麻醉同意书模板 2018.06月
麻醉知情同意书
麻醉知情同意书姓名：性别：年龄：科别：术前诊断：拟行手术：1、拟行麻醉：□全身麻醉□气管内插管□椎管内麻醉□神经阻滞麻□醉局部麻醉□静脉麻醉其它2、术后镇痛：是否自愿要求旅行术后镇痛签名3、在麻醉效果不佳或其它紧急情况下，麻醉医师有权从病人利益及医疗安全出发，临时更改麻醉或有创监测方案。
麻醉手术中可能发生的意外和严重并发症在切实做好麻醉前准备，按麻醉操作常规做好麻醉及抢救防范措施外，由于可知不可知的原因，可能引起麻醉意外及严重的并发症，麻醉药物诱发，加重原有合并症，并可能导致死亡。
一、与术前特殊情况有关的问题术前有合并疾患或重要脏器有损害，可发生不同程度的麻醉意外及严重并发症，并可能导致死亡。
二、与药物有关的问题1、病人对麻醉物的特异反应和过敏（或高敏）反应，可导致病人发生休克，甚至呼吸心跳停止。
术中治疗用药的毒性反应可导致呼吸循环及肝，肾等重要脏器功能衰竭。
2、可能引起喉痉挛，支气管痉挛，静脉炎，恶心，呕吐等。
3、可能引起恶性高热术后呼吸延迟恢复等。
4、术中输血、输液可能发生致热源反应，过敏反应，血源性传染病等。
三、与麻醉操作有关的问题1、神经阻滞麻醉可能发生气胸，隔神经、喉返神经麻痹，霍纳氏综合征，局部血肿等。
2、椎管内麻醉可能发生全脊髓麻醉，呼吸心跳停止，硬膜外腔血肿，截瘫，一过性或永久性下肢神经异感、术后头痛等，导管拔出困难或折断遗留体内。
3、全身麻醉可能发生呕吐，返流误吸，喉痉挛，支气管痉挛，全麻后清醒延迟，呼吸延迟恢复等。
4、气管内插管可能发生牙齿脱落以及唇、舌、咽、喉、声门等部位的损伤，可能出现喉痉挛等。
四、与术后镇痛有关的问题术后镇痛可能不完善，可能发生药物毒性反应，肢体活动无力，感染，神经损伤等。
五、与急诊手术麻醉有关的问题急诊手术麻醉的危险性高于择期手术麻醉故麻醉意外及严重并发症发生率均较高，并可能导致死亡。
六、术后转运过程电因搬动和体位骤变，引起呼吸、循环抑制。
七、特殊病情，可发生代谢功能失调，继发呼吸循环衰竭：①严重创伤，重要脏器功能障碍或有全身疾患；②小儿、年老体弱、病情严重；③产妇及新生儿抢救；④手术复杂，时间长，出血多。
麻醉协议书模板8篇
麻醉协议书模板8篇篇1甲方（医疗机构）：____________________乙方（患者或其家属）：____________________鉴于甲方拥有专业的医疗团队和先进的医疗设备，乙方因需要进行手术并接受麻醉服务，双方根据平等、自愿、协商一致的原则，达成以下麻醉协议：一、协议目的甲方同意向乙方提供麻醉服务，包括术前评估、麻醉实施及术后复苏等。
本协议旨在明确双方权益，保障医疗服务的质量和安全。
二、麻醉服务内容1. 术前评估：甲方将对乙方进行详细的术前评估，包括身体状况、病史询问及必要的实验室检查等。
2. 麻醉实施：甲方将根据乙方的病情和手术需求，选择合适的麻醉方法和药物，确保手术过程无痛舒适。
3. 术后复苏：甲方将对乙方进行术后观察和护理，确保乙方术后安全。
三、双方责任与义务1. 甲方：（1）严格遵守医疗规范，确保麻醉服务的安全性和有效性。
（2）术前充分评估乙方身体状况，选择合适的麻醉方案。
（3）术中密切观察乙方生命体征变化，及时调整麻醉深度。
（4）术后对乙方进行必要的观察和护理，确保乙方安全。
（5）尊重乙方的知情同意权，如实告知麻醉风险及可能产生的并发症。
2. 乙方：（1）如实提供个人病史、过敏史及其他相关信息，以便甲方进行术前评估。
（2）严格遵守医嘱，按照甲方要求做好术前准备和术后护理。
（3）签署知情同意书，确认了解麻醉风险及可能产生的并发症。
（4）遵守医院规定，配合甲方进行各项诊疗活动。
四、风险与应对措施1. 麻醉风险：麻醉过程中存在一定程度的风险，包括但不限于呼吸抑制、心跳骤停、过敏反应等。
2. 应对措施：甲方将制定应急预案，确保在出现意外情况时及时采取有效措施，保障乙方安全。
3. 乙方应充分了解麻醉风险，并签署知情同意书。
五、保密条款1. 双方应对患者的个人信息及医疗资料保密，不得泄露给无关第三方。
