病历书写规范(2013)
河北省病历书写规范2013版
河北省病历书写规范(2013年版)、河北省卫生厅办公室文件冀卫办医政(2013)30号河北省卫生厅办公室关于印发河北省病历书写规范（2013年版）的通知各设区市卫生局，定州、辛集市卫生局，华北石油管理局、中国石油天然气管道局卫生处，省直各医疗单位：为进一步加强病历管理，提高病历质量，省卫生厅根据原卫生部《病历书写基本规范》，组织制定了《河北省病历书写规范(2013年版)》《河北省住院病历书写质量评估标准》《河北省门诊病历书写质量评估标准》，现印发你们，请认真贯彻执行。
执行中的问题，请及时向我厅反馈。
河北省卫生厅办公室2013年7月18日河北省病历书写规范（2013年版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。
第四条病历书写中几项记录格式要求。
（一）日期记录格式。
应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如“2013-2-8”或“2013年2月8日”。
（二）时间记录格式。
统一采用24小时计时制，时间记录到分。
如“上午8点10分”记为“8:10”，“晚上8点10分”记为“20:l0”。
（三）度量衡单位记录格式。
统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
如血压使用“mmHg”，长度单位要写“米(m)、厘米(cm)、毫米(mm)等，不能写“公尺、公分、公厘”等；容量应写“毫升(ml)”、“升(L)”，不能写“公升、立升”等。
（四）疾病分类编码和手术操作编码。
疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-10；手术、操作分类按ICD-9-CM-3。
（五）抢救记录补记格式。
要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。
2013病历书写规范摘要
病历书写规范（2013年版）基本要求一、病历几项记录格式要求：1、日期记录格式：2015-9-9或者2015年9月9日2、时间记录格式：上午记录为：8:10，下午记录为：20:10二、错字修改1、病历书写过程中出现错别字时，应当用双划线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。
不得采用刮、沾、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。
2、上级医务人员有审查修改下级医务人员的病历的责任。
修改时，应在需要修改的部分划双划线，并保持原有记录清晰、可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间，修改人签署全名（如果上方无空隙，可以在就近空白处填写）。
修改用笔与书写用笔颜色一致。
3、手写及计算机打印病历中，上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历的要求：每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字。
具体要求一、首页1、年龄。
不足一周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足的月龄，分数部分分母为30，分子为不足一个月的天数。
如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
2、从出生到28天为新生儿期。
出生日为第0天。
产科病历应当填写“新生儿出生体重”，新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。
新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的体重，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。
3、联系人关系填写“1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9其他”对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并附加说明，如：同事。
4、实际住院天数。
入院日与出院日只算一天。
5、首页中入院时间为：患者办理入院手续时的时间。
入院记录等书写的入院时间为入科时间。
6、出院诊断。
①产科诊断问题：有病理情况的先填写病理诊断。
如：主要诊断：胎膜早破；其他诊断：宫内孕39周，第一胎头位。
病历书写规范修改内容.
6贵重药品、高值耗材的告知。
(1)贵重药品.是指日使用费用较高的药品。
(2)高值耗材:主要是指直接用于人体、对安全性有严格要求、生产使用必须严格控制、价值相对较高的消耗型医用器械。主要由植入和介入材料组成，包括血管介入类、非血管介入类、骨科植入、神经外科、电生理类、起搏器类、体外循环及血液净化、眼科材料、口腔科等材料。
和授权委托书参考格式。
“（一)告知范围。
1.病情变化时，如病危病重的告知。
2各种手术、有创操作的告知。
变更手术方式的告知。在手术、有创操作中，当手术方式、治疗措施改变时应履行告知义务并签署知情同意书后方可实施，如在实施冠状动脉造影术中，发现冠状动脉闭塞达到一定程度，需要行支架植入或冠脉塔桥术，应履行二次告知义务，并签署知情同意书。
8.拒绝检查、治疗的告知。患方拒绝检查、治疗时，医师应告知患者检查、治疗的意义、拒绝检查、治疗可能出现的后果以及替代方式，并在病程中记录相关内容，必要时应签署拒绝或放弃医学治疗告知书。
