胰腺癌放射治疗100418
2021年胰腺癌放射治疗专家共识主要内容
2021年胰腺癌放射治疗专家共识主要内容胰腺癌放射治疗包括01胰腺癌术后放射治疗02可切除胰腺癌新辅助放射治疗03局部晚期胰腺癌根治性放射治疗04胰腺癌姑息放疗胰腺癌术后放射治疗01指征：具有以下高危复发因素的患者建议行术后放射治疗：淋巴结转移，尤其是淋巴结包膜外浸润；切缘阳性(R1)；局部有病灶残留(R2)。
术后放射治疗照射范围：包括瘤床、吻合口以及临近淋巴引流区。
RTOG胰腺癌术后靶区勾画共识：①腹腔干动脉自腹主动脉发出的1.5cm部分，并三维外扩1cm；②肠系膜上动脉自腹主动脉发出的2.5～3.0cm部分，并三维外扩1cm；③门静脉(自肠系膜下静脉汇入处至肝门部分分叉为左右门静脉处，包括胆肠吻合和肝管空肠吻合部以及肝门淋巴结)，并三维外扩1 cm；④部分腹主动脉自上述腹腔动脉、门静脉或胰腺空肠吻合部区域的最上层，至腰2椎体下缘，如术前肿瘤下缘超过腰2椎体下缘，则下界需要延伸至腰3椎体下缘。
左侧外扩2.5～3.0 cm，右侧外扩1 cm，前方外扩2.5～3.0 cm，后方至椎体前缘或前缘后0.5 cm。
已行根治术的胰腺尾部或体部肿瘤，术后辅助放射治疗靶区应包括术后切缘+区域淋巴结，不需要包括门静脉周围或肝门区域淋巴结。
放疗剂量：对于术后辅助放射治疗，推荐常规分割剂量，SBRT目前仅用于临床试验。
放射治疗总剂量推荐45～46 Gy/(23～25次，5周)，适当的给予瘤床、吻合口局部加量5～9 Gy，同步化疗(首选卡培他滨口服，或者持续静滴氟尿嘧啶，其次吉西他滨)。
如果术前未行新辅助治疗，术后无肿瘤复发及转移证据，建议先行化疗，然后同步放化疗以及序贯化疗.可切除胰腺癌的新辅助放射治疗02对于临界可切除或部分局部晚期胰腺癌，一般在新辅助化疗（推荐2-6个周期）后行同步放化疗。
同步放化疗推荐剂量：45～54 Gy/(25～30次，5～6周)，也有采用36 Gy/(15次，3周)。
对于部分不适合全身化疗的局部晚期患者，可以单独进行SBRT。
胰腺癌放射治疗100418
手术治疗经验与放疗-影响放疗前途
外科手术可切除性探讨和切除范围—GTV的勾画 外科手术病理检测淋巴结转移的经验—
CTV的设定和放化疗序贯程序设定 外科治疗胰腺癌局部失败经验谨防放疗步入外科
治疗后尘。
胰十二指肠切除术治疗胰头癌切除的范围：
a在门静脉左侧2-3cm切断胰腺， b在肝总管处切断胆道及门静脉和肝固有动脉， c 切除1/2远端胃、十二指肠、近端空场10cm及右半大网膜， d 必须完整切除胰腺钩突， e 清扫肠系膜上动脉右侧软组织， f 清扫肝总动脉及腹腔干淋巴
胰腺癌术中放疗
胰腺癌术中放疗
可以提高局控率27%-60%
影响疗效因素：肿瘤切除，淋巴结转移，
合并化疗，CA19.9水平
未决因素：合并外照射
JROSG 210例 IORT照射剂量：25Gy （25-30Gy） 中位生存19.1个月，2年生存42.1%, 2年局控率93.7%.