2. 未经乙方同意，甲方不得将乙方的个人信息及医疗资料用于与本协议无关的其他用途。
六、争议解决如双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
麻醉同意书
麻醉同意书
患者姓名：性别：年龄：住院号：诊断：
拟在麻醉下进行手术治疗，麻醉医师将本着负责的精神，严肃认真地进行各项操作，但有可能出现以下并发症或麻醉意外：
1、病人对麻醉药物过敏或高敏反应甚至休克，呼吸心跳停止，严重脏功能损害，甚至生命危险。
2、麻醉中可能发生输血输液反应，胃内容物反流误吸，喉痉挛，呼吸道梗阻，神经反射性休克和心律失常等而导致重要脏器功能受损，危及生命。
3、气管插管可引起牙齿脱落，口唇、舌、咽喉、声带和气管损伤及功能损坏。
4、椎管内麻醉可能发生神经，血管，脊髓等组织结构损伤，可能出现椎管内感染、血肿、腰痛、头痛、肢体伤残。
甚至呼吸心跳骤停等。
5、神经阴滞麻醉可能发生局麻醉中毒，出血，气胸，神经损伤，误入椎管内及其他。
6、动静脉穿刺可发生出血，血肿，栓塞，心律失常，寻不衰竭等。
7、麻醉可诱发或加重已有的合并症，导致脏器功能衰竭。
8、麻醉医师可根据病情需要更改麻醉方法。
9、其他：
10、是否需要术后镇痛：
以上情况一旦发生，医务人员将尽力抢救，希望家属及患者单位表示理解，并同意实施麻醉。
病员家属签名：与患者的关系：
年月日
麻醉医师签名：
年月日。
麻醉同意书模板
麻醉知情同意书姓名：性别：□男□女年龄：岁科室床号：住院号：术前诊断：拟行手术名称：拟行麻醉方式：□全身麻醉□椎管内麻醉□神经阻滞（臂丛.颈丛）□基础麻醉□局部麻醉□控制性降压□必要时改变麻醉方式□其它：根据手术治疗和诊断检查的需要，患者需要或要求进行麻醉。
麻醉一般是安全的，虽然在麻醉前已经采取了力所能及的预防措施，但由于个体差异也有可能发生麻醉意外和并发症。
现告知如下，包括但不限于：1、根据麻醉操作常规、按照《中华人民共和国药典》要求，使用各种、各类麻醉药后，患者出现中毒、过敏、高敏、神经毒性反应，导致休克、严重脏器功能损害、呼吸心跳停止，甚至危及生命。
2、麻醉时，特别是急诊和饱腹病人更易发生胃内容物反流、误吸、喉痉挛、呼吸道梗阻、神经反射性休克和心律失常等，从而导致重要脏器功能损害，危及生命。
3、麻醉过程中可能进行以下某一项或多项操作，包括气管插管、椎管内穿刺、神经阻滞、深静脉或动脉穿刺置管术、喉罩插入、环甲膜穿刺术、气管切开术、气管和支气管检查、有创动力学监测等，这些操作都可能引起组织出血、神经损伤、创伤、感染、坏死等。
4、患者本身合并其他原发疾病或有重要脏器损害者，麻醉及手术相关并发症和危险性显著增加。
如：突发脑出血、脑梗塞、脑水肿；严重的心律失常、心肌缺血或梗塞、心力衰竭；肺部感染、肺不张、肺栓塞，呼吸衰竭；肝肾功能障碍或衰竭等并发症的发生显著增加，甚至危及生命。
5、椎管内麻醉及神经阻滞麻醉发生神经、血管、脊髓等组织结构损伤，可能出现全脊髓麻醉、截瘫、椎管内感染及血肿、腰痛、头痛、肢体伤残、甚至呼吸心跳停止等危及生命。
6、气管插管全麻可引起牙齿损伤或脱落、口唇、舌、咽喉、声带、气管和支气管损伤，环杓关节脱位、喉痉挛、气管支气管痉挛及功能损害。
气管插管困难通气不能维持时，可能需要进行环甲膜穿刺逆行气管插管，或进行紧急气管切开术，缺氧时可能危及生命。
7、老年患者（大于60 岁）和小儿患者（小于6 岁）的麻醉和手术相关并发症明显增多，危险性显著增加。
病人同意麻醉协议书范本
病人同意麻醉协议书范本甲方（病人或病人法定代理人）：____________________乙方（医疗机构）：____________________鉴于甲方因医疗需要，需接受麻醉治疗，为确保双方权益，经双方协商一致，特订立本协议书。
第一条麻醉治疗的目的甲方因___________________________（疾病名称或手术名称），需进行麻醉治疗，以确保手术安全、顺利进行。
