中医门诊病历书写实用模板
中医门诊病历模板
中医门诊病历模板
【基本信息】
姓名：
性别：
年龄：
职业：
电话：
【主诉】
（患者自述）：
（患者主诉的时间、部位、性质、有无引起原因、有无加重/缓解因素）
【现病史】
（如有多项症状，分次记录）
时间：
病程：
起病原因：
症状及程度：
治疗方法及效果：
现状：
【既往病史】
（成年前、现患、手术、外伤、输血、疾病家族与本人关系等，包括传染病、内科疾病、外科疾病等）
【婚育史】
（婚姻状态、婚龄、生育情况、经期情况，如有多次婚育与不
规则经历分别记录）
【个人史】
（包括生活方式、饮食习惯、卫生情况、职业暴露史、起居规
律等）
【月经史】
（初潮年龄、月经周期、经量、经色、是否痛经、是否绝经、
绝经前后月经状态等）
【体格检查】
（面色、身高、体重、体型、行走姿势、运动功能检查、测量
血压等）
【舌诊】
（舌质：淡红、深红、暗红、青紫，舌苔：白腻、黄腻、白润、薄白、无苔等）
【脉诊】
（脉象：浮、沉、弦、涩、缓、数、迟等）【辅助检查】
（如有必要，包括尿、血、B超等检查结果）【初步诊断】
（根据患者病情和检查报告给出初步诊断）【治疗方案】
（包括中药处方等）
【随访与评估】
（包括复诊时间、治疗效果、注意事项等）。
中医门诊病例格式范本
中医门诊病例格式范本病例格式：
姓名：XXX 性别：女年龄：30岁
主诉：XXX
现病史：
既往史：
个人史：
婚育史：
家族史：
体格检查：
中医辨证分型：
中医诊断：
中医治疗：
中药处方：
针灸治疗：
其他治疗措施：
随访记录：
病例内容：
姓名：张三性别：女年龄：30岁
主诉：手腕软肿痛，尤其在夜间加重已有10天。
现病史：患者于10天前突然感到左手腕肿胀，伴随着发热，疼痛难忍。
在当地医院进行X光检查未见异常，于是到本院进行进一步诊治。
既往史：无。
个人史：患者平时身体状况良好，工作生活情况正常。
婚育史：已婚，未生育。
家族史：无特殊情况。
体格检查：左手腕屈曲受限，局部有肿胀和压痛，其他指节无异常。
中医辨证分型：寒湿困络。
中医诊断：手腕关节炎。
中医治疗：疏通经络，温通寒湿，活血行气。
中药处方：当归15g，川芎12g，红花10g，桑枝10g，秦艽10g，干姜10g，白芍10g，甘草6g。
水煎服，一次一剂，每日两次。
针灸治疗：选取合适的经络穴位进行针刺，如曲池、内关等。
其他治疗措施：热敷治疗，每日两次。
随访记录：患者第一次随访时，手腕症状已明显改善，局部无明显红肿和压痛。
继续维持原治疗方案，建议保持情绪平稳，避免劳累。
第二次随访时，患者症状已基本消失，手腕活动已基本恢复正常。
建议继续巩固治疗效果，加强锻炼，以防病情反复。
中医骨科门诊病历范文60篇(3篇)
第1篇中医骨科门诊病历范文：患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：工人住址：XX市XX区XX路XX号就诊日期：2022年9月10日主诉：患者于1周前因搬重物时扭伤腰部，疼痛难忍，活动受限，遂来我院就诊。
现病史：患者于1周前在搬重物时不慎扭伤腰部，当时感到腰部剧痛，活动受限，休息后疼痛有所缓解，但仍感腰部不适。
曾自行服用止痛药，效果不佳。
近日疼痛加剧，影响睡眠，故来我院就诊。
既往史：既往身体健康，无重大疾病史。
家族史：家族中无类似疾病史。
体格检查：1. 一般情况：神志清楚，精神可，表情痛苦，体态自如。
2. 望诊：腰部肌肉紧张，压痛明显，局部皮肤无异常。
3. 闻诊：患者无特殊气味。
4. 闻诊：患者呼吸平稳，心率、血压正常。
（1）腰部活动度检查：腰部活动受限，前屈、后伸、侧弯均受限。
（2）腰部压痛点检查：腰部压痛点位于腰骶部，局部压痛明显。
（3）腰部肌肉力量检查：腰部肌肉力量正常。
辅助检查：1. 血常规：未见异常。
2. 尿常规：未见异常。
3. X线检查：腰椎正位片显示L4/L5椎间盘突出。
诊断：腰间盘突出症（L4/L5）治疗：1. 中医治疗：（1）针灸治疗：采用针刺腰部压痛点、足三里、委中等穴位，每日1次，每次30分钟。
（2）拔罐治疗：在腰部压痛点进行拔罐，每日1次，每次15分钟。
2. 西医治疗：（1）药物治疗：给予非甾体抗炎药，如布洛芬缓释胶囊，每日3次，每次1粒。
（2）理疗：采用中频电疗、红外线照射等方法，每日1次，每次30分钟。
3. 日常护理：（1）注意休息，避免过度劳累。
（2）加强腰部肌肉锻炼，提高腰部稳定性。
（3）保持良好姿势，避免久坐、久站。
4. 随访：1周后复查，了解病情变化，调整治疗方案。
患者经过1周的治疗，腰部疼痛明显减轻，活动度有所改善，睡眠质量提高。
继续治疗1周后，腰部疼痛消失，活动度恢复正常。
总结：本病例为腰间盘突出症（L4/L5）患者，经过中医和西医的综合治疗，患者症状明显改善，生活质量得到提高。
中医门诊病历范例9页
范例一主诉：咳嗽3天。
病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。