R0切除术中25Gy可获得满意局控率
治疗结果
入组40例，TNM：T3 15% T4 85% N0 60% N140%
生存率 局控率 远地转移
1年 70% 69.9% 60%
2年 25% 39.6% 70.3%
3年 15% 34% 74.6%
每周两次GEM同期放疗临床研究
GEM40-60mg/m2 每周两次，连续6周 放疗 50.4Gy / 28 fraction GEM100mg/m2 每周两次，连续6周 放疗 45Gy / 28 fraction
2004年中国抗癌协会 2340例胰腺癌临床病例分析
胰腺癌近30年发病率增长3.7倍 中国上海近20年增加了6倍 手术切除率约20％ 姑息手术中位生存9.0个月 5年生存 0％ 胰头癌根治切除手术 中位生存17.1个月 5年生存
胰腺癌放疗
放射治疗
照射范围： 靶区应包括：肿瘤及周围的胰腺组织和/或邻近 淋巴结，其中包括肝门、胰十二指肠上下、胰周、
腹腔动脉干、肠系膜上血管周围及腹主动脉旁淋
巴结。
照射源及剂量：6MV X线，2Gy/次，DT 45-50
Gy。
精确放疗
三维适形放射治疗及调强放疗等精确放疗技术提供 了更加准确的靶区体积的勾画，有效的减少了周围正 常组织的放射损伤。 照射靶区面积有选择性的包括了可见肿瘤区域和受 累淋巴结，这使得完成全剂量的化疗和放疗成为可能。
超声检查 ：首选无创 肿瘤标志物：CA-199，CA242 CT或PET-CT检查 经皮超声或CT引导细针抽吸：敏感性80％
超声内镜引导的细针抽吸：敏感性90％，特异性
近100％
胰腺癌的穿刺活检
诊 断
• 剖腹探查术
• 内窥镜逆行胰胆管 造影术（ERCP）
鉴别诊断
肝脏转移灶 全部消退
未见新转移 病灶
150mg/d
胰腺病灶略 缩小 3 months
Weight↑↑
皮 疹
严 重 腹 泻
体 重 下 降
复查 PET-CT
残余病灶适形 放射治疗
被迫 停药
PET-CT（2008.3.11）
• 局部晚期胰腺癌；
• 晚期胰腺癌的镇痛治疗（如腹痛，转移性骨痛）；
• 胰腺癌术后切缘阳性或残留；
• 术后局部复发者； • 早期胰腺癌拒绝或不能耐受手术者。
放疗禁忌症
• 病变广泛，全身状况差者 • 梗阻性黄疸肝功能损伤明显者
NCCN指南（中文版）胰腺癌放疗原则
胰腺癌放射治疗ห้องสมุดไป่ตู้法
单纯放射治疗
术中放疗 三维适形放射治疗 IMRT / IGRT
3 胰腺癌放疗临床路径
[键入文字]胰腺癌放射治疗临床路径一、胰腺癌放射治疗临床路径（一）适用对象。
第一诊断为胰腺癌（ICD：C25.901）行放射治疗。
1.局部晚期胰腺癌。
2.对术后肿瘤切缘不净或肿瘤残存者（R1或R2手术）病例，应推荐行术后同步放化疗。
3.晚期胰腺癌的姑息放疗（腹痛或者骨转移造成的疼痛等）。
4.复发/转移性肿瘤局部姑息放疗。
（二）诊断依据。
根据卫生部《胰腺癌诊疗规范（2011）》，NCCN《胰腺癌临床实践指南中国版（2014年）》等。
1.症状：早期：上腹不适或腹部隐痛、腹部闷胀、食欲减退、消瘦乏力。
晚期：黄疸、疼痛、消瘦体重减轻、胃肠道症状及发热。
2.体格检查：（1）一般情况评价：体力状况评分、是否有贫血、全身浅表淋巴结肿大；全身皮肤和巩膜黄染；消瘦，甚至形成恶病质。
（2）腹部检查：形成梗阻时，可扪及肿大的肝脾和胆囊；3.实验室检查：血清肿瘤标记物CA19-9是筛查胰腺癌的重要肿瘤标志物。
4.辅助检查：术前肿瘤定性及TNM分期，指导选择正确的术式。
（1）影像学检查包括腹部B超、腹部CT/MRI、胸片。
如果患者伴有黄疸，可行逆行性胰胆管造影（ERCP）。
腔内超声内镜可以显示胰头占位情况以及胰头周围淋巴结有无肿大。
（2）有条件的医院可考虑行穿刺活检，腹腔镜下活检病理诊断。
（三）选择放疗方案。
根据卫生部《胰腺癌诊疗规范（2011）》，NCCN《胰腺癌临床实践指南中国版（2014年第一版）》,以及《肿瘤放射治疗学（第四版）》等。
（四）临床路径标准住院日为≤45天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断为胰腺癌（ICD：C25.901）胰腺癌疾病编码。
2.无放疗禁忌症。
