少阳阳明合病
伤寒论、金匮要略自学课程录（77）——少阳阳明合病之大柴胡汤方证
伤寒论、金匮要略自学课程录（77）——少阳阳明合病之大柴胡汤方证伤寒论、金匮要略自学课程录（77）第八章、少阳阳明合病1、大柴胡汤【组方】：柴胡半斤，黄芩三两，芍药三两，半夏半升（65克），生姜五两，枳实四枚（60克），大枣十二枚。
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去渣再煎，温服一升，日三服。
一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤。
伤寒103：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止、心下急、郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。
【注】：太阳病十余日，暗示已经传入半表里或里了。
“随经”、“过经”，是仲景特定用语，“随经”指太阳病未罢，又邪入里成并病之谓。
若太阳证罢而邪入里，则谓“过经”。
这条用“过经”，且根据后面的“柴胡证仍在”，指太阳结束，进入少阳。
少阳不可汗下，当用小柴胡汤，医反二三误下之，又过四五日后，若柴胡证仍在，有仍用小柴胡汤“和”法作解的可能，但若服小柴胡汤后呕吐不止，心下急迫，郁郁微烦者，这是少阳将转阳明，成少阳阳明并病，应该改用大柴胡汤，兼顾阳明里实热。
小柴胡汤证的呕是热激动饮之故。
大柴胡汤的呕更复杂，既有与小柴胡汤之呕相同的原因，还有里实热造成气不得下行而上攻之呕，这时光用半夏、生姜不行，还得用枳实、大黄导气下行，呕才能除。
邪实不可补，故大柴胡无人参。
因呕得厉害，故生姜加量。
因心下急，故用枳实、芍药（芍药也有缓下作用）。
没大黄的大柴胡汤是不对的。
大柴胡证属少阳阳明并病。
讲课老师强调一点个人体会。
现在有人认为小柴胡汤证加上大便硬或有点便秘就是大柴胡汤证，老师觉得并非完全如此。
在大柴胡汤的条文里面没有强调便秘这个情况，反而有下利而用之的情况，并非一定要大便硬才能用这个方。
小柴胡汤证从“胸协苦满”发展了，不仅有胸协苦满，还心下有所结，或是邪热入里，也或是形成里实。
大便硬并非大柴胡汤唯一指征。
讲课老师之前阑尾炎发作一开始就是心下痛得厉害，而且还下利，虽热结，但并非大便硬（也使用了大柴胡）。
大柴胡汤解读
大柴胡汤解读【方名】大柴胡汤【出处】《金匮要略》【分类】和解剂-和解少阳【组成】柴胡（15克）黄芩（9克）芍药（9克）半夏（9克）生姜（15克）枳实（9克）大枣（4枚）大黄（6克）【功用】和解少阳，内泻热结。
【主治】少阳阳明合病。
往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下痞硬，或心下满痛，大便不解或协热下利，舌苔黄，脉弦数有力。
（本方常用于急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、胃及十二指肠溃疡等属少阳阳明合病者。
）【用法】水煎2次，去渣，再煎，分两次温服。
【禁忌】斟酌。
【方解】本方系小柴胡汤去人参、甘草，加大黄、枳实、芍药而成，亦是小柴胡汤与小承气汤两方加减合成，是和解为主与泻下并用的方剂。
小柴胡汤为治伤寒少阳病的主方，因兼阳明腑实，故去补益胃气之人参、甘草，加大黄、枳实、芍药以治疗阳明热结之证。
因此，本方主治少阳阳明合病，仍以少阳为主。
症见往来寒热、胸胁苦满，表明病变部位仍未离少阳；呕不止与郁郁微烦，则较小柴胡汤证之心烦喜呕为重，再与心下痞硬或满痛、便秘或下利、舌苔黄、脉弦数有力等合参，说明病邪已进入阳明，有化热成实的热结之象。
在治法上，病在少阳，本当禁用下法，但与阳明腑实并见的情况下，就必须表里兼顾。
《医方集解》说：“少阳固不可下，然兼阳明腑实则当下。
”方中重用柴胡为君药，配臣药黄芩和解清热，以除少阳之邪；轻用大黄配枳实以内泻阳明热结，行气消痞，亦为臣药。