9.出院注意事项的告知及自动出院患者的告知;其内容主要体现在出院记录和出院前的病程记录中。自动出院的患者，应签署未愈患者自动出院或转院告知书，同时在病程中记录相关内容。
河北省病历书写规范（2013年版）中修订及增加的内容
1、第四条（三）在“书写时一律采用国际符号”后增加“如血压使用‘mmHg’,长度单位要写‘米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）’等，不能写‘公尺、公分、公厘’等；容量应写‘毫升(ml)、升(L)’，不能写‘公升、立升’等”。
2、第七条凡涉及署名处，均改为署“全”名。
附件：病危病重通知书参考样本
7输血及血液制品的告知。
( 1 )在输血治疗前及输血液制品前应进行相关的实验室检查。在紧急情况时，输血前的实验室检查未回报时，可在知情同意书及输血申请单中注明已经抽血检查的内容，待结果回示后在输血申请单、知情同意书中补填。
2013病历书写规范版
第九条 患者知情同意是患者‘对病情 、诊疗(手术)方案、风险益处、费用开 支、临床试验等真实情况有了解和被告 知的权利，患者在知情的情况下有选择 、接受与拒绝的权利。对按照规定需取 得患者书面同意方可进行前医疗活动( 如特殊检查、特殊治疗、手术、临床试 验性检查和治疗等)，应当由患者本人 签署知情同意书。患者不具备完全民事 行为能力时，应当由其法定代理人签字;
进修医师须经接受进修的医疗机构根 据其胜任本专业工作实际情况认定后 方可书写病历，进修人员书写的各类 医疗、护理记录文件，须经指导医师( 护师）及时审阅签名确认。
实习医务人员、试用期医务人员 书写的有关记录，如"病程记录"等， 本医疗机构注册的医务人员应及时 审阅、修改并签名。
乡镇医疗机构的病ห้องสมุดไป่ตู้书写可根据 情况需要由执业助理医师书写。
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用 双横线划在错别字上，保留原记录清晰、可 辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不 得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原 来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写 的病历的责任。修改时，应在需要修改的部 分划双横线，并保持原有记录清晰可辨。在 其上方填写修改内容并注明修改时间，修改 人签署全名（如果上方无空隙，可以在就近 空白处填写）。修改用笔和书写用笔颜色一 致。
（三）电子病历是指医务人员在医疗活动 过程中，使用医疗机构信息系统生成的 文字、符号、图表、图形、数据、影像 等数字化信息，并能实现存储、管理、 传输和重现的医疗记录，是病历的一种 记录形式，电子病历的修改应根据卫生 部《电子病历基本规范(试行) >>中相应 条款实施，电子病历编辑过程中应当按 照权限要求进行审阅、修改并予以电子 签名确认。己完成录入打印并签名的电 子病历不得修改
病历书写规范修改内容
河北省病历书写规范（2013年版）中修订及增加的内容1、第四条（三）在“书写时一律采用国际符号”后增加“如血压使用‘mmHg’,长度单位要写‘米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）’等，不能写‘公尺、公分、公厘’等；容量应写‘毫升(ml)、升(L)’，不能写‘公升、立升’等”。
2、第七条凡涉及署名处，均改为署“全”名。
关于病历修改增加具体规定：（二）手写及计算机打印病历中，上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历要求：每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字，如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历。
（三）电子病历是指医务人员在医疗活动中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现储存、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，电子病历的修改应根据卫生部«电子病历基本规范（试行）»中相应条款实施，电子病历编辑过程中应当按照权限要求进行审阅、修改并予以电子签名确认。
已完成录入打印并签名的电子病历不得修改。
（四）病历中化验单、报告单及病历眉栏一般信息错误：如姓名、住院号等出现错误需修改时，在病人出院后持患者、代办人身份证或有效证件，由主管医师及患者（或代办人）双签字后，在医务处审批盖章，病历中存档一份，患者保留一份。
一般在病历复印件中更改。
3、第八条在病历书写“有相应资质的医务人员签名”后增加“出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准。
”将“实习医务人员、试用期医务人员书写的有关记录，如‘病程记录’等，本医疗机构注册的医务人员应‘24小时内’审阅修改并签名”改为“及时审阅。
”增加“上级医师应及时对与自己有关的记录进行审阅、修改并签名确认。
”4、第九条增加了知情同意的告知的范围、告知方式、医疗告知对象及病危病重通知书参考样本，使用自费、贵重药品、检查和医用耗材告知同意书参考样本，自动出院或转院告知书参考范本，输血/血液制品治疗知情同意书格式参考格式和授权委托书参考格式。
四川省病历书写要求规范2013版
16、 急诊抢救病人死亡应书写急诊死
未达到规定要求的单项否决为丙级病历 。
亡记录。