3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）放射治疗前准备。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、便常规；（2）肝功能、肾功能；（3）肿瘤标志物；（4）心电图、胸片；（5）腹部增强CT或MRI扫描；（6）腹部超声检查。
胰腺癌的辅助疗法氧疗和放射疗法的效果与注意事项
胰腺癌的辅助疗法氧疗和放射疗法的效果与注意事项胰腺癌的辅助疗法：氧疗和放射疗法的效果与注意事项胰腺癌是一种具有高度恶性的肿瘤，其发展快速且常常难以早期发现。
尽管手术切除是目前治疗胰腺癌的主要方法，但仍然存在许多患者无法接受手术的情况。
在这样的情况下，辅助疗法如氧疗和放射疗法成为了治疗胰腺癌的一种重要选择。
本文将探讨氧疗和放射疗法在胰腺癌治疗中的效果，并介绍在使用这些疗法时需要注意的事项。
一、氧疗在胰腺癌治疗中的效果氧疗是一种通过增加身体供氧来改善氧合状态的疗法。
胰腺癌患者往往伴随着组织缺氧的情况，而氧疗则可以提供更多的氧气，改善组织的氧合情况。
一些研究表明，在接受氧疗的胰腺癌患者中，肿瘤的生长速度减缓，且预后有所改善。
此外，氧疗还可以提高免疫功能，增强机体抗肿瘤能力。
然而，需要注意的是，氧疗并非适用于所有胰腺癌患者。
由于氧疗需要通过特殊设备来实施，因此必须在专业医生的指导下进行。
对于晚期胰腺癌患者，氧疗可能无法达到理想的治疗效果。
此外，在进行氧疗时，患者需要注意呼吸道的保护，避免感染等并发症的发生。
二、放射疗法在胰腺癌治疗中的效果放射疗法是一种利用高能辐射来杀灭肿瘤细胞或抑制其生长的方法。
在胰腺癌治疗中，放射疗法被广泛应用。
研究表明，放射疗法可以减轻患者的疼痛，控制肿瘤的生长，并改善患者的生存率。
对于无法手术切除的胰腺癌患者来说，放射疗法往往是一种有效的辅助治疗手段。
然而，放射疗法也存在一定的风险和副作用。
放射疗法对周围正常组织的损伤不可避免，可能导致胃肠道反应、疲劳、皮肤红肿等不良反应。
在进行放射疗法前，医生需要全面评估患者的身体状况，并制定个体化的治疗方案。
同时，患者需要密切配合医生的指导，注意保护自己的身体，合理安排饮食和休息，避免与放射疗法相互干扰的药物的使用。
三、氧疗和放射疗法的联合应用氧疗和放射疗法在胰腺癌治疗中也可以进行联合应用。
一些研究表明，氧疗可以增强放射疗法的杀伤效果，提高肿瘤对放射疗法的敏感性。
晚期胰腺癌放射治疗的临床观察及分析
晚期胰腺癌放射治疗的临床观察及分析【摘要】目的探讨不能手术切除的晚期胰腺癌放射治疗的疗效分析。
方法2004年2月至2006年3月我科共收治28例不能切除的晚期胰腺癌患者行放射治疗。
肿瘤位于胰头者21例，位于胰体及胰尾者7例。
Karnofsky 评分标准皆在60 分以上。
采用加速器6~15 mV X线体外照射，常规分割(1．8~2．0 Gy/次/d) 15例，非常规分割(1．2~1．8 Gy/次，2~3次/d) 13例。
放疗剂量＜40 Gy 6例，50~60 Gy 8例，6l~70 Gy 8例，＞70 Gy 6例。
结果15例患者于放疗1周时症状及体征明显改善；治疗后评价CR7例，占25．0%，PR10例，占35．7%，NC11例，占39．3%，总有效率（CR）为61．7%。
结论对不能切除的局部晚期胰腺癌采用放射治疗可有效缓解症状，改善生存质量，适当延长生存期。
【Abstract】Objective To study the effect of intraoperative radiotherapy ( IORT) combined with palliative surgical treatment on the locally advanced pancreatic carcinoma.Methods From February 2004 to March 2006，28 cases were treated patients with advanced pancreatic cancer radiotherapy.Pancreatic cancer in 21 patients in the pancreatic body and tail of pancreas are seven cases.Karnofsky score 60 or more points in all.6 mV accelerator used to 15 mV X line in vitro exposure to conventional fraction (1．