水电解质紊乱与酸碱失衡

注意：
速度：24小时均匀输入，血钠升高速度以每小时12mmol/L为宜 心功能不全或明显稀释性低钠时，补钠量可适当减少， 纠正时间也相应延长
10%NaCl 20-40ml+NS或5%GNS 500ml VD 浓度一般不需超过2%（理论上可达3%） 同时口服10% NaCl 30-40ml/日
高钠血症
补液总量应包括继续丢失量和生理需要量。继续丢失 量应注意继续丢失的性质，生理需要量不低于1500ml/ 日，以水或葡萄糖为主。
补液原则为先快后慢，补液同时需密切观察周围循环 状况，如血压、脉搏、尿量等。
胃肠道补液是最安全有效的方法，能口服者尽量口服， 不能口服应尽早予胃管鼻饲，口服补液原则与静脉补 液相同。
维持30-60min；最多2次；已用或拟用洋地黄者要限制使用。 2) 钠盐：高渗盐水 3) 抗心律失常药物
但创伤患者，肾脏吸收钠、水能力显著增强，尿量在 1000ml时也不一定真正存在血容量的不足
糖尿病或应急性糖尿病患者，由于存在高渗性利尿， 尽管尿量达到1500ml，也可能存在明显的血容量不足
血压
血压降低常作为判断血容量是否充足的标准，但实际 上常忽视血压的实际意义。血压降低有多种原因：血 容量不足、心功能不全、呼吸功能不全、严重酸中毒、 血管张力下降等，绝大多数是血容量不足引起，这时 常伴有尿量明显减少。临床上处理时习惯于用升压药 治疗，且在效果不好时，不断加大升压药剂量和补液 速度，而随着病情的恶化，多出现水肿，因此又出现 一边升压一边利尿的情况，结果病情进一步恶化，甚 至死亡。
低钾血症
分型
急性失钾性低钾血症 慢性失钾性低钾血症 转移性低钾血症 稀释性低钾血症
急性失钾性低钾血症
治疗
去除致病因素，恢复正常饮食 补钾：补钾量（mmol/L）=（4.2-实测值）×体重 （Kg）×0.6+继续丢失量+生理需要量
第一天补充2/3，次日补充1/3；常用5%GS 500ml+10%KCl 15ml
分型
急性高钠性高钠血症 慢性高钠性高钠血症 急性浓缩性高钠血症 慢性浓缩性高钠血症 转移性高钠血症
急性高钠性高钠血症
原因
含钠物质补充过多 严重组织、器官损伤，出汗和呼吸道水分排出较多 应激状态：醛固酮分泌增多，钠、水潴留 高血糖：产生渗透性利尿 颅脑损伤、脑血管意外、垂体肿瘤：下丘脑和垂体激
钾离子代谢紊乱
钾离子的正常代谢
钾离子是细胞内液中含量最高的阳离子，约占阳离子 总量的98% 摄入：饮食和胃肠道分泌液，从胃肠道进入体内
消化液的含钾量非常大，消化液的丢失和饮食 不佳是发生低钾的最常见原因 排出：以肾脏排出为主，也可从粪便、汗液排出 机体调节钾离子有2个环节：一是细胞内外的转运：血 液中的钾80%进入细胞内，但速度慢，约15小时才能 达到平衡；二是通过肾脏的分泌和组成部分，含量约占机体总重 量的60% 细胞内液：是细胞内各种生物化学反应进行的场所 细胞外液：是每一个细胞生活的具体环境，称为内环 境，分为血浆和组织间液
各种体内、外因素导致液体量的不稳定，称为水平衡 紊乱
体液中的电解质成分不稳定，称为电解质紊乱 体液中酸碱度不稳定，称为酸碱紊乱
水中毒
入水量超过机体的排水量，细胞外液量增加， 血浆和组织间液的电解质和蛋白质等溶质被稀 释，血浆渗透压降低，水分向细胞内转移，表 现为稀释性低钠血症。
钠离子代谢紊乱
钠离子的正常代谢
钠离子是体内最重要的阳离子之一。每千克体重含钠 量约为60mol
分布：约有44%在细胞外液，9%在细胞内液，47%在骨 骼，骨骼中的钠一部分可交换，一部分不可交换。总 体可交换钠在70%以上
低钾血症合并轻度低钠血症：只需补钾 低钾血症合并中度低钠血症：以补钾为主，少量补钠 低钾血症合并严重低钠血症：钠、钾同时补充，以补 钾为主 单纯低钠血症、血钾正常低限水平：补钠的同时补钾 低钠合并高钾：补钠后血钾会下降
顽固性低钠血症
在慢性呼衰患者中，部分患者按细胞外液的缺钠 量补充氯化钠，仍无法补足，称“顽固性低钠血症” 骨骼钠、细胞内液钠丢失 肾小管代偿性排氯增加、保钠作用减弱，导致治疗效 果降低 采用加倍量补充可基本恢复至正常低限水平 补钠量（mmol/L）=（142-实测值）×体重（Kg） ×0.2 ×2 第一天补充2/3，次日补充1/3
慢性失钠性低钠血症
发病速度较慢，程度较轻 慢性缺钠患者，钠丢失量大。除细胞内钠丢失
外，骨骼钠也被动用 补钠量：按以上公式计算，结果×2倍 慢性缺钠，机体有一定的适应和代偿，补钠速
度不宜快，时间要长
急性稀释性低钠血症
多为医源性，以预防为主
禁水 奶等
常忽略食物中水的摄入、胃肠道营养液、牛
在血容量不足的情况下，肾小球滤过率显著下降，此 时利尿是无效的；若利尿有效，则进一步降低有效循 环血量，导致恶性循环。
皮肤改变
