或当患者应激性血糖升高大于11.1mmol/L时，立即胰岛素治疗，将血糖控制在8.3mmol/L以下，但需防止低血糖发生。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南解读
4）静脉溶栓的监护及处理：Ａ尽可能将患者 收入重症监护病房或卒中单元进行监护；Ｂ定期 进行神经功能评估，第1小时内30min1次，以后每 小时1次，直至24h；Ｃ如出现严重头痛、高血压、 恶心呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑ＣＴ检查； Ｄ定期监测血压，最初2h内15min1次，随后6h内 30min1次，以后每小时1次，直到24h.Ｅ如收缩压 ≥180mmHg，或舒缓压≥100mmHg，应增加血压监 测次数，并给予降压药物。Ｆ鼻饲管、导尿管及
中国急性缺血性脑卒中诊治指 南解读（2010）
急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见
的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%-80%， 其急性期的时间划分尚不统一，一般指发 病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强 调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期 预防再发。
Ｉ 院前处理
院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒 中患者并尽快送到医院。
（三）其他疗法 1.丁基苯酞：丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评
分均较安慰剂对照组显著改善，安全性好。 2.人尿激肽原酶：尤瑞克林治疗组的功能结局较安慰剂组
明显改善并安全。 3.高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的RCT
证实。 （四）中医中药 1.中成药：一项系统评价共纳入191项临床试验，涉及21种
（五）血糖控制：（1）高血糖40％患者存在高血 糖，对预后不良。（2）低血糖：
推荐意见：①血糖超过11.1mmol/L时给予胰岛素 治疗。②血糖低于2.8mmol/L时给予10%-20%葡 萄糖口服或注射治疗。
（六）营养支持
推荐意见：①正常经口进食者无需额外补充营养。 ②不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经 本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘(PEC)管 饲补充营养。40
缺血性脑卒中诊断与治疗PPT
护理与心理支持
心理支持：鼓励患者保持积 极心态，减轻心理压力
护理措施：保持呼吸道通畅， 防止窒息
康复训练：指导患者进行适 当的康复训练，提高生活质
量
家庭支持：鼓励家属参与护 理，提供情感支持
PART 4
缺血性脑卒中的预防
健康生活方式
合理饮食：低盐、低脂、 高纤维、高维生素
适量运动：每周至少150 分钟的中等强度有氧运动
提高生活质量：通过康复训练， 提高患者的日常生活能力，如穿 衣、进食、如厕等
心理支持：通过心理辅导，帮助 患者调整心态，增强信心，提高 生活质量
康复训练方法
物理治疗：通过运动训练， 提高肌肉力量和协调性
言语治疗：通过语言训练， 提高语言理解和表达能力
认知训练：通过认知训练， 提高记忆力和注意力
心理治疗：通过心理辅导， 缓解焦虑和抑郁情绪
家庭康复：通过家庭康复 训练，提高日常生活能力
药物治疗：根据病情，使 用药物辅助康复训练
家庭康复指导
定期监测血压、血糖、血脂等指标
保持良好的生活习惯，如戒烟限酒、合理饮食、适量运动 等
定期进行康复训练，如肢体功能训练、语言训练等
保持良好的心理状态，避免焦虑、抑郁等不良情绪
定期进行健康教育，提高患者及家属的健康意识
预后评估的方法： 临床检查、影像 学检查、神经功 能评估等
预后评估的因素 ：年龄、性别、 病程、病情严重 程度、治疗效果 等
预后评估的结果 ：良好、中等、 差等，影响治疗 方案和康复计划
康复目标与计划
恢复神经功能：通过康复训练， 提高患者的运动、语言、认知等 功能
预防并发症：通过康复训练，预 防脑卒中后可能出现的并发症， 如压疮、肺炎等
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内二科急性缺血性脑卒中诊疗指南急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%-80%。
其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。
急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。
缺血性脑卒中是指由于脑的供血动脉（颈动脉和椎动脉）狭窄或闭塞、脑供血不足导致的脑组织坏死的总称。
有四种类型的脑缺血：短暂性脑缺血发作（TIA）；可逆性神经功能障碍（RIND）；进展性卒中（SIE）；完全性卒中（CS）。
TIA无脑梗死存在，而RIND、SIE和CS有不同程度的脑梗死存在。
急性期诊断与治疗一、评估和诊断脑卒中的评估和诊断包括：病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。
(一)病史和体征1.病史采集：询问症状出现的时间最为重要。
其他包括神经症状发生及进展特征，心脑血管病危险因素，用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。
2.一般体格检查与神经系统体检：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。
(二)脑病变与血管病变检查1.脑病变检查：(1)平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤)，是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。
(2)多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。
但其在指导急性脑梗死治疗方面的作用尚未肯定。
(3)标准MRI：标准MRI(T1加权、T2加权及质子相)在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。
可识别亚临床梗死灶，无电离辐射，不需碘造影剂。
但有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证(如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症)等局限。
2.血管病变检查：颅内、外血管病变检查有助于了解脑卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方案。
常用检查包括颈动脉双功超声、经颅多普勒(TCD)、磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)和数字减影血管造影(DSA)等。
颈动脉双功超声对发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和斑块很有帮助;TCD可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果，但其受操作技术水平和骨窗影响较大。
(三)实验室及影像检查选择对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类脑卒中或其他病因。
所有患者都应做的检查：①平扫脑CT或MRI;②血糖、血脂肝肾功能和电解质;③心电图和心肌缺血标志物;④全血计数，包括血小板计数;⑤凝血酶原时间(PT)、国际标准化比率(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT);⑥氧饱和度;⑦胸部X线检查。
部分患者必要时可选择的检查：①毒理学筛查;②血液酒精水平;③妊娠试验;④动脉血气分析(若怀疑缺氧);⑤腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病);(四)诊断急性缺血性脑卒中的诊断可根据：(1)急性起病;(2)局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损;(3)症状和体征持续数小时以上(溶栓可参照适应证选择患者);(4)脑CT或MRI排除脑出血和其他病变;(5)脑CT或MRI有责任梗死病灶。
(五)病因分型对急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。
当前国际广泛使用TOAST病因分型，将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等5型。
(六)诊断流程急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤：(1)是否为脑卒中?排除非血管性疾病。
(2)是否为缺血性脑卒中?进行脑CT或MRI 检查排除出血性脑卒中。
(3)脑卒中严重程度?根据神经功能缺损量表评估。
(4)能否进行溶栓治疗?核对适应证和禁忌证(见溶栓中相关内容)。
(5)病因分型?参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。
