门诊病历书写规范

甘肃省门诊病历书写规范

根据甘肃省医改实施方案的要求，患者在全省各医疗机构就诊时统一使用甘肃省门诊病历，以减少患者在各医院就诊时重复购买病历本的费用及其带来的不便，以确保患者诊治疾病的连续性，减少不必要的重复检查。

一、门诊病历记录的原则和要求

1、甘肃省门诊病历要求印刷格式统一、书写内容和要求统一。（见附一）

2、该门诊病历适用于全省各医疗机构。负责印制甘肃省门诊病历的医疗机构须在封底右下角注明医疗机构的名称。

3、所需记录的内容要建立统一的标准。

4、所记录的内容应遵循简明扼要、重点突出、无遗无漏的原则。

5、记录描述应该使用医学术语。

6、实习医师书写的门诊病历记录必须有带教医师审阅签字并盖章，否则为无效病历。

7、记录内容文字清晰，无自造字或不规范字出现。

8、记录用笔必须使用蓝黑墨水或碳素墨水笔。

9、门诊病历由病人自行保管。仅供病人本人使用，不得记录他人相关资料。

10、住院病人出院时，主管医师应将其住院情况记入该病人的门诊病历。

二、甘肃省门诊病历记录的内容要求

1、甘肃省门诊病历首页一般项目

姓名性别年龄籍贯民族职业婚姻住址（单位）电话药物、食物过敏情况。

首次就诊日期年月日时分

首诊医院首诊科室首次就诊情况急诊平诊

一般项目填写要求：①不能有缺项。②患者住址或单位要详细，便于及时联系。③急诊患者或病情较重患者就诊时首次就诊日期应记录到时、分，平诊患者应记录到时。

2、主诉

根据患者提供的病史，严格按照主诉书写的要求（包括患者的主要症状，症状出现的部位和发生的时间三大要素）描述主诉。

3、现病史记录要求

简明扼要的记录患者发病时的诱因，出现首发症状的部位、性质、持续的时间以及伴随的症状和发病及本次就诊时的变化。本次就诊前已实施医学干预者，要描述干预的方式、方法、计量和结果。对患者具有诊断和鉴别诊断价值的阴性症状或体征要进行记录。

4、既往史

记录病人过去的健康情况。

5、体格检查内容和要求

应按系统顺序，仔细检查患者全身情况。要求：①首先要对就诊患者行生命体征的检查和记录（T、P、R、BP）②一般状态：不能遗漏对患者就诊时的神智情况，就诊时的体征情况和询问时回答问题的

敏锐程度和状态判断。③熟练全面体检，但记录要重点突出。记录患者存在的阳性体征和与本次就诊诊治密切有关的阴性体征。

6、辅助检查

根据患者本次就诊的诊疗要求，开出实验室检查，影像学检查的申请，甚至其他科室的会诊等。

要求：①首诊患者的辅助检查申请应在门诊病历首页中“建议检查”栏中记载。

②对所开辅助检查项目即可能获取结果的要将其结果记录在所申请项目后记载。

③当日不能报告的辅助检查结果，待病人复诊时，应将其结果记录在复诊记录中。

④若辅助检查项目为有创诊疗，要按有创诊疗制度管理，进行有创诊疗前的告知和签字，并且门诊病历中要有有创诊疗前执行医师的告知签字和操作结果记录。

7、门诊诊断

要求：①门诊初步诊断应写在首页病历的右下方

②根据病史、体征、辅助检查、门诊可确定的诊断准确写出疾病名称。

③根据患者病史、体征和辅助检查结果而不能在首诊时做出诊断的可做出拟诊断。如发热原因待查，黄疸原因待查等。

④避免以患者的症状或体征作为诊断。如：发热、腹疼或贫血等。

⑤诊断的排序，以本次就诊的最主要疾病列为第一诊断。依次根据疾病的程度由重到轻排列。

8、处理意见

内容：①对疾病的诊断或程度需进一步了解者，可提出再检查项目。②门诊医嘱，药物处方按门诊处方书写规范开写并记录。③门诊留观，主要是一些门诊急诊病例，专科不明确或病情不够收住标准，病人离院治疗又有一定的危险者。④对门诊就诊已确诊的又符合住院标准的病人可开具住院证收住院治疗。

9、医师签名

要求：①医师签名应写在首页病历处理意见后下一行的右下角。

②医师签名必须本人不能代签。③签名要求字迹清晰可辨认。④医师盖章不能替代医师签名。

三、门诊复诊病历书写内容和要求

1、要求：门诊患者复诊无论到哪家医院就诊必须携带甘肃省门诊病历手册

2、内容：①接诊医师首先注明复诊医院名称及就诊时间（年、月、日、时、分）。

②接诊医师要对患者首诊和复诊时病情变化、治疗反应、辅助检查的结果进行认真记录。

③对首诊时的阳性体征要进行再次检查和记录。

④对复诊时出现的新的体征要进行认真检查和记录。

⑤若复诊时患者辅助检查的结果或病情变化，需对首诊的

诊断进行修正或补充时，应填写复诊修正或补充诊断。写在复诊病历记录右下方。（并注明复诊“修正诊断”或“补充诊断”字样）

⑥复诊处理意见同首诊要求。

⑦医师签名盖章。

四、甘肃省医院门诊病历封面统一格式见附表（一）

五、甘肃省门诊病历书写格式见附表（二）

六、甘肃省门诊病历范例见附件（三）

注：1、甘肃省门诊病历规格：13×19cm

2、封面背景由医疗单位自行设计。

3、封2：书写要求。

注：1、封底右下角应印制医疗机构名称。

2、封底背景由医疗机构自行设计。

甘肃省门诊病历首页

NO

甘肃省门诊病历续页

附三

门诊病历范例（一）甘肃省门诊病历首页

门诊号NO

主诉：间歇性无痛性肉眼血尿10天。

现病史：患者于10天前上午无明显诱因突然出现尿色变红，呈粉红色，含褐色扁豆大小的血凝块，无明显尿频、尿急、尿痛，也无排尿困难及发冷发热。即去社区中心医院就诊，尿常规检查红血球满视野。给予肌注安络血仍不见好转。于今晨来我院就诊。

既往史：既往身体健康，3年前因夜尿增多，排尿费力诊断为前列腺肥大。但无血尿史。

体查：T 36.4℃ P 80次/min R 16次/min BP 140/80mmHg。神智清楚，自动体位，回答切题。头颅、面颈部未见异常。心、肺未闻及病理性杂音，律齐。腹平软，肝、脾未触及，无压痛。双肾未触及，无扣击疼。双侧输尿管走行区无压痛。膀胱不膨隆无压痛。阴茎，阴囊正常。左侧精索静脉轻度曲张，双侧输精管光滑，无串珠状改变，双侧睾丸未见异常，右侧附睾尾部有一黄豆大小硬节，不移动，轻度压痛。脊柱四肢正常，未引出病理性神经反射。

肛门直肠指诊：前列腺5×5.5cm，中央沟消失，表面光滑，无压痛，未扪及结节。