胆管探查手术知情同意书
【免费下载】北京大学人民医院医疗知情同意书汇编总目录
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录主编：王杉黎晓新公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光治疗术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓采集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书3、免疫净化治疗知情同意书4、免疫抑制剂治疗知情同意书5、生物制剂治疗知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂治疗知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部分切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位妊娠诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第三节计划生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、取出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期妊娠引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定取出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴试验知情同意书2、二氧化碳激光治疗知情同意书3、紫外线治疗知情同意书4、冷冻/微波治疗知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容治疗知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇静知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者使用一次性物品知情同意书第十六章普通外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书4、胆管系统手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部分肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书15、胰腺癌手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射治疗知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书。
探查修复手术知情同意书
公安武警边防部队云南省总队医院手术知情同意书姓名：李天成科室：骨科病室床位： 13床住院号：1002667 姓名：李天成性别：男性年龄：36岁职业：工人籍贯：云南工作单位：住址：病员家属姓名：与病员关系：单位代表姓名：职务：术前诊断：左示中机器绞伤拟手术名称：左示中环小指创口清创修复术手术日期：2012年06月29日术中和术后可能发生的问题：1) 麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命；2) 根据病情给予清创，肌腱、血管、神经探查修复术及皮瓣修复术，如无条件修复，需行残端修整术；3) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。
4)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染、骨髓炎，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟愈合等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。
5）术中探查如发现血管缺损，需行自体静脉移植术；6）术中慢性疼痛；7）术后血管危象发生，如经病房常规（药物）处理仍未缓解时，需再次手术探查给予修复；8）术后修复体坏死或部分坏死，需再次行解脱术或皮瓣等移植修复术；9）术后骨不连、骨折愈合延迟或畸形愈合；10）术后修复指体萎缩，较健侧指体小，色素沉着，神经纤维留等发生，感觉麻木或消失；11）术后肌腱粘连、关节僵硬、创伤性关节炎、肌肉萎缩，致功能障碍；12）术后尿路感染，肺部感染，褥疮，脂肪栓塞，深静脉栓塞等并发症发生；13）术后外观欠佳；14）因创伤诱发原有疾病发生可能；15）其他难以预料意外发生；病员家属或单位代表对拟行手术意见:病员家属或单位代表签名：年月日医师签名：雷帆虎手签：2012年06月29日注：若系紧急手术，不能等待病人或病人的家属、单位同意者，须经医务处（科）批准。
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手术治疗知情同意书_1
手术治疗知情同意书手术治疗知情同意书（精选3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和痛苦。
2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观看治疗。
3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。
4.术后可能复发，需做进一步治疗。
5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%胜利，术后妊娠同自然妊娠一样可能消失流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。
