彩超引导下穿刺活检知情同意书
实施超声引导下穿刺知情同意书
姓名
性别
术前准备
麻醉及方式
穿刺活检的目的
1、明确病理诊断；2、指导治疗；3、协助判断预后
术中和术后可能出现的并发症和医疗意外
1、常见镜下血尿；2、少见并发症肉眼血尿、肾周小血肿、术后感染；3、罕见但严重并发症严重的肉眼血尿，肾周大血肿，严重者需摘除穿刺肾；4、病理标本不满意；5、更罕见并发症：误穿其它脏器，血块堵塞输尿管引起肾绞痛，动静脉瘘，肾脏动脉瘤，穿刺肾盂形成尿性囊肿，松动肾结石导致肾绞痛，促进肿瘤扩散；
院方医疗
声明及
患方意见
医务人员将严格按照医疗工作制度及操作常规进行治疗，但穿刺中和穿刺后可能出现以上情况有时难以避免。同时会给患者带来痛苦和经济负担，一旦出现以上情况，当然医院会尽力救治，但院方仍将按规定收取医疗费用，医院不承担任何责任。若患者或家属及单位同意治疗签字后，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济或责任等理由与院方纠缠。如不同意检查，医院决不勉强。
有关穿刺中和穿刺后可能发生的并发症及医疗意外，医生已向我们详细阐明，家属或患者及单位完全理解，由于病情需要，经慎重考虑，同意手术，出现上述情况后果自负，签字为证。
患者签名
患方关系人签名
与患者关系
谈话医生
主治医师
副主任医师
备注
签字日期：年月日
医院知情同意书-骨髓穿刺活检术知情同意书
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
3.我理解此医疗方案存在以下并发症风险和局限性：
1)局部感染或败血症:局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；
2)局麻药过敏，药物毒性反应；
3)穿刺部位局部出血血肿；
4)心血管症状：穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填满、心跳呼吸骤停等；
5)由于疾病原因或病人自身因素导致的穿刺失败，可能需要再次穿刺；
手术潜在风险和对策
医生告知我骨髓穿刺/活检可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗方案术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
骨髓穿刺及活检术知情同意书
枣庄市中医医院骨髓穿刺及活检术知情同意书疾病介绍和医疗建议：医师已告知我需要在_________麻醉下进行骨髓________术1.穿刺取骨髓，协助确定诊断及检测病情变化；2.骨髓组织性病理检查，协助确定诊断及检测病情变化；3. 其他_____________________；操作潜在风险和对策：医师告知我骨髓穿刺/活检术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方案根据不同患者的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我操作的，具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
我理解此医疗方案存在以下并发症风险和局限性：1.局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热。
寒战等；2.局麻药过敏，药物毒性反应；3.穿刺部位局部出血血肿；4.心血管症状：穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填满、心跳呼吸骤停。
5.由于疾病原因或患者自身因素导致的穿刺失败，可能需要再次穿刺；6.术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成；7.穿刺针折断。
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
医师陈述：我已经告知患者将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。
医师签名_________________患者知情选择：医师已经告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
愿意接受骨髓穿刺/活检术。
患者签名______________ 如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名________与患者关系________。
CTB超引导下穿刺肺活检知情同意书
____________医院
CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有__________________，需要在________麻醉下进行________________________________
___________________________________________术。此操作的目的在于取肺组织送病理，协助确定诊断。
9）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如______________________________________________
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
_______________________________________________________________________________
CT/B超引导下穿刺肺活检在肺内病变诊断中非常重要，与开胸肺活检、胸腔镜相比有损伤小、气胸与出血发生率低、费用低等优势。
其他
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
彩超引导下肝组织穿刺活检(肝囊肿酒精硬化治疗)知情同意书
_____________________________________________________________________________
局部麻醉下肝组织穿刺活检病理检查是诊断原因不明肝病的重要手段，对指导治疗及判定预后均有重要意义。肝囊肿超声引导下抽液酒精硬化治疗是治疗肝囊肿的重要手段。
其他
________________________________________________________________________________
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名___________与患者关系________签名日期_______年____月______日身份证号___________________________联系电话_____________________________________
