普外科常见疾病的护理诊断及护理措施
普外科常见疾病的护理诊断及护理措施
普外科常见疾病的护理诊断及护理措施电解质失衡护理诊断/问题1 体液不足与高热、出汗、呕吐、腹泻、大面积烧伤等导致得大量体液丢失有关。
维持正常得体液量①去除病因:采取措施预防水、钠代谢失调,遵医嘱积极处理原发疾病,防止体液丢失②补充液体:遵医嘱及时、准确得补充液体、补液量:包括生理需要量、已丢失量与继续丢失量三部分。
生理需要量:一般成人每日需要量为20０0—2500ml,氯化钠５—9g,氯化钾2-3g,葡萄糖100—150g。
已丢失量:指在制定补液前已经丢失得体液量,按缺水程度补充,轻度为体重得2%—４%;中度为４％—6%;重度为6%以上。
继续丢失量:成人体温达40℃,需补充1０00ml液体;出汗湿透一套衣裤,需补充10０0ｍl液体;气管切开病人需补充1000ml液体、补液量＝生理需要量+ 已丢失量与继续丢失量(额外损失)。
补液原则:第一个8h补充总量得1／２,剩余1/2在后16个ｈ内均匀输入、补液顺序:先盐后糖、先晶后胶(但就是失血性休克得病人,应尽早补充胶体溶液。
)、液体交替、尿畅补钾(尿量达到40ml/ｈ得情况下才能补钾。
)③观察疗效:补液过程中,密切观察疗效,如生命体征、精神状态、口渴、皮肤弹性、眼窝下陷等得恢复情况,以及尿量、尿比重,血常规、电解质及肝肾功能,心电图及中心静脉压得变化。
2 有受伤得危险与低血压与意识障碍有关。
防止病人意外损伤①血压低得病人,注意监测血压,指导病人在改变体位时动作要慢,避免造成直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。
②对于水钠代谢紊乱导致得意识障碍者,应该加强安全保护措施,如加床栏保护,适当约束及加强监护,以免发生意外。
3 有皮肤完整性受损得危险与水肿与微循环灌注不足有关保护皮肤完整性①对于缺水得病人,注意观察皮肤得弹性,口唇干裂等脱水得表现。
②对于水中毒得病人,注意观察病人水肿得部位,程度及发生得时间。
③长期卧床得病人,应加强生活护理,定时翻身,避免局部皮肤长期受压,经常按摩受压部位易促进血液循环,防止压疮发生。
普外科常见疾病的护理常规
普外科常见疾病的护理常规在我们的日常生活中，由于人们缺少对疾病专业知识的正确认知，并且在护理过程中，也未能掌握护理要点，所以将会造成患者的预后效果相对较差，严重情况下，还可能会由于护理方式的错误，而进一步加重病情。
对此，让我们一起对普外科常见疾病的护理常规进行简单了解。
一、护理评估（一）术前评估1.充分了解患者的心理状态，比如精神状态、情绪状态、应对能力，以及对手术有无心理准备等。
2.了解患者的社会情况，比如家庭态度、环境影响以及经济承受能力等。
3.患者的年龄、性别、病史，以及住院原因和临床表现等等。
4.患者既往健康史，包括患病史、家族史以及过敏史等。
5.患者对手术的耐受力，如营养状况，重要脏器功能，及各种检查结果等。
（二）术后评估1.手术名称、手术过程及手术方式；病变组织是否已经被切除；出血部位是否规范处理；术中的出血情况、输血情况及输液情况等；整个手术过程是否顺利；安置什么引流管。
2.患者是否处于苏醒状态；麻醉过程中，是否平稳；手术过程中，患者生命体征是否平稳。
3.对患者术后的心理状态进行合理评估，询问患者是否有不适状况。
4.手术结束后，患者生命体征的变化情况，伤口情况，引流物的颜色、性状及量等。
5.患者出院前的心理变化。
