2020年医疗费赔偿证明范本
医疗费赔偿协议书
医疗费赔偿协议书
甲方：（患者）
身份证号码：
住址：
乙方：（责任方）
单位名称：
法定代表人/负责人：
联系电话：
鉴于甲方在XX年XX月XX日在乙方所属医疗机构接受治疗期间，甲方不慎遭受人身伤害导致医疗费用支出，并经双方友好协商，达成
以下协议：
一、赔偿金额
乙方同意按照以下赔偿金额向甲方支付医疗费用：
1. 住院费用：人民币（大写）（￥小写）元；
2. 手术费用：人民币（大写）（￥小写）元；
3. 检查费用：人民币（大写）（￥小写）元；
4. 药品费用：人民币（大写）（￥小写）元；
5. 其他费用：人民币（大写）（￥小写）元。
二、赔偿方式及时间
乙方同意于协议签署之日起十五个工作日内，一次性支付赔偿金额，以以下方式进行支付：
支付方式：（请注明）
支付账号：（请注明）
三、其他约定事项
1. 本协议一经签署生效，甲方放弃向乙方追偿的权利；
2. 如因特殊原因无法一次性支付赔偿金额，乙方应提前与甲方协商
并明确还款计划；
3. 甲方承诺在收到赔偿金额后，不再与乙方就此事项进行任何形式
的争议或索赔；
4. 本协议的签署地点为乙方所在地，适用中华人民共和国法律。
甲方签字：日期：年月日
乙方签字：日期：年月日。
医疗赔偿申请书范本
医疗赔偿申请书范本尊敬的XXX医院：您好！我是XXX的亲属，我在此代表XXX向贵院提出医疗赔偿申请。
我希望通过此信，能够明确叙述案情，并且希望贵院能够给予公正的处理与赔偿。
首先，我要向贵院陈述XXX在贵院就诊期间所发生的情况。
XXX于xxxx年x月x日因患有xxxx疾病来到贵院进行治疗。
在就诊期间，XXX的情况逐渐恶化，最终导致了不可估量的损失。
以下是我们所收集到的医学记录和证据：1. 医学记录显示，在就诊期间，XXX的病情逐渐恶化，出现了XXXX等严重并发症；2. 在治疗过程中，贵院的医护人员并未能及时发现和有效处理XXX的病情变化，导致XXX的病情进一步恶化；3. 根据专家鉴定的医学报告，XXX的病情恶化和并发症的发生是贵院医疗过程中的操作失误所致。
基于上述情况，我要求贵院做出以下赔偿：1. 给予我方医疗费用的全额赔偿。
在XXX就诊期间，我方花费了大量的金钱用于治疗及康复，但结果却是事态的进一步恶化。
根据法律规定，贵院有义务承担这部分费用的赔偿责任；2. 给予我方精神损失的赔偿。
在我方这段时间内，不仅精神备受打击，而且还因为治疗的失败而陷入绝望和困境。
这种精神损失是无法用金钱来衡量的，但贵院应该承担相应的赔偿责任；3. 给予我方合理的赔偿金。
根据我方所遭受的损失，贵院应该给予我方一定的合理赔偿，以弥补我方的损失和修复我方因此遭受的线人财产的损害。
此外，我方还建议贵院加强医疗服务的监管与完善，以防止类似事件再次发生。
贵院在医疗技术和服务方面具备雄厚的实力和经验，但是对于病人的安全和生命的保障却出现了严重失误。
我方希望贵院能够从此事件中吸取教训，加强内部的管理与监督，提升服务水平，确保病人的安全与健康是贵院首要的责任。
我方希望贵院能够尽快对此次申请进行认真的调查与处理，并给予我方合理的赔偿。
我方保留采取法律手段维护自己权益的权利。
同时，我方也希望贵院能够积极改善医疗服务，防止类似事件再次发生，保障所有病人的权益和安全。
医疗赔偿协议书范本模板
医疗赔偿协议书范本模板【医疗赔偿协议书】协议书编号：XXXXX协议签订日期：XX年XX月XX日甲方：被害人姓名（以下简称甲方）身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX乙方：责任方姓名（以下简称乙方）身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX鉴于甲方在XX年XX月XX日发生了一起交通事故，造成甲方受伤，并需进行医疗治疗。
经双方协商一致，为保障甲方的合法权益，特约定如下：一、赔偿范围乙方同意承担甲方相关的医疗费用、住院费用、康复费用、交通费用以及其他因本次事故而引起的必要费用。
二、医疗费用1. 甲方应尽快将本次事故引发的医疗费用单据提供给乙方，包括但不限于门诊费用、住院费用、手术费用、药物费用、检查费用等。
2. 乙方在收到甲方提供的医疗费用单据后，应核实并在30个工作日内向甲方支付相应的医疗费用。
若双方对医疗费用有异议，应及时协商解决。
三、赔偿方式乙方应以现金形式直接支付医疗费用给甲方，对支付给甲方的医疗费用，甲方应予以确认，并签署收款凭据，作为双方本次协议的有效凭证。
四、保密条款双方应对本协议内容及与本协议相关的一切信息予以保密，未经对方书面同意，不得将协议内容透露给任何第三方。
五、协议终止1. 在乙方支付完毕甲方的全部相关费用后，本协议即告终止。
2. 若甲方提供虚假或不实的费用单据，乙方有权终止本协议，并追究甲方的相应法律责任。
六、争议解决因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应友好协商解决。
协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。
七、其他约定事项本协议自双方签字盖章之日起生效，并具有法律效力。
双方各执一份协议，具有同等效力。
甲方（签字/盖章）：________________________乙方（签字/盖章）：________________________日期：年月日。
