腹穿操作规范 -(完整资料).doc
三穿_骨髓穿刺_胸穿_腹穿
骨髓穿刺术操作规范骨髓穿刺术(bone marrow puncture)是采集骨髓液的一种常用诊断技术。
临床上骨髓穿刺液常用于血细胞形态学检查，也可用于造血干细胞培养、细胞遗传学分析及病原生物学检查等，以协助临床诊断、观察疗效和判断预后等。
【适应证】（1）各类血液病（如白血病、再障、原发性血小板减少性紫癜等）的诊断。
（2）某些传染病或寄生虫病需行骨髓细菌培养或寻找疟疾及黑热病等原虫者。
（3）网状内皮系统疾病及多发性骨髓瘤的诊断。
（4）恶性肿瘤可疑骨髓转移者。
（5）了解骨髓造血机能，有无造血抑制，指导抗癌药及免疫抑制药的使用。
【禁忌证】1、由于凝血因子缺乏而有严重出血者如血友病；2、穿刺部位皮肤有感染者；3、晚期妊娠者。
【准备工作】1、向患者及家属讲明穿刺的目的、必要性，签字同意后实施；2、查“凝血四项”，有严重凝血功能障碍者需输血浆或相应凝血因子纠正后再实施；3、过敏体质者，需行利多卡因皮试，阴性者方可实施；准备15’总100分4、器械准备：骨髓穿刺包（弯盘1个、18号、16号或12号骨髓穿刺针1个、消毒碗1个、镊子1把、止血弯钳1把、消毒杯2个、纱布2块、干棉球数个、无菌洞巾）、无菌手套（2个）、5ml注射器2个及20ml注射器1个、2％利多卡因一支、载玻片10张、推片1个、持物钳、砂轮、碘酒酒精棉球。
【操作方法】向患者及家属讲明穿刺的目的、必要性，签字同意后实施；1、洗手：术者按7步洗手法认真清洗双手后，准备操作。
2、穿刺部位及体位选择①髂前上棘穿刺点：髂前上棘后1～2cm处，该处骨面平坦，易于固定，操作方便，危险性极小。
病人取仰卧位。
②髂后上棘穿刺点：骶椎两侧、臀部上方突出的部位。
病人取侧卧位。
③胸骨穿刺点：胸骨柄、胸骨体相当于第1、2肋间隙的部位。
此处胸骨较薄，且其后有大血管和心房，穿刺时务必小心，以防穿透胸骨而发生意外。
但由于胸骨的骨髓液丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需要进行胸骨穿刺。
病历书写规范一本通(修正版)
芜湖市第一人民医院病历书写基本规范和要求第一章病历书写的基本规则和要求本院病历书写应遵循以下基本规则和要求：1、住院病历书写时应当使用蓝黑墨水笔或蓝黑色中性笔（指定用红色笔书写者除外）。
2、病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、病历中各项记录必须按规定格式认真书写，字迹清楚，字不出格、跨行；不得删画和贴补。
应当使用双横线画在错字、错句上。
4、修改和签名一律用红墨水笔，并在签名右下角注明修改时间；修改病历应在72小时内完成。
5、住院病历中的入院记录应于患者入院后24小时内完成。
首次病程录在8小时内完成。
6、因抢救危急患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记。
7、★病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第1 页共29 页芜湖市第一人民医院病历书写基本规范和要求8、上级医师审核签名应在署名医师的左侧，以斜线相隔，并在签名的右下角注明修改时间。
9、应规范使用汉字，不得自行杜撰，杜绝错别字。
10、各种表格栏内必须认真填写，无内容者画“/”。
11、凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。
12、各种检查报告单应分门别类按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。
13、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
★为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
第2 页共29 页芜湖市第一人民医院病历书写基本规范和要求第二章病历书写的格式与内容第一节门（急）诊初诊病历书写的格式和内容要求1、就诊时间和科别。
