颈部肿物切除术知情同意书
皮肤肿物切除术知情同意书
3）我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；
4）我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告知医师；
5）我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
3.特殊风险：
1）肿物过小或粘连严重，无法寻找或无法完整切除。2）术后肿物复发。3）术后局部瘢痕牵拉，临近器官移位变形。4）术后病理若为恶性，需再次手术或其他后续治疗。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
患者签名：签名日期：年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
肿物切除手术院号/门诊号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我因皮肤肿物需要在麻醉下进行皮肤肿物切除术。皮肤肿物切除术：取肿物周围切口，切除肿物，缝合切口。手术切除的目的是为了彻底清除病灶，组织活检术目的是明确诊断，以便制定有针对性的治疗方案。
手术潜在风险和对策
2.我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
1）出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清楚血肿等。2）感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。3）瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因数密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。4）术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。5）可能出现局部皮肤色素沉着或色素脱失。6）任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都有可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
颈部肿块手术知情同意书
常德市第一人民医院耳鼻喉咽喉头颈科手术知情同意书患者姓名------------性别-----年龄-----岁床号----床住院号--------术前诊断--------颈部肿块---------------------------------拟施手术--------颈部肿块切除术---------------------------------1：医生术前检查后，详细向家属或患者告知了选择手术治疗的必要性。
2：实施该手术存在以下风险及可能发生的意外和并发症：①手术需在全麻下进行，有麻醉药过敏可能。
有关全麻事宜由本院麻醉科医生作术前谈话。
②术中术后大出血，必要时需输血治疗。
③术后感染。
④术后出现声嘶等表现。
⑤术后颈部疤痕影响美观。
⑥术后病检如为恶性需做相应的放化疗。
⑦术后皮瓣坏死必要时需再次手术修复。
⑧术后提肩困难。
⑨术后舌体运动障碍。
⑩其他意外和并发症，目前谈话未谈及，但有发生的可能。
3：我同意在必要的情况下使用血液或血液制品。
对医师阐明的上述情况，本人或家属表示理解，如与事实无误并同意手术。
请患者（委托人）阅后签名，本谈话记录经签名后生效。
院方谈话人--------------------主刀医生-------------------------谈话地点-------------------- 谈话时间2010年---月---日---时---分我对以上个条款均以了解清楚，同意接受手术治疗，并承担因手术带来的各种风险，并签字为证。
患者（病人）意见：_________________患方签字：------------------与患者的关系：-----------------签字时间2010年---月---日---时---分。
甲状腺手术知情同意书实用
岑巩县协和医院甲状腺手术知情赞同书患者姓名：游本莲性别：女年龄：67岁病历号：2016043416疾病介绍和治疗建议医生已见告我患有颈部肿块： 1：两侧多发性甲状腺囊肿？2：甲状腺瘤3：其余？，需要在颈从麻醉下进行两侧甲状腺囊肿切除术手术。
□结节性甲状腺肿又称腺瘤样甲状腺肿，是指地方性甲状腺肿和发散性甲状腺肿后期所形成的多发结节。
甲状腺结节的发病体系与病因目前仍不了然，很可能系多要素所致，如遗传、放射、免疫、地理环境要素、致甲状腺肿要素、碘缺少、化学物质刺激及内分泌变化等多方面综合刺激所致。
主要表现为甲状腺肿大程度不一，多不对称。
结节数量及大小不等，一般为多发性结节。
较大的结节性甲状腺肿可引起压迫症状，出现呼吸困难、吞咽困难和声音嘶哑等。
结节内急性出血可致肿块忽然增大及痛苦。
如不治疗可能有继发甲亢、癌变的风险。
□甲状腺腺瘤是最常有的甲状腺良性肿瘤。
按形态学可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种。
以青年女性常见；多数无自觉症状，常常在无心中发现颈前区肿块；大多为单个，无痛。
肿瘤增加缓慢，一旦肿瘤内出血或囊变，体积可忽然增大，且伴有痛苦和压痛。
胸骨后的甲状腺腺瘤压迫气管和大血管后可能引起呼吸困难和上腔静脉压迫症。
如不治疗有继发甲亢及癌变等风险。
□甲状腺癌主要包含乳头状腺癌、滤泡状癌、未分化癌、髓样癌四各种类。
多数无症状，偶发现颈前区有一结节或肿块，有的肿块已存在多年而在近期才迅速增大或发生转移。
局部体征也不尽同样，有呈甲状腺不对称结节或肿块，肿块或在腺体内，随吞咽而上下活动。
待四周组织或气管受侵时，肿块即固定。
结节性甲状腺肿多为良性，但假如出现压迫症状，影响工作、生活，继发囊内出血，合并甲亢也许思疑均有恶性变者（发病率为5%～ 20%），均应尽早手术。
甲状腺瘤有引起甲亢(发生率约为20％ )和恶变 (发生率约为10％)的可能，故应初期行包含腺瘤的患侧的甲状腺大部或部分(腺瘤小 )切除。
对已确诊为甲状腺癌者应采纳何种办理规则，要取决于患者的体质状况癌肿的病理种类和临床分期。