皮肤苍白多意味着血容量不足，这对青壮年和无皮肤 病变的患者价值较大，对老年人价值有限，因老年人 皮肤比较苍老、皱缩，因此皮肤苍白对判断贫血和血 容量不足并不可靠。若出现皮肤花斑样改变，则多意 味着周围循环的严重障碍
素分泌异常
治疗
利尿：髓襻利尿剂 限钠 补水：口服、鼻饲最安全，也可用5%GS 血透 ➢ 血钠浓度下降速度：每小时1-2mmol/L
急性浓缩性高钠血症
实质上是高渗性脱水
口服补液或静脉补充5%GS 低血容量休克时，快速给予胶体和等张电解质溶液。 第1小时补充1000—2000ml 先快后慢，观察周围循环状况：血压、脉搏、尿量
低钠血症的分类
低钠血症
血渗透压
正常
低
假性低钠血症 血糖或其他粒子浓度过高
细胞外液容量 低
尿钠
<10mmol/L
>20mmol/L
非肾性或非肾性相关性
尿钾
失钠性低钠血症
高
低
肾性或肾性相关性 失钠性低钠血症
醛固酮过少性 失钠性低钠血症
不低 有效循环血容量 低
稀释性 低钠血症
不低
无症状性 低钠血症
急性失钠性低钠血症
皮温对循环状态的判断比较可靠，四肢末梢温暖往往 表示循环血量充足，肢端发凉意味着循环功能不良。 检查手背静脉也非常有价值，如果手下垂4~5s，手背 静脉不充盈，表示循环血容量不足；若举手4~5s，手 背静脉不排空，表示循环血容量过多
脉搏
循环血容量不足出现脉搏细弱、增快，但单纯 脉搏增快受许多因素的影响，对诊断血容量不 足价值不大
主要原因
入量增多 排出减少 分布异常
各种情况的高钾血症都应严格控制饮食，同时通过静 脉给予足够的热量和氨基酸，保持正氮平衡
治疗原发病和避免诱发因素是治疗高钾血症的最根本 措施
急性钾增多性高钾血症
治疗应采取综合措施
对抗钾对心肌的毒性作用 1) 钙盐的应用：心律不齐时，10%葡萄糖酸钙10-20ml静注；可
控制速度，先快后慢，均匀输入 血钾浓度正常后，仍需补充氯化钾溶液数日 口服保钾利尿剂 方法：以口服为主，轻、中、重分别补钾3、6、9g
慢性失钾性低钾血症
治疗
补钾速度无需过快，每日升高0.2-0.4mmol即可 中重度低钾血症应避免钠的摄入 钾浓度正常后应继续补钾1周左右，甚至更长 常伴有低镁血症，需同时补充镁离子
无症状性低钠血症主要见于正常妊娠和慢性消耗性疾 病等，一般无需处理
慢性失钠性低钠血症
COPD合并高碳酸血症，低钠原因： 利尿剂致钠排出增加 摄入减少 水潴留 肾小管保钠作用减弱，钠、氯排出增加 机械通气后迅速纠正呼酸，pH值升高，钾离子下降， 导致钠泵活性降低，血钠下降。故低钾血症、低钠血 症常同时存在。
有低血容量休克时，应首先同时给予胶体和等张电解 质溶液。
脱水不仅是水的丢失，也包括电解质的丢失，因此纠 正脱水和纠正电解质紊乱同时进行。
不论何种类型的脱水，都可能因为脱水而尿少，甚至 并发肾功能不全，因此补液初期不宜使用含钾溶液； 当尿量≥30ml/H，根据血钾结果酌情补充。
不同类型的脱水应选用不同的溶液：低渗性脱水补充 等渗氯化钠溶液或高渗氯化钠溶液；等渗性脱水在补 充生理盐水的同时补充5%或10%葡萄糖溶液；高渗性脱 水应选用1/2张电解质溶液或3:2:1溶液。
补钠：以口服为主，静脉补充应严格控制速度，高渗 氯化钠可迅速缓解细胞外液的低渗状态，减轻细胞水 肿
利尿：选择速尿等髓襻利尿剂，甘露醇等渗透性利尿 剂超滤组织间液，使血容量增加，可暂时加重稀释性 低钠血症，应慎用。
转移性低钠血症需要纠正导致低钠血症的原发因素， 而不是补钠
假性低钠血症是血浆中一些固体物质增加，单位血浆 中水的含量减少，导致钠浓度下降。常见于高脂血症、 高球蛋白血症，无需补钠
出现这种情况，主要忽略了以下情况：
血压下降是有效血容量不足的表现，尽管可能存在严 重的水肿，但这仅仅意味着组织间液增多，有效血容 量仍然严重不足，随着水肿的加重，对循环的影响会 进一步加大，导致恶性循环。因此，主要处理不是升 压和利尿，而是迅速补充胶体，扩充血容量，最好是 血浆和白蛋白，或低右。
急性钠离子紊乱主要通过渗透压和血容量的变化导致 临床症状，表现为血容量不足或神经-精神症状，应迅 速恢复血容量和血浆渗透压
补钠量（mmol）=（142-实测值）×体重（kg） × 0.2+继续丢失量 生理盐水500ml——77mmol/L氯化钠 先给2/3，根据电解质情况，酌情补充
低钠血症常同时伴有低钾，需优先补钾
水的摄入：食物和饮料、内生水 水的排出：肾脏、皮肤(500ml/日)、呼吸道(350ml/
日)、肠道(150ml/日)
脱水
临床上根据血清钠浓度的高低，将脱水分为：等渗性 脱水、低渗性脱水、高渗性脱水
不同类型脱水的病因、病理生理、临床表现、化验结 果不同
尿量、血压、皮肤改变、中心静脉压是判断脱水和有 效血容量不足的有效指标