二、护理措施（一）术前护理1.心理护理。
及时掌握患者与家属的心理活动，并做好解释工作，以此来缓解他们的不良心理反应，确保其能够始终处于良好的心理状态，从而积极配合后续的治疗与护理，促进手术的有序进行。
2.了解患者身体的具体情况，帮助患者做好各项手术前的检查工作和准备工作，一旦发现异常情况，应及时告知医生，或是择期手术。
3.结合患者的患病情况、手术种类等，做好卫生宣教工作，并告知患者术后的注意事项，确保患者能够与医护密切配合。
4.做好患者个人的卫生处理工作，比如换洗衣物、剪指甲、理发等等；结合手术部位的不同，在此基础上做好手术区的皮肤准备；严格遵照医嘱，为患者做交叉配血准备。
普外科常见病护理常规
普外科常见病护理常规普外科是一门临床医学专业，主要负责诊断和治疗与外科相关的疾病和损伤。
下面是普外科常见病护理常规的一些内容。
1.术前准备：术前准备是外科手术的关键步骤。
护士应确保患者进行必要的检查，如血液、尿液和放射学检查。
护士还应与患者和家属进行充分的沟通，解答他们关于手术的疑虑和问题。
此外，护士还应指导患者进行术前禁食和洗净等准备工作。
2.患者的手术室准备：护士需要准备手术室，确保手术所需的设备、药品和器械都齐备。
护士还应确保手术室的清洁和消毒，并设置好手术室内的床位和监护设备。
3.术后监护：术后监护是外科手术后的重要环节。
护士应密切观察患者的体征和症状，如意识状态、呼吸、心率、体温、血压和尿量等，并及时记录。
护士还应定期观察手术切口的情况，如出血、渗液和感染等，并采取相应的处理措施。
术后的患者还需要进行镇痛、抗感染和抗血栓等药物治疗，护士应确保药物的正确使用和安全性。
4.术后护理：术后护理的目标是促进患者的康复和恢复。
护士应关注患者的饮食和营养状况，并根据患者的情况给予适当的饮食指导。
护士还应鼓励患者进行适当的运动和体力活动，以促进恢复和预防并发症的发生。
此外，护士还应向患者和家属提供相关的健康宣教，使其了解疾病的自我管理和预防措施。
5.管理并发症：外科手术后可能发生一些并发症，如感染、出血、肺炎和深静脉血栓等。
护士应密切观察患者的体征和症状，及时发现并处理可能出现的并发症。
护士还应做好相关的预防和控制工作，如手卫生、消毒、伤口护理和血栓预防等。
6.心理支持：外科手术对患者来说可能是一次重大的生活事件，护士需要提供必要的心理支持和安慰。
护士应了解患者的情绪和心理状态，与患者进行有效的沟通和互动，并提供适当的心理干预措施，如放松训练和心理疏导等。
以上是普外科常见病护理常规的一些内容。
护士在日常工作中应根据不同病情和手术类型制定相应的护理方案，并密切配合医生进行治疗和护理工作，以提高患者的治疗效果和生活质量。
外科护理诊断
护理评价
病人进出量是否平衡，生命体征是否平稳 病人的营养状况有无的到改善或维持 病人的呼吸道是否通畅，呼吸是否平稳，血气分 析结果是否正常 病人的体温是否维持正常 病人的不适感有无减轻或消失 病人体液是否能维持平衡，生命体征是否平稳， 尿量是否正常，水肿症状有无消褪 病人伤口有无发生感染，是否痊愈 病人各种并发症有无得到预防或及时处理
--营养失调
饮食：由于病人消耗很大，常伴有营养不良，故应 尽早合理进食，病情允许情况下，需给予高蛋白、 高能量、高维生素，用以纠正营养不良 促进食欲：保持口腔清洁，做好口腔护理，注意食 物的的品种与营养成分 对于不能进食的患者应提供足够的肠外营养，改善 营养状况以促进切口愈合，同时应详细记录24小时 出入量，为合理输液提供依据。 检测水和电解质情况：协助做好各项辅助检查及了 解有无电解质和酸碱失衡，正确掌握病情，预防代 谢紊乱。
