空巢老人调查问卷
空巢老人调查问卷
空巢老人调查问卷一、基本信息1.您的性别是：[1]男 [2]女2.您的学历： [1]小学 [2]初中 [3]高中 [4]大学3.您的年龄：周岁4.您之前了解什么是“空巢”老人吗 [1]了解 [2]不了解 [3]一点点了解5.您现在是否和儿女生活在一起 [1]是 [2]否6.您家主要的经济收入来源是 [1]农耕自给自足 [2]个体经济 [3]劳务输出 [4]其他7.现在您的生活是否有保障 [1]有 [2]没有 [3]基本保障8.平时喜欢体育喜欢运动吗 [1]喜欢 [2]不喜欢 [3]一般9.您现在的健康状况如何 [1] 非常健康 [2]还好 [3]体弱多病10.生病后会采取什么治疗方式 [1]简单治疗 [2]间歇性治疗 [3]正规治疗[4] 放弃治疗11.生病了，就医是否方便 [1]方便 [2]比较方便 [3]一般 [4]不太方便12.看病有无医疗保障或优惠政策 [1]有 [2]没有 [3]很少13.您平常的生活中最主要的娱乐方式是 [1]看电视 [2]散步 [3]打一下小牌 [3]出去旅游 [4]无娱乐方式 [5]其他14.这里是否有老年人活动中心 [1]有 [2]没有15.邻里家的关系 [1]很和谐 [2]不好 [3]一般16.您的信仰是 [1]信佛 [2]信教 [3]没有17.您现在的婚姻状况 [1]与老伴一起幸福生活 [2]独自一人18.您喜欢饲养动物 [1]喜欢 [2]不喜欢 [3]还好 [4]无所谓19.您对自己的生活现状是否满意 [1]满意 [2]不满意 [3]一般 [4]比较满意20.您平时有没有经常感到心情失落，孤寂，食欲减低，睡眠不足[1]经常 [2]偶尔 [3]从不21.您现在对儿女最大的心愿是 [1]保证父母小孩的经济来源 [2]与父母多联系，多进行心灵沟通 [3]尽量选择离家近的工作，方便照顾父母 [4]其他22.不能和儿女一起生活的原因是 [1]经济原因 [2]家庭成员的关系处理[3]生活习惯 [4]其他23.您是否希望和儿女一起生活 [1]希望，可以享受天伦之乐安度晚年 [2]不希望，不想拖累儿女 [3]无所谓24.您是否愿意帮儿女带小孩 [1]愿意 [2]不愿意 [3]力不从心 [4]无所谓25.现阶段您最大的感受是 [1]心灵孤独 [2]日常生活无人照顾 [3]安全问题 [3]老人独自承受体力劳动 [4]生活贫困 [5]其他。
空巢老人生活现状调查问卷
【调研问卷模板】空巢老人生活现状调查问卷1、您现在在居住在？A.城市B.乡镇C.农村2、您知道什么是空巢老人吗？A.知道B.不知道C.有点印象，但具体不清楚3.您认为造成空巢老人问题的主要原因是什么？A.当地经济落后B.社区养老机构不足C.老人不愿追随子女D.子女不愿照顾老人4.您认为空巢老人面临的主要问题是？A.经济拮据，缺乏满足感B.起居无依，缺乏依赖感C.情感孤独，缺乏幸福感D.缺医少药，缺乏健康感5•您认为解决我国空巢老人问题的主要对策是什么？A.强化家庭养老功能，大力发展社区养老模式B.丰富农村老年人文体娱乐活动C.健全农村医疗保障制度，加强农村老年人相关权益保障6•您觉得空巢老人会引发一些什么后果？A.社会治安问题H益突出B.影响老人身心健康C.对当地经济发展不利7.您身边的人们对这个问题关心吗？A.非常关心B.—般C.不关心&您周围有没有空巢老人？A.有B.没有C.不清楚9.您认为空巢老人对子女外出打工的态度是？A.希望外出B.不确定C.不希望外出10您认为和空巢老人相处与和其他老人相处相比较A.更难B.没有差别C.更容易11 .您认为空巢老人现象是否应该被重视？A.应该B.不应该C.不确定12.您认为政府在这个方面发挥的作用如何？A.政府重视，发挥作用很大B.政府比较重视，发挥作用较大C.政府不太重视、发挥作用不大D.政府不重视，根本不发挥作用13.您认为政府在解决这个问题时应该怎么做？（可多选）A.以经济建设为中心，提高人民生活水平B.加强教育事业的投入C.多加关怀空巢老人D.其他14.你认为社会应该怎么来关爱空巢老人呢？A.定期组织活动B政策扶持C舆论导向。
空巢老人问卷调查
关于空巢老人调查问卷
请选择您的性别( )1.男2.女
1）您因女离家出现过什么抑郁症状（）
A.无
B.失眠
C.头晕
D.食欲下降
2）你觉得您的生活需要改善吗
不值得不需要可以考虑急需完善
3）对您而言，哪种关心最重要？
A.家庭照顾
B.社区关心
C.政府救济
