XXX医院侵入性护理技术操作知情同意书
门诊护理操作知情同意书
门诊护理操作知情同意书
本知情同意书旨在向患者解释并取得其明确同意，以便进行门诊护理操作。
在签署本同意书之前，请您仔细阅读以下内容。
1. 个人信息
患者姓名：
年龄：
联系
患者身份证号：
门诊医疗机构名称：
医护人员姓名：
2. 护理操作说明
我们将在门诊医疗机构中为您进行以下护理操作，请您明确同意：
- 操作名称：
- 操作目的：
- 操作过程：
- 风险和不良反应：
- 预期效果：
- 替代选择：
3. 同意声明
我已经详细阅读并理解了上述护理操作说明，对可能的风险和不良反应有所了解。
我确认医护人员已经向我解释了操作过程并回答了我的疑问。
我在明确理解并接受上述情况的基础上，自愿同意接受该门诊护理操作。
4. 不同意声明
如果您对该门诊护理操作有任何疑虑或担忧，并且不愿意接受该操作，请在下方签署并注明原因。
您的决定将被尊重，并且不会对您的其他医疗服务造成负面影响。
5. 签署
在确认您已经充分理解并同意以上内容后，请您在下方签署并填写日期。
患者签名：
日期：
医护人员签名：
日期：。
侵袭性护理技术操作知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/「畛号：尊敬的患者、家属您好！以下护理操作是常用的、有助于诊断治疗/保护的手段，但由于其具有侵入性/损伤性的特点及风险、患者具有个体差异及某些不可预料的因素，可能伴有包括本页下述的并发症等风险及其他不可预见或无法防范的不良后果，医护人员会尽力避免以下并发症或不良后果的发生，但不能完全保证该操作方法的绝对效果和安全，出现严重并发症者可能导致死亡。
现将拟定有关护理技术操作的目的和风险向您告知：4 .如果根据病情需要多次实施该项操作，我授权医务人员可多次实施此项操作，不再另行签署知情同意书.5 .我愿意承担此操作可能导致的风险。
6 .现在我做以下声明：我已知晓侵入性操作存在的风险， _________________________ （填“同意”或“不同意”）接受侵入性操作并愿意承担其风险。
如果根据病情需要多次实施该项操作，_______________________________ （填“同意”）医务人员不再另行签署知情同意书。
或：我 ________________________ （填“要求”）另行签署知情同意书。
患者签名：：—口胸：_ 如果患者不能或不宜签署该知情同意书，请其授权的代理人或近亲属在此签名：患者授权的代理人或近亲屈签名：与患者关系：电话：签名日期：医务人员陈述我已经明确告知患者病情、将要进行的操作及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于该操作的相关问题。
护士签名：签名日期：中医医院CVC护理记录单科室：姓名：床号：住院号：置管时间第一次穿刺导管型号导管批号置入静脉置入长度cm置管者姓名。
护理操作知情同意书三篇
护理操作知情同意书三篇篇一：护理技术操作知情同意书姓名性别年龄岁科室床号住院号/ID保护性约束的知情同意书目的：□防止患者自行拔除重要的管道﹙如气管插管、胸腔闭式引流、脑室外引流管、其它﹚□限制不合作患者肢体或自身活动，防止自伤或伤人，确保安全及各项治疗护理顺利完成。
约束过程中有可能出现以下并发症：□约束部位组织缺血产生张力性水泡□约束部位循环不良约束部位皮肤损伤□约束部位组织皮下出血﹙瘀斑﹚□使用全身约束时有可能影响呼吸，甚至窒息□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。
对于可能发生的上述情况，表示理解。
患者；电话；年月日患者亲属；与患者关系：电话：；年月日患者关系人：；与患者关系：电话：；年月日备注护士签名日期时间压疮风险护理知情同意书压疮风险程度：Braden压疮风险评估分值﹙﹚□极高风险﹙9分以下﹚□高风险﹙10-12 分﹚□中度风险﹙13-15分﹚目前存在的高危因素：□病情危重□昏迷□活动严重受限□被迫体位□使用矫形器高位截瘫□恶液质□极度营养不良□肿瘤晚期需长期卧床□高度水肿□严重腹泻、大小便失禁□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚发生压疮的风险□ 1, 本人同意对采取预防措施，一旦发生压疮，表示理解。
