妇科检查治疗知情同意书
妇科常用医疗知情同意书
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者有吸烟
史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
6.如果是宫内早孕，不能确定以上诊疗方法对胚胎造成的影响，是否仍要求保胎□是□否
4)经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。
2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1)术中出血；
2)继发感染；
3)因该操作是医生根据临床经验进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能；
③介入治疗
④期待疗法
各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：
①手术创伤及并发症；
②持续性宫外孕；
③药物的全身副反应；
④可能导致不孕症或减少妊娠机会；
保守治疗失败需要手术；
保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
诊断性刮宫知情同意书
妇产科门诊诊断性刮宫知情同意书患者：年龄：岁门诊（住院）号：编号：根据您目前的病情，需进行诊断性刮宫。
由于病情的特殊性及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，该项检查有其必然的局限性，而施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。
本医师已充分向您或您的近亲属（或代理人）交代。
若发生所述情况医务人员将按医疗原则予以合理的处置和必要的抢救。
风险和并发症包括：1. 类人流综合症：面色苍白、出汗、头晕、胸闷，心动过缓、心律失常、血压下降、甚至出现昏厥和抽搐；2. 术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命；3. 心脑血管疾病、脑出血、偏瘫；4. 继发感染，宫颈炎、子宫内膜炎、宫腔粘连；5. 子宫穿孔，严重者可能导致子宫切除；6. 请于检查后2周内避免性生活；7. 因该操作不是在直视下进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能。
8. 如选择无痛手术，可能出现与麻醉有关的并发症；9. 其他不可预见的医疗风险。
年月日医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，经慎重考虑，同意接受此手术。
本人愿意承担由此带来的项风险。
术者签字：患者签字：家属签字：年月日年月日妇产科门诊诊断性刮宫知情同意书患者：年龄：岁门诊（住院）号：编号：根据您目前的病情，需进行诊断性刮宫。
由于病情的特殊性及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，该项检查有其必然的局限性，而施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。
本医师已充分向您或您的近亲属（或代理人）交代。
若发生所述情况医务人员将按医疗原则予以合理的处置和必要的抢救。
风险和并发症包括：1. 类人流综合症：面色苍白、出汗、头晕、胸闷，心动过缓、心律失常、血压下降、甚至出现昏厥和抽搐；2. 术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命；3. 心脑血管疾病、脑出血、偏瘫；4. 继发感染，宫颈炎、子宫内膜炎、宫腔粘连；5. 子宫穿孔，严重者可能导致子宫切除；6. 请于检查后2周内避免性生活；7. 因该操作不是在直视下进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能。
妇产科各类手术同意书
妇科检查/治疗知情同意书妇科手术知情同意书异位妊娠诊疗知情同意书金沙国济妇产医院异位妊娠诊疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议1.疾病介绍：受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。
根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见。
异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。
并有逐年增加的趋势。
由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。
临床常见异位妊娠有以下几种可能：附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛2.麻醉方式：依据病情及麻醉科会诊意见3.拟实施医疗方案的目的及预期效果：可选择的治疗方法：①手术治疗：包括切除患侧输卵管；切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊娠病灶部位而行的相应手术。
②保守治疗：药物治疗：MTX，米非司酮，中药。
③介入治疗④期待疗法各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：①手术创伤及并发症；②持续性宫外孕；③药物的全身副反应；④可能导致不孕症或减少妊娠机会；⑤保守治疗失败需要手术；⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。
手术潜在风险和对策医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何介入治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：（1）进一步检查内容：查血β-HCG，复查血β-HCG变化，监测病情变化；诊刮了解宫内有无妊娠绒毛。