--体温过高
密切监测体温：每四小时监测一次体温，密切观察 其变化。 遵医嘱合理使用抗生素，预防控制感染。 在做侵入性操作时严格执行无菌操作原则，做好各 种引流管护理。 降温：对高热的休克病人应予以物理降温，必要时 遵医嘱使用药物降温或激素。 此外应注意调节室内温度，及时更换被汗水浸湿的 衣被，做好病人皮肤护理，保持床单位清洁干燥。
--清理呼吸道无效
帮助患者改变体位，翻身拍背，指导有效咳嗽方法， 鼓励咳嗽咳痰。 早期雾化吸入，以助痰的液化和咳出。 及时清除呼吸道的分泌物，当呼吸道的分泌物不能 自行排出时，可进行吸痰，必要时还可用纤支镜吸 痰，甚至做气管插管、气管切开吸痰，以防肺不张。 严重呼吸功能不全时，可用呼吸机进行人工辅助呼 吸 协助做好痰培养和药物敏感试验，以指导用药。
普外科护理常规
普外科护理常规一、普外科护理常规（详见第九章第一节）二、甲状腺次全切围术期护理常规（详见第九章第二节）三、乳腺癌护理常规（详见第九章第四节）四、胰腺炎护理常规【概念】急性胰腺炎是指胰管内压突然增高，胰腺血液供应不足以及胰管阻塞等原因引起消化酶异常激活，对本器官产生自身消化的急性炎症。
【护理评估】1、有无暴饮暴食、酗酒及胆道疾病等诱发因素。
2、腹痛的性质、程度、时间及部位，呕吐的内容物、量及次数。
3、监测生命体征，注意有无休克征象和腹胀、腹膜炎体征。
4、评估营养状态，为胃肠外营养提供依据。
5、评估精神心理状态，取得理解和配合。
【护理措施】(一)急性胰腺炎1、一般护理：（1）病人绝对卧床休息，禁食、胃肠减压。
（2）遵医嘱给予止痛药物：禁用吗啡。
（3）患者由于病情重、恢复时间长，关心、体贴患者，并做好心理护理。
2、术前护理：（1）病情观察：严密观察患者生命体征。
（2）禁食、胃肠减压，应用抑制胰腺分泌药物。
（3）抗休克治疗，重症胰腺炎在监测中心静脉压和尿量下，补充血容量，补充钾、钙，纠正酸碱平衡紊乱。
（4）抗感染，遵医嘱应用抗生素。
3、术后护理：（1）清醒后给予半卧位，减轻刀口张力，有利于引流（2）禁食、胃肠减压，保持引流管通畅，保持水电解质平衡(详见胃肠减压护理)。
（3）病情观察，及时发现休克、呼吸功能不全、肾功能不全等征象。
（4）保持各种引流管通畅，减少并发症的发生。
（5）“T”管护理见“T”管护理护理常规。
【健康指导】1、向病人及家属讲解忌饱食、禁饮酒。
2、急性期病人禁食、禁水，症状缓解后从低脂、低糖流质开始，逐渐恢复正常饮食，应忌油腻饮食。
3、重症胰腺炎术后康复时间较长，观察并预防并发症。
五、胆囊结石护理常规【概念】胆石症包括发生在胆囊和胆管内的结石，是胆道系统的常见病。
【护理评估】1、腹痛程度、部位、性质和放射方向、持续时间、腹部体征及消化症状。
2、影响疼痛和发作的因素。
3、询问既往史，注意有无胆囊肿大、发热及黄疸。
普外科护理—结直肠疾病的护理
5、复查指导 定期复查，防止癌变，每3-6个月复查一次
6、筛查指导
积极预防和治疗血吸虫病及大肠癌的癌前期疾 病；积极参加防癌普查工作；高危人群应及时 到医院进行有关检查；对有家族史及癌前期疾 病者，应进行筛选性及诊断性检查。
案例回顾
男性，40岁，6个月前开始，无明显诱因下不时出现粪 便表面带血及粘液的现象伴大便次数增多，每日3-4次， 时有排便不尽感，但无腹痛，发病以来体重下降3KG。