D.全部需要
4）你认为孩子应该怎样对待你
A.定时汇款，保证物质生活
B.定时汇款，保证物质生活，并时常来看望
C.送去养老院，常有子女去看望，过节接回家
5）您所在的社区为空巢老人做了些什么？( )
A．居委会为空巢老人提供一些岗位，使其既解决经济问题，又找到了乐趣。
B．建立一些活动中心，同时购置一些健身器材，让空巢老人交流和锻炼C．定期上门与老人聊天，了解其精神状况D．几乎什么也没做
6）您愿意和老人一起住吗？（）
A.不愿意
B. 不是很愿意
C. 愿意
D. 非常愿意
您认为政府能为像您一样的“空巢老人”做些什么？
A.加快完善医疗养老保障制度
B.加大全国老年活动中心的建设
C.成立专业的社工队伍为老人服务
D.加强文化建设，丰富老人精神生活
E.加强孝道教育，提倡养老意识
7）子女回来看您对于您的意义
A.内心的孤独寂寞得以排解
B.子女照顾，调理身体
C.为乏味的生活增加乐趣
D.关心了解子女的工作生活
E.为老人增添生活必需品
万分感谢你的支持和配合，祝好人一生平安。
空巢老人调查问卷
空巢老人调查问卷调查问卷1、您是否与子女一起生活(是,不是)如不是,与子女分开住的原因(多选)A.子女在外地求学、就业、打工、经商等B.习惯不同,分开住自由C.自己有房子,或者子女的房子不够住D.与子女关系不好E.子女工作忙,不想加重子女负担F.无子女G.其他原因(请注明)2、您一个人能照顾好自己吗A.完全能自理B.偶尔需要帮助C.经常需要帮助D.基本不能自理3、您平常生活中最主要的娱乐方式(多选)A、看电视B、散步C、打一下小牌D、出去旅游E、无娱乐方式F、聊天G、其他4、您现在最担心的事情(多选)A.子女的求学、成家、立业B.自己以后生活无法自理时没人照顾C.自己突然犯病,没人在身边D.医药费负担不起E.与子女无法沟通F.自己或老伴的身体健康G.没有什么可担心的H.其他5、请问您这边社区街道会办些活动来看您吗A.经常会B.有的时候C.偶尔会D.根本不会6、您对现在的生活满意吗不过不满意,比较不满意的有什么A.满意B.和子女分隔,想念子女C.常常一个人,比较孤独没人说话D.生活比较艰难E.其他7、您认为您的生活充实吗A.非常充实B.一点也不充实C.比较充实8、您识字吗A.认识很多,读书看报基本没问题B.只认识一点,读书看报有困难C.基本不认识9、如果设立老年大学,您愿意去参加吗A.非常愿意B.如果有资金支持愿意参加C.非常不愿意D.不怎么愿意10、您目前的经济来源主要有哪些A.退休工资B.子女C.务农D.从前的储蓄E.其他相关文档：••••••••••更多相关文档请访问：。
关爱“空巢老人”问卷调查
关爱“空巢老人”问卷调查
1.你知道身边有空巢老人吗？（）
2.你曾给予空巢老人帮助吗？（）
3.你的爷爷奶奶是否单独居住呢？（）
4.如果你不和爷爷奶奶一起居住，你多久回去看望他们一次？（）
5.当你每次去看望你的爷爷奶奶时，你会做什么？（）
6.如果你年迈了，你希望自己的儿女和自己一起居住吗？（）
7.如果将来你的子女看望你，你希望他们做什么？
（）8.你认为空巢老人会是什么样的呢？
（）9.你认为是否有义务帮助空巢老人，为什么？（）（）10.你认为应该怎样解决空巢老人日益增多的问题。
有什么建议吗？
（
）
11.您认为现在社会上“空巢老人”现象普遍吗？（）
12. 您认为造成这种状况的最主要原因是什么？
（）13. 您认为“空巢老人”问题在城市和乡村哪里更加突出？（）
14. 您认为“空巢老人”面临的最大问题是什么?（）
15. 如果您是年轻人，您希望与父母生活在一起吗？（）
16.对于“空巢老人”问题，您认为政府和社会最应采取什么措施（
）。
农村空巢老人生活状况调查问卷
调查说明：为了对农村空巢家庭生活状况进行调查，我们想了解您的生活情况。
恳切的希望能得到您的支持与合作．这次调查采取不记名的方式，希望您填上您的实际情况和真实的想法，不必有所顾虑，以便为分析研究提供科学依据。
占用了您的宝贵时间，向您致以深切的谢意!请在您认为合适的项目的序号上划“√"，或根据您的实际情况填写。
谢谢您的合作!注：“不同住”指子女虽在本地，但不与老人同住。
