上环记录
计划生育上环证明书
计划生育上环证明书一、证明书的目的和重要性计划生育上环证明书是为了证明个人已经实施了计划生育手术，具备符合计划生育政策的条件，以便享受相关政策和福利。
该证明书是计划生育管理部门出具的重要文件，对于个人的计划生育手术记录和相关政策的执行具有重要的参考意义。
二、证明书的内容和格式计划生育上环证明书应包含以下内容：1. 证明书的标题：计划生育上环证明书；2. 证明书的编号：每份证明书应具有唯一的编号，以便进行管理和查询；3. 证明人的基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号码等；4. 证明人的计划生育手术记录：包括手术日期、手术方式、手术医院等；5. 证明人的计划生育政策符合情况：包括是否符合计划生育政策、是否已经生育子女等；6. 证明人的计划生育福利享受情况：包括是否享受计划生育奖励、优惠政策等；7. 证明人的其他相关信息：包括家庭情况、联系方式等；8. 证明书的签发日期和有效期：每份证明书应标明签发日期，并注明有效期限。
三、证明书的编写要求1. 准确性：证明书的内容应真实准确，不得有任何虚假信息；2. 完整性：证明书应包含所有必要的信息，确保证明人的计划生育情况能够全面展示；3. 规范性：证明书的格式应符合规范，文字清晰、排版整齐，便于查阅和理解；4. 语言简练：证明书的文字应简洁明了，避免使用复杂的术语和长句，方便证明人和相关部门的阅读和理解；5. 保密性：证明书中涉及到的个人隐私信息应严格保密，不得泄露给未经授权的第三方；6. 签字确认：证明书应由相关部门负责人签字确认，确保证明书的真实性和有效性。
四、证明书的使用和保存1. 使用范围：计划生育上环证明书通常用于个人申请相关政策和福利，如享受计划生育奖励、办理人口户籍等；2. 申请流程：个人在申请相关政策和福利时，需携带有效的计划生育上环证明书到相关部门进行申请；3. 证明书的保存：相关部门应妥善保存计划生育上环证明书的原件，确保证明书的完整性和可查询性；4. 证明书的查询：个人如需查询自己的计划生育上环证明书，可向相关部门提出申请，经过合法程序进行查询。
放环证明书
放环证明书
篇一：上环证明样本
XXXXXX医院妇产科编号:XXXX-QR-YV-FS-000 诊断证明书
姓名：金娜诊疗卡号：000000000
性别：F 年龄：27 诊断日期：20XX0125
诊断：于20XX年01月25日在我院妇产科放置T型避孕环一枚。
已经放射性透视确认。
其他：不适随诊。
医生签名：
注：其系诊断证明书，不得作其他证明使用，未经医师签名或未加盖院章者无效。
篇二：上环证明样本
上海华伦医院编号:0116-SH-YV-FS-2023 诊断证明书
姓名：XX 诊疗卡号：011110435
性别：X 年龄：24 诊
断日期：20XX1020
诊断：于20XX年10月20日在我院妇产科放置T型避孕环一枚。
已经放射性透视确认。
其他：不适随诊。
医生签名：
注：其系诊断证明书，不得作其他证明使用，未经医师签名或未加盖院章者无效。
篇三：上环证明样本
样本一：
__________医院妇产科编号：__________姓名：__________
诊疗卡号：__________性别：__________诊断日期：__________
诊断：于__________年_______月_______日在我院妇产科放置T型避孕环一枚。
已经放射性透视确认。
其他：不适随诊。
医生签名：____________________
样本二：
兹有________乡________村，户主________之妻________于________年________月________日在我卫生院行节育环放置术。
宫内节育器放置手术记录