舌淡红苔白腻，脉浮紧。
诊断：咳嗽（风寒夹湿）治则：疏风散寒化湿止咳方：杏苏散加减药：苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10大火3碗水煎15分钟分3次温服范例二姓名王福周性别男年龄 43岁1991-1-3 上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便1次。
患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。
半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后2～3小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。
腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15～20分钟，服制酸剂后症状缓解。
今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。
脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。
体检神志清楚，血压18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。
检验血红蛋白88g/L，粪隐血试验+++。
辨证分析患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。
素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。
处理：1.测血压、脉搏1/4h2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血：①云南白药0.5 qid 白芨粉6g bid② 3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即③ 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入安络血注射液10mg肌注，bid4.待床入院初步诊断1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）眩晕（气血两亏）2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血范例三陈××男，14岁。
某日放牧中，突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂，项背强急、身体疼痛。
经小儿科治疗2~3日，症状反剧，乃转内科，二日内昏厥数次，以至大渴引饮、谵言妄语、诊断为结核性脑膜炎。
中医门诊病历范文30份
中医门诊病历范文30份中医门诊病历记录的撰写是一项重要的临床工作，它不仅能够帮助医生全面、系统地了解患者的病情，同时也是医生与患者沟通的重要桥梁。
下面提供五篇中医门诊病历的范文，供参考。
病历范文一：感冒主诉：患者男，32岁，因咳嗽、发热、头痛、鼻塞、咽痛2天来诊。
现病史：患者2天前无明显诱因出现发热，最高体温达38.5℃，伴有咳嗽、咽痛、鼻塞、流清涕、头痛，自感寒战，未经正规治疗，症状持续存在，故来诊。
体检：体温38.2℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
咽部轻度充血，扁桃体无肿大，肺部听诊无异常。
中医诊断：风寒感冒治疗原则：解表散寒，温中止咳。
方药：麻黄汤加减。
麻黄9g，桂枝9g，杏仁9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣4枚。
治疗结果：服药2日后，患者体温恢复正常，咳嗽、咽痛等症状明显减轻，继续服药3日，症状全部消失。
病历范文二：胃痛主诉：患者女，45岁，反复胃痛1年余，加重1周。
现病史：患者1年前开始出现胃部不适，饮食不规律时症状加重，近1周来胃痛明显加重，伴有烧心、反酸。
体检：腹部软，上腹部轻压痛，未触及包块，肝脾未触及，其他查体无异常。
中医诊断：胃痛症（寒凝胃脘）治疗原则：温中散寒，调和脾胃。
方药：理中汤加减。
干姜9g，白术9g，茯苓15g，炙甘草6g，附子（炮）6g。
治疗结果：患者服药1周后，胃痛症状明显减轻，继续服药2周，胃痛症状消失，食欲恢复正常。
病历范文三：失眠主诉：患者女，28岁，失眠2个月。
现病史：患者自述2个月前因工作压力大开始出现入睡困难，夜醒次数增多，早醒，睡眠质量差，伴有心烦易怒，记忆力下降。
体检：精神状态良好，未见明显异常。
中医诊断：心脾两虚治疗原则：养心安神，健脾益气。