急危重患者应注明就诊时间至“时、分”。
2、主诉。
3、病史：现病史要重点突出；简述与本病有关的过去史、个人史及家族史等。
4、体检：包括一般情况和重要脏器的检查，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。
5、实验室及其他辅助检查或会诊记录。
腹腔穿刺术操作技术规范
腹腔穿刺术操作技术规范【适应证】。
1.诊断性穿刺(1)腹腔感染(如膈下脓肿及积液，阑尾周围脓肿、肠间脓肿等)。
(2)腹部创伤时进行抽液协助诊断(如腹腔内出血、空腔脏器穿孔等)。
(3)晚期肿瘤病人腹穿以明确腹腔转移诊断(如穿刺抽腹水行脱落细胞学检查等)。
2.治疗性穿刺(1)腹腔灌洗或行人工气腹作为治疗手段。
(2)腹腔内注射药物(如化疗药物)。
(3)大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液可缓解症状。
【禁忌证】1.严重腹内胀气。
2.大月份妊娠。
3.因既往手术或炎症(如结核性腹膜炎)引起腹腔内广乏粘连者。
4.躁动不能合作者。
5.有出血倾向者。
【操作方法及程序】1.穿刺前准备（1）穿刺前导尿或排空尿液使膀胱空虚。
（2）体位一般采用平卧位或半卧位。
2.穿刺点选择一般常用的穿刺部位为脐与髂前上棘连线的中外1/3交界处或脐与耻骨联合之间。
3.穿刺用品准备（1）皮肤消毒用品：碘伏，弯盘，消毒棉块和无菌纱布，医用镊子与止血钳，无菌注射器。
（2）10ml无菌注射器，穿刺针，如大量抽取腹腔积液时可备穿刺包。
（3）无菌试管或小瓶。
（4）局麻药物。
4.术者戴口罩、帽子，无菌手套等。
5.腹腔穿刺术（1）常规消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾，自皮肤至壁层以2%利多卡因局部麻醉。
（2）术者左手固定穿刺皮肤，右手持针经麻醉处垂直穿刺腹壁，当针尖抵抗感突然消失时，提示针尖已穿过壁层腹膜，即可抽取腹腔积液，并留标本送检。
（3）诊断性穿刺，可直接用注射器（10-20ml）进行。
（4）大量放液时，可用8号或9号针头，并于针头后端连接一橡皮管，助手用消毒止血钳固定针头，并协助夹闭胶管。
亦可通过穿刺针置入导丝，并在导丝引导下置入细管连接引流袋。
（5）将抽的腹腔液体注入容器中，记录并送检。
（6）术毕拔除穿刺针，穿刺点消毒纱布覆盖并胶布固定。
（7）大量放液后，需束以腹带并收紧，以防腹压骤减、引起内脏血管扩张导致血压下降或休克。
【注意事项】1.诊断性穿刺，针头不可过细，否则易得假阴性结果。
腹腔穿刺术操作规范与评分标准
未做不得分
少一样扣0.5分
〔包括物品摆放有序〕
操
作
流
程
质
量
标
准
60分
〔举手示意计时开始〕
1.暴露背部，叩诊确认并标记穿刺部位，通常在左髂前上棘与脐连线中外1/3处
2.消毒穿刺部位：范围不小于15cm〔消毒二遍以上，自内向外，螺旋消毒〕
3.观察灭菌胶带〔灭菌标识清晰、品名相符、在有效期内、内容齐全〕，翻开穿刺包外层
一项不符合扣2分
未做不得分
未做不得分
未做不得分
每超过10秒钟扣1分
一项不合要求扣3分
未注意密闭扣5分
一项未做扣2分
一项未做扣2分
结束未举手示意扣1分
终末
质量
标准
20分
1.符合无菌技术操作要求
2.操作熟练，手法正确
3.帮助患者整理衣物，交待考前须知
4.报告抽液量、外观和送检工程
5.整理用物〔归位、处理标准〕
规定时间8分钟完成〔提前完成不加分〕
5
5
2
5
3
做不到一次扣25分
9.穿刺结束，拔出穿刺针
10.消毒穿刺点，局部按压3分钟
11.无菌纱布覆盖，胶布横向固定
〔举手示意操作结束，停止计时〕
5
5
5
5
5
5
5
10
5
5
5
开始未举手示意扣1分
未叩诊或未标记扣2分
范围之外扣2分
一项不符合要求扣2分
一项未做扣1分
一处不合要求扣3分
一项未做扣2分
未核对扣2分
缺少一项扣2分
一项未做扣2分
腹腔穿刺术评价参照标准
[最新版腹腔穿刺考核评分标准]