镇巴县巴庙人口和计划生育服务站
上(取)宫内节育器手术记录单
受术者姓名：出生时间：住址：
手术日期：年月日
丈夫姓名：住址：联系电话：
既往史：婚育史：结婚：岁妊娠次产次现有子女：男女末次妊娠：年月日月经史：经期/周期经量：多中少末次月经年月日
妇科检查：外阴阴道宫颈
子宫位置：（前、中、后）位大小：（cm）附件：有无压痛
术前：T：C·,血压：mmHg;HCG
宫口:未扩张扩张至号:
术中检查：宫腔深度：cm子宫大小：
宫内节育器类型:金属熟料其他宫内节育器：型号：尾丝：无、有（cm）
术中特殊情况：术中用药：
术后处理：预计可存放年限：
手术医生：
取出宫内节育器日期：年月日取出原因：
取出宫内节育器情况：
手术者：年月日
------------------------------------------------------------
上（取）环健康教育处方：
1、休假天，一周内不做重体力劳动，两周内禁房事和盆浴，保持外阴清洁。
2、术后有出血、腹痛、白带异常、发热时，应及时随诊。
经期及大便后防脱
落，有尾丝者不用阴道棉塞。
3、随访时间：术后1个月、3个月、6个月、1年随访，以后每年定期随访。
4、预计可存放年。
咨询电话：6811623咨询者：日期：
镇巴县计生技术服务机构
避孕节育手术术前知情同意书
编号。
计划生育上环证明书
计划生育上环证明书尊敬的先生/女士：您好！根据您的要求，我将为您提供一份关于计划生育上环证明书的标准格式文本。
请您仔细阅读以下内容：【文本开始】证明人：（填写您的姓名）身份证号码：（填写您的身份证号码）联系电话：（填写您的联系电话）住址：（填写您的住址）收件人：（填写收件人姓名）收件人地址：（填写收件人地址）邮政编码：（填写邮政编码）日期：（填写日期）尊敬的（填写收件人姓名）：我是（填写您的姓名），身份证号码为（填写您的身份证号码），现居住于（填写您的住址）。
我特此向您提供一份计划生育上环证明书，以证明我已经进行了计划生育手术并成功实施上环。
根据国家相关政策和法律法规，计划生育是我国的基本国策之一，旨在控制人口数量，提高人口素质，促进经济社会的可持续发展。
我自愿接受计划生育政策，并于（填写手术日期）在（填写手术医院名称）进行了计划生育手术，并成功实施了上环。
上环是一种安全可靠的避孕措施，它能够有效地避免意外怀孕的发生。
我已经详细了解了上环的相关知识和注意事项，并在医生的指导下进行了手术。
经过一段时间的恢复和观察，我目前身体状况良好，无任何不适症状。
附上本人计划生育手术的相关材料，包括手术记录、医生诊断证明、手术费用收据等，请您查收。
我郑重声明，以上提供的信息和材料均属实，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
最后，再次感谢您对我的支持和理解。
如有任何需要进一步了解或核实的事项，请随时与我联系。
此致敬礼！（填写您的姓名）【文本结束】希望以上内容能够满足您的需求。
如果您还有其他问题或需要进一步的帮助，请随时与我联系。
谢谢！。
上环、人流文书规范
上环、人流文书规范
1、病历首页服务机构名称写全称,如：宿州市某县（区）计划生育服务站。
2、知情同意书签名一般要求受术者本人签名，如家属签名，应写清与受术者的关系。
3、手术记录表：规范填写，不可缺项漏项。
辅助检查部分，上环前应做血常规及阴道分泌物检查，人流前应做血常规、阴道分泌物、尿妊娠试验及B超检查。
文书中白带常规检查结果填写如果没有清洁度、滴虫、念珠菌一栏，应写详见化验单； B超显示胚囊大小要写平均直径。
4、随访记录单：上环术后1个月随访,以后每年随访1次;人流术后1个月应随诊1次。
随访均应附B超单，特别是环位异常的一定要附上，B超单要书写规范。
5、所有需要医生（含临床、化验室和B超等）签名的都要签全名。