医疗赔偿款申请书范文模板
医疗赔偿款申请书范文模板尊敬的医院领导：您好！我是患者XXX，因在贵医院接受治疗过程中出现意外，导致我身体健康受损，特此向贵医院提出医疗赔偿申请。
现将具体情况陈述如下：一、基本事实1. 我于XXXX年XX月XX日因疾病入住贵医院，接受治疗。
2. 在治疗过程中，贵医院为我进行了手术、药物治疗等诊疗措施。
3. 然而，在治疗期间，我出现了严重的并发症，导致身体健康严重受损。
4. 经过调查，我发现并发症是由于贵医院在诊疗过程中存在过失所致。
二、损害后果1. 由于并发症的出现，我的病情加重，治疗周期延长，医疗费用大幅增加。
2. 我的身体功能受到严重影响，日常生活无法自理，需要他人照顾。
3. 并发症给我带来了巨大的精神痛苦，影响了我的生活质量。
三、赔偿依据1. 依据《中华人民共和国侵权责任法》第六十五条规定，医疗机构及其医务人员因诊疗活动造成患者损害的，应当承担赔偿责任。
2. 依据《中华人民共和国侵权责任法》第六十六条规定，患者有证据证明医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应当承担赔偿责任。
3. 依据《中华人民共和国合同法》第一百二十二条规定，医疗机构违反合同约定，造成患者损害的，应当承担赔偿责任。
四、赔偿请求1. 医疗费用：根据我的治疗情况，要求贵医院赔偿我的医疗费用，包括已产生的费用和未来必然产生的费用。
2. 误工费：由于治疗期间无法正常工作，要求贵医院赔偿我的误工费。
3. 护理费：由于需要他人照顾，要求贵医院赔偿我的护理费。
4. 精神损害赔偿：由于并发症给我带来的精神痛苦，要求贵医院赔偿我的精神损害。
5. 合理的诉讼费用。
五、和解建议1. 贵医院应当认真对待我的赔偿请求，积极开展调解工作，尽快解决争议。
2. 贵医院应当充分认识到自身在诊疗过程中的过错，主动承担责任，给予我合理的赔偿。
3. 我们可以共同协商赔偿金额和支付方式等事宜，达成一致意见。
希望贵医院能够对我的申请给予高度重视，尽快给予答复。
如有任何疑问，请随时与我联系。
医疗理赔申请书例子模板
医疗理赔申请书模板如下：尊敬的保险公司：您好！我是XXX（申请人姓名），性别：XXX，年龄：XXX，身份证号码：XXX，住址：XXX。
在此，我向您提交一份医疗理赔申请书，希望您能尽快办理。
一、事故经过1. 事故日期：XXXX年XX月XX日2. 事故地点：XXXX（具体地点）3. 事故原因：XXXX（具体原因，如疾病、意外等）4. 事故经过：XXXX（详细描述事故发生的过程）二、受伤情况1. 受伤人员：XXX（受伤者姓名）2. 受伤部位：XXX（具体受伤部位）3. 伤害程度：XXX（具体伤害程度，如轻微、严重等）4. 治疗情况：XXX（受伤者接受的治疗方式，如手术、住院等）三、医疗费用1. 医疗费用总额：XXX（医疗费用总金额）2. 已支付金额：XXX（已自行支付的医疗费用金额）3. 需报销金额：XXX（希望保险公司报销的医疗费用金额）四、保险合同信息1. 保险单号：XXX2. 保险期限：XXX3. 保险类型：XXX4. 受益人：XXX（如有指定受益人，请提供相关信息）五、申请理赔理由根据保险合同的约定，本次事故属于保险责任范围。
在此，我向您提交医疗理赔申请，希望您能依据保险合同的约定，尽快办理理赔手续，为我支付医疗费用。
六、申请材料1. 身份证复印件：XXX2. 保险单复印件：XXX3. 医疗费用发票：XXX4. 医院出具的诊断证明：XXX5. 事故证明：XXX（如有）6. 其他相关材料：XXX敬请保险公司尽快审核并办理理赔手续，我将积极配合您的调查，提供所需材料。
感谢您的关注和支持！此致敬礼！申请人：（签名）联系方式：XXX日期：XXXX年XX月XX日以上是一份医疗理赔申请书的模板，您可以根据实际情况进行修改和补充。
希望对您有所帮助！。
医疗赔偿申请书范本（二篇）
医疗赔偿申请书范本尊敬的***医院：我是***(申请人姓名)，于***年**月**日在贵院接受治疗期间发生了医疗事故，导致我的身体受到了损害。
根据《中华人民共和国医疗事故责任法》相关规定，我特此向贵院提交医疗赔偿申请书，希望能够得到合理的赔偿。
一、基本情况1. 申请人姓名：***2. 身份证号码：***3. 性别：***4. 年龄：***5. 住址：***6. 联系电话：***7. 就诊科室/医生姓名：***8. 医院名称：***9. 医院地址：***10. 就诊日期：***二、事故经过我于***年**月**日前往贵院***科就诊，主要症状为***。
经过医生的初步检查和询问病史后，认定我需要进行***治疗。
然而，在治疗过程中发生了以下事故导致我的身体受到了进一步损害：1. 详细描述事故经过（包括具体操作细节、医生护士的行为等）；2. 事故发生的时间、地点；3. 按照医院的记录，申请人经过治疗后的健康状况；三、损害及评估上述事故导致我身体受到了以下损害：1. 列举具体损害，如疼痛、残疾、精神损伤等；2. 附上医院出具的损伤证明、鉴定等相关材料；3. 如有需要，附上专家鉴定意见；根据以上损害情况，我对个人受损程度进行了初步估算：1. 治疗所需费用：***2. 被迫停工或减少收入损失：***3. 精神损害赔偿：***4. 其他损失：***以上金额共计为***元。
四、医疗事故责任认定根据《中华人民共和国医疗事故责任法》第六条的规定，我要求贵院就此次事故的责任进行认定，并提供相应的证据。