芍药柔肝缓急止痛，与大黄相配可治腹中实痛，与枳实相伍可以理气和血，以除心下满痛；半夏和胃降逆，配伍大量生姜，以治呕逆不止，共为佐药。
大枣与生姜相配，能和营卫而行津液，并调和脾胃，功兼佐使。
总之，本方既不悖于少阳禁下的原则，又可和解少阳，内泻热结，使少阳与阳明合病得以双解，可谓一举两得。
正如《医宗金鉴·删补名医方论》所说：“斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷；枳芍得大黄之少，攻半里之效徐，虽云下之，亦下中之和剂也。
”然较小柴胡汤专于和解少阳一经者力量为大，名曰“大柴胡汤”。
少阳证的常用处方
少阳证的常用处方少阳证是中医学中特有的一个证候名称，主要见于外感病证中。
本文就少阳证发病机制、临床证候特点及常用治法方药作一简要论述，以便大家在临床实践中能够正确地辨证施治。
一、概述1．少阳证的病机及临床特征少阳证是指在外感病证中，表邪不解，传入少阳，或外邪直中于少阳，引起正邪相争，疏泄失职，气化失常，临床表现出往来寒热，胸胁苦满，口苦、咽干、目眩等证候特点的一类病证。
少阳包括手少阳三焦经、足少阳胆经及与之相联属的三焦与胆两腑。
手少阳循上肢外侧上肩，入缺盆，布膻中，隶属于上、中、下三焦。
足少阳经起于目外眦，上行头角下耳后，入胸贯膈，络肝属胆。
其直行者过季胁，行于人身之两侧。
三焦为“中渎之腑”，通调水道，总司气化，为气机、津液运行的道路。
胆附于肝，司疏泄，主决断，藏精汁以助消化，与肝的疏泄、脾胃运化、精神情志活动密切相关。
所以少阳为人体一身之枢机，是气血运行的通道，是津液输布的道路，也是邪气出表入里的要冲。
少阳安和，经气舒利，胆腑疏泄正常，三焦通畅，枢机运转，气机升降，津液输布，才能上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。
若少阳受邪，使枢机不利，疏泄失职，气机升降失常，则胸胁苦满，或情志不畅，精神烦闷。
胆汁外溢肌肤，则为黄疸。
胆为甲乙风木之脏，内寄相火主生发。
胆失疏泄，少阳之气不得生发，郁而生热，胆热上蒸，则口苦、咽干、目眩。
胆热犯胃，影响消化，则不思饮食，恶心呕逆，心下痞满。
气化失常，津失输布，则痰湿内生，症见呕吐黄涎，或胸脘痞闷，或小便不利。
少阳经少气少血，正气不是十分强盛，邪传少阳，正邪相争，互有胜负，故表现出往来寒热这一特有的热型。
少阳是人体的枢机，表里交通的要道，联络广泛，所以少阳为病多有兼挟。
如症见发热微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，脉浮弦，为少阳兼太阳表证；症见呕不止，心下急，郁郁微烦，或兼潮热，大便硬或下利，为少阳兼阳明里实证；症见胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦等，则为少阳兼水饮内停证；症见胸满，心烦，谵语，身重，小便不利等，为少阳兼心神逆乱证。
方剂学汤头歌完整篇
方剂学汤头歌解表剂：辛温解表1麻黄汤：发汗解表宣肺平喘。
麻黄汤中用桂枝，杏仁甘草四般施，发热恶寒头项痛，喘而无汗服之宜。
2桂枝汤：解肌发表调和营卫桂枝汤治太阳风，芍药甘草姜枣同，解肌发表调营卫，表虚自汗正宜用。
3. 九味羌活：发汗祛湿兼清里热九味羌活用防风，细辛苍芷与川芎，黄苓生地加甘草，发汗祛风力量雄。
4加味香苏陈皮草，荆防艽蔓川芎姜，恶风身热头项痛，四是感冒服之松。
5小青龙：解表蠲饮止咳平喘小小青龙最有功，风寒束表饮停胸，细辛半夏甘和味，姜桂麻黄芍药同。
6止嗽散宣利肺气疏风止咳风邪犯肺止嗽桔梗草白前，紫苑荆陈百部研辛凉解表1桑菊饮疏风清热宣肺止咳风温初起桑菊饮中桔杏翘，芦根甘草薄荷绕，清疏肺卫轻宣剂，风温咳嗽服之消。
2银翘散辛凉透表清热解毒温病初起银翘散主上焦疴，竹叶荆蒡豉薄荷，甘桔芦根凉解法，发热咽痛服之瘥。