基本情况：l、您的居住地是：_______市_______镇_______村2、您的性别是：A、男B、女3、您是否单身：A、是B、否4、您的年龄是：A、60-65岁B、65岁以上5、您的文化程度是：A、不识字或识字很少B、小学C、初中D、高中或中专E、大专及以上6、您有几个子女：A、0个B、1个C、2个D、3个以上E、4个及以上7、您的子女是否外出：(可多选)A、都在本地B、外出打工C、外出经商D、出国E、其他_____8、您是否与子女同住：A、同住B、不同住9、您经济的主要来源是：A、离退休金B、自己的劳动所得C、子女扶养D、社会救济E、其它来源____10、您的日常生活靠谁照顾：A、自理B、子女照顾C、亲戚、朋友或邻居照顾D、其他：_____11、您享受过或正在享受哪种社会扶持：(可多选)A、五保B、低保C、优抚D、集体帮助E、从没享受过12、您的月均收入大约是：A、100元以下B、100-300元C、300-500元D、500元以上13、您平时都参加哪些工作：(可多选)A、干家务活B、干农活C、创办企业、经商D、参加社会公益活动E、其他____14、您平时的都有哪些娱乐活动：(可多选)A、和邻居打扑克、搓麻将等B、看电视、报纸、听广播C、从事长期的兴趣爱好(如棋牌、美术、舞蹈、唱歌等)D、参加体育锻炼(如到公园散步、钓鱼、打球等)E、外出观光旅游F、其他15、您的子女是否经常与您联系：A、经常B、一般C、较少16、您与子女的关系如何：A、很融洽B、一般C、矛盾较多17、您的子女平均隔多长时间回来一次：A、一周或以下B、一个月～三个月C、三个月～半年D、半年～一年E、一年以上18、您认为影响子女前来探望的原因主要是：A、学习工作忙B、路途远，交通不方便C、与子女关系不好D、其他_____19、您最担心的是什么：A、无人赡养B、住房问题C、经济困难D、医疗保障E、精神空虚F、其他____20、您认为您的身体状况是：A、很健康B、一般C、较差D、很差21、您的医疗费用主要由谁支付：A、个人或子女全额支付B、由个人与医保共同支付C、由商业保险支付D、单位和国家报销22.现阶段您最大的感受是 [1]心灵孤独 [2]日常生活无人照顾 [3]安全问题 [3]老人独自承受体力劳动 [4]生活贫困 [5]其他23.您认为政府和社会针对老人最应该做的事 [1]建立健全社会保障制度，让老年人生活无忧 [2]完善社会志愿服务组织体系，为老年人提供健全的志愿服务[3]多组织老年人活动，丰富老年人生活 [4]其他。
空巢老人调查问卷
“空巢老人”调查问卷“空巢老人”是指无子女、子女外出打工或与子女分居单独居住的老人。
随着社会老龄化程度的加深，空巢老人越来越多，已经成为一个不容忽视的社会问题。
这份问卷的目的在于调查我市“空巢老人”的生活状况，以及推动社会对这类弱势群体的帮助与关爱。
问卷调查过程中如有涉及个人隐私，我们承诺会为您保密，请您放心填写。
1、您的年龄：2、您的性别是？A、男B、女3、您的文化程度？A、文盲B、小学C、高中或中专D、大学E、其他4、您是否有子女？A、有B、无5、您之前了解什么是“空巢老人”吗？A、了解B、不了解C、了解一点点6、子女多大的时候开始不与子女一起居住？A、18岁以下B、18—25岁C、25岁以上7、什么原因不和子女一起居住？A、子女上学B、子女在外打工C、子女结婚D、自己希望独居E、其他8、您是否希望和儿女一起生活？A、希望B、不希望C、无所谓9、您的子女平均多久回来一次？A、一周一次B、一月一次C、一年一次D、一年两次E、从不10、每次回家停留多久？A、一顿饭时间B、一天C、一个假期D、其他11、您主要的经济来源是？A、子女供养B、社会救助C、退休金或养老金D、其他12、子女是如何照顾您的生活的？A、寄钱回家B、托亲戚照顾C、请保姆D、其他13、您的生活是否能自理？A、能B、基本上能C、不能14、您现在的健康状况如何？A、非常健康B、较好C、一般D、不太好E、很差15、您有病时会怎么办？A、主动求医问药B、听之任之17、生病了，就医是否方便？A、方便B、比较方便C、一般D、不太方便18、看病有无医疗保障或优惠政策？A、有B、没有C、很少19、您生活中最担心的事是？A、生病没钱治疗B、没有生活来源C、生活无人照料”20、您平常的生活中最主要的娱乐方式是？A、看电视B、散步C、打牌D、出去旅游E、无娱乐方式F、其他21、家附近是否有老年人活动中心？A、有B、没有22、您对当前生活的是否满意？A、很满意B、比较满意C、不太满意D、很不满意23、作为“空巢老人”，您最希望？A、子女多关心自己B、有人陪C、社会的关心D、其他。