17、有离科去向和离科时间记录 （月、 未达到规定要求的扣 5 分
日、时、分） 。
18、书写字迹清楚、工整。
未达到规定要求扣 2 分 / 项。
19、签名易认。
无签名单项否决为丙级病历 。签名难以辨认扣 5
分。
10
20、 接诊医师在患者就诊时应及时完
6、记录阳性体征和必要的阴性体征。 7、有诊断。 未确诊的应有待诊或疑似
诊断 。 8、主次诊断均应列出，排列恰当。
扣分标准
缺一项扣 1 分。
无就诊时间单项否决为丙级病历 。时间记录不 规范的扣 5 分。 1、 无主诉单项否决为丙级病历 。（昏迷病人除 外） 2、 无现病史单项否决为乙级病历。 （昏迷病人 除外） 3、 无查体记录的单项否决丙级 。 4、主诉未描述主要症状（或体征） 、持续时间 的扣 5 分。 5、未记录与本病诊断相关的既往史扣 5 分。 无生命体征检查记录的单项否决为乙级病历。 无与主诉相关的专科检查扣 10 分。专科检查有 欠缺的扣 5 分。 未记录阳性体征或必要的阴性体征扣 5 分。 无诊断单项否决为丙级病历 。
（四）根据问题病历的严重程度， 单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。
（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在 两项单项否决乙级者为丙级病历。
文案大全
四川省门急诊观察记录质量评分标准
实用文案
基本要求
1、门急诊病人入观察室的应有门急诊病历记录。 门急诊病历应符合门急诊病历质量评分标准。 2、留观首次病程记录应有诊断、诊断依据、诊 疗措施，并及时完成。 3、 紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物， 处方量应当限于 1 天用量。 4、 留观病人每日应有病程记录 ，应按住院病历 中病程记录的质量要求书写， 能反映病情变化和 诊疗处置进展情况， 有实验室及特殊检查结果记 录。
2013河北省病历书写规范标准
省病历书写规（2013年版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规的原则。
第四条病历书写中几项记录格式要求。
（一）日期记录格式。
应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如“2013-2-8”或“2013年2月8日”。
（二）时间记录格式。
统一采用24小时计时制，时间记录到分。
如“上午8点10分”记为“8:10”，“晚上8点10分”记为“20:l0”。
（三）度量衡单位记录格式。
统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
如血压使用“mmHg”，长度单位要写“米(m)、厘米(cm)、毫米(mm)”等，不能写“公尺、公分、公厘”等；容量应写“毫升(ml)”,“升(L)”，不能写“公升、立升”等。
（四）疾病分类编码和手术操作编码。
疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-10；手术、操作分类按ICD-9-CM-3。
（五）抢救记录补记格式。
要按照补记时间书写，但抢救记录容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写应规使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳索墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。
不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改容并注明修改时间、修改人签署全名（如果上方无空隙，可以在就近空白处填写）。
2013河北省病历书写规范
河北省病历书写规范（2013年版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。
第四条病历书写中几项记录格式要求。
（一）日期记录格式。
应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如“2013-2-8”或“2013年2月8日”。
（二）时间记录格式。
统一采用24小时计时制，时间记录到分。
如“上午8点10分”记为“8:10”，“晚上8点10分”记为“20:l0”。
（三）度量衡单位记录格式。
统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
如血压使用“mmHg”，长度单位要写“米(m)、厘米(cm)、毫米(mm)”等，不能写“公尺、公分、公厘”等；容量应写“毫升(ml)”,“升(L)”，不能写“公升、立升”等。
（四）疾病分类编码和手术操作编码。
疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-10；手术、操作分类按ICD-9-CM-3。
（五）抢救记录补记格式。
要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳索墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。
不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
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(6) 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊 医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