女性生殖保健门诊病历记录
计划生育技术服务站
女性生殖保健门诊病历记录
病历号
姓名：年龄：单位：职业：
月经史：初潮：岁/ 日，量：少中多，痛经：无轻重末次月经：年月日，绝境年龄：岁；症状：无轻重
婚产史：初婚：岁，再婚次数：，孕次：产次：初产：岁顺差：次，难产：次（胎吸产钳臀牵引刮宫）
畸形胎：（无脑儿脊柱裂其他）。
产后（大出血感染）
流产次（人工：次，葡萄胎：次）
计划生育史：避孕药（），上环，避孕套绝育术时间：年月日
既往病史：
家族癌症史：
妇科病史：性交出血：有无，开始时间：年月日，量：多少白带：多中少，色：白黄血性粘稠水样，味：无有
其他：
妇科检查：外阴：巴氏腺囊肿脓肿会阴撕伤（无Ⅱ°Ⅲ°）白班癌炎症阴道：炎症（滴虫霉菌老年性），膨出：无前壁后壁（轻重）
宫颈：光滑糜烂（Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°）息肉肥大那囊撕伤外翻
硬度（正常软硬）触血癌
子宫：正常增大（如孕日），位置（前中后），脱垂（Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°）活动受限硬度（正常软硬），压痛（有无），肿物（大小部
位），癌（颈体底）
附件：左：正常压痛增厚肿物（大小厘米³），性质囊实半囊半实右：正常压痛增厚肿物（大小厘米³），性质囊实半囊半实
宫颈刮片张，编号：结果火箭部位：结果：
化验：滴虫（）（）霉菌（）（）乳房肿物：无有
B超：
乳透：
诊断：
处理：
治疗结果
医师签字：年月日。
输精管结扎手术记录
输精管结扎手术记录姓名：X X X 年龄：29 岁职业：农民就诊日期：2012 年12月11日住址：兴义市X X镇X X村X组电话：1390859XXXX 邮编：/ 主诉：无再生育意愿，自愿要求作结扎术婚育史：未／已√婚，现有子女：0男2 女既往病史：否认传染病史及手术外伤史，过敏史：否认药物过敏史体格检查：体温：37 ℃脉博：72 次/分血压：104 / 72 mmHg 心：未发现异常肺：未发现异常肝：未扪及脾：未扪及其他：未发现异常专科检查：阴囊：左未发现异常右未发现异常精索：左未发现异常右未发现异常睾丸：左未发现异常右未发现异常附睾：左未发现异常右未发现异常输精管：左未发现异常右未发现异常其他：未发现异常辅助检查：血常规：WBC7.8X109/L N62% L31% B7% HB120g/L 尿常规：黄清，蛋白（-），镜检（-）凝血功能：FIb245mg/dl、TT12.4S，APTT26.8S，PT12.3S 其他：未行其他检查诊断：适宜输精管结扎医生签名：X X X 2012 年12月11日手术日期：2012 年12月11日，手术时间：14：30--15：05 ，共计：35分钟手术野消毒：2%碘伏常规消毒手术野麻醉药物及方式：2%盐酸利多卡因皮肤浸润麻醉及精索阻滞麻醉。
每侧2.5mL。
手术方法：直视钳穿法√传统方法其他：输精管切除：左： 1.0 cm 右： 1.0 cm 附睾端包埋：左：√右：√精囊灌注：药物：未作，剂量：/术中情况及处理：术中顺利，无意外情况发生，无特殊处理。
手术者签名：X X X 助手签名：X X X 巡回护士X XX术后处理：留观 2 小时，观察情况：受术者无不适，手术部位局部无渗血等异常情况。
告知术后注意事项（是√否），预约随访日期：2013 年01 月11 日观察者签名：X X X 2012 年12月11日化验报告粘贴单姓名X X X 科别计生科床号3 住院（站）号2012122 文书号2012122 2012．12.11 血常规———————————————————————————————————2012．12.11 凝血功能———————————————————————————————————2012．12.11 尿常规检验单输精管结扎手术后随访记录姓名：X X X 年龄：29 岁住址望谟县X X镇X X村X组电话：1390859XXXX手术名称：双侧输精管结扎术手术日期：2012 年12月11日施术单位：XXX计划生育服务站手术医生：X X X特殊记录：无特殊情况。