推荐意见：(1)对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI 检查。
(2)在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查。
(3)应进行上述血液学、凝血功能和生化检查。
(4)所有脑卒中患者应进行心电图检查。
(5)用神经功能缺损量表评估病情程度。
(6)应进行血管病变检查，但在症状出现6h内，不过分强调此类检查。
(7)根据上述规范的诊断流程进行诊断。
二、一般处理(一)吸氧与呼吸支持(1)合并低氧血症患者(血氧饱和度低于92%或血气分析提示缺氧)应给予吸氧，气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。
(2)无低氧血症的患者不需常规吸氧。
(二)心脏监测与心脏病变处理脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，必要时进行心电监护，以便早期发现心脏病变并进行相应处理;避免或慎用增加心脏负担的药物。
(三)体温控制(1)对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。
(2)对体温>38℃的患者应给予退热措施。
(四)血压控制1.高血压：约70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高，主要包括：疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、脑卒中后应激状态、病前存在高血压等。
多数患者在脑卒中后24h内血压自发降低。
病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24h后血压水平基本可反映其病前水平。
目前关于脑卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏可靠研究证据2.低血压：脑卒中患者低血压可能的原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。
应积极查明原因，给予相应处理。
推荐意见：(1)准备溶栓者，应使收缩压<180 mmhg、舒张压< 100 mmhg。
(2)缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。
应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。
血压持续升高，收缩压≥200 mmhg或舒张压≥110 mmhg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物(如拉贝洛尔、尼卡地平等)，最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。
(3)有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物。
(4)脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。
(五)血糖控制1.高血糖：约40%的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。
目前公认应对脑卒中后高血糖进行控制，但对采用何种降血糖措施及目标血糖值仅有少数RCT。
还无最后结论。
2.低血糖：脑卒中后低血糖发生率较低，尽管缺乏对其处理的临床试验，但因低血糖可直接导致脑缺血损伤和水肿加重，对预后不利，故应尽快纠正低血糖。
推荐意见：(l)血糖超过11.1 mmol/L时给予胰岛素治疗。
(2)血糖低于2.8 mmol/L时给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。
(六)营养支持脑卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，可导致神经功能恢复减慢。
应重视脑卒中后液体及营养状况评估，必要时给予补液和营养支持。
推荐意见：(1)正常经口进食者无需额外补充营养。
(2)不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘(PEG)管饲补充营养。
三、特异性治疗特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预。
近年研究热点为改善脑血循环的多种措施(如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法)及神经保护的多种药物。
(一)改善脑血循环1.溶栓：溶栓治疗足目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)和尿激酶(UK)是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内或6h内。
(l)静脉溶栓：①适应证：A.年龄18-80岁;B.发病4.5h以内(rtPA)或6h内(尿激酶);C.脑功能损害的体征持续存在超过th，且比较严重;D.脑CT 已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变;E.患者或家属签署知情同意书。
②禁忌证：A.既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血;近3个月有头颅外伤史;近3周内有胃肠或泌尿系统出血;近2周内进行过大的外科手术;近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。
B.近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。
C.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。
D.体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据。
E.已口服抗凝药，且INR>15; 48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围)。
F.血小板计数低于100×109/L，血糖<27mmol/L。
G.血压：收缩压> 180 mmhg，或舒张压>100 mmhg。
H，妊娠。
I.不合作。
静脉溶栓的监护及处理：A.尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护;B.定期进行神经功能评估，第1小时内30 min 1次，以后每小时1次，直至24h;C.如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查;D.定期监测血压，最初2h 内15 min 1次，随后6h内30 min 1次，以后每小时1次，直至24h;E.如收缩压≥180 mmhg或舒张压≥100 mmhg，应增加血压监测次数，并给予降压药物;F.鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置;G.给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT。
常用溶栓药物：尿激酶：常用100-150万IU加入0.9%生理盐水100-200ml，持续静点30分钟。
(2)动脉溶栓：常用药物为尿激酶，与静脉溶栓相比，可减少用药剂量，需在DSA监测下进行。
适应症，禁忌症及并发症与静脉溶栓基本相同。
2.抗血小板：(1)对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～300 mg/d。
急性期后可改为预防剂量(50-150 mg/d)(2)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用。
(3)对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。
3.抗凝：药物包括普通肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂。
推荐意见：(1)对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗。
(2)关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择。
(3)特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂。
4.扩容：(1)对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容。
(2)对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。
此类患者不推荐使用扩血管治疗。
5.扩张血管：对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。
(二)神经保护依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂，国内外多个随机双盲安慰剂对照试验提示依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局并安全;四、急性期并发症的处理(一)脑水肿与颅内压增高严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的常见并发症，是死亡的主要原因之一。