颈椎病手术知情同意书
***医院骨科颈椎病手术知情同意书疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有需要在麻醉下进行手术。
颈椎病是临床上常见脊柱疾病，多数病人因脊髓或神经根的压迫而造成临床症状，必须采用手术方式进行减压和固定；按照压迫的程度可分别采取单纯前路或后路手术；必要时则采用后前联合入路进行手术。
颈椎病手术治疗的目的是减压受压的脊髓或神经根，为脊髓或神经根功能的恢复提供机会。
手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术存在以下风险和局限性：1)麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命。
2)术中术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应激性溃疡、深静脉血栓等严重并发症，血栓、气栓、脂肪栓塞如造成重要脏器动脉栓塞，可以危及生命且抢救成功率极低。
3)手术及康复期间长期卧床，可能发生肺部感染、尿路感染、褥疮、血栓性静脉炎、结石形成等；留置尿管导致泌尿系感染等相关并发症；术后一段时间内可能需要辅助石膏、支局等外固定保护。
4)术中根据具体情况改变手术方案可能，或分期手术治疗，或放弃手术；术后如症状不能解除，根据医师评估，可能有必要再次手术治疗。
5)本次手术只解决与目前患者主要问题相关的节段病变，术后其它节段病变加重引起临床症状，或再次复发，需再次手术治疗。
6)输液及输血反应，严重者可危及生命。
7)脊柱手术为高风险手术，手术中损伤脊髓、神经根的事件不能完全避免；还可能出现硬膜损伤，脑脊液漏，长期不愈形成囊肿或瘘管；脑脊液漏必要时需要手术修补；上述情况一旦发生，患者可能出现瘫痪、肢体感觉活动障碍、大小便障碍、性功能障碍，甚至丧失生命。
体表肿物、外伤、瘢痕美容手术知情同意书
体表肿物、外伤、瘢痕美容手术知情同意书
顾客姓名: 病案号:
一、诊断:
二、手术情况
术式：
口完整切除口分次切除口清创缝合
口皮瓣法口Z瓣口多个Z瓣口W瓣口植皮法口扩张器法口其他
取皮区：
部位: 口面颈部口耳后部口腹部口手臂口腿部口其他
厚度: 口刃厚皮片口中厚皮片口全厚皮片
缝合材料：
口不可吸收丝线口不可吸收美容线口可吸收线口其他
伤口胶
口用: 口国产口德国爱必肤口美国强生口其他
口不用
射频刀：
口用口不用口其他
三、术中术后可能发生的问题
1、麻醉意外
2、术后出血、伤口裂开、术后感染、瘢痕增生，术后不对称、外形不满意，需再次手术修复；
3、术后有一段较长时期的肿胀和不自然，年龄越大这一情况越明显；
4、术后需抗瘢痕治疗；
5、术后肿物复发；
6、术后病理若为恶性，需再次手术或其它后续治疗；
7、目前医学科学尚不能解释和解决的意外。
备注：
四、术后病理检査: 口做口不做口其他
顾客承诺:
医生已向我详尽解释了此次手术的手术方式，以及手术中和手术后可能出现的不理想情况、并发症及风险。
接受此次手术,表明我对本次手术的手术方式，以及手术中及手术后可能出现的并发症及风险已经完全了解,同时表明我对本知情同意书的各名词、术语已完全理解,并愿自行承担本次手术可能出现的结果。
顾客（或其监护人）签字：医师签字：
日期：年月日。
浅表肿物手术同意书
浅表肿物手术同意书 Prepared on 22 November 2020肿物切除手术知情同意书姓名：性别：年龄：岁治疗建议和介绍医生已告知我因患需要在麻醉下进行手术方式：取肿物周围切口，切除肿物，缝合切口。
手术潜在风险和对策医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、有关手术的情况：1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
2)感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。
3)瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕，有时瘢痕印象美容，需到专科进一步治疗。
瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。
4)手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。
5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
6)任何手术麻醉都存在风险。
任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
7)肿物复发，需再次手术。
8)标本切下后病检若为恶性，需扩大根治。
颈部包块手术同意书
绵阳市第三人民医院颈部包块手术知情同意书疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ,需要在下进行手术潜在风险和对策医生告知我体表包块手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解手术可能发生的风险：1）麻醉意外，麻醉过程中呼吸、心跳骤停，脑卒中。
麻醉拨管后声音嘶哑，喉部水肿、肺部感染等。
2）术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡。
3）术中损伤神经、血管及邻近器官，如喉返神经、喉上神经损伤，术后出现饮水呛咳、声音嘶哑；食管、气管损伤；甲状旁腺功能损伤，术后低钙抽搐，需终身补钙、替代治疗；4）伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；5）术中、术后伤口渗血、出血，压迫气管引起窒息，需行伤口切开、二次手术；手术不能切净结节，或肿瘤残体存留，术后复发；6）不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围；7）如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；8）术后可发生皮肤坏死、皮下积液积血、淋巴漏及回流障碍、静脉血栓、患处肢体水肿、活动功能障碍等。