6.术后应适当休息，尊医嘱进行连续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。
您如对上述状况已经知晓，并能对术中消失的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2甲方(捐赠方): _________乙方(受赠方):____________为进一步提高神经内科疾病诊断水平，保障人民群众的身体健康,甲方自愿无偿向乙方捐赠经颅多普勒仪设备，双方全都达成如下协议：第一条甲方自愿无偿捐赠价值___________万元(￥：______________)经颅多普勒仪设备壹台给乙方。
设备名称：经颅多普勒仪型号：SONARA 数量：壹台单价_________(元)：__________ 产地：美国详见设备清单。
其次条：赠与设备用途：神经内科疾病的检查及诊断(1、脑血流微栓子监测2、颅内血流的检测3、发泡试验4、检测脑血管痉挛5、脑死亡的检测)第三条赠与设备交付时间、地点及方式：一、交付时间：______________二、交付地点：_____________三、交付方式：现场赠与方式1、甲方在商定期限内将捐赠设备交付乙方，并协作乙方办理相关交接手续。
2、乙方收到赠与设备后，出具有效的接受凭证，并登记造册，妥当管理和使用。
胆囊切除、胆总管探查、T管引流术-手术同意书
绵竹市新市镇卫生院手术同意书住院号码姓名性别年龄婚姻科病室床术前诊断：拟施手术：胆囊切除、胆总管探查、T管引流术1、医生术前检查患者后，详细告知了选择该手术治疗的必要性。
2、施行该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症：1、麻醉意外、心脑血管意外2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（门静脉等重要血管损伤），必要时输血。
3、胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等（发生率约1～2％）4、肝脏、胰腺、胃肠道损伤（发生率<1％）5、术后出血，需二次手术6、术后胆漏、胰漏、肠漏发生（发生率<1％）7、术后早期胆总管“T”管脱出或部分脱出，胆汁性腹膜炎，须立即再次手术8、术后2周拔除“T”管后胆瘘或胆汁性腹膜炎发生9、长期带管或“T”管折断10、术后肝肾功能衰竭、DIC、ARDS等多器官功能衰竭11、术后胆肠吻合口狭窄、逆行性感染、肝脓肿12、术后胆道感染、腹腔感染13、术后胆管残留结石（发生率约2～3％）14、术后结石复发（肝内胆管结石复发率约20～30％）上述二者需胆道镜取石或二次手术，6-8周后经胆道镜反复多次取石，最终仍可能残留结石14、应激性溃疡，胆道出血15、胆囊切除术后综合征（长期腹泻、疼痛症状不缓解）16、粘连性肠梗阻，必要时手术。
17、切口积液、血肿、感染，愈合延迟，切口疝18、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）手术死亡率约25～30％19、其他不可预料的意外。
我同意在必要的情况下使用血液制品，以及理解输血的必要性和输血反应。
医方已向我详细告知了该项手术的必要性、危险性及可能发生的问题。
做为患方，对此告知我已完全理解，决定做此手术。
我也明白本次手术中，存在不可预见的情况，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并承担全部所需费用。
在此予以签字确认。
医师签名：患者或委托人：签字日期：。
胆囊炎手术知情同意书
胆囊炎手术知情同意书我，______（患者姓名），因患胆囊炎需要进行手术治疗，特此向医疗团队作出以下同意和声明：1. 我已充分了解胆囊炎手术的目的、方法和风险，包括但不限于手术切口感染、出血、损伤相关器官、胆管损伤、胆汁泄漏等可能发生的并发症。
2. 我已与医疗团队进行了详细讨论，将一定时间用于了解相关信息，提问并获得满意的解答。
3. 我已被告知手术后可能需要留院观察和接受进一步治疗，具体时间将根据实际情况而定。
4. 我了解手术过程中可能需要进行输血、麻醉等相关治疗，医疗团队将尽最大努力确保我的安全和舒适。
5. 我明白手术治疗的成功不能完全保证，手术可能会面临各种风险和意外情况，这些情况可能导致手术失败或需要额外的治疗。
6. 我知晓手术后可能会有疼痛和不适感，但相信医疗团队会提供必要的疼痛缓解和相关建议。
7. 我同意医疗团队在手术中进行必要的影像检查、实施并发症修复措施，以确保手术的安全和成功。
8. 我将按照医疗团队的要求，严格执行手术前的准备和术后的康复指导，以促进手术效果和恢复进程。
9. 我同意在手术前接受需要的血液和其他相关化验，以评估我目前的健康状况和为手术提供必要的信息。
10. 我明白手术过程中医疗团队可能需要进行其他可能性的治疗与操作，如有必要，将在事前征得我或家属的同意。
11. 我同意在手术结束后，医疗团队可能需要保留相关的组织样本用于病理检查和后续研究。
12. 我愿意配合医疗团队进行术后随访，并提供必要的医疗信息和反馈。
我保证以上信息的真实性，并且明白这是一份重要的法律文件，对我和医疗团队都具有约束力。
我已认真阅读并理解了该知情同意书的全部内容，同意按照医疗团队的建议进行手术治疗。
患者签名：____________________日期：____________________。
外科手术知情同意书