方药：甘麦大枣汤加减。
酸枣仁30g，茯苓15g，远志10g，甘草6g，大枣10枚，麦门冬15g。
治疗结果：患者服药1周后，睡眠质量有所改善，继续服药1个月，失眠症状基本消失，精神状态良好。
中医门诊病历书写实用模板
一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新初诊记录姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。
现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。
2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。
刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。
现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。
大便偏干，小便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛。
辅助检查：血常规：RBC4.5×1012/L WBC2.98×1010/L辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。
诊断：中医诊断：胃脘痛肝胃不和西医诊断：1、急性胃炎2、胃溃疡治法：疏肝和胃，理气止痛处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。
进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。
医师：杨××复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。
二便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛不明显。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转。
但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。
诊断：同前。
治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。
处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
最全中医病历书写的范文经典版.doc
中医病历书写范文【篇一:中医完整病历书写范文】姓名:张XX性别:女年龄:36岁民族:汉族婚况:已婚职业:工人入院时间:2010年3月8日病史采集时间:2010年3月8日主述:尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热现病史:2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。
2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。
1现在症:小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。
临床实验室既往史:白带多，时有下阴瘙痒史2年。
无其他重要病史可载。
个人史:无特殊情况可载。
月经及婚育史:月经史:15。
已婚。
顺产1子，10岁。
流产1次。
过敏史:无药物及食物过敏史。
来源:考试大家族史:父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。
体格检查:T:38.4?R:18次/分P:96次/分BP:120/75mmHg整体情况:神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
2皮肤黏膜及淋巴结:皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。
头面颈项部:头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。
颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。
临床实验室胸部:胸廓对称，无畸形;双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音;心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。
腹背部:腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块;肝脾未及，胆囊无压痛(墨菲氏征阴性)。