(7) 死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。 (8) 对病危患者应当根据病情变化随时书写完成病程记录（记录时间应 当具体到分钟），至少每天完成1次记录。 (9) 对病重患者，至少每2天完成1次病程记录。 (10) 对病情稳定的患者，至少每3天完成1次病程记录。 2、病程记录中上级医师查房时间记录 (1) 患者入院第二天内应当有主治医师首次查房记录。 (2) 患者入院第三天内应当有主任（副）医师或科主任首次查房记录。 (3) 对于入院即抢救病危重患者，入院24小时内应有上级医师查房记录。 (4) 上级医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定，一般病危患者每 天、病重患者至少每2天、病情稳定患者至少每周有1次查房记录。 (5) 术前、术后至少有一次上级医师和第一术者查房记录。
病历书写时限性
1、病历各项记录完成时限 （1）入院记录、再次入院记录、出院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记 录、转科记录、交接班记录、手术记录、死亡记录应于患者入院、出院、死亡、转科、 术后及主管医师交接班后24小时内完成。
（2）首次病程记录在入院8小时内完成。
(3) 抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记完成。 (4) 有创诊疗操作记录应当在操作结束后即刻完成。 (5) 术后首次病程记录在手术结束即刻完成。
个人史： ①出生地及长期居留地，有无血吸虫病疫水接触 史，是否到过地方病或传染病流行地区及其接触情 况。 ②生活习惯、有无烟、酒、药物、麻醉毒品等嗜 好及其用量和年限。 ③职业和工作条件，有无工业毒物、粉尘、放射 性物质接触史。 ④冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋 病、梅毒史等。
婚姻史： 记录婚姻状况，如未婚、已婚、离异或丧偶、再 婚，结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等情况。
会诊意见
医师分析讨论意见
所采取的诊疗措施及效果 输血及血液制品的原因、目的、输注成分、血型、数 量、输注过程观察情况，有无输血反应，不同输血方 式的选择与记录，输注效果评价。 医嘱更改及理由（医嘱变化在病历中要有体现） 向患者及其监护人告知的重要事项等。
重要检查一定要做到 “医嘱、病程记录、报告单” 一致
鉴别诊断：如遇到疾病诊断非常明确的情况（诊断明确的 同一种疾病、反复住院患者，如癌症术后化疗、烧伤、唇 裂、腭裂）等，可以写为：“根据……病史，进行……治 疗，病理诊断为……,因此诊断明确 ”，不能书写“诊断 明确，无需鉴别” 诊疗计划：根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施；内容 包括护理等级、饮食情况等，入院后需进行的主要检查检 验名称、目的，治疗的主要药物的种类名称及目的等。
辅助检查
是指入院前所作的与本次疾病相关的主 要检查及其结果。 应分类按检查日期顺序记录检查结果 如系在其他医疗机构所作检查，应当写 明该机构名称、检查号及检查时间
诊 断
①初步诊断：上级医师审签
②修正诊断：主治医师以上资质医师书写
③补充诊断：主治医师以上资质医师书写 ④出院诊断：上级医师亲自书写
病情评估的形式
病情评估如不涉及医患沟通内容，可以 采取病程记录形式书写，不用患者签字。
如遇到病重、病危及其他情况时，需下 达病危/重通知书或其他告知书，体现医 患沟通内容，需要患者或代理人签字
首次病程记录。
首次病程记录，是指患者入院后由在本院 注册的执业医师书写的第一次病程记录， 应当在患者入院8小时内完成 实习、试用期医务人员和进修医师均不能 书写。首次病程记录内容包括病例特点、 初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计 划等。
什么时候做病情评估？
首次病程记录 危重患者病情发生变化时 手术前、后：术前及术后3天内各1次 出院前应做病情评估： 自动离院患者要记录其不符合出院的情况并留签 字，不能写上级医师“同意”患者出院，否则应视 为遵医嘱出院；下达医嘱写“自动出院”，不写 “今日出院” 入、出ICU的患者监测和治疗前后应有危重程度评 分（暂无）
月经史、生育史： 女性患者应记录患者的月经情况及生育等情况
家族史： ①父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况,有 否与患者患同样的疾病；如已死亡，应记 录死亡原因及年龄。
②家族中有无结核、肝炎、性病等传染性 疾病。有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、 血友病等。
体格检查
应当按照系统循环进行书写
有鉴别意义的阳性或阴性体征都应详细 描述。 部分病历记录的过于简单，如肺炎的患 者，不能笼统地写“双肺可闻及干湿性 啰音”，应该对啰音的部位、时相等做 详细描述。
病历书写规范（2013版）培训
2014年4月
基本要求
1、日期记录格式，统一采用公历制，使 用阿拉伯数字书写。如：2014-4-1或 2014年4月1日 2、时间记录格式，统一采用24小时计时 制 3、抢救记录补记格式。要按照补记时间 书写，但抢救记录中必须记录开始抢救 时间，具体到分钟。