第二条麻醉治疗的种类根据甲方的病情及手术需要，乙方将采用以下麻醉方式：___________________（如全身麻醉、局部麻醉等）。
第三条麻醉治疗的风险告知乙方已向甲方充分告知麻醉治疗可能带来的风险和并发症，包括但不限于：1. 麻醉药物过敏反应；2. 麻醉过程中的呼吸、心跳抑制；3. 麻醉后苏醒延迟；4. 麻醉引起的其他并发症。
甲方已充分理解并接受上述风险。
第四条麻醉治疗的同意甲方自愿选择接受乙方提供的麻醉治疗，并同意在治疗过程中遵守乙方的医疗指导和安排。
第五条麻醉治疗的费用甲方同意按照乙方规定的收费标准支付麻醉治疗的相关费用。
具体费用在治疗前由乙方明确告知甲方。
第六条甲方的权利与义务1. 甲方有权了解麻醉治疗的相关信息，包括治疗方式、可能的风险等。
2. 甲方有义务如实告知乙方自己的健康状况和过敏史等相关信息。
3. 甲方有义务按照乙方的要求进行术前准备。
第七条乙方的权利与义务1. 乙方有权根据甲方的病情选择适当的麻醉方式。
2. 乙方有义务为甲方提供安全、有效的麻醉治疗服务。
3. 乙方有义务在治疗前向甲方充分告知麻醉治疗的风险，并取得甲方的明确同意。
第八条违约责任如任何一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。
第九条争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院通过诉讼方式解决。
第十条协议的变更和解除本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更或解除本协议。
麻醉风险知情同意书范文
麻醉风险知情同意书范文尊敬的患者：感谢您选择我院进行麻醉治疗。
在为您提供麻醉团队服务前，我们需要您充分了解可能存在的风险和可能的并发症，以便您可以做出明智的决定。
请您阅读以下麻醉风险知情同意书范文，并在理解和同意后签字。
一、手术风险和麻醉风险1. 麻醉过程可能引起过敏反应，包括但不限于呼吸困难、皮疹、恶心、呕吐等。
若发生严重过敏反应，可能会对生命安全造成威胁。
2. 麻醉过程可能导致气道梗阻，呼吸窘迫或肺部感染等问题。
我们会采取一切必要措施来确保您在手术过程中的气道通畅，但仍存在低概率的并发症。
3. 麻醉过程中可能会发生心律失常、低血压、心肌缺血等心脏相关问题，尽管这些情况在临床实践中较为罕见，但并不能完全排除存在的可能性。
4. 麻醉过程中可能会发生意识丧失、视觉、听觉、嗅觉和触觉障碍等神经功能障碍。
这些症状可能是短暂的，但也有可能导致永久性损害。
5. 麻醉过程中可能发生其他一些未知的风险和并发症，这些情况可能需要我们在手术过程中及时采取相应的措施。
二、并发症后果及处理方案1. 心脏相关问题的并发症可能需要进行心脏复苏或其他特殊处理措施。
若出现心脏骤停情况，可能需要进行心肺复苏术，以保障生命安全。
2. 意识障碍或神经功能障碍的并发症可能需要积极治疗和观察，以及与相关科室协作进行康复治疗，以期尽快缓解相关症状。
3. 若出现麻醉药物相关的过敏反应，我们将立即终止麻醉并采取相应的治疗措施。
但在某些情况下，即使立即停止麻醉，仍有可能需要进行其他急救措施。
三、同意和替代治疗选择1. 您是否愿意接受麻醉治疗是完全自愿的，您可以选择不接受麻醉或选择其他类型的麻醉方法。
但是，需要明确的是，在不接受麻醉的情况下，手术可能会带来不可预测的疼痛和不适。
2. 关于麻醉方法的选择，我们将根据您的具体情况提供个体化的建议，但最终的决策权在您手中。
您有权了解并选择其他替代治疗方案，如果有合理性和可行性。
四、知情同意声明我理解并同意以上提到的麻醉风险和可能的并发症，并明确知晓手术风险和麻醉风险是必然存在的。
麻醉同意协议书格式