计划生育上环证明书
计划生育上环证明书一、证明书的定义和作用计划生育上环证明书是指由相关医疗机构出具的一种证明文件，用于证明个人已经进行了计划生育手术并成功实施了上环手术。
该证明书通常由计划生育部门或妇幼保健机构出具，用于个人申请相关政府部门或单位办理相关手续。
二、证明书的内容1. 证明人信息：包括证明人的姓名、性别、身份证号码、出生日期等基本信息。
2. 证明人家庭情况：包括证明人的婚姻状况、配偶姓名、子女情况等。
3. 手术信息：包括手术日期、手术方式、手术医生等相关信息。
4. 证明机构信息：包括出具证明书的机构名称、机构地址、联系电话等。
5. 证明书编号：每份证明书都应有唯一的编号，以便于查询和核实。
三、证明书的办理流程1. 咨询和预约：个人可以通过电话或亲自前往计划生育部门或妇幼保健机构咨询相关办理事宜，并预约手术时间。
2. 手术准备：根据医生的指示，个人需要进行一系列的体检和检查，确保身体状况适合进行上环手术。
3. 手术操作：在手术日期到来时，个人需要前往指定的医疗机构进行手术操作。
手术通常需要进行局部麻醉，手术时间较短，术后个人需要休息一段时间。
4. 证明书申请：手术成功后，个人可以向计划生育部门或妇幼保健机构申请计划生育上环证明书。
通常需要提供个人身份证明、手术记录、体检报告等相关材料。
5. 证明书领取：经过审核和审批后，个人可以前往计划生育部门或妇幼保健机构领取计划生育上环证明书。
通常可以选择自取或邮寄方式。
四、证明书的使用范围计划生育上环证明书通常用于以下情况：1. 个人申请办理相关政府部门的计划生育手续，例如申请生育证、独生子女证等。
2. 个人申请办理相关单位的人事手续，例如申请调动工作岗位、享受计划生育津贴等。
3. 个人申请办理相关保险公司的保险理赔手续，例如申请生育保险、意外伤害保险等。
五、注意事项1. 证明书的有效期：计划生育上环证明书通常具有一定的有效期限，个人在使用前需要核实证明书的有效期，以免过期无效。
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古交市妇幼保健计划生育服务中心
取出宫内节育器手术记录
姓名：年龄：岁单位/住址：
身份证号：电话：
取环原因：
月经史：经期/周期经量痛经有□无□末次月经：
孕/产次末次分娩分娩方式哺乳有□无□
引/流产次末次引/流产时间方式
避孕史：IUC放置年限既往史：
药物过敏史：现有子女：男□女□
体格检查：T P BP 心肺
妇科检查：外阴阴道宫颈尾丝无□有□cm 宫体附件
辅助检查：
诊断：
手术情况：
子宫位：位宫体大小：宫腔深度：术前术后
扩宫口：是□否□出血：无□有□量：
取出IUC类型：正常□异常□（嵌顿散开断裂下移残留其他）手术：顺利□困难刮宫：无□有□
术中用药：
麻醉: 是□否□药物：量：
麻醉效果：满意□不满意□尚可□术后清醒时间：
P BP 麻醉者：
术后预防感染并交代注意事项：
1、注意休息，加强营养，避免干重体力活；
2、一个月内禁性生活，禁盆浴、注意避孕；
3、阴道出血量多、腹痛等不适随诊；
手术医师签字：巡回护士：
手术日期：年月日
古交市妇幼保健计划生育服务中心
人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书
患者姓名: 年龄: 身份证号:
临床诊断:
拟手术方式: 拟麻醉方式:
