2013门诊病历书写规范
门诊病历书写管理要求
门诊病历书写管理要求第一条门诊病案记录应用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，使用统一的病历纸。
病历首页使用蓝黑色钢笔填写，“药物过敏”栏使用红色钢笔填写。
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，医师应签全名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第二条门诊病历的书写要求：（一）要简明扼要。
患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由资格医生书写签字。
（二）每次诊查，均应填写日期。
（三）门诊种植手术患者应建立门诊病历，术前应填写手术知情同意书，手术记录及《手术安全核查表》应保存在门诊病历中。
（四）门诊正畸病历患者应建立门诊病历，复诊次数及复诊内容都应及时填写到患者病历上。
（五）计算机打印病历的书写应符合卫生部《病历书写基本规范》，对由文字处理软件编辑、打印的病历文档，禁止使用模版拷贝复制病历记录，病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准，并存档。
计算机签名的最后一个字与上行的最后一个格对齐。
病历打印后，由医生用蓝黑墨水笔在计算机签名前手书签名。
病历书写要求：病历书写项目包括：⑴病历书写总要求⑵病历首页⑶主诉⑷现病史⑸既往史、家族史⑹体检⑺诊断⑻处置⑼签名书写规范和内容一、病历书写总要求⒈在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
⒉语言通顺，术语正确，绘图标记正确。
⒊增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
⒋主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。
复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。
门诊病历书写规范ppt课件
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一般质量要求（13条）
1、门诊病历的封面内容填写 完整，包括姓名、性别、年龄 （岁）、职业、婚否、籍贯、 住址或工作单位、过敏史等相 应栏目填写完整，字迹工整易 认。病历书写应当客观、真实、 准确、及时、完整。
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一般质量要求（13条）
2、每次就诊均应填写就诊日 期（年月日）和就诊科别。急 危重患者应注明就诊时间（年 月日时分 24小时计)。书写应 当使用蓝黑墨水、碳素墨水， 可以使用蓝或黑色油水的圆珠 笔。
顺序排列
（初步诊断：指医师根据患者病史，体检结果，原 有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是 所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初 步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症 状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加 “？”符号，尽量避免用“待查”、“待诊”字 样。）
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处理
详细记录处理意见（包括必要的辅助检查结果 等）；
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门诊病历格式
2013年01月12日**医院内科门诊18：18
***************（主诉内容，顶格书写）
*************************************（现病史内容第一行空两格书写）
***************************************************（第二行起顶格书写）
13、使用通用门诊病历时，就
诊医院应在紧接上次门诊记录
下空白处盖“ 年 月 日
医院
科门诊”蓝色章，
章内空白处由接诊医师填写。
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主诉
主要症状或体征+时间 不超过20字 能产生第一诊断
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病史
简明扼要记录发病情况 发病时间 主要症状的描述（包括病变的起因、性质、
病历书写规范
病历书写规范门诊病历⼀.书写内容（⼀）初诊1.封⾯应填写姓名、性别、年龄、婚姻、职业、住址、重要检查项⽬（如X线⽚、⼼电图、B超、CT等）、电话、过敏药物。
2.就诊⽇期3.主诉4.病史现病史、与本次疾病有关的过去史、个⼈史和家族史5.体检⼀般情况、阳性体征及助于鉴别诊断的阴性体征6.实验室检查和特殊检查7.初步诊断（写在右下⾓）8.处理意见（包括进⼀步检查、给药种类及时间、建议及疫情报告等）9.医师签全名（⼀）复诊1.⽇期、时间2.重点记录初诊后病情变化和治疗效果或反应、也要记录必要的病史概要或补充修正的病史、体征及各项检查结果。
如需要，可进⼀步辅助检查。
3.体检（着重记录原来阳性体征的变化和新的阳性发现）4.补充的实验室或特殊检查5.诊断（修正诊断）6.处理7.医师签全名⼆、门诊病历举例（⼀）初诊记录2013-08-18主诉：反复上腹部银通3年，加重3⽉。
现病史：3年前，多因饮⾷不节后诱发，常于饭前感上腹部隐痛不适，伴反酸、嗳⽓、纳差，饭后缓解。
⽆发热、黄疸、呕⾎及⿊⼤便史。
近3⽉发作频繁，疼痛⽆规律性，疼痛次数增多、加重，进⾷后不缓解。
既往史：既往健康，⽆肝病及胃病史。
体检：P75次/分，BP120/80mmHg(16/10.7Kpa.巩膜⽆黄染，锁⾻下淋巴结未及肿⼤。
⼼、肺未见异常。
腹部平坦，柔软，上腹正中压痛，肝、脾未触及，莫菲⽒征（+），未触及包快，移动性浊⾳（=）,肠鸣⾳正常（4-5次/分）（＞10次/分，但⾳调不特别⾼亢-肠鸣⾳活跃；如肠鸣⾳次数多，且响亮、⾼亢，甚⾄呈叮当响或⾦属⾳，称肠鸣⾳亢进）。
处理初步诊断腹痛待查1.⼤便潜⾎检查 1.慢性胃炎，2.胃镜检查胃、⼗⼆指肠溃疡3.B超检查胆囊 2.慢性胆囊炎雷尼替丁胶囊0.15gbi d×7d陈忠德（⼆）复诊记录2013-08-25病史同前。
服药后症状减轻，⾷欲稍增加，反酸、嗳⽓减轻、精⼒⽐前充沛。
体检：巩膜⽆黄染，腹软，上腹压痛。