![[最新版腹腔穿刺考核评分标准]](https://img.taocdn.com/s3/m/2440b3a9dc3383c4bb4cf7ec4afe04a1b071b07b.png)
[最新版腹腔穿刺考核评分标准]腹腔穿刺术考核评分标准（10分钟内完成,100分）考号：姓名：项目评分标准标准分实得分1操作前准备（15分）1.1术前沟通9分【评分点】1）核对患者的姓名、床号（1分）；2）自我，告知病情、穿刺目的、注意事项和可能出现的意外，消除顾虑，取得同意和配合（2分，无具体内容不得分）；3）测量患者生命体征（血压、脉搏），排除禁忌症（2分）；4）签署穿刺术知情同意书（2分）；5）嘱患者排空膀胱，以防穿刺时损伤（2分）。
1.2物品准备4分【评分点】腹腔穿刺包、消毒物品（碘伏或碘酊、酒精）、无菌手套、砂轮、麻醉药品（利多卡因或普鲁卡因）、抢救药品（肾上腺素、地塞米松）、50ml注射器、胶布、血压计、听诊器、手消毒凝胶、污物盘、锐器盒、污物桶；软尺、腹带、1000ml量筒（诊断性穿刺可不必准备）等，同时检查各物品的消毒状态及有效日期。
物品检查过程中每漏1项或检查方法不正确扣1分，扣完4分止。
1.3术者穿戴帽子、口罩，并洗手2分【评分点】术者戴帽子、口罩（2分）；穿刺前洗手（1分，洗手不规范不给分）2操作步骤（60分）2.1患者体位选择2分【评分点】患者体位选择：患者体位选择：可取半卧位、平卧位，腹水量少的可以取侧卧位2.2穿刺点的选择6分【评分点】1）充分暴露点（1分）；2）穿刺点选择：测腹围，放置腹带，叩诊腹部，常取左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，或超声定位或根据病情选择其他部位为穿刺点（脐与耻骨联合中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm；少量腹水取侧卧位，取脐水平线与腋前线或腋中线交点）（4分）；3）标记穿刺点。
（1分）。
注：诊断性穿刺可不必测腹围、放置腹带。
2.3消毒5分【评分点】用碘伏消毒皮肤，以穿刺点为中心，同心圆向外消毒，不得重复，不得遗漏，消毒范围直径约15厘米，消毒3次，范围依次较前缩小(顺序3分、范围2分)。
注：用2%碘酊棉球消毒1次，待干后用75％乙醇由内向外脱碘2次2.4戴无菌手套4分【评分点】打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。
四大穿刺术评分标准
四大穿刺术评分标准刺包，戴上无菌手套。
4.局部麻醉：沿穿刺点周围皮肤注射普鲁卡因或利多卡因，逐层麻醉，直至达到胸膜。
5.穿刺：用无菌针头向穿刺点垂直刺入，刺入后逐渐向下倾斜，直至进入胸腔，可见液体或气体出现。
6.抽取液体或气体：连接试管或，缓慢抽取液体或气体。
如遇到阻力，应轻轻移动针头，避免损伤肺组织。
7.结束操作：抽取液体或气体后，用棉球压迫穿刺点，再用胶布固定。
将液体或气体送至相应科室进行检查或处理。
向患者说明注意事项，观察患者反应，如出现异常情况，及时处理并记录。
清理器械。
消毒包裹，做好记录。
评分标准：1.操作前向患者说明穿刺的目的和消除顾虑，对精神紧张者可给予镇静药物。
操作中应密切观察患者反应，如出现胸膜反应，应立即停止抽液，并做相应处理。
一次抽液量不可过多过快，严格无菌操作，避免穿透膈肌损伤腹腔脏器。
（30分）2.操作前应向患者说明穿刺的目的，取得患者的同意并签协议书。
有药物过敏史者需做皮试。
核对患者信息，规范洗手，穿刺前进行局部麻醉。
消毒范围直径约15cm，穿刺后逐渐向下倾斜，抽取液体或气体时避免损伤肺组织。
结束操作后向患者说明注意事项，清理器械，消毒包裹，做好记录。
（70分）3.体位、穿刺点定位、消毒、穿刺、抽取液体或气体、结束操作等操作方法正确无误。
（60分）腹腔穿刺术评分标准操作前准备工作：1.向患者详细说明穿刺的目的、操作过程及并发症，并取得患者的同意并签协议书。
2.穿戴整齐的衣帽，戴口罩，规范洗手。
3.准备必要的器械和药品，包括腹穿包、无菌手套、治疗盘、试管、盛放腹水的等。
4.核对患者的床号、姓名、年龄，避免弄错。