□ 2，本人不同意对采取预防措施，由此而发生的后果自愿承担责任。
患者：；联系方式：；年月日患者亲属；与患者关系；电话：年月日患者关系人：与患者关系；电话年月日备注护士签名日期时间导尿术知情同意书目的：□解除尿潴留□准确记录尿量，为评估病情及治疗提供依据□尿失禁患者保持会阴皮肤干燥□泌尿系统疾病术后引流冲洗□减轻腹部手术切口张力□局部用药□膀胱压测定□留取尿标本做细菌培养并发症：□泌尿系统感染□尿道粘膜损伤□引流不畅□拔管困难□拔管后尿潴留患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚了解该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，1、□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。
侵入性护理技术操作治疗知情同意书完整版
侵入性护理技术操作治疗知情同意书HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】周口现代妇科医院侵入性护理技术操作治疗知情同意书周口现代妇科医院侵入性护理技术操作治疗的风险一、破伤风抗毒素皮试阳性脱敏注射：破伤风是破伤风杆菌经伤口侵入人体引起的急性疾病。
患病后不仅增加病人痛苦和经济负担甚至危急生命，因此受伤后凡怀疑伤口可能被破伤风杆菌感染的病人，为预防破伤风的发生。
需肌内注射破伤风抗毒素（TAT），但护士在为您做TAT皮试的结果：皮丘红肿，硬结大于，红晕直径超过4cm，有时出现伪足、痒感、全身过敏反应，判断为TAT皮试阳性，故护士将为您进行脱敏注射。
脱敏注射是将1支TAT进行少量多次（四次）注射，每间隔20分钟注射一次，注射过程中可能出现不同程度过敏反应，医生护士将及时处理，但也有可能过敏反应严重抢救无效危及生命。
二、静脉留置针：可减少穿刺次数，减少患者痛苦，更好地保护血管，留置时间72——96小时左右，但也有个体差异。
价格比普通输液管高，有可能穿刺失败、静脉炎、渗出、堵塞等。
三、吸痰：口、鼻或气道粘膜损伤致出血；感染；喉头痉挛出现呛咳；诱发支气管哮喘、心律失常等。
四、导尿：尿道粘膜损伤、出血；疼痛及欲排尿不适感；漏尿及引流不畅；拔管困难；尿路感染等。
五、灌肠：有可能出现脉速；面色苍白；冷汗；肠道剧烈痉挛或出血；腹痛；心慌气促等。
六、留置胃管（鼻饲或胃肠减压）：口、鼻、食道、胃粘膜损伤或出血；误入气管致呛咳；食物反流；胃潴留；恶心呕吐；机械性并发症（咽痛、声音沙哑、鼻咽部损伤致鼻出血）；咽喉部炎症；呼吸道感染等。
七、洗胃：插管致口、鼻、咽喉、食道、胃粘膜损伤或出血；喉头痉挛与水肿；急性胃扩张；胃穿孔；腹痛；休克；窒息；心律失常；呼吸心跳骤停等。
八、保护具的使用：神志不清、烦躁不安、有精神疾病、情绪失控等患者不能配合治疗，为了保证患者的安全及治疗的顺利进行，需要对患者使用约束具和家属的陪护。
护理侵入性操作知情同意书
XXXXX医院护理侵入性操作知情同意书患者姓名性别年龄科室床号住院号术前诊断侵入性操作类型：□导尿术□留置胃管□深、浅静脉置管□灌汤术□洗胃术□血液灌流术根据您的病情，你需要实施该项操作是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该项操作具有创伤性和风险性，因个体差异及某些不可预料的因素，操作过程中难免会发生一些并发症和意外，严重者会导致一些不良后果。
现将可能出现的问题告知如下，请您认真阅读、理解。
1、导管置入目的：解除尿潴留、记录尿量、防止会阴部湿疹、皮肤损伤。
风险：尿道粘膜损伤、血尿、排尿不适、尿道狭窄、尿管脱出、置入失败；其他。
2、胃管置入目的：加强肠内营养，促进病前恢复或术前准备、胃肠减压。
风险：可引起恶心、呕吐；上呼吸道黏膜损伤；严重时可出现窒息、死亡；置管失败；其他。
3、深浅静脉置管目的：快输补液，应用特殊药物，减少对外周静脉的刺激，减轻疼痛。
风险：局部出血、感染、神经损伤、气胸、过敏、动静脉瘘、导管内血栓形成、更换导管栓塞，导管滑脱、堵塞，严重时可引起呼吸困难、心脏骤停，其他。
4、灌肠术目的：软化粪便、刺激肠蠕动、手术前肠道准备、人工肛门训练、肠道特殊检查。
风险：腹痛、肠道出血、肠破裂、电解质紊乱、虚脱、休克、其他。
5、洗胃术目的：迅速解除胃内毒物、利用吸引原理排除胃内容物。