⑧凡与现疾病相关的病史，虽年 代久远亦应在此部分进行描述。
⑨与本次住院诊疗无紧密关系 的情况
仍需治疗的其他疾病，可在现病史后另起一 段或在既往史中记录。
不需治疗又与本次疾病无关的情况，无需记 录。
既往史 ①既往的一般健康状况、疾病史。 ②传染病史(疾病名称要挂“ ”号)。 ③预防接种史。 ④药物及其他过敏史。 ⑤手术、外伤及输血史。 ⑥系统回顾有无特殊。
首页、出院志、入院记录的出院诊断要 一致。比如个别病历中分别使用了 “创伤性脑出血”、“脑出血”、 “脑出血术后”，前后不统一
再次或多次入院记录
再次或多次入院记录是指患者因患同一 种疾病（旧病复发）再次或多次入住同 一医疗机构时书写的记录
新发疾病住院，则按入院记录的要求书 写，不写再入院记录，并将过去的住院 诊断列入既往史。
输血及血液制品（如白蛋白等可签署一个疗程 的知情同意书，注明每日输注的品种、剂量和 疗程） 拒绝检查、治疗 出院注意事项的告知及自动出院患者的告知 其他事项（如死亡患者，家属应签署是否进行 尸检的知情同意书。） 特殊情况时，如患者家属拒不签署时应在病历 中详细记录
违反医疗告知义务应承担的法律责任 《侵权责任法》第五十五条：医务人员在诊疗活动中 应当向患者说明病情和医疗措施（口头告知）。需要 实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及 时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取 得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近 亲属说明，并取得其书面同意（书面告知）。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机 构应当承担赔偿责任。（此情形侵犯了患者的知情选 择权，不需要对患者的损害后果与医疗行为是否有因 果关系进行鉴定）
②主要症状特点:按发生的先后顺序描述 主要症状的部位、性质、持续时间及程 度。
③病情的发展与演变：包括病情 是持续性还是间歇性发作，是进 行性加重还是逐渐好转，缓解或 加重的因素以及演变发展情况等。
④伴随症状：记录各种伴随症状 出现的时间、特点及其演变过程， 各种伴随症状之间，特别是与主 要症状之间的相互关系。
入院不足24小时
不足24小时出院的，应书写“24小时内入出院 记录”专页 不足24小时死亡的，应当书写“24小时内入院 死亡记录”专页 不能以“首次病程记录”代替
病程记录
患者的病情变化情况
重要的辅助检查结果及临床意义分析（包括收 到的“危急值报告”结果，收到后的分析记录） 上级医师查房意见
上级医师查房记录
格式：XXX / XXX
如果暂时无主治医师时，副高以上职称医师应 代替主治医师首次查房 同一份病历中三级医师的身份不能反复串换？
记录可以自己写，也可以是下级医师或实习医 师书写，上级医师审签。
上级医师查房记录内容
查房医师的姓名、专业技术职务 补充的病史和体征、初步诊断、诊断依据、鉴 别诊断的分析及诊疗计划，如写出下一步检查 的内容，用药的更改、病情观察的内容等
患者不具备完全民事行为能力时，应当 由其法定代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其授权的 监护人签字并签署授权委托书； 法定代理人或监护人在本次治疗过程中 多人行使授权时，应一并在委托书中签 字； 有手印的地方一定要按手印
为抢救患者，在法定代理人或被授权人 无法及时签字的情况下，可由医疗机构 负责人或者授权的负责人签字。 无法即不能，不包括：不愿意、拒绝、 商量或考虑等
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不能空项、漏项（无可填写内容的，应书写一 横杠“－”） 户口地址。如是农村的要具体到“村”；如是 城镇的要具体到小区、街道、楼号、单元号、 门牌号。邮政编码尽量采集并正确填写 门（急）诊诊断。指患者在住院前，由门（急） 诊接诊医师在住院通知单上填写的门（急）诊 诊断。
入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较， 按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况 不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。 1．有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗， 入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为 乳腺癌。 2．临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊 断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院 治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳 腺纤维瘤。 3．情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口 期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未 能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。 4．无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如： 患者出现围手术期心肌梗死。