麻醉同意协议书格式甲方（患者或患者法定代理人）：_____________________身份证号码/护照号码：_____________________乙方（医疗机构）：_________________________医疗机构执业许可证号：_____________________鉴于甲方因医疗需要，即将在乙方接受麻醉治疗，为确保甲方的知情权和选择权，甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，经充分协商，达成如下协议：第一条麻醉治疗的基本信息1.1 治疗名称：______________________________________1.2 治疗目的：______________________________________1.3 预计治疗时间：__________________________________1.4 麻醉方式：______________________________________1.5 麻醉医师：______________________________________第二条麻醉治疗的风险及可能的并发症2.1 麻醉治疗可能存在的风险包括但不限于：____________________ 2.2 麻醉治疗可能引发的并发症包括但不限于：____________________2.3 乙方已向甲方详细解释上述风险和并发症，并提供了相应的医疗建议。
第三条甲方的权利与义务3.1 甲方有权了解麻醉治疗的相关信息、风险及可能的并发症。
3.2 甲方有权在充分了解后，自主决定是否接受麻醉治疗。
3.3 甲方有义务如实告知乙方自身的健康状况和既往病史。
3.4 甲方在接受麻醉治疗期间，应遵守乙方的相关规定和医嘱。
第四条乙方的权利与义务4.1 乙方有权根据甲方的健康状况决定是否进行麻醉治疗。
4.2 乙方有义务向甲方提供准确的麻醉治疗信息，并解释可能的风险及并发症。
4.3 乙方应采取一切合理措施，确保麻醉治疗的安全和效果。
手术麻醉协议书模板
协议编号：【协议编号】甲方（患者或患者家属）：【患者姓名】身份证号码：【身份证号码】住址：【住址】乙方（医疗机构）：【医疗机构名称】医疗机构代码：【医疗机构代码】地址：【医疗机构地址】鉴于甲方因【疾病名称】需要接受手术治疗，为确保手术顺利进行，甲乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，就手术麻醉事宜达成如下协议：一、手术麻醉项目1. 手术名称：【手术名称】2. 麻醉方式：【麻醉方式】3. 麻醉时间：【麻醉开始时间】至【麻醉结束时间】二、术前告知1. 乙方已向甲方充分告知手术麻醉的风险，包括但不限于麻醉意外、手术意外、术后并发症等。
2. 乙方已向甲方说明手术麻醉的必要性和可行性，以及手术麻醉的优缺点。
三、术前准备1. 甲方应按照乙方的要求，完成术前检查和准备工作。
2. 甲方应如实告知乙方自己的病史、药物过敏史、手术史等，以便乙方评估手术麻醉风险。
四、术中风险1. 术中可能出现的风险包括但不限于麻醉意外、手术意外、术后并发症等。
2. 乙方将采取一切必要措施，确保手术麻醉安全进行，并对术中出现的风险予以妥善处理。
五、术后并发症1. 术后可能出现的并发症包括但不限于感染、出血、神经损伤、脏器功能衰竭等。
2. 乙方将密切观察甲方术后情况，并对并发症进行及时处理。
六、医疗费用1. 手术麻醉费用按乙方收费标准执行，具体费用以实际发生为准。
2. 甲方应在手术麻醉前支付手术麻醉费用，未支付费用者，乙方有权拒绝进行手术麻醉。
七、违约责任1. 甲方违反本协议约定，导致手术麻醉无法进行或出现其他损失，甲方应承担相应责任。
2. 乙方违反本协议约定，导致手术麻醉出现严重后果，乙方应承担相应责任。
八、争议解决1. 甲乙双方在履行本协议过程中发生争议，应友好协商解决。
2. 协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
九、其他1. 本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