五、赔偿要求基于以上陈述，我要求贵院进行以下赔偿：1. 经济赔偿：根据损失及评估部分列出的具体损失项，我要求赔偿***元；2. 精神损害赔偿：根据造成的精神损害，我要求赔偿***元；3. 其他赔偿：***共计***元。
六、证据材料我已经准备了以下证据材料，并附在本申请书中：1. 贵院的病历、诊断证明书、治疗记录等；2. 相关医疗费用的发票、收据等；3. 损伤证明、鉴定材料；4. 其他证据，如目击证人证言等；七、申请处理期限根据《中华人民共和国医疗事故责任法》第十一条的规定，我要求贵院在接到本申请书后的**天内处理完毕，并书面答复我关于赔偿的决定。
医疗赔偿款申请书模板
医疗赔偿款申请书模板：尊敬的XXX医院领导：您好！我是患者XXX的家属，特此向贵医院提出关于患者医疗赔偿款的申请。
在此，我希望能得到贵医院的理解和协助，为患者讨回一个公道。
一、患者基本情况患者姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX身份证号码：XXX家庭住址：XXX联系电话：XXX二、事故经过1. 患者于XXX年XX月XX日因XXX疾病来到贵医院就诊，并入住贵医院治疗。
2. 在治疗过程中，患者出现了严重的并发症，导致病情恶化。
3. 患者于XXX年XX月XX日不幸离世。
三、事实和理由1. 贵医院在患者的诊疗过程中存在过错，未严格按照诊疗规范进行操作，导致患者病情恶化。
2. 贵医院在患者病情恶化后，未能及时采取有效措施进行救治，延误了治疗时机。
3. 贵医院在患者离世后，未能给予患者家属合理的解释和安抚，导致患者家属情绪激动，矛盾升级。
四、赔偿请求1. 要求贵医院对患者的死亡承担相应的医疗赔偿责任。
2. 要求贵医院支付患者的治疗费用、丧葬费用等相关费用。
3. 要求贵医院给予患者家属精神损害赔偿。
五、申请依据1. 《中华人民共和国侵权责任法》2. 《中华人民共和国合同法》3. 《医疗机构管理条例》六、申请方式患者家属自愿采用和解方式解决此事，希望贵医院能够积极配合，尽快达成共识。
七、联系方式患者家属联系方式：XXX敬请贵医院领导重视此事，尽快给予答复。
患者家属期待与贵医院共同维护医疗秩序，为患者创造一个安全、放心的就医环境。
此致敬礼！患者家属：日期：XXX年XX月XX日。
医疗赔偿申请书(范本)
医疗赔偿申请书申请人：郭**，男，19**年7月出生，汉族，诸暨市人，原系浙江省诸暨市暨阳街道***党支部书记、党总支部副书记，浙江****有限公司设备部部长，住浙江省诸暨市暨阳街道***。
联系电话；****。
请求事项：一、要求赔偿因误诊造成的经济损失总计为：2116229.84元。
其中：1、医疗费：四次住院治疗费用共计129985.84元；2、误工费：自被误诊之日起，至提出申请赔偿之日，按浙江省2015年职工平均工资水平48145元/年为基数计算，共14年，计674030元；3、陪护费：按实际陪护天数/浙江省2015年职工平均工资水平计算，暂定为30000元；4、车旅费：自被误诊之日起，至提出申请赔偿之日，所花去的交通费和住宿费，以浙江省公务员出差标准及有效票据为准，暂定为10000元；5、生活补助：自被误诊之日起，至提出申请赔偿之日，所必需的生活费用，以浙江省公务员出差标准为准，暂定为10000元；6、残疾生活补助费：因误诊导致肝（部分）胆囊切除，构成伤残等级，按八级赔偿标准，以浙江省2015年城镇居民人均可支配收入43714元为基数，计262284元；7、精神损失抚慰金：1000000元。
二、要求对相关医务人员（直接责任人员）做出严肃的行政纪律处分。
事实和理由：2004年3月2日，申请人因右上腹隐痛不适，到医院即上海东方肝胆外科医院检查，经诊断为：1、原发性肝癌；2、肝炎后肝硬化；3、糖尿病2型。
3月4日，在局麻下行TAE治疗。
3月18日，局麻下在B超引导下行氩氦刀冷冻损毁肝癌术。
3月29日出院，出院医嘱：1、注意休息、营养，门诊随访；2、复查肝功、B超、AFP 1/月；3、继续长期保肝、抗肿瘤治疗；4、一个半月后来我院复查。
第一次住院治疗28天，花去医疗费40170.14元。
2004年5月18日，申请人根据医嘱又被收住入院。
入院诊断：1、原发性肝癌II期（T2NOMO）TACE术后、氩氦刀后；2、乙肝后肝硬化代偿期（Child-pugh A级）；3、乙型肝炎病毒携带；4、糖尿病2型。
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医疗费赔偿证明范本
兹证明我单位员工____________(女，身份证号：
______________)，于__________年_______月_____________日至今在我单位工作。
____________因丈夫__________于__________年
_________月________日发生交通事故受伤住院治疗，于__________年_________月________日请假___________个月护理_________。
请假期间我单位不支付工资。
__________请假前三个月平均工资为
_________元/月。
特此证明
单位公章____________
__________年_________月________日
(一)医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。