目的：提高确诊率；协助诊断异位妊娠。
优点：确诊率高，无损伤或手术创伤较小。
风险：时间长，期间有随时破裂出血的危险性；存在仍无法确诊的可能，有创伤性。
妇产科门诊手术知情同意书(6个)
新泰友好医院《子宫及输卵管造影、通液检查知情同意书》姓名性别年龄病历号尊敬的女士：谢谢您对我们医疗工作的支持和信任，我们将竭诚为您提供优质和高效的服务。
根据您目前的病情，初步诊断为需进行：□ 子宫及输卵管造影□ 通液检查。
本医师已针对您的病情，详细说明了该检查的必要性及优缺点。
由于病情的特殊性及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，该项检查有其必然的局限性，而施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。
本医师已充分向您或您的近亲属（或代理人）交代。
若发生所述情况,医务人员将按医疗原则予以合理的处置和必要的抢救，是否同意检查，请书面表明意愿并签字。
谈话医师签名：年月日时分知情选择同意书本人系患者（或受患者委托的代理人），因患疾病，需行上述检查。
医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，经慎重考虑，同意接受此检查。
我明白在此次检查中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊治方式，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并对检查中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人愿意承担相应的风险和后果，并保证承担全部所需费用。
因系本人意愿，以后对此不提出异议。
患者签名：年月日时分被委托人签名：年月日时分子宫及输卵管造影、通液检查告知内容子宫及输卵管造影、通液检查是一种经子宫颈管和宫腔进行插管和注药的检查方法，主要用于了解宫颈管、宫腔和输卵管的通畅情况，是一种初步评估输卵管通畅度的简单检查手段。
检查时需要将双腔管插入宫腔，因而具有一定的创伤性，不可避免地存在一些风险和并发症，包括(但不限于)：□术中、术后腹痛。
□术中、术后出血。
□术中可能发生“人流综合症”（宫颈扩张时出现迷走神经兴奋和呼吸、心跳骤停等）等，严重者危及生命。
□造影剂过敏或进入血管，出现皮疹，严重者可出现呼吸困难、肺动脉栓塞、休克，甚至死亡。
□因宫颈瘢痕、粘连过紧致检查失败。
或因出现严重并发症而终止检查。
子宫输卵管造影知情同意书
2.造影剂的其他不良反应：个别患者发生恶心、呕吐和全身热感等不良反应。
6.阴道流血：子宫输卵管造影术中及术后可能发生少量阴道流血，可持续7日。若阴道流血时间超过7日或流血过多（超过月经量），请及时来诊。
7.感染：术中及术后均有发生盆腹腔、泌尿系统等部位感染的可能，术后可给予预防感染的药物。
8.辐射：目前X光机放射保护较好，而且在子宫输卵管造影过程中曝光时间较短，X线曝露照射量在安全范围内。
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
可选诊疗方案：____________________________________________________________________
医师陈述:
我已经告知患者本次检查的有关事项、可能出现的风险及对策、可能存在的其他方法，并解答了患者关于此次检查的相关问题。
3.腹痛：多因子宫受牵拉及刺激所致，多数患者可以耐受，少数患者需采用解痉止痛药物。
4.个别患者对宫颈牵拉及子宫刺激极为敏感，发生心动过缓、血压下降、头晕、胸闷，甚至发生晕厥和抽搐，一般在操作暂停或结束后很快恢复。
5.子宫颈损伤、术中输卵管破裂，主要因子宫颈发育不良或异常、输卵管严重病变所致，发生率极低，严重者需行腹腔镜辅助或开腹行修补术或切除术。
9.子宫输卵管造影可以了解子宫腔及输卵管的情况，以协助诊断和治疗，但仍存在一定的局限性，有时需配合其它检查，如宫腔镜及/或腹腔镜检查等现以下特殊并发症或风险，本人表示理解：
普通妇科手术知情同意书—
普通妇科手术知情同意书—为了保障患者的知情权和自主选择权，特制定本普通妇科手术知情同意书，望患者仔细阅读并签字确认。
患者姓名：____________________________手术日期：____________________________一、手术类型及目的根据医生的诊断，本次手术为普通妇科手术。
手术目的为____________________________。
二、手术过程1. 术前准备：包括但不限于身体检查、血液检查、药物忌口等。
2. 麻醉方式：根据患者具体情况选择适当的麻醉方式。
3. 手术操作：医生将按照标准操作程序进行手术。
三、手术风险和并发症任何手术都存在一定的风险和并发症，包括但不限于术后感染、出血、损伤器官等。
医生将尽力减少风险，但无法完全避免。
四、术后恢复和护理1. 患者应根据医生的指导进行术后恢复和护理。
2. 如果出现任何不适，应及时向医生或医院就诊。
五、手术后遗症和预后根据手术类型和个体差异，可能会出现一些手术后遗症。
医生将根据患者的具体情况向患者解释。
六、手术费用患者应承担本次手术的费用，具体费用可与财务部门咨询确认。
七、患者选择权患者有权选择是否进行本次手术。
如患者愿意接受手术，请签字确认。
八、知情同意我已经阅读并理解了以上内容，对手术类型、风险和费用等有充分的了解，并自愿接受本次手术。
患者签字：_________________________ 日期：_____________________________医生签字：_________________________ 日期：_____________________________。
手术知情同意书