甲方（患者或患者家属）签字（或盖章）：____________乙方（医疗机构）签字（或盖章）：____________签订日期：____年____月____日注：本模板仅供参考，具体内容可根据实际情况进行调整。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
泸州*********医院
麻醉知情同意书
姓名：性别：□男□女年龄：岁科室床号：住院号：
术前诊断：
拟行手术名称：
拟行麻醉方式：□全身麻醉□椎管内麻醉□神经阻滞（臂丛.颈丛）□基础麻醉
□局部麻醉□控制性降压□必要时改变麻醉方式□其它：根据手术治疗和诊断检查的需要，患者需要或要求进行麻醉。
麻醉一般是安全的，虽然在麻醉前已经采取了力所能及的预防措施，但由于个体差异也有可能发生麻醉意外和并发症。
现告知如下，包括但不限于：
1、根据麻醉操作常规、按照《中华人民共和国药典》要求，使用各种、各类麻醉药后，患者出现中毒、过敏、高敏、神经毒性反应，导致休克、严重脏器功能损害、呼吸心跳停止，甚至危及生命。
2、麻醉时，特别是急诊和饱腹病人更易发生胃内容物反流、误吸、喉痉挛、呼吸道梗阻、神经反射性休克和心律失常等，从而导致重要脏器功能损害，危及生命。
3、麻醉过程中可能进行以下某一项或多项操作，包括气管插管、椎管内穿刺、神经阻滞、深静脉或动脉穿刺置管术、喉罩插入、环甲膜穿刺术、气管切开术、气管和支气管检查、有创动力学监测等，这些操作都可能引起组织出血、神经损伤、创伤、感染、坏死等。
4、患者本身合并其他原发疾病或有重要脏器损害者，麻醉及手术相关并发症和危险性显著增加。
如：突发脑出血、脑梗塞、脑水肿；严重的心律失常、心肌缺血或梗塞、心力衰竭；肺部感染、肺不张、肺栓塞，呼吸衰竭；肝肾功能障碍或衰竭等并发症的发生显著增加，甚至危及生命。
5、椎管内麻醉及神经阻滞麻醉发生神经、血管、脊髓等组织结构损伤，可能出现全脊髓麻醉、截瘫、椎管内感染及血肿、腰痛、头痛、肢体伤残、甚至呼吸心跳停止等危及生命。
6、气管插管全麻可引起牙齿损伤或脱落、口唇、舌、咽喉、声带、气管和支气管损伤，环杓关节脱位、喉痉挛、气管支气管痉挛及功能损害。
气管插管困难通气不能维持时，可能需要进行环甲膜穿刺逆行气管插管，或进行紧急气管切开术，缺氧时可能危及生命。
7、老年患者（大于60岁）和小儿患者（小于6岁）的麻醉和手术相关并发症明显增多，危险性显著增加。
8、急诊手术的危险性明显高于择期手术。
9、可能发生术中知晓和术后回忆。
10、授权麻醉医生在患者病情治疗需要时使用自费麻醉药品、抢救药品及耗材。
11、麻醉方式的选择和改变由实施麻醉的医师根据病情和手术的需要决定。
12、其它发生率极低或难以预料的意外和并发症，以及其它不可预料的不良后果。
13、麻醉手术中输血输液可能发生致热源反应、过敏反应、溶血反应、血源性传染病等。
14、术后镇痛可以减轻手术后疼痛和不适，减少相关并发症，促进术后康复，提高生活质量，更好的渡过围术期。
但是术后镇痛也可能出现恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸和循环抑制、尿潴留及镇痛不全等并发症。
15、本次麻醉提醒患者及家属注意的其他事项：
医师陈述：我已告知患者或其亲属将要实施的麻醉方式，可能存在其它的麻醉方法，此次麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险，术后镇痛的优缺点，并解答了关于此次麻醉的相关问题。
麻醉医师签名：签名日期：201 年月日
患者知情选择：对麻醉医师告知的将要实施的麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险表示理解，已告知我可能存在的其它麻醉方法并解答了我关于此次麻醉的相关的问题，我并未得到麻醉和手术百分之百无风险的承诺。
经慎重考虑，我同意实施麻醉，自行承担由此引起的风险，我授权麻醉医师在遇有紧急情况时，实施必要的救治措施，包括一些必要的侵入性操作，并保证承担全部所需的费用。
患者本人签名:
亲属或委托代理人签名: 与患者的关系：
是否要求术后镇痛：□是□否签名日期：201 年月日。