空巢老人开展调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解空巢老人的生活状况，提升社区养老服务水平，我们特开展此次调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
您的宝贵意见将有助于我们改进工作，谢谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 60-70岁B. 71-80岁C. 81岁以上3. 您的婚姻状况：A. 已婚B. 丧偶C. 离异D. 未婚4. 您的居住地：A. 城市社区B. 乡村社区二、生活状况5. 您目前居住的房屋类型：A. 自有住房B. 租房D. 其他6. 您的居住环境：A. 满意B. 一般C. 不满意7. 您的月收入水平：A. 2000元以下B. 2000-4000元C. 4000-6000元D. 6000元以上8. 您是否有慢性病？A. 是B. 否9. 您是否定期进行体检？A. 是B. 否10. 您是否有子女照顾？A. 有B. 没有11. 您的生活中遇到的主要困难有哪些？（可多选）A. 经济困难B. 生活照料D. 社交活动E. 其他（请说明）三、心理状况12. 您是否有孤独感？A. 有B. 没有13. 您是否有焦虑感？A. 有B. 没有14. 您是否有抑郁情绪？A. 有B. 没有15. 您是否愿意参加社区组织的活动？A. 非常愿意B. 愿意C. 一般D. 不愿意E. 完全不愿意四、社区服务需求16. 您对社区提供的养老服务满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 完全不满意17. 您希望社区提供哪些类型的养老服务？（可多选）A. 生活照料B. 医疗保健C. 心理咨询D. 社交活动E. 其他（请说明）18. 您对社区开展的活动参与度如何？A. 非常高B. 较高C. 一般D. 较低E. 非常低五、其他建议19. 您对改善空巢老人生活状况有哪些建议？感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！我们将认真分析您的意见，努力提升社区养老服务水平，让空巢老人过上更加幸福的生活。
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1.是否和儿女生活在一起
A：是B：否
2.主要的经济收入来源是
A：农耕自给自足B：个体经济C：劳务输出D：其他3.现在生活是否有保障
A：有B：没有C：基本保障
4.平时喜欢体育喜欢运动吗
A：喜欢B：不喜欢C：一般
5.现在的健康状况如何
A：非常健康B：还好C：体弱多病
6.生病后会采取什么治疗方式
A：简单治疗B：间歇性治疗C：正规治疗D：放弃治疗
7.生病了，就医是否方便
A：方便B：比较方便C：一般D：不太方便
8.看病有无医疗保障或优惠政策
A：有B：没有C：很少
9.平常的生活中最主要的娱乐方式是
A：看电视B：散步C：打一下小牌C：出去旅游D：无娱乐方
E：其他
10.本地区是否有老年人活动中心
A：有B：没有
11.邻里家的关系
A：很和谐B：不好C：一般
12.有何信仰
A：信佛B：信教C：没有
13.现在的婚姻状况
A：与老伴一起幸福生活B：独自一人
14.是否喜欢饲养动物
A：喜欢B：不喜欢C：还好D：无所谓
15.对生活现状是否满意
A：满意B：不满意C：一般D：比较满意
16.是否经常感到心情失落，孤寂，食欲减低，睡眠不足
A：经常B：偶尔C：从不
17.对儿女最大的心愿是
A：保证父母小孩的经济来源B：与父母多联系，多进行心灵沟通C：尽量选择离家近的工作，方便照顾父母D：其他18.不能和儿女一起生活的原因是
A：经济原因B：家庭成员的关系处理C：生活习惯D：其他19.是否希望和儿女一起生活
A：希望，可以享受天伦之乐安度晚年B：不希望，不想拖累儿女
C：无所谓
20.您是否愿意帮儿女带小孩
A：愿意B：不愿意C：力不从心D：无所谓
21.现阶段最大的感受是
A：心灵孤独B：日常生活无人照顾C：安全问题
C：老人独自承受体力劳动D：生活贫困E：其他
22.认为政府和社会针对老人最应该做的事
A：建立健全社会保障制度，让老年人生活无忧
B：完善社会志愿服务组织体系，为老年人提供健全的志愿服务C：多组织老年人活动，丰富老年人生活
D：其他
23.老人现在最想做的事、最想说的话是什么？
24.老人认为自己的老年生活应该是什么样的？。