双肾区有叩击痛。
脊柱及四肢:脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限;四肢正常，无浮肿。
前后二阴及排泄物:前后二阴未检(或未见异常)，尿液深黄浑浊(或排泄物刻下未见)。
神经系统:未见异常。
实验室检查:尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。
血常规示3白细胞12.7X109/L，中性粒细胞84%。
清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。
中医门诊病历模板_共10篇 .doc
★中医门诊病历模板_共10篇范文一：中医院门诊病历模板中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。
病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。
查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。
辅助检查：颈椎MRI提示：C67椎间盘突出。
诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。
病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。
辅助检查：腰椎MRI提示：L45椎间盘突出。
诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。
病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。
休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。
长期酗酒病史。
舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。
辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。
诊断：中医诊断：骨痹骨蚀（肝肾亏虚）西医诊断：股骨头缺血性坏死股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）膝关节疾病主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。
病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。
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中医门诊病历书写实用模板姓名：XXX，性别女，年龄59岁，初诊于中医科，就诊时间为2017年8月23日上午9点。
主诉口臭、口渴、吐酸水、脘部痛已有两周，易出汗、手脚发热已有五年，便秘、眼睛干燥已有一年。
现病史：患者曾患有食道炎和浅表性胃炎。
望闻切诊：患者精神正常，形体消瘦。
舌质偏红，苔薄白而干燥，脉细数。
脘部有压痛，肝区有触痛。
辅助检查：血常规：白细胞计数略高。
辩证分析：患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状，属于胃热内盛，肝胆不和所致。
易出汗、手脚发热、便秘、眼睛干燥等症状，属于阴虚火旺，肝肾不足所致。
诊断：中医诊断为胃热内盛，肝胆不和，阴虚火旺，肝肾不足。
治法：清热解毒，疏肝利胆，滋阴降火，补肝肾。
处方：黄连30克，黄芩20克，柴胡10克，白芍20克，生地黄30克，山药20克，丹参15克，当归15克，熟地黄20克，枸杞子15克，菊花10克，甘草6克。
医嘱：饮食清淡，避免辛辣刺激食物。
多喝水，保持口腔卫生。
忌烟酒，保持心情舒畅。
每日服药三次，每次服药后饮水。
医师：XXX复诊记录科别：中医科，就诊时间为2017年8月27日上午9点。
问诊：患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状有所缓解，但手脚发热、便秘、眼睛干燥仍然存在。
望闻切诊：患者精神状态良好，形体稍有恢复。
舌质偏红，苔薄白而干燥，脉细数。
脘部轻微压痛，肝区无触痛。
辅助检查：血常规：白细胞计数正常。
辩证分析：患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状有所缓解，但手脚发热、便秘、眼睛干燥仍然存在，说明肝肾阴虚火旺的症状仍未得到有效缓解。
诊断：中医诊断为肝肾阴虚火旺。
治法：滋阴降火，补肝肾。
处方：生地黄30克，山药20克，熟地黄20克，丹参15克，当归15克，黄芪15克，枸杞子15克，菊花10克，甘草6克。
医嘱：饮食清淡，避免辛辣刺激食物。