8-2．0 Gy/times/day，n=15) and unconventional segmentation (1．2-1．8 Gy/time，2 or 3 times/day) 13 cases.There is radiotherapy dose＜40 Gy 6 cases; 50-60 Gy in 8 cases; 61-70 Gy 8 cases;＞70 Gy in 6 cases.Results Radiotherapy in 15 patients in 1 week，signs and symptoms improved significantly after treatment evaluation CR7 cases，accounting for 25．0%，PR10 cases，accounting for 35．7%，NC11 cases，accounting for 39．3%，the total efficiency of 61．7%for CR.Conclusion Unresectable locally advanced pancreatic cancer by radiation therapy can be effective to relieve symptoms and improve quality of life，an appropriate extension of survival.【Key words】Pancreatic cancer; Radiotherapy胰腺癌是消化道恶性肿瘤之一，发病率较低，但近40年来，呈上升趋势。
胰腺癌放射治疗14例分析
主 的综 合 治 疗 也 能 收 到 减 轻 症 状 的效 果 ［ １ ］ 。选 取 ２ ０ １ １ 年 １ Ｏ月 痛１ ５ －５ ５ 的 病 人 以腹 痛 为 首 发 症 状 ， 定位不精确 ， 一 般 上腹
￣
２ ０ １ ３年 １ ２月 收 治 的胰 腺 癌 患 者 放 射 治疗 方 法 资 料 进 行 分 析 。 部最多见 ， 晚期 常 出现 腰 背 部 或 束 带 状 痛 ， 性质可 为钝痛 、 锥痛 、 重压痛 、 啃 咬 痛 等 。黄 疽 主 要 见 于 胰 头 癌 。 黄 疸 可 以 是 波 动 性 １ ． １ 一 般 资料 本 组 收 治 的 ｌ ４例胰 腺 癌 患 者 ， 其 中 男 ９例 ， 或 为进 行性 ， 仅有 ２ ５ ％ 为无 痛 性 黄 疸 。 消 化 道 症 状 食 欲 不 振 、 消
次， 总剂量达 ６ Ｏ Ｇｙ 等， ８ Ｏ ～９ Ｏ％ 的等 剂 量 线 包 括 靶 区 。肿 瘤 此 ， 要求放疗时必须有先进的设备 和方法 以及周密 的设计 ， 才 可 的放射敏感性低 ， 故剂量不能太 小 ， 但 又 考 虑 胰 腺 周 围 的 正 常 组 收 到 预期 的疗 效 。需 用 高 能射 线 或 高线 性 能 量 转 换 （ Ｌ Ｅ Ｔ） 射线 。 织耐受量也低 ， 所 以剂 量 又 不 宜 太 大 ， 从 而 为 确 定 剂 量 增 加 了难 胰 腺 癌 单 独 放 射 治 疗 的 疗 效 不 明 确 ， 但 作 为 综 合 治 疗 的 一 个 组
７ ５ ． ０ 。结 论 ： 放 射 治 疗 已成 为 胰 腺 癌 治 疗 的 主 要 手 段 之 一 。放 疗 有 助 于减 少 肿 瘤 复 发 ， 提 高局 部 控 制 率 。 术后 放 疗 与 术 中放 疗 配合 ， 可 延 长 胰 腺 癌 忠者 的 中位 生存 期 ’
2019年内科主治护理：胰腺癌放射治疗
2019年内科主治护理：胰腺癌放射治疗
胰腺癌放射治疗的瘤死量偏高，而胰腺周围如胃、小肠、肝、肾、脊髓等的放射耐受性偏低，给放射治疗带来不利。
近年来，随着术中放射治疗及在CT精确定位下作治疗计划的多野体外放疗的开展，放射治疗已成为胰腺癌治疗的主要手段之一。