四川省病历书写要求规范2013版
16、 急诊抢救病人死亡应书写急诊死
未达到规定要求的单项否决为丙级病历 。
亡记录。
17、有离科去向和离科时间记录 （月、 未达到规定要求的扣 5 分
日、时、分） 。
18、书写字迹清楚、工整。
未达到规定要求扣 2 分 / 项。
19、签名易认。
无签名单项否决为丙级病历 。签名难以辨认扣 5
分。
10
20、 接诊医师在患者就诊时应及时完
6、记录阳性体征和必要的阴性体征。 7、有诊断。 未确诊的应有待诊或疑似
诊断 。 8、主次诊断均应列出，排列恰当。
扣分标准
缺一项扣 1 分。
无就诊时间单项否决为丙级病历 。时间记录不 规范的扣 5 分。 1、 无主诉单项否决为丙级病历 。（昏迷病人除 外） 2、 无现病史单项否决为乙级病历。 （昏迷病人 除外） 3、 无查体记录的单项否决丙级 。 4、主诉未描述主要症状（或体征） 、持续时间 的扣 5 分。 5、未记录与本病诊断相关的既往史扣 5 分。 无生命体征检查记录的单项否决为乙级病历。 无与主诉相关的专科检查扣 10 分。专科检查有 欠缺的扣 5 分。 未记录阳性体征或必要的阴性体征扣 5 分。 无诊断单项否决为丙级病历 。
（四）根据问题病历的严重程度， 单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。
（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在 两项单项否决乙级者为丙级病历。
文案大全
四川省门急诊观察记录质量评分标准
实用文案
基本要求
1、门急诊病人入观察室的应有门急诊病历记录。 门急诊病历应符合门急诊病历质量评分标准。 2、留观首次病程记录应有诊断、诊断依据、诊 疗措施，并及时完成。 3、 紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物， 处方量应当限于 1 天用量。 4、 留观病人每日应有病程记录 ，应按住院病历 中病程记录的质量要求书写， 能反映病情变化和 诊疗处置进展情况， 有实验室及特殊检查结果记 录。
门诊病历和处方书写规范
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5、观察记录 医师 护士
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医疗机构名称 门（急）诊 病 历 续 页
科别： 就诊时间：
年 月 日 时 分（急诊）
共××页 第×页
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续页内容说明 *首诊记录：主要包括就诊时间、科别、主诉、现病 史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查 结果、诊断及治疗意见和医师签名。首诊记录指患者 所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊，基本内容同首 页记录。
*在我院就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见 ，如有疑问，请马上与医师联系。在本院取药后，应注 意药物的使用方法，如有疑问，请及时向药剂师或医师 咨询。
*请您遵照医嘱治疗。病情如有变化，应及时来我院 就诊。
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（一）门急诊病历重点要求 1、一般项目 2、病史采集 3、体格检查 4、辅助检查
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门急诊病历格式与说明
封面内容及格式
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编号NO.******
医疗机构名疗
门 诊 病 历
妥善保存 就诊必备
姓名
性别
工作单位或住址
年龄
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“就诊须知”内容说明 *《就诊须知》内容中强调了实名
就诊、病历保管、特殊检查（治疗） 或者门（急）诊手术签字手续及患者 权利等。
*按时间顺序粘贴您所接受的检查报告单以便妥善保 存，切勿涂改、损毁、遗失。
*就诊过程中请妥善保管您的钱物，防止丢失。
*您就诊时，有权决资料仅定供参考是,不当之否处，请联接系改正受。 医师推荐或要求的特 殊检查（治疗）项目。如接受特殊检查（治疗）或门 （急）诊手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代 理人签字，由指定代理人签字的，请在门（急）诊病历 相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝 医师推荐的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝 意见并签名。
2013河北省病历书写规范
河北省病历书写规范（2013年版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。
第四条病历书写中几项记录格式要求。
（一）日期记录格式。
应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如“2013-2-8”或“2013年2月8日”。
（二）时间记录格式。
统一采用24小时计时制，时间记录到分。
如“上午8点10分”记为“8:10”，“晚上8点10分”记为“20:l0”。
（三）度量衡单位记录格式。
统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
如血压使用“mmHg”，长度单位要写“米(m)、厘米(cm)、毫米(mm)”等，不能写“公尺、公分、公厘”等；容量应写“毫升(ml)”,“升(L)”，不能写“公升、立升”等。
（四）疾病分类编码和手术操作编码。
疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-10；手术、操作分类按ICD-9-CM-3。
（五）抢救记录补记格式。
要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳索墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。
不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
(完整版)门诊病历和处方的书写规范