风险：食管及胃粘膜损伤、穿孔、出血，急性胃扩张，吸入性肺炎，窒息，呼吸心脏骤停。
6、血液灌流术目的：解除巴比妥类、非巴比妥类、催眠、镇静药、安定类、解热镇痛类、抗风湿药、抗抑郁药、植物药、动物药、除草剂、杀虫剂类药物引起的药物中毒。
减轻瘙痒、缓解心包炎，治疗肝性脑病、治疗精神分裂症、牛皮癣、甲状腺机能亢进危象等。
风险：局部感染和败血症；误伤大动脉导致局部出血、血肿、出血性休克；周围组织、神经损伤；心率失常、电解质紊乱；血栓形成及空气栓塞；血小板减少及其他脏器出血；心跳呼吸骤停；其他。
我们以最大的努力，给患者最有效的治疗。
ERCP知情同意书
8、因结石过大或过多，或存在胆管狭窄，难以取净结石；或虽已尽量取石，仍有部分残留，或需分次取石；
9、取石后胆管结石或胰管结石复发；
10、由于各种原因（如疾病的原因），术后疗效不佳；
11、术中根据病情需要而采取相应的操作（如括约肌切开、胆胰管引流等，包括胆道支架或胰管支架置入，或鼻胆管引流等）；
12、支架置入后发生阻塞、移位、消化道损伤（出血、穿孔或溃疡），或支架无法取出；
13、导丝、导管、网篮等器械出现断裂、崁顿或残留于体内无法取出，或者需要外科手术治疗；
14、其他无法预料的严重并发症。
上述情况多数较为轻微，可经保守（或药物）治疗控制；少数情况可能较为危重，需要再次内镜介入、放射介入或外科手术治疗；严重病例甚至危及生命。一旦发生上述情况，院方将积极给予救治。
2、术中或术后出现心、肺脑等器官意外，如呼吸衰竭、严重心律失常，心肌梗死及心绞痛，窒息，脑出血等，甚至猝死；
3、造影剂过敏，过敏休克，肝肾损害；
4、因十二指肠憩室等影响或患者不合作，导致胆管、胰管插管不成功，或未达到预期的操作目的；
5、高淀粉酶血症，或胰腺炎，甚至重症胰腺炎；
6、消化系（含胆道、胰腺、肝、消化道）的损伤，出血，穿孔；
患者签名：
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名：与患者关系：
医师陈述：
我已经告知患者将要进行的ERCP手术操作方式、操作存在的潜在风险、可能存在的其他方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。上述谈话记录，如与事实无误，请患者（或受委托人）阅后签名。本谈话记录自签名后生效。
医师签名：
患者知情选择：
医师已经告知我将要进行的检查、治疗方式、此次检查治疗及检查治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他检查、治疗方法，并解答了我关于此次检查、治疗的相关问题。我同意将要进行的检查、治疗方式，并同意在检查、治疗中医师可以根据病情对预定的检查、治疗方式做Байду номын сангаас调整。
护理技术操作知情同意书
科室：床号：姓名：病历号：
本院依照《医疗事故处理条例》的规定，患者及家属或监护人享有知情权和选择权，现将有关护理技术操作的目的和风险向您告知：
项目
内容
执行时间
是否
同意Biblioteka 导尿目的：采集尿标本做细菌培养、测定膀胱容量、压力、残余尿量等协助诊断、准确记录尿量、便于术后引流和冲洗、引流尿量、保持会阴部干燥、其他
患者、患者家属或监护人签名：＿＿＿与患者的关系＿＿＿联系电话＿＿＿＿＿＿＿
护士签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日
目的：各种炎性疾病、功能紊乱性疾病、过敏性与变态反应性疾病、内分泌代谢性疾病、传染性疾病、催产催乳功能、其他
风险：恶心、呕吐、呛咳、窒息、误入气管、口鼻、咽、食道粘膜损伤出血、心脏骤停、长期留置胃管可能出现：腹泻、便秘、胃、食管反流、误吸；鼻、咽、食道粘膜损伤；胃出血、胃储留；血、电解质紊乱；败血症，呼吸心跳骤停。
目的：手术前清洁肠道、通便排气、降温、给药治疗、其他
风险：肛门、直肠损伤、里急后重等不适、□局部疼痛□腹痛□其他
患者、患者家属或监护人意见：（由患者、患者家属或监护人填写“同意或不同意”）
我（我们）已经清楚了解（相应项目）护理技术操作的必要性和可能发生的后果，患者本人、家属或监护人接受将要进行的护理技术操作，对可能发生的上述情况，表示理解。如果不幸出现上述意外或并发症，我们表示理解，丙积极地配合医生治疗。自愿在相应选项后面签字。
静脉输血
目的：纠正贫血、输注成分血、术中备血、其他