肢体肌肉萎缩9）术后切口出血、水肿、疼痛。
术后切口感染，切口延迟愈合、长期不愈或假愈合。
需长期换药引流或再次手术处理。
术后皮肤坏死，可能需植皮．10）术中因病灶或患者健康原因而终止手术。
11）术后发生肺不张，肺部感染、胸腔积液和呼吸功能衰竭等并发症。
12）术后发生心律失常、心力衰竭、心肌梗死、血栓性静脉炎、肠系膜血栓形成、动脉栓塞、脑卒中等并发症，甚至死亡。
13）急性肾功能衰竭，如尿少、尿闭或多尿等。
肝功能衰竭，如黄疸、腹水进行性加重和肝性脑病、肝昏迷。
颈部肿块切除术,颈清扫术
常德市第一人民医院手术知情同意书（耳鼻喉咽喉头颈科）患者姓名性别年龄岁床号床住院号术前诊断拟施手术颈部肿块切除术，颈清扫术1：医生术前检查后，详细向家属或患者告知了选择手术治疗的必要性。
2：实施该手术过程中及手术后存在下列风险及可能出现的意外和并发症：一、术中：（1）：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）。
（2）：术中术后大出血危及生命（术中如病变组织与颈总动脉粘连严重，分离时可能造成颈总动脉破裂，术后因颈总动脉被病变组织侵蚀，也可出现颈总动脉破裂，以上情况可导致病员立即死亡）。
（3）：术中损伤7、10、11、12颅神经、臂丛或膈神经，发生各种神经的麻痹症状如伸舌偏斜、声音嘶哑、呛咳、眼睑下垂、头颈部出汗异常等可能。
（4）：术中因各种原因终止手术或术中因情况特殊（解剖异常、手术区域离重要组织太近）而行姑息手术（5）：术中发现其他病变需改变术式，亦可能无法进行预期手术。
（6）：术中出血、休克、死亡。
（7）：诱发隐匿性疾病发作。
(8)：术中术后空气栓塞或脂肪栓塞或血管不全栓塞可危及生命或肢体瘫痪、深昏迷。
(9)：心律失常、心衰、休克造成呼吸循环衰竭。
(10)：术中发现如为肿瘤，肿瘤范围广泛或涉及重要结构，术中有肿瘤残留的可能(11)：术中如有需结扎颈外或颈内动脉，有出现死亡，偏瘫，昏迷，言语障碍等的可能二、术后：（12）：术后有乳糜漏（乳白色或者清亮液体）可能，乃术中损伤胸导管所致。
（13）：术后出血不止、休克，需再次手术止血或清除血块。
（14）：术后感染致伤口裂开、瘘管形成、中毒性休克综合症、败血症。
（15）：术后出现不可逆并发症需再次手术。
（16）：术后效果不理想、术后复发、术后转移，需再次手术。
（17）：病变性质待术后病理确诊，病检如为恶性需行其他辅助治疗。
（18）：术后颈部疤痕影响美观的可能。
（19）：术后疤痕牵拉颈部活动受限的可能。
3：其他不可预知的意外。
4：我同意在必要的情况下使用血液或血液制品。
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颈部肿物切除术知情同意书
根据目前对病情的了解和检查资料，综合分析认为病人患，经医师研究，需要在麻醉下进行颈部肿物切除术治疗。
医生已告知我颈部肿物切除术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体操作根据不同病人的情况有所不同。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：
1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
2)呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、、肺脓肿、胸腔积液等；
3)心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；
4)伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、伤口不愈合；
5)颈部血管神经损伤：迷走神经损伤、喉返神经损伤、喉上神经损伤、膈神经、面神经总
干或其分支、颈内动静脉破裂；
6)检查/术中、检查/术后大出血，严重者可致休克，危及生命；
7)如肿物侵及周围组织如腮腺、颌下腺，将视情况行腮腺、颌下腺部分或全部切除；
8)如肿瘤与颈内动脉等重要组织粘连严重无法分离，不能完整切除肿物；
9)冰冻或术后病理如为恶性，需进一步治疗；
10)术中因解剖位置及关系变异变更术式；
11)误咽、呛咳，严重的发生窒息乃至死亡；
12)术后伤口瘘：包括腮腺瘘及颌下腺瘘；
13)乳糜瘘；
14)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；
15)多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；
16)诱发原有疾病恶化；
17)术后病理报告与术中快速病理检查结果不符；
18)再次检查/手术；
19)因病灶或患者健康的原因，终止检查/手术；
20)检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况；
21)检查仍有误诊、漏诊的可能；
22)术中反射性喉痉挛，呼吸、心跳骤停，必要时需行气管切开术；
23)局部皮肤瘢痕或畸形，切口周围皮肤麻木；
24)耳颞神经综合症；
25)复发；
26)需二次手术；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
医生已经告知我将要进行的操作方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可
能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。
我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。
我理解我的诊治需要多位医生共同进行，并未得到诊治百分之百成功的许诺。
我接受颈部肿物切除术，我已知由此可能引起的不良反应及其后更，并愿意承担由此带来的风险，并授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
签字为证。
患者或授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医师签名谈话地点：医师办公室签名日期年月日。