门诊病历和处方的书写规范（门诊病历封面内容按要求需要全部填写）1、西医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：即本次就诊的主要症状、体征及持续时间,要求能导出第一诊断。
（2）现病史：即反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及效果。
（3）既往史:包括与本次诊断相关的既往史、个人史、过敏史及家族史。
（4）查体、辅助检查.（5）诊断(IMP)。
（6）处理(Rx）。
（7）医师签全名并盖章。
（8）整洁有序、字迹清楚、不能涂改。
门诊复诊病历与门诊初诊病历的不同点有：（1）须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果、不能明确的须有鉴别诊断内容。
（2)既往史、个人史和家族史可省略。
2、中医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。
（2）现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。
（3）望、闻、切诊:与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等，舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络）,脉象.（两周岁以下小儿需查指纹）.（4）实验室检查及特殊检查结果。
（5）辩证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。
（6）诊断：含中医病(症)名、证名及西医病名。
（7）治法：根据辨证写出指导用药的立法。
（8）方药:运用成方可写方名及加减。
自拟方可不写方名。
每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎服法，右下角写剂量“g”或“克”。
（9）医师签全名（右下方)门诊复诊病历记录前一次诊疗后四诊变化情况，如治法及方药发生变动,应做到简要辩证分析.如有上级医师的政治意见亦应记录在案。
3、妇科门诊病历参照以上门诊病历的书写，同时要注意写明月经史等妇科相关检查。
（具体见范文）西医内科门诊病历书写范文（初诊）徐浦中医院内科2011—9-6（主诉)胸闷、气急10天（现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适,活动后症状加重。
病程中无发热、胸痛,无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊,BCG示室性早搏，予以丹参片2＃、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。
门诊病历及处方书写规范
门诊病历书写案例
（诊断）急性扁桃体炎 （处理）Rx（1）阿莫西林0.25x24 #x1盒 ,2 # Tid po （2）利咽解毒颗粒20包 1包Tid po (3)草珊瑚含片 30# 2# Tid 含服 （4）注意事项：休息，避免激动，防止感 冒
门诊病历书写案例
浦中医院 内科2011-9-6 （主诉）胸闷、气急10天 （现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸 不适，活动后症状加重。病程中无发热、胸痛，无 咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG示室性早搏， 予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院 就诊。 （既往史）原有高血压病2年，不规则服药。吸烟 史10年。无家族性遗传性疾病史。
门诊病历书写案例
平望联丰社区卫生服务站2016-03-08 （主诉）发热、咽痛伴吞咽痛3天 (现病史）患者3天前受凉后自感发热、咽痛 伴吞咽痛，未自测体温。自发病来伴头痛， 全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无 呼吸困难。
门诊病历书写案例
（既往史 ）无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性 心脏病、肾炎“史。无药物过敏史。 (体格检查)一般情况好，急性面容，体温38度， 鼻咽粘膜光滑，咽隐窝无新生物，口咽粘膜明显充 血，双舌鄂弓充血肿胀，双扁桃体Ⅱ度肿大，隐窝 处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡水肿。 会厌无红肿，双侧声带无充血肿胀。 右额下可触及一1x2肿大淋巴结，质韧，边界清， 活动有触痛 。
门诊病历书写案例
（体格检查）PE：一般情况可，BP： 150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心率70 次/分，律不齐，可闻及早搏，约5-10次/分， 双肺音正常，腹平软，无压痛，NS（）。 初步诊断：1.频发性室早 2. 病毒性心肌 炎？ 3 冠心 病 4高血压病（Ⅰ级，高 危）
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一般质量要求（10条）
5、急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼
吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。 对收入急诊观察室的患者应书写观察病历。 抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参 加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及 时间，死亡诊断等。
一般质量要求（10条）
6、初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。
如需上级医师审核签名，则签在署名医师左 侧并划斜线相隔。医师应签全名，字迹应清 楚易认。处理措施写在左半侧。
一般质量要求（10条）
7、法定传染病应注明疫情报
告情况。
一般质量要求（10条）
8、门诊患者住院
须填写住院证。
一般质量要求（10条）
9、门诊病历、住院证可用圆
珠笔书写，字迹应清晰易认。
门(急)诊病历书写内容及要求