3麻杏石甘汤辛凉疏表清肺平喘麻杏甘草石膏汤，四药组合有专长，肺热壅盛气喘急，辛凉疏泄此法良。
4柴葛解肌汤外感风寒郁而化热陶氏柴葛解肌汤，邪在三阳热势张，苓芍桔草姜枣芷，羌膏解表清热良。
扶正解表剂1人参败毒散寒祛湿益气解表人参败毒草苓芎，羌独柴前枳桔同，生姜薄荷煎汤服，祛寒除湿功效宏。
2再造散助阳益气发汗解表再造散用参附芪，桂甘羌防芎芍齐，再加细辛姜枣煮，阳虚寒闭最相宜。
3加减葳蕤用白薇，豆豉生葱桔梗随，草枣薄荷共八味，滋阴发汗此方魁。
4葱白七味外台方，新豉葛根与生姜，麦冬生地千扬水，血虚外感最相当。
泻下剂：寒下1大承气汤峻下热结阳明府实证大承气汤用硝黄，配以枳朴泻力强，阳明腑实真阴灼，峻下热结此方良。
去硝名曰小承气，便硬痞满泻热良。
调胃承气硝黄草，便闭口渴急煎尝。
2金匮大黄牡丹桃，冬瓜仁又加芒硝；泻热破瘀散结肿，肠痈初湿热瘀滞。
3大陷胸汤治结胸，甘遂硝黄三味用；心下硬满不可近，泻热逐水建奇功。
温下1温脾附子：阳虚寒积证温脾附子及干姜，甘草人参及大黄，寒热并进补兼泻，攻下冷积补脾阳。
2大黄附子细辛汤，胁下寒凝偏痛方，冷积内停成实证，温里散寒通止痛。
李佃贵运用大柴胡汤治验（少阳阳明合病）
李佃贵运用大柴胡汤治验（少阳阳明合病）大柴胡汤是张仲景《伤寒论》中的经典名方，后世医家在新的临床实践中，不断丰富扩大其应用范围，运用于内、外、妇、儿等多系统疾病中，取得了丰富经验。
国医大师李佃贵教授在脾胃病领域造诣颇深，创新性提出浊毒理论，在异病同治理论的指导下，灵活运用大柴胡汤治疗胃食管反流病、急性胰腺炎、胆石症等多种疾病，多角度、全方位化浊解毒，疗效颇佳，现总结如下，以飨同道。
大柴胡汤方解大柴胡汤出自东汉时期医圣张仲景《伤寒论》《金匮要略》。
本方是依据“太阳病过经十余日，少阳之邪未解，又入阳明”的情况而设立治疗少阳阳明合病的方剂，此方组方严谨、表里同治、气血并调、寒热并用、散收兼施。
《伤寒论》第103条云：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。
”《伤寒论》第165条云：“伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕而下利者，大柴胡汤主之。
”《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》曰：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。
”大柴胡汤原方组成：柴胡半斤、黄芩三两、芍药三两、半夏半升（洗）、生姜五两（切）、枳实四枚（炙）、大枣十二枚（擘）、大黄二两，上8味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。
方中重用柴胡为君药，既可疏解少阳之邪热，又可透达厥阴之郁阳；臣药黄芩，味苦寒，清少阳之里热；大黄配枳实以内泻阳明热结，行气消痞，亦为臣药。
芍药酸寒收敛，养血柔肝，缓急止痛，与枳实配伍理气和血，除心下满痛，与大黄相配可治腹中实痛；半夏和胃降逆，辛开散结，化痰消痞，与生姜配伍调理胃气，降逆止呕；大枣与生姜相配，和营卫而行津液，并调和脾胃，功兼佐使。
诸药共用，共奏和解少阳，内泻热结之效。
全方除和、下二法之外，实寓有清、消之法，是和攻兼施有效之方剂。
现代研究表明大柴胡汤具有保肝利胆、保护胃黏膜、保护胰腺、降血脂、调节新陈代谢等作用，常用于治疗胆汁反流性胃炎、胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、代谢性疾病如脂肪肝、2型糖尿病等。
太阳阳明少阳三阳合病四条证治
太阳阳明少阳三阳合病四条证治一、36条：太阳与阳明合病．喘而胸满者．不可下．宜麻黄汤主之．本条论述太阳、阳明合病，喘而胸满的证治。