通讯地址_____________________________________________________________________
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名___________________________签名日期_________年_________月_________日
治疗潜在风险和对策
医生告知我如下彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的诊治方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我诊治的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
甲状腺穿刺同意书
甲状腺穿刺抽吸细胞学检查知情同意书
姓名性别年龄
科室 ID号
患者目前初步考虑为
为了明确诊断，需实施超声引导下甲状腺穿刺抽吸术，术中及术后可能发生：1.局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛或者全身感染如发热、寒战等。
2.局部药过敏，药物毒性反应。
3.穿刺部位局部血肿、皮下气肿导致压迫气管、窒息等。
4.心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸聚停等。
5.术中颈部血管损伤，造成手术中大出血、休克甚至死亡。
6.术中喉返神经损伤，导致声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难，严重者永久性丧失功能。
7.穿刺失败。
8.在现有医学科学技术条件下,发生无法预料或者不能防范的不良后果。
医师已经向我详细交待和解释了以上所有风险。
本人已经明白并且同意医师进行甲状腺穿刺抽吸术检查。
我已详细阅读以上告知内容，清楚和理解医护人员的解释，经慎重考虑，同意做此项造影检查。
签署人（患者或其监护人）：
与患者关系：
谈话医护人员：
签署时间：
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
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肾穿刺活检术知情同意书
一旦发生上述告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。
肾穿刺活检术知情同意书
____________医院
肾穿刺活检术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有__________________________________________________，需要在__________麻醉下进行____________________________________________________手术。
1．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2．我理解任何手术麻醉都存在风险。
3．肾穿刺技术毕竟是一种有创伤的检查，尽管穿刺技术不断改进，安全性越来越高，但并发症仍不可能完全避免。我理解此手术存在以下风险和并发症：
1）镜下血尿或肉眼血尿；
2）肾周血肿及继发感染；
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
3）肾动静脉瘘形成，可能会出现肾脏严重出血，需要进行肾脏血管栓塞手术甚至肾切除；
前列腺穿刺术知情同意书
齐齐哈尔市第一医院超声科
前列腺穿刺术知情同意书
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名
与患者关系：
患者姓名：性别：年龄：岁超声号：
科别：床号：住院号：联系电话：
临床诊断：超声诊断：
穿刺活检术过程中可能出现的主要并发症和意外情况：
□穿刺部位感染
□穿刺部位出血
□穿刺部位疼痛
□损伤局部神经
□取材不满意
□穿刺失败
□其他
患者意见：经医生告知，我已了解上述情况并表示理解。
因病情需要，我同意施行前列腺穿刺术，我授权医师对手术穿刺或切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
并承担相应风险。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
上述谈话记录，如与事实无误请患者（委托人）阅后签名。
本谈话记录经医患双方签名后生效。
患者本人（或受托人）签名：年月日经治医师签名：年月日上级医生签名：年月日。
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5）穿刺失败；
6）术中、术后出血、渗液、渗血；
7）损伤腹腔神经或其他组织、器官；
4、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
●我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
●我理解我的操作需要多位医生共同进行。
●我并未得到操作百分之百成功的许诺。
●我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
#医院名称#
彩超引导下穿刺活检知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在局麻醉下进行彩超引导下包块穿刺活检
穿刺活检的目的是：穿取病变组织，行病理组织活检明确诊断。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下腹腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
5、我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意见，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
●我的医生已经告知我将要进行的手术方式，此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
1、我理解任何手术麻醉都存在风险。
2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1）局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、痛，或全身感染如发热、寒战等；
2）麻醉药过敏，药物毒性反热、应及其他麻醉意外；