手术潜在风险和对策:
1、任何麻醉都存在风险。
包括恶心、皮疹、过敏性休克，甚至危及生命。
2、心脑综合症。
3、术中出血，甚至大出血、休克：术后出血，宫腔积血。
4、羊水栓塞，弥漫性血管内凝血，甚至危及生命。
5、子宫及邻近脏器损伤、需住院观察治疗。
6、人流不全；漏吸；空吸。
需再次清宫。
7、术后感染，宫颈炎、子宫内膜炎、盆腔炎，宫颈、宫腔粘连。
8、月经失调；继发不孕。
9、人工流产综合反应。
10、习惯性流产。
11、其他不可预料的情况。
我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、贫血、凝血功能障碍等疾病，以上风险可能会加大；或原有疾病加重危及生命。
我保证不是因胎儿性别鉴定后决定行流产手术，已签署“人工终止妊娠诚信承诺书”，我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或其他高危因素：□子宫畸形□剖宫产史□瘢痕子宫
□哺乳期□葡萄胎□多次流产史□其他患者知情选择：我已认真阅读并了解上述内容，我理解因病情需要同意手术，并承担相应医疗风险。
若在术中术后发生意外紧急情况同意贵科必要处理。
患者签名签名时间年月日时分
患者授权人签名与患者关系签名时间年月日时分医生陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名时间年月日时分
刮宫手术知情同意书
患者姓名: 年龄:
临床诊断:
拟手术方式: 拟麻醉方式:
手术潜在风险和对策:
1、药物过敏，过敏性休克。
2、任何麻醉都存在风险。
包括恶心、皮疹、呼吸抑制，甚至危及生命。
3、心脑综合症。
4、术中出血，甚至大出血、休克：术后出血，宫腔积血。
5、子宫及邻近脏器损伤、需住院观察治疗。
6、盆腔感染，宫颈炎、子宫内膜炎、盆腔炎。
7、宫颈粘连，经血不能排出；宫腔粘连，闭经
8、其他不可预料的情况。
我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、贫血、凝血功能障碍等疾病，以上风险可能会加大；或原有疾病加重危及生命。
我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或其他高危因素：□子宫畸形□剖宫产史□瘢痕子宫
□哺乳期□葡萄胎□其他
患者知情选择：我已认真阅读并了解上述内容，我理解因病情需要同意手术，并承担相应医疗风险。
若在术中术后发生意外紧急情况同意贵科必要处理。
患者签名签名时间年月日时分
患者授权人签名与患者关系签名时间年月日时分
医生陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名时间年月日时分
宫内节育器放置手术记录
姓名：年龄：岁单位/住址：
身份证号：电话：
诊断建议书：有□无□
月经史：经期/周期经量痛经有□无□末次月经：
孕/产次末次分娩分娩方式哺乳有□无□
引/流产次末次引/流产时间方式
避孕史：IUC放置年限既往史：
药物过敏史：现有子女：男□女□
体格检查：T P BP 心肺
妇科检查：外阴阴道宫颈
宫体附件
辅助检查：
诊断：
手术情况：
子宫位：位宫体大小：宫腔深度：术前术后扩宫口：是□否□IUC种类：型号：
使用年限：尾丝：无□有□留丝cm
手术：顺利□困难
术中用药：
麻醉: 是□否□药物：量：
麻醉效果：满意□不满意□尚可□术后清醒时间：
血压：脉搏：麻醉者：
术后预防感染并交代注意事项：
1、注意休息，加强营养，避免干重体力活和过多的下蹲动作；
4、一个月内禁性生活，禁盆浴，注意避孕；
5、上环后1月、3月、6月、12月门诊复查；
6、阴道出血量多、腹痛等不适随诊；
手术医师签字：巡回护士：
手术日期：年月日。