按照医院对当事人的交通事故创伤治疗所必须的费用计算，凭据支付。
医疗费包括挂号费、检查费、化验费、手术费、诊治费、住院费、药费医疗等医疗人身伤害的费用。
赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
当事人选择的医院应当是依法成立的、具有相应治疗能力的医院、卫生院、急救站等医疗机构。
当事人应当根据受损害的状况和治疗需要就近选择治疗医院。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。
器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后
续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。
但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
(二)误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。
误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。
受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。
受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。
受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算;受害人不能举证证明其最近年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
(三)护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算;护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。
护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。
受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
(四)交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。
(五)住宿费是指交通事故伤残者到外地就医、配置残具、参加事故处理人员等所需的住宿费。
其标准按照事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿标准计算，凭据支付。
(六)住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
(七)营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
(八)残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居
民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。
但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算。
受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。
(九)残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。
伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。
辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。
(十)被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生
活消费支出标准计算。
被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁;被扶养人无劳动能力又无其他生活的，计算二十年。
但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算。
(十一)受害人因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费。
(十二)伤残鉴定费是法医中心接受委托，根据受害人的伤残程度和活动受限状况进行综合评定后，出具鉴定结论、收取的鉴定费用，一般包括会诊费和鉴定费。
(十三)精神损害抚慰金根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》(以下简称《精神损害赔偿解释》的规定主张。
道路交通事故受害人主张精神损害抚慰金，应当根据以下因素确定：(1)侵权人的过错程度，法律另有规定的除外;(2)侵害的手段、场合、行为方式等具体情节;(3)侵权行为所造成的后果;(4)侵权人的获利情况;(5)侵权人承担责任的经济能力;(6)受诉法院所在地平均
生活水平。
(十四)其他财产损失包括但不限于衣物损失、维修费用、车辆停运损失和车辆贬值损失等。