5.嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。
6.放液前测量腹围、脉搏、血压，并检查腹部体征。
操作步骤：1.抽取腹腔积液进行各种检查，以便寻找病因，协助临床诊断。
2.大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。
3.腹腔内注射药物，协助治疗疾病。
4.进行诊断性穿刺，明确腹腔内有无积血、积脓。
腹腔穿刺考核表
项目总分
考核内容
得分
考核要点
评分
准备质量标准
20分
1、衣帽整齐，戴口罩、规范洗手。
2、医患沟通：告知患者检查的必要性和注意事项。
3、备齐用物：腹穿包、无菌手套、注射器、麻醉用药、消毒用品、胶带。
4、穿刺体位：
根据病情，安排适当的体位，如扶患者坐在靠椅上，或平卧、半卧、稍左侧卧位。
5、目的：①抽取腹腔积液送验，以明确腹水性质；
5
5
5
6
8
6
4
15
6
未行以上操作2分
穿刺点选择不正确不得分
消毒范围不正确扣2分；未检查指标卡或有效期各2分
一项不符合要求扣2分
未核对扣2分
位置不对扣4分
一项未做扣2分
未留标本扣4分
未消毒扣2分
按压时间短扣2分
相关质量标准20
分
1、腹腔放液不宜过快、过多，初次放液不宜超过3000ml-6000ml。肝硬化患者一次放腹水一般不超过3000 ml，时间不少于2小时。
6、穿刺抽液操作：左手示指与拇指固定穿刺部位皮肤，右手持消毒注射器，针头经麻醉处垂直刺入皮肤，再垂直刺入腹腔，至针头阻力突然消。缓慢抽吸，用无菌试管取腹水化验或培养。作治疗性放液时，结合时注射器，缓慢抽液，并计算抽液量。
7、穿刺结束，拔出穿刺针，盖上消毒纱布，按压2-3分钟，消毒穿刺点，换消毒纱布覆盖，胶布固定。
2、放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。
3、如有头晕、恶心、心悸、气促、脉快、面色苍白、晕厥、休克等应立即终止放液，并予以输液、扩容等对症治疗。
4、腹腔穿刺禁忌症有哪些？（提问）
①严重肠胀气。②妊娠。③躁动而不能合作者或肝性脑病先兆者④因既往手术或炎症引起腹腔内广泛粘连者。⑤有粘连型结核性腹膜炎、巨大卵巢肿瘤、包囊虫病者⑥出血时间延长或凝血机制障碍者。⑦局部皮肤感染，应在感染控制后进行操作。
南医大四大穿刺考核规范
超简明四大穿刺及血气胃管导尿消毒铺巾术及妇科相关检查此文根据上医四大穿刺评分细则整理。
适用于OSCE考试及实习前操作考.目前除缝线外，所有OSCE考试操作项目已补全。
包括四大穿刺(胸穿、腹穿、骨穿、腰穿）、动脉血气、胃管置入、导尿、消毒铺巾、小儿心肺复苏、妇科检查、四步触诊法、骨盆外测量。
胸膜腔穿刺术0.操作前准备说：①签知情同意书②了解病史、超声结果③核对姓名、床号④明确适应证、禁忌证⑤嘱排尿做：①洗手②戴口罩帽子③清点物品：胸穿包/消毒液、局麻药/棉签、纱布/手套、胶布/注射器(2ml、50ml）/试管、培养瓶④核对胸穿包有效期1.体位说：①嘱“坐位,面朝椅背，胳膊搭在椅背上，头趴在胳膊上"②嘱“操作时不能动、不能咳嗽,若有不适可拍手示意"做：选择穿刺点(胸部叩诊实音最明显处，腋后线7~8肋间下一肋的上缘)2。
消毒做：消毒3次，消毒范围逐次缩小,第一次直径20cm左右3。
拆包做：①拆外层②戴手套③拆内层④清点包内物品4.铺巾5.麻醉说：助手核对麻醉剂，用2ml注射器抽取做：45°打皮丘→垂直进针→回抽看是否有血→逐层麻醉，估计穿刺深度6.穿刺做：①挑选针头②血管钳夹闭乳胶管③一手固定皮肤，一手进针（麻醉处)说：注意生命体征，晕厥休克要对症治疗7。
抽液说：诊断性抽液50～100ml；初次抽液不超过600ml，之后每次不超过1000ml。
第一管培养，第二管常规8.拔针说：嘱“避免接触水，卧位休息30分钟”做:①拔针，再消毒②纱布覆盖，胶布固定，按压1~2分钟（或让患者自己压)9。
回复穿刺包腹膜腔穿刺术0。
操作前准备说：①签知情同意书②了解病史、超声结果③核对姓名、床号④明确适应证、禁忌证⑤嘱排尿做：①洗手②戴口罩帽子③清点物品：腹穿包/消毒液、局麻药/棉签、纱布/手套、胶布/注射器(2ml、50ml）/试管、培养瓶④核对腹穿包有效期1.体位说：嘱仰卧位做:选择穿刺点(脐和髂前上棘间连线外1/3点,即麦氏点的对侧）2。