术中放疗用10～20MV高能电子线，在充分显露肿物，尽可能切除肿瘤，移开周围正常组织情况下，准确将相应限光筒置于肿瘤上，术中一次大剂量照射15～25Gy，照射时间约4～6分钟。
体外放疗主要用于术前及术后（包括术中照射后的体外追加放疗），也用于晚期胰腺癌已不宜手术的姑息性治疗。
用CT精确定位作放射治疗计划，使胰腺癌病变部位得到高剂量照射，周围正常组织得到较好的保护。
用10mVx线，腹前一野加两侧野等中心照射，每次180～200cGy，每周5次，剂量40～60Gy/4～6周，可连续治疗，也可分段治疗。
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北京大学临床肿瘤学院 放疗科
胰腺癌治疗结果现状
? 局限无远地转移可手术切除5年生存率约20%，
? 中位生存期 12 - 20个月
? 局部进展无远地转移，中位生存期 6 - 10个月
? 已远地转移中位生存期 3 - 6个月
?
（American Joint Committee on Cancer 2010 ）
术后肝转移
? 胰腺癌瘤内、瘤旁和无瘤区淋巴管/血管密度：瘤内明显低于瘤旁 区和无瘤区
? 胰腺癌间隙浸润常早于淋巴结转移出现 ? 血管侵犯与淋巴转移和肝转移没有明显关联性 ? 胰外侵犯和转移密切相关 ? 肿瘤细胞侵犯胰外静脉—门脉系统—肝转移及其他远地器官转移。
二、胰腺癌放射治疗
胰腺放疗方式
? 术中放疗 ? 术后放疗、放化疗 ? 常规分割放疗、放化疗 ? 体部立体定向放疗（SBRT） ? 常规分割放疗、放化疗 / SBRT boost ? 放射性粒子植入
和淋巴结转移病理检测的方法对于检测的阳性
率影响极大。
? 常规取材和 HE检测法低估了胰腺癌淋巴 结转移率，致使胰腺癌外科治疗预后预测因素 更加迷离
淋巴结转移病理检测阳性率的影响因素
? 手术显微镜法从手术标本中检出的淋巴结数明显高于常规取材。
?
? Brown 等比较了淋巴结转移的检测结果： ? 常规HE法淋巴结阳性检出率30%， ? 免疫组化法（HPE/IHC）46.7% ， ? 基因检测法(PCR/RFLP)63.3%, ? 联合免疫组化+基因检测法为83.3%。
? 胰腺癌术后病理检测的结果淋巴结转移率 70.2%-37.2% 。日本胰腺癌协会报告 822例肿 瘤直径 <2cm 的早期小胰腺癌淋巴结转移率 37.2%（306/822 ）, 其中7.7%已经出现了第三 站淋巴结区转移。
淋巴结转移与生存率
? 有研究证明根治性手术后淋巴结转移阴性5年存活率 10% - 57%，而淋巴结阳性仅为0% - 7.7%。
胰腺癌放射治疗照射剂量限制因素（ 1）
肿瘤周边正常组织的放射敏感性高
? Buskirk ：胃或十二指肠受辐射的剂量 ≤ 55 Gy，上消化道出血 的发病率是5%~10%，一旦放射剂量超过55 Gy，消化道出血的 发病率可达1/3。
? 曾昭冲（肝癌放疗）胃肠道 ≥ 56Gy组出血发病率44.4%，
胰腺癌放射治疗照射剂量限制因素（2）
A. Saleem et al. Radiotherapy in the Management of Unresectable Locally Advanced Pancreatic Cancer: a Survey of the Current UK Practice of Clinical Oncologists . Clinical Oncology 2010
2004年中国抗癌协会 2340例胰腺癌临床病例分析
? 胰腺癌近30年发病率增长3.7倍 ? 中国上海近20年增加了6倍 ? 手术切除率约20％ ? 姑息手术中位生存9.0个月 5年生存 0％ ? 胰头癌根治切除手术 中位生存17.1个月 5年生存
8.47% ? 胰体尾根治切除 中位生存7.2个月 5年生存0％ ? 各医院5年生存差异大 0％－25％
? 术后病理检查淋巴结转移数占淋巴结检测中总数的比 例与生存关系，比例数为：0, 0-0.2 , >0.2-0.4, >0.4 中位生存期分别是25.3、21.7、 15.3 和12.2个月 （ Pawlik 分析905例胰十二指肠切除术）
淋巴结转移病理检测阳性率的影响因素
?