胸中为离阳之位．喘而胸满者．病发于阳而盛于阳也．邪在阳则可汗．在阴则可下．此以阳邪盛于阳位．故不可下之以虚其里．里虚则邪且陷矣．而宜麻黄汤汗之以疏其表．表疏则邪自解矣．太阳离火有右降之性，太阳与阳明合病，肺胃失降，太阳右降受阻，故见喘而胸满。
太阳与阳明合病，腹满实证之胃家实未成，宜先解表，故不可下，治宜麻黄汤，以宣肺解表降气。
二、32条：太阳与阳明合病者．必自下利．葛根汤主之．太阳与阳明合病．不下利．但呕者．葛根加半夏汤主之．本条论述太阳与阳明合病，下利的证治。
下利是太阴脾土不升之症。
太阳为阳明合病，外有表郁，内有阳明失降。
太阳离火不能右降归藏于太阴，太阴脾阳失藏，脾失升清，故必自下利。
治宜葛根汤。
方中桂枝汤解肌升脾，生发阳气；麻黄宣发解表，葛根有降阳明之热人太阴而除身热，起阴气之效，能助太阴脾土之升而下利止。
，伤寒之邪．在上则为喘满．入里则为下利．两阳合病．邪气盛大．不但充斥于上．而且浸淫于里．故曰必自下利．其不下利．则必上逆而呕．对于合病下利者．是里气得热而下行也．不下利但呕者．里气得热而上行也．对于邪盛于外并伴有内患者．仍当先治其表邪．葛根汤方的构成：葛根桂枝汤加麻黄葛根(以葛根为君)此方有解经中两阳相合之邪．其不下利而但呕者．则加半夏以下逆气．而葛根解外．法所不易矣．葛根汤方葛根（四两）生姜（三两切）甘草（二两炙）芍药（二两）桂枝（二两去皮）麻黄（三两去节汤炮去黄汁焙干称）大枣（十二枚擘）上七味．以水一斗．先煮葛根、麻黄减二升．去上沫．纳诸药．煮取三升．去滓．温服一升．覆取微似汗．不须啜粥．余如桂枝法将息及禁忌．葛根加半夏汤方于葛根汤内加半夏半升．洗．三、172条：太阳与少阳合病．自下利者．与黄芩汤．若呕者．黄芩加半夏生姜汤主之．本条论述太阳与少阳合病，自下利与呕吐的证治。
伤寒论--阳明病篇(七版)
2019/4/29
伤寒论
2
脾胃肠自成特殊系统：胃主受纳，腐熟水谷，脾 主运化，并为胃行其津液，胃喜润恶燥脾喜燥恶 湿，胃气以降为顺，脾气主升，二者互为表里， 同居中卅，通达上下，一升一降，燥湿相济是主 持人体气机升降的中心枢纽。小肠分别清浊大肠 主传导，始终保持胃肠的胃实肠虚，胃虚肠实， 虚实交替的正常生理现象。此即经曰：“实而不 满”从而产生大量的阳气与津液，为人体生命活 动必须物质基础，在正常情况下,阳气与津液保持 相对平行即“阴平阳秘”
2019/4/29
伤寒论
23
分析：
影响胃肠气机卒滞不通—腹满推之可不大便
胃 迫津外出—汗自出
热 伤津耗气—身重 炽 伤津耗气面部经脉失养—口不仁面垢 盛 上扰心神—谵语
膀胱失约—遗尿
治禁：
忌汗
无表证 胃热亢盛
误汗—谵语 阴竭于下—额上生汗
忌下 胃热虽盛 误下 阳浮于上 2019/4/29 但腑实未成 伤寒论 中阳受伤—手足厥冷24
阳明三急下局面。 2019/4/29
伤寒论
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第一节 阳明病辨证纲要
一、阳明病提纲
原文180：阳明之为病，胃家实是也。
提要：阳明病提纲证
分析：阳明之为病与太阳之为病同义
胃家胃、大小肠以胃为主
与胃互为表里的脾
依据：经曰：“小肠大肠皆属于胃”
215 “胃中有燥屎五六枚”
2019/4/29
217 “以燥屎在胃中”
大便秘结俱见
2019/4/29
伤寒论
32
鉴别：
本方证 腹胀满 66条厚朴生姜半夏人参汤证
心烦
本方证 虚烦证(76条栀豉证)
2019/4/29
伤寒论
《伤寒论》少阳病篇总结，干货
《伤寒论》少阳病篇总结，干货一、少阳病提纲第263条：少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。
二、少阳病本证第96条：伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。
三、少阳8症：口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，脉弦。