风险：过敏性反应、休克、发热反应、感染肝炎、感染艾滋病、梅毒、疟疾、其他
电动吸（引）痰器
目的：保持呼吸道通畅、感觉舒适、畅通呼吸道、抢救生命、预防呼吸道感染
护理知情同意书
从化市江埔街医院
护理治疗知情同意书
姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：
尊敬的病人：
您好！我们热情欢迎您来到我院治疗，我们将一如既往地热忱、认真、细致地为您服务。
在为您进行治疗和护理的过程中，我们可能会选择一些侵入性的护理措施，如：皮内注射、皮下注射、肌肉注射、静脉注射、动脉抽血、静脉抽血、插尿管、灌肠、洗胃、插胃管、吸痰、肛查、阴道冲（抹）冼。
在进行这些操作的过程中可能发生的情况是：穿刺不成功、出血、黏膜损伤、脏器损伤、感染。
在治疗和护理过程中，我们可能需要紧急施行以上某一项护理措施，现告知可能发生的情况，请病人或家属理解。
主管护士：病人签名：家属签名：与病者关系：
年月日
对以上护理操作项目，如不同意的请文字确认，并请病人或家属签名。
不同意实施的护理措施：
谢谢配合
主管护士：病人签名：家属签名：与病者关系：
年月日。
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XXX医院侵入性护理技术操作知情同意书
科室：床号：住院号：门诊（入院）日期：
患者姓名：性别：年龄：
因患者病情治疗需要，为保证治疗措施顺利施行，需要进行治疗护理技术操作，这是一种常用治疗及护理技术操作手段，但由于其具侵入性和操作风险等特点，患者具有个体差异及某些不可预料的因素，可能伴有包括背面第条中所述的并发症、创伤等风险及其他不可预见或无法防范的不良后果，故不能绝对保证该操作的绝对效果和安全。
我已详细阅读背面第条的内容，对护士详细告知的各种风险表示完全理解，经慎重考虑，我做此项治疗护理操作。
我知道在本次治疗操作之前，我可以随时签署拒绝治疗和操作的意见，以取消本知情同意书的决定。
患者/法定代理人签字：
或委托代理人签字：
执行护士签字
年月日
XXX医院
侵入性护理技术操作治疗的风险
一、药物过敏试验可能发生的并发症
1.药物高热反应、过敏性休克、呼吸心跳停止、严重脏器损害甚至危急生命
2.血清病型反应
3.各器官或组织过敏反应
4.其他：迟发型过敏反应或其他不可预计过敏情况。
二、破伤风抗毒素皮试阳性脱敏注射
破伤风是破伤风杆菌经伤口侵入人体引起的急性疾病。
患病后不仅增加病人痛苦和经济负担甚至危急生命，因此受伤后凡怀疑伤口可能被破伤风杆菌感染的病人，为预防破伤风的发生。
需肌内注射破伤风抗毒素（TAT），但护士在为您做TAT皮试的结果：皮丘红肿硬结大于1.5cm,红晕超过4cm,出现伪足、痒感、全身过敏反应，判断为TAT皮试阳性，故护士将为您进行脱敏注射。
脱敏注射是将1支TAT进行少量多次（四次）注射，每间隔20分钟注射一次，注射过程中可能出现不同程度过敏反应，医生护士将及时处理，但也有可能过敏反应严重抢救无效危及生命。
您或您的亲属因病需要注射TAT，如同意TAT脱敏注射，并谅解可能发生的不良反应请签字，不同意也请签字。
三、留置胃管鼻饲法：
1.误入气管致呛咳
2.误吸、吸入性肺炎
3.食物反流
4.胃潴留
6.消化道出血 5.腹泻、便秘、恶心呕吐
7.机械性并发症（咽痛、声音沙哑、鼻咽部损伤致鼻出血）
四、导尿管安置并发症：
1.疼痛及欲排尿不适感
2.漏尿及引流不畅
3.尿道黏膜损伤
4.拔管困难
5.尿路感染
6.尿管滑脱
五、吸痰操作并发症：
1.气道粘膜损伤致出血
2.感染
3.喉头痉挛出现呛咳
4.诱发支气管哮喘，心律失常
六、胃肠减压术并发症
1.呼吸道感染
2.咽喉部炎症
3.溃疡
4.体液丢失电解质紊乱
5.焦虑及睡眠形态紊乱
七、洗胃术的并发症：
1.呼吸心跳骤停甚猝死
2.牙龈出血、胃出血及穿孔
3.寒战高热
4.误吸及吸入性肺炎
5.插管误入气管
6.插管损伤、喉头痉挛与水肿
7.水中毒
八、动静脉穿刺置管的并发症
1.血栓形成
2.栓塞
3.静脉炎
4.感染及败血症
5.心律失常
6.出血及血肿
7.气栓
九、保护具使用：神志不清、烦躁不安、有精神疾病、情绪失控等患者不能配合治疗，为了保证病人的安全及治疗的顺利进行，需要对患者使用约束具和家属的陪护。
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。