胰腺癌淋巴结术后标本的淋巴结检出数量
结， g 下腔静脉、腹主动脉与左肾静脉三角间淋巴结。
保持手术多样化—争鸣的基础
? 虽然规范的手术切除范围是提高胰腺癌治疗效果 的重要措施，但是由于胰腺癌手术本身的并发症高， 总体疗效不佳，因此对于手术中：幽门是否可以保留、 淋巴结清扫范围、胰头癌钩突切除、间隙切除问题不 同的治疗中心有不同的观念和各自的经验。
胰腺癌术中放疗
? 胰腺癌术中放疗
?
可以提高局控率27%-60%
? 影响疗效因素：肿瘤切除，淋巴结转移，
?
合并化疗，CA19.9水平
? 未决因素：合并外照射
? JROSG 210例 ? IORT照射剂量：25Gy （25-30Gy） ? 中位生存19.1个月，2年生存42.1%, 2年局控率93.7%.
? 常规放疗照射标准剂量50-55Gy in 1.8Gy ，这个数 值实际上是依可接受的正常组织损伤剂量, 远非胰腺癌 放疗肿瘤消退剂量。
? 临床治疗：胰腺癌放疗常与放射增敏剂同步应用。
放射治疗靶区的确认
? 放射治疗比较外科有更多的未确定的预后 因素，当今疗前影像学和生化检查仍不能替代 术后病理学分期诊断，放射治疗治疗胰腺癌面 临较外科更大的挑战。
手术治疗失败原因的探讨
? 纵观胰腺癌手术切除的范围不可谓 不充分，但疗效却不尽人意，局部复发 和肝转移仍是治疗失败最主要因素。
淋巴结转移与生存
? 胰腺癌淋巴结转移早，发生率高。胰腺周 围淋巴组织丰富，术中操作会破坏淋巴管的完 整性、可能遗漏有转移的细小淋巴结及跳跃式 转移淋巴结而至肿瘤复发、治疗失败。
手术治疗经验与放疗-影响放疗前途
? 外科手术可切除性探讨和切除范围 —GTV的勾画 ? 外科手术病理检测淋巴结转移的经验 —
CTV 的设定和放化疗序贯程序设定 ? 外科治疗胰腺癌局部失败经验谨防放疗步入外科
治疗后尘。
胰十二指肠切除术治疗胰头癌切除的范围：
? a在门静脉左侧2-3cm 切断胰腺， ? b在肝总管处切断胆道及门静脉和肝固有动脉， ? c 切除1/2远端胃、十二指肠、近端空场 10cm 及右半大网膜， ? d 必须完整切除胰腺钩突， ? e 清扫肠系膜上动脉右侧软组织， f 清扫肝总动脉及腹腔干淋巴
? 一、胰腺癌外科治疗可借鉴的经验
外科治疗胰腺癌结论
? 虽然外科治疗胰腺癌的疗效有待理性分析， 胰腺癌手术治疗疗效极度低下而且短期内难以 改变现状。致使医生和患者将更大的希望寄托 于外科以外的其他治疗手段。但是自 1935年 Whipple 医生开创的胰十二指肠术在治疗胰腺 癌领域取得的成就必须得到肯定。