彰武县第四人民医院手术知情同意书姓名: 性别：年龄：科室：床号：病历号：临床诊断：左／右／双侧腹股沟疝／嵌顿疝手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术拟行手术名称：左／右／双侧腹股沟疝修补术／无张力疝修补术/疝囊高位结扎术麻醉方式：硬-脊联合麻醉／硬膜外麻醉／局部麻醉／全麻术者：手术潜在风险和对策1、麻醉意外、心脑血管意外2、术中出血，致失血性休克（罕见）（损伤腹壁下血管、髂血管等）3、术中损伤肠管、膀胱（滑疝、疝囊较大者容易发生，增加术后感染发生率）4、术中损伤重要神经（髂腹下、髂腹股沟神经，致术后伤口疼痛）5、术中损伤精索，致睾丸萎缩，丧失性功能、生育功能6、术后阴囊血肿、水肿（疝囊较大者容易发生）7、切口积液、血肿、感染、裂开，愈合延迟8、术后深静脉血栓形成（长期卧床者）9、切口感染严重者需取出疝修补网片10、疝复发（复发率2～3％，需二次手术）11、术中损伤血管或神经引致下肢永久性麻木、肢体供血障碍12、其它：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。
但上述情况有时难以避免，轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。
院方会全力救治，但及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。
若患者及家属同意手术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任等理由与院方纠缠。
如不同意手术，院方决不勉强。
离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同意手术，签字生效。
上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定缴纳一切费用。
患者及家属意见：患者或代理人签字：代理人与患者关系：年月日科主任：经治医师：年月日姓名: 性别：年龄：科室：床号：病历号：临床诊断：急性阑尾炎／慢性阑尾炎急性发作／阑尾周围脓肿手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术拟行手术名称：阑尾切除术／阑尾周围脓肿引流术麻醉方式：硬-脊联合麻醉／硬膜外麻醉／局部麻醉／全麻术者：术中及术后可能出现的并发症：1、麻醉意外、心脑血管意外2、术中出血，导致失血性休克（髂血管损伤等，罕见）3、术中肠管损伤（回肠、结肠等，需手术修补）4、术后腹腔内出血（阑尾系膜血管、阑尾残端出血，需二次手术治疗）5、术后腹腔感染，以盆腔脓肿最多见，出现发热、腹痛、腹泻（发生率约2～5％）6、术后阑尾残端破裂致脓肿形成（发生率约0.5％）7、术后门静脉炎、肝脓肿及脓毒症（较少见）、术后粪瘘、腹壁窦道形成（少见）8、术后腹壁切口脂肪液化、切口感染（发生率<5％，但穿孔性阑尾炎感染率可达20％以上）、阑尾残株炎，残端囊肿、残株癌（发生率<1％）9、术后粘连性肠梗阻、术后切口疝、女性不孕症（约20～30％女性不孕症有阑尾切除史）10、按现代医学水平，慢性阑尾炎误诊率高达30％以上，因此术后症状不能缓解，甚至加重不是罕见现象。
手术知情同意书
手术知情同意书基础模板示例X X医院手术知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：科室：床号：诊断：疾病介绍和治疗建议：病人术前诊断（拟诊）为［术前诊断］，建议在［麻醉方式］下，根据术中探查情况决定手术方式，拟行①［手术名称］。
②［手术名称］。
病人替代治疗方案有：内科保守治疗，相关治疗效果及风险已向家属讲明，其选择①［手术名称］。
手术目的：1.进一步明确诊断及病情分期；2.［切除范围手术目的］;3.缓解症状；4.［其他目的］。
预期效果：1.疾病诊断及病情分期进一步明确；2.疾病进展获得［控制疾病情况］；3.症状［疾病缓解情况］；4.［其他预期效果］。
存在的风险及对策：医师告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同。
现将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者或亲属说明。
意外情况：①麻醉意外；②邻近器官的创伤；③由于疾病复杂多变、目前医学科技条件无法预料或不能防范的不良后果，自然灾害、战争、恐怖活动、意外停电等不可抗力因素。
一般并发症：①肺不张、肺部感染；②尿潴留、泌尿系感染；③切口血肿、切口感染、切口裂开、切口疝；④肢体深静脉血栓形成；⑤肺栓塞，脑栓塞，心肌梗死，心绞痛等；⑥全身感染、脓毒症。
手术相关并发症：①出血（手术创面出血、感染性出血，凝血因子缺乏导致出血等），术后可能再次手术止血；②恶性肿瘤有局部复发和远处转移的可能；③胆汁漏、胆汁性腹膜炎，胆管损伤的风险；④肠道出血；⑤腹腔积液或腹腔脓肿；⑥肠粘连、肠梗阻；⑦急性胰腺炎或全身炎症反应综合征；⑧肝功能衰竭、大量腹水、肾功能衰竭或多器官功能衰竭；⑨手术可能损伤周围器官，可能损伤十二指肠、结肠、胰腺等，造成相关损伤等。
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
医师陈述：我已告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题.手术者签名：签署日期：患者知情选择：医师已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
PTCD知情同意书
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
医师陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
手术者签名经治医师签名
签名日期年月日时分
患者知情选择：