四、少阳三禁：禁汗、吐、下三法，只宜和解。
（重点）五、少阳病：本证1方证（小柴胡汤）+兼变证6方证（柴胡桂枝汤证，大柴胡汤证，柴胡加芒硝汤证，柴胡桂枝干姜汤证，柴胡加龙骨牡蛎汤证，热入血室证。
）现分述于后。
1、少阳本证：《伤寒论》第96条：伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。
组成：柴、芩、夏、参、姜、枣、草其基本病因病机是：本方多由邪在少阳，经气不利，郁而化热所致。
治疗以和解少阳为主。
少阳病证，邪不在表，也不在里，本方中柴胡苦平，入肝胆经，透解邪热，疏达经气；黄芩清泄邪热；法夏和胃降逆；人参、炙甘草扶助正气，抵抗病邪；生姜、大枣和胃气，生津。
请各位背熟此加减法2、少阳病兼变证。
(1).柴胡桂枝汤证：少阳兼太阳表证《伤寒论》146 条，“伤寒六七日，发热，微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。
组成：小柴胡汤+桂枝汤本方为少阳、太阳表里双解之轻剂，桂枝汤调和营卫，解肌辛散，以治太阳之表，小柴胡汤和解少阳，宣展枢机，以治半表半里。
病机：邪犯少阳，表证未解。
治法：和解少阳，兼以解表。
（2）.大柴胡汤证实为少阳兼阳明里实证，《伤寒论》第103条:“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。
呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈”;第 165条:“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”。
组成：小柴胡汤-甘草+大黄、枳实、芍药本方为少阳阳明合病。
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也。先宜服小柴胡汤 治法：先服小柴胡汤解外
以解外，后以柴胡加
后与柴胡加芒硝汤
芒硝汤主之。(104)
和解泻热
大柴胡汤证
太阳病，过经十余 日，反二三下之，后 四五日，柴胡证仍在 者，先与小柴胡汤， 呕不止，心下急，郁 郁微烦者，为未解 也，与大柴胡汤下之 则愈。(103)
伤寒发热，汗出不 解，心中痞硬，呕吐 而下利者，大柴胡汤 主之。(165)
少阳阳明合病辨治
少阳阳明合病—小柴胡汤证
阳明病发潮热—阳明积热
阳明病，发潮热， 大便溏，小便自 可，胸胁满不去 者，与小柴胡汤。 (229)
大便溏小便可—未化燥实 胸胁满不去—少阳证未罢 治疗：与小柴胡汤
阳明病，胁下硬 满，不大便而呕， 舌上白苔者，可与 小柴胡汤。上焦得 通，津液得下，胃 气因和，身*然汗出 而解。(230)
柴胡证仍在 胆胃热
与小柴胡汤后 郁腑气
呕不止
壅滞较
心下急
甚
郁郁微烦
发热汗出不解—里热
心中痞硬—邪在胆逆在胃
呕吐—胃气上逆
下利—热迫津液下泄
治法:清疏少阳通下热结
方药:大柴胡汤(柴、芩、夏
姜、枣、芍、枳实、大黄)
应用要点
少阳、阳明同病辨治，重在判断病证偏重 的不同及邪气盛衰的各异。
小柴胡汤证病变重心在少阳胆郁，阳明为 次，仍以和解少阳即可；柴胡加芒硝汤证 病位偏于少阳，肠中蕴蓄无形燥热；大柴 胡汤证邪郁少阳伴阳明燥结较甚，故和解 同时者经医院检查为肠梗阻症，必须 手术治疗，患者不愿，求诊中医。患者呕吐不 止，心下急，腹满烦甚，大便不通。（摘自北京中医
杂志1987年第1期《陈慎吾老师对柴胡剂之运用》）
阳明病不大便—腑失通降 胁下硬满而呕—枢机不利 舌上白苔——未化躁化实 治疗：与小柴胡汤 枢机和解，三焦得以通畅。
柴胡加芒硝汤证
伤寒十三日不解，胸 胸胁满而呕
胁满而呕，日晡所发 日晡所潮热 大柴胡汤证
潮热，已而微利。此 微利
本柴胡证，下之以不 热性丸药攻下 得利，今反利者，知 医以丸药下之，此非 柴胡证仍在 其治也。潮热者，实 正气受伤邪热尤盛