多喝水，保持口腔卫生。
忌烟酒，保持心情舒畅。
每日服药三次，每次服药后饮水。
医师：XXX刻下症：患者近1个月来，常感心悸不安，伴有头晕，气短，乏力等症状，加重时有胸闷，但无胸痛，无恶心呕吐，无发热，无出汗，无失眠，无口干口苦，无小便不畅等症状。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，无药物过敏史，无家族遗传病史。
望闻切诊：面色萎黄，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
辩证分析：患者近期心悸不安，气短乏力等症状，加之舌质淡红、脉细弱，为气阴两虚所致。
诊断：中医诊断：心悸气阴两虚西医诊断：无治法：益气养阴，安神定志。
处方：黄芪15g党参15g白术15g熟地黄20g麦冬15g玄参15g枸杞子15g五味子10g丹参10g红枣10g龙眼肉10g远志10g7剂水煎服，每日1剂，分2次服用。
医嘱：避免熬夜，保持良好的心态和饮食惯。
医师：XXX××苦参15克黄连10克黄芩10克泽泻10克丹皮10克赤芍10克木香10克柴胡15克茵陈15克白芷10克7剂水煎服，每日一剂，早晚饭后半小时服。
医嘱：忌食油腻、辛辣、生冷食物，多饮温开水，注意休息。
医师：XXX××复诊记录科别：中医科2017-8-26，9:00问诊主诉：右胁肋胀痛好转。
现病史：患者服用上述中药7剂后，右胁肋胀痛减轻，发热退，纳增，大便通畅。
刻下症：右胁肋部轻微胀痛，无发热，纳可，大便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌淡苔薄白，脉弦滑数。
右胁肋轻微触痛。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方用药有效，症状好转。
但湿热尚未清除，宜继续清热化湿。
诊断：中医诊断：胁痛湿热蕴结治法：清热化湿，理气通络处方：苦参15克黄连10克黄芩10克泽泻10克丹皮10克赤芍10克木香10克柴胡15克茵陈15克白芷10克7剂水煎服，每日一剂，早晚饭后半小时服。
医嘱：忌食油腻、辛辣、生冷食物，多饮温开水，注意休息。
医师：XXX××以下是经过修正后的文章：处方一：清热化湿，理气通络XXX20克、龙胆草10克、黄芩15克、当归10克、泽泻20克、栀子10克、甘草10克、柴胡2克、川木通20克、青皮10克（先煎）、芒硝10克。
水冲服，每日一剂，早晚饭后半小时服。
医嘱：休息静养，减少活动，进食半流质。
复诊记录：科别：中医科，2017年8月27日，上午9:00问诊：主诉：病史同前。
现病史：服用上述中药3剂后，患者自觉胁痛缓解，无牵及痛，发热已退，二便正常。
望闻切诊：形体壮实，精神一般。
舌淡红薄白腻，脉弦滑。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转，大便已规律，宜去掉前方大黄。
诊断：同前。
治法：清热化湿，理气通络。
处方：XXX20克、龙胆草10克、黄芩15克、当归10克、泽泻20克、栀子10克、甘草10克、柴胡2克、川木通20克、青皮10克、大黄10克。
水煎服，每日一剂，分两次温服。
医嘱：同前。
处方二：补脾益肾，化气行水淡附片10克、肉桂6克、茯苓20克、炒白术20克、猪苓20克、泽泻20克、桂枝12克、大腹皮12克、木香8克、厚朴12克。
水冲服，每日一剂，早晚饭后半小时服。
医嘱：休息静养，减少活动，低盐饮食。
复诊记录：科别：中医科，2017年8月27日，上午9:00问诊：主诉：病史同前。
现病史：服用上述中药3剂后，水肿消退，尿量增多。
望闻切诊：形体较瘦，精神差。
舌质淡胖苔白，脉沉迟。
辅助检查：同前。
姓名：XXX性别：男年龄：45岁科别：中医科 2017-9-15，10:00问诊：主诉：头痛1周。
现病史：患者1周前突然出现头痛，头痛部位为额部和双侧颞部，性质为胀痛，伴有眼睛发涨，食欲减退，口干口苦，小便黄赤，大便正常。
既往史：无明显疾病史。
望闻切诊：形体消瘦，精神一般。
舌质偏红，苔黄腻，脉弦细。
辅助检查：血常规、尿常规、肝肾功能、头颅CT均正常。
辩证分析：患者头痛部位为额部和双侧颞部，伴有眼睛发涨，口干口苦，小便黄赤，大便正常，为肝胆湿热所致。
诊断：中医诊断：头痛肝胆湿热治法：清热利湿，疏肝解郁处方：黄连10克黄芩15克柴胡10克栀子10克泽泻15克车前子15克茵陈15克龙胆草10克丹参15克川芎10克白芍15克7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：忌辛辣刺激性食物，多喝水，保持情绪稳定。
医师：XXX××形体欠佳，精神尚可。
舌质暗红，苔薄黄，脉沉细。
辅助检查：肺功能检查示：肺活量、一秒钟用力呼气容积均减低。
辩证分析：患者虽然咳喘已好转，但仍有乏力、大便稀等症状，说明脾胃虚弱，气血不足，肺气不宣，导致肺功能下降。