医师已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意将要进行的手术方式并同意在手术中医师可以根据病情对预定的手术方式作出调整。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。我理解我的手术需要多位医师共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。
5.栓塞治疗时，因栓塞剂漂浮、脱落等误栓正常血管而损伤其他脏器的功能。栓塞材料或药物可引起异物反应或毒性反应。异位栓塞引起心肌梗塞，截瘫。
6.术中或术后发生难以预料的情况（如心脑血管意外），造成危险，甚至死亡。
7.术中因停电、机器故障等难以预料的意外情况或其他原因（如穿刺、插管困难等）终止治疗使手术难以完成。
（“同意”或“不同意”）手术患者签名
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者的关系
签名日期年月日时分
医师告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
1.麻醉意外，造影剂及药物过敏，损伤脑血管或脊髓血管而出现神经系统功能障碍或瘫痪，需紧急抢救，严重者多器官功能衰竭，甚至死亡。极少部分病例可出现造影剂迟发不良反应。
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我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
杨凌朝阳医院
胆管探查手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
□胆石症：包括发生在胆囊和胆管的结石，是常见病、多发病。胆管结石根据其发生部位可分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。其临床表现取决于有无感染和梗阻，当结石梗阻并继发感染时，可表现为腹痛、寒战高热和黄疸。胆管结石的治疗以手术为主，手术方式包括有胆管切开取石、胆肠吻合、Oddi’s括约肌切开成形术等，其目的是尽可能取尽结石、解除胆道狭窄和梗阻、去除感染病灶、保持胆汁引流通畅。大多数患者术中可以取尽结石，但仍有少数患者结石无法取尽需要后续进一步治疗。部分患者术后可再次甚至多次发生胆管结石，需要再次或多次手术治疗。
7)术前诊断不明，或不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围；
8)如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；
9)术后手术部位出血，可能需要行二次手术；
10)呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；
11)心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；
12)血栓性静脉炎，肺栓塞或其他部位栓塞；
13)多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；
14)水电解质平衡紊乱；
15)诱发原有疾病恶化；
16)因病灶或患者健康的原因，终止手术；
17)术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；
18)术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；
19)胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等；
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
2)术中因解剖位置及关系变异变更术式；
3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如：肝脏、胰腺、胃肠道等，致胰瘘、肠瘘等；
4)伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；
5)术中、术后伤口渗血、出血；
6)手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；
手术潜在风险和对策
医生告知我胆管探查手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
20)术后早期胆总管“T”管脱出或部分脱出，胆汁性腹膜炎，须立即再次手术；
21)术后2周拔除“T”管后胆瘘或胆汁性腹膜炎发生；
22)长期带管或“T”管折断；
23)术后胆Байду номын сангаас吻合口狭窄、逆行性感染、肝肿胀；
24)术后胆道感染、腹腔感染；
25)术后胆管残留结石；
26)术后结石复发；
27)肿瘤切除术后复发、远处转移；
□急性梗阻化脓性胆管炎：是细菌感染引起的胆道系统急性炎症，在胆道梗阻的基础上发生，如梗阻未能解除、感染未能控制，病情加重可发生急性梗阻化脓性胆管炎。本病最常见的原因为胆管结石。本病发病急骤，病情进展快，可表现为腹痛、寒战高热、黄疸，以及休克、神经中枢系统抑制表现等。急性梗阻化脓性胆管炎的治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，如未行手术，病情可能会迅速发展出现休克，死亡率非常高。但由于大多数急性梗阻化脓性胆管炎患者病情危重且发展迅速，即便及时手术，也有部分患者会出现病情进一步发展甚至死亡。
28)如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；
29)其它目前无法预计的风险和并发症。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。