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腹膜腔穿刺术
术前准备：
1、向患者及家属交代穿刺的目的、必要性，签字同意后实施。
2、先嘱患者排空尿液，以免穿刺时损伤膀胱。
3、放液前应测量体重、腹围、血压、脉博和腹部体征，以观察病情变化。
物品准备：
（1）腹腔穿刺包、消毒剂、2%利多卡因，无菌棉签、无菌手套2个、洞巾、注射器、纱布、胶带。
操作步骤：
1、操作者着装整齐，带好口罩、帽子，洗手，携物品至床旁。
2、核对病人，向病人解释操作目的，取得配合。
3、协助病人取仰卧位，解开衣服暴露腹部。
4、选择穿刺部位：一般取左下腹部脐与左髂前上棘连线的中外1/3交界处。
5、皮肤消毒：以穿刺点为中心自内向外顺时针方向消毒局部皮肤2-3遍，直径大约15cm，
6、戴无菌手套，铺无菌洞巾，左手拇指与示指固定穿刺部位皮肤，用2%利多卡因做自皮肤至腹膜壁层逐层局部麻醉，麻醉过程中应边回抽边进针，回抽无血才能注射麻醉药。
9、穿刺：检查穿刺针是否通畅，穿刺前夹闭穿刺针后的橡皮管，术者以左手示指与拇指固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针经麻醉处垂直刺入皮肤后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，当针
头阻力突然消失时，表示针尖已进入腹膜腔，助手用无菌止血钳固定穿刺针，连接注射器，松开止血钳，抽吸腹水。
10、放液结束后拔出穿刺针，盖上消毒纱布，按压2-3分钟，防止渗漏，局部碘伏棉球消毒，换消毒纱布覆盖，胶布固定。
注意穿刺孔向上，复查腹围、脉搏、血压和腹部体征，以观察病情变化。
大量放液后需用多头腹带包扎腹部。
11、整理用物，并详细记录腹水量、性质、颜色，及时送检。
[注意事项]
1、向病人说明穿刺的目的和注意事项，以解除病人的顾虑，取得其合作。
2、严格无菌技术操作规程,防止感染。
3、术中应密切观察患者，如有头晕、恶心、心悸、气促、脉快、面色苍白、晕厥、休克等应立即终止放液，并予以输液、扩容等对症治疗。
4、腹腔放液不宜过快、过多，大量放腹水可能引起电解质紊乱，血浆蛋白大量丢失，除特殊情况外一般不予放液。
初次放液不宜超过3000ml-6000ml（如有腹水回输设备则不在此限）。
肝硬化患者一次放腹水一般不超过3000 ml，时间不少于2小时。
过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；但在补充输注大量白蛋白的基础上，也可大量放液。
5、放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。
6、少量腹水进行诊断性穿刺时，穿刺前宜令病人先侧卧于拟穿刺侧3～5分钟。
术后嘱患者平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水继
续漏出，对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上；方法是针头经麻醉处垂直刺入皮肤后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔。
如仍有漏出，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴，及时更换敷料，防止伤口感染。
7、放液前、后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以观察病情变化。
8、诊断性穿刺针头不宜过细，否则易得假阴性结果。
9、血性腹水留取标本后应停止放液。
10、腹带不宜过紧，以免造成呼吸困难。
11、作诊断性穿刺时，应立即送验腹水常规、生化、细菌培养和脱落细胞检查。
12、大量放液者，应卧床休息，并密切观察病情变化。