第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记 录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现 病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果， 诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病 史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见 和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
大小顺序排列
辅检结果
必要的辅助检查项目和结果、会诊
记录 （医院 时间 结果）
处理
详细记录处理意见（包括必要的辅助检查结
果等）； 药物治疗（药名、剂型、剂量、总量、用 法）； 进一步检查措施或建议 处理后注意事项等（休息方式期限、饮食、 复诊随访要求等）
签名
全名；
字体清楚，易辨认；
一般质量要求（10条）
10、使用通用门诊病历时，就诊医院应
在紧接上次门诊记录下空白处盖“ 年 月 日 医院 科门诊”蓝色章，章内 空白处由接诊医师填写。
主诉
主要症状或体征+时间
不超过20字
能产生第一诊断
病史
简明扼要记录发病情况
发病时间 主要症状的描述（包写内容及要求
第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者 就诊时及时完成。 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院 观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊 疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危 重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录 书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及 要求执行。
门诊病历格式
2013年01月12日**医院内科门诊18：18 ***************（主诉内容，顶格书写） *************************************（现病史内容第一行空两格书写） ***************************************************（第二行起顶格书写） *************************************（既往史个人史家族史内容顺序书写） 检查：*****************************************************（顺序书写） **************************************************（第二行起顶格书写） *******************************************（辅助检查一内容，顶格书写） *******************************************（辅助检查二内容，顶格书写） 诊断：1、****** 2 、 ****** 处理：1、************************* （顺序书写） *****************************（第二行起顶格书写） 2、************************* （顺序书写） ****************************（第二行起顶格书写） ****（签名，在右下方书写
门诊病历书写规范
2013年11月
2010年卫生部《病历书写基本规范》
一般质量要求（10条）
1、门诊病历的封面内容填写完
整，包括姓名、性别、年龄 （岁）、职业、婚否、籍贯、住 址或工作单位、过敏史等相应栏 目填写完整，字迹工整易认，一 般书写要求同《病历书写规范要 求》。
一般质量要求（10条）
2、每次就诊均应填写就诊日期
诊断：对上次已确诊的患者，如诊断无变更，
可不再写诊断。 处理措施要求同初诊！ 通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或与 前次不同病种的复诊患者，应视作初诊患者 并按初诊病历要求书写病历。
门(急)诊病历书写内容及要求
国家卫生部网站今天发出通知，要求从2010
年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完 善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁 布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发 〔2002〕190号)同时废止。
（年月日）和就诊科别。急危重 患者应注明就诊时间（年月日时 分 24小时计)
一般质量要求（10条）
3、儿科患者、意识障碍患者、创伤
及精神病患者就诊需写明陪伴者姓 名及与患者的关系，必要时写明陪 伴者住址、工作单位和联系电话。
一般质量要求（10条）
4、患者在其他医院所做检查，
应注明该医院名称及检查日期。
持续的时间、缓解的方法） 伴发症状； 诊治过程和疗效； 简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史、 家族史（不需列题）
体格检查
详尽记录病变的阳性体征（包括部
位、大小、性质、形状、边缘、与 周围组织的关系、活动度等） 与本病有鉴别意义的阴性体征
诊断
诊断名称规范
按主要诊断、次要诊断排列 未明确诊断，可在病名后？根据病变可能性
）
复诊病历的质量要求
上次诊治后的病情变化、治疗反应 （不可用“病情同前”）
年月日 医院 科门诊 复诊，患者仍腹泻，无腹痛….
体检：着重记录阳性体征的变化和新出现阳性体征 需补充的辅检 三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师会诊， 上级医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名。
复诊病历的质量要求
门(急)诊病历书写内容及要求
第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页 (门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、 医学影像检查资料等。
第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、 性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作 单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、 工作单位或住址、药物过敏史等项目。