妇科手术知情同意书女士住院号床号您好！欢迎您来我科住院治疗，我们将竭诚为您提供高质量的医疗服务。
您目前的诊断为因病情需要，建议您采用□剖腹探查术□腹腔镜探查术，并备行以下手术：□卵巢囊肿剥离术□筋膜外全子宫切除术□患侧卵巢切除术□次全子宫切除术□筋膜内子宫切除术□子宫肌瘤剔除术□子宫内膜异位病灶清除术□输卵管结扎后再通术□单侧输卵管切除术□输卵管造口成形术□其他现将您的病情、预后、治疗方案以及相关的副反应、并发症等问题向您说明，希望您在了解病情的基础上积极配合治疗，以便提高疗效、减少并发症和后遗症。
手术是一种侵入性和损伤性治疗方法，可能出现以下意外情况或手术并发症：□麻醉意外及相关的其他并发症、后遗症（详见麻醉同意书）。
□探查的目的在于明确诊断，指导治疗。
术中需根据肉眼所见，并结合必要的术中冰冻病理检查（活检或整块切除病变组织）结果决定进一步治疗方案。
若术中判断为“良性”病变，则以切除病变组织为原则，保留正常组织。
若术中判断为“恶性”病变，则需按相关疾病的手术治疗原则扩大手术范围或请相关科室协助病理检查为快速诊断手段，有一定局限性，其结果可能与术后常规病理检查结果不相符，因而根据冰冻病理检查结果决定治疗方案时可能出现过度治疗或治疗不足，过度治疗者已切除组织和器官不能恢复，治疗不足者术后需再次手术和/或化疗、放疗等补充治疗。
□术中、术后出血，必要时需输血、血液制品，可致血源性疾病（详见输血同意书）。
□术中可能损伤邻近脏器，如肠管、膀胱、输尿管等，术后出现肠梗阻，肠（粪）瘘、尿瘘等。
必要时需再次手术或加用其他治疗。
□术后输卵管粘连、阻塞至不孕或宫外孕。
□术后全身感染或伤口液化、感染、化脓、愈合不良，必要时需行Ⅱ期手术。
□术后肠粘链、肠梗阻，必要时须再次手术治疗。
□如为恶性肿瘤，术后膜壁切口或入路伤口可能出现肿瘤转移和种植。
□术后卧床时间长，可能出现静脉炎、静脉血栓形成、肺栓塞等，严重者危及患者生命。
宫腔镜检查同意书
妇科宫腔镜检查、手术知情同意书姓名性别年龄住院号床号术前初步诊断：手术方式：患者拟定于年月日施行手术，由于手术可能发生的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知：1.损伤：宫颈撕裂、子宫穿孔、输卵管破裂或输卵管妊娠穿孔、甚至肠管、泌尿道、血管的损伤，则需开腹手术修补；2.出血：子宫出血，甚至腹腔大血管出血，严重可能危及生命；3.膨宫并发症：CO2气栓、气腹或过度水化综合症、过敏等；4.心脑综合症：严重可引起心跳骤停；5.电切割对宫壁甚至周围脏器造成灼伤；6.手术失败；7.术后复发、宫腔粘连；8.宫腔镜检有造成子宫内膜癌细胞播散的危险。
说明：本医师针对患者病情，已告知目前可行的治疗方案，且说明优缺点。
医患达成一致，选择上述方案。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或不能防范的不良后果和医疗风险。
本医师已向患者（或亲属、授权委托人）交待上述可能出现的并发症及不良后果，并保证一旦发生上述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救。
是否同意，请书面表明意愿并签字。
医生签字：年月日时患者手术签字同意书本人系患者（或亲属、授权委托人），因患疾病在贵院治疗，经医生向我说明各种治疗方案的优缺点，我选择手术治疗，且愿意承担如前所述（共计条）风险，同意医师实施前述手术方案，同时授予委托医师根据术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。
以上说明我已充分理解，目前以及以后不再对上述问题提出异议。
患者意见：患者（授权委托人）签字：患者近亲属签字：签字亲属与患者的关系：年月日时。
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我的医生已经告知我将要进行的检查/治疗方式、可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查/治疗的相关问题。
我同意在检查/治疗中医生可以根据我的病情对预定的检查/治疗方式做出调整。
我理解我的检查/治疗需要多位医生共同进行。
我并未得到检查/治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对检查/治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
妇科检查
XX三甲人民医院
妇科检查/治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有或可疑疾病，需要在麻醉下进行
检查/治疗。
其目的和预期效果是：
女性生殖器官活组织检查是自生殖器官病变处或可疑部位取小部分组织作病理学检查，简称活检。绝大多数活检可以作为诊断的最可靠依据。常用的检查/治疗有局部活组织检查（外阴、阴道、宫颈、子宫内膜）、宫颈Leep刀切除、宫颈息肉的摘除术、宫颈的物理治疗、经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1)术中出血；
2)继发感染；
3)因该操作是医生根据临床经验进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能；
4)经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。
2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属பைடு நூலகம்此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的检查/治疗方式、此次检查/治疗及检查/治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次检查/治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日