诊断：中医诊断：喘证脾肺气虚，肺功能下降西医诊断：肺气肿治法：益气健脾，宣肺化痰处方：黄芪20克党参15克白术12克炙甘草8克桔梗10克杏仁6克百合15克麦冬15克7剂水煎服，每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：继续休息静养，适当增加营养，避免劳累和寒冷刺激。
医师：XXX××初诊记录：姓名：XXX××，性别：男，年龄：40岁，科别：中医科，时间：2017年8月23日，9:00.主诉：颈项部活动不利3年，右手麻木4天。
现病史：患者3年前因工作紧张、长期伏案工作致颈项部疼痛，拘急不舒，自服解热镇痛药（具体用药及剂量不详）缓解，此后症状时轻时重，伴肩背部胀痛不适，每于劳累后加重。
本次症状：患者于4天前，因工作压力过大、电脑前工作时间过久，伴右手指端麻木。
无发冷发热，关节无红肿。
大便偏干，小便正常。
望闻切诊：形体壮实，精神一般。
舌暗红苔薄白，脉沉细。
辅助检查：颈椎X线示：颈椎生理曲度变直。
辩证分析：既往有颈项部拘急不舒病史，此次因伏案工作时间过久加重，太阳经气不利，痰瘀阻络，经脉失养。
诊断：中医诊断：项痹，太阳经气不利，痰瘀阻络。
西医诊断：颈椎病。
治法：舒经活络，活血化痰。
处方：白芍30克、桂枝15克、秦艽10克、威灵仙12克、柴胡6克、白芥子10克、枳壳10克、鸡血藤30克、胆南星8克、陈皮10克、茯苓15克、葛根30克。
7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：建议颈椎核磁共振检查。
忌辛辣刺激之品，禁酒，禁止久坐。
医师：XXX××。
复诊记录：科别：中医科，时间：2017年8月27日，9:00.主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药7剂后，自觉颈项部拘急不舒减轻，右手仍有轻度麻木。
二便正常。
望闻切诊：形体壮实，精神一般。
舌暗红苔薄白，脉沉细。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转。
但手指麻木仍在，前方加重活血通络药物。
诊断：同前。
治法：舒经活络，活血化痰。
处方：白芍30克、桂枝15克、秦艽10克、威灵仙12克、柴胡6克、白芥子10克、枳壳10克、鸡血藤30克、胆南星8克、陈皮10克、茯苓15克、葛根30克。
7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：同前。
医师：XXX××。
文章中没有明显的格式错误和有问题的段落，但是可以对每段话进行小幅度的改写，使其更加通顺易懂。
但近1天因突然搬运重物，腰部酸痛明显加重，伴有下肢乏力，行走不便，严重影响工作和生活。
刻下症：腰部酸痛，疼痛难忍，下肢乏力，行走不便，伴有腰部僵硬和局部肿胀，无发热、寒战等症状。
望闻切诊形体消瘦，精神一般。
腰部肌肉紧张，叩击腰部有明显疼痛，脉沉细。
辅助检查：腰椎X线片示腰椎间盘突出。
辩证分析：腰部长期劳损，气血不畅，经络阻滞，导致腰椎间盘突出，压迫神经，致使腰痛加重，下肢乏力。
诊断：中医诊断：腰痛西医诊断：腰椎间盘突出治法：活血化瘀，祛风止痛。
处方：川芎10克桃仁10克红花10克牛膝10克续断15克独活10克秦艽10克丹参15克川断15克地龙15克7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：忌辛辣刺激之品，忌久坐、久站、久行，避免搬运重物。
医师：XXX××复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：腰痛症状好转。
现病史：患者服用上述中药7剂后，腰痛症状明显好转，下肢乏力减轻，行走稍有舒畅，但仍有腰部僵硬和局部肿胀。
望闻切诊形体消瘦，精神一般。
腰部肌肉稍有松弛，叩击腰部有轻微疼痛，脉沉细。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方治疗有效，腰痛症状好转，但腰部僵硬和局部肿胀仍有，需续服活血化瘀、祛风止痛之药，以巩固疗效。
诊断：同前。
治法：活血化瘀，祛风止痛。
处方：川芎10克桃仁10克红花10克牛膝10克续断15克独活10克秦艽10克丹参15克川断15克地龙15克7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：同前。
医师：XXX××西医诊断：溃疡性结肠炎治法：温中止泻，健脾益气。
处方：人参20克白术10克陈皮10克茯苓20克泽泻10克炙甘草6克柴胡10克黄芩10克3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：进易消化、清淡饮食，忌油腻生冷食物。
医师：XXX××形体稍有改善，精神尚可。
舌淡红苔薄白，脉沉细。