处理原则
处理 原则
大肠癌的治疗是以手术切除为主的综合治疗。 重视对高危人群的监测。
最常用
局部切除术
2、直肠癌 根治性手术
腹会阴联合 Miles手术：腹膜返折以下的 直肠癌根治术 直肠癌、永久性人工肛门
经腹腔
Dixon手术：直肠癌下缘距肛
直肠癌切除术 门边缘5cm以上保留正常肛门
经腹腔直肠癌切直除肠癌腹会阴联 直肠癌腹会阴
2、肠道准备
一、术前护理
目的：便面术中污染、术后腹胀和切口感染等
（1）传统 肠道准备法：
①控制饮食：术前3日进半流饮食，术前2 日进流质饮食 ②清洁肠道：术前2-3天服缓泻剂，术前2 日晚肥皂水灌肠及术日晨清洁洗肠 ③药物使用：口服肠道抗生素，如卡那霉 素、甲硝唑等。注意术前补充维生素K。
护理措施
若癌肿已侵犯女病人的阴道后壁，病人术前3日每晚行冲洗阴道 直肠癌病人手术前2日每晚用1：5000高锰酸钾溶液坐浴。 4、心理护理
护理措施
护理 措施
1、一般护理
二、术后护理
①体位：
平卧→半卧位
②饮食： 术后禁食、胃肠减压由静脉补充。恢复肛门 排气或结肠造口开放后，约2-3日给予流质， 1周后少渣饮食，2周普食。食物以少渣饮食 为主。
外科危重病人常见护理诊断及措施
I C U常见护理诊断及措施1、体液不足与大量失血、失液、体液分布异常有关2、织灌流量改变与有效循环血量减少有关2、气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关3、皮肤完整性受损与潜在皮肤受损，不能活动、微循环障碍、长期受压或因分泌物、引流液等刺激皮肤有关4、活动无耐力与心输出量减少、气体交换障碍等有关5、舒适的改变与疼痛、放置多种导管、强迫体位等有关6、有感染的危险与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关7、体温过高与感染、组织灌注不足有关8、气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关9、潜在并发症多脏器功能衰竭（MODS）等骨科及胸外科【常见护理诊断/问题】1、气体交换受损与气管、支气管损伤、血气胸、张力性气胸、胸部伤口疼痛有关2、体液不足与损伤、失血过多有关3、疼痛与骨折、胸部组织结构破坏、损伤、手术有关4、躯体移动障碍与躯体受伤、休克、组织结构破坏或剧烈疼痛有关5、皮肤完整性受损与致伤因子导致皮肤组织结构破坏有关6、潜在并发症：血管及内脏损伤、出血、窒息、感染、肺不张、废用综合征等普外科【常见护理诊断/问题】1、有体液不足的危险与腹泻、呕吐、胃肠减压、禁食、腹腔内脏器出血、严重的腹膜炎症等有关2、营养失调：低于机体需要量与禁食、腹泻、呕吐、营养物质吸收障碍、高热、机体代谢增加有关3、清理呼吸道无效与不能有效咳嗽、术后疼痛、机体虚弱有关4、体温过高与感染、体内产生毒素的吸收有关5、疼痛与腹膜炎、手术创伤、个人耐受能力下降、腹腔内感染有关6、体液过多与肝、肾功能的损害、下降有关7、感染的危险与营养不良、免疫力降低、抵抗力下降、各种侵入性操作治疗、痰液淤积肺部等有关8、潜在并发症：出血、感染、腹膜炎、膈下脓肿、肝性脑病、休克等神经外科【常见护理诊断/问题】1、组织灌注量改变与脑组织发生功能和结构上的损害，脑缺氧、脑血循环障碍有关2、清理呼吸道无效与意识障碍、长期卧床痰液淤积、咳嗽无力、气管插管（切开）或呼吸机的应用有关3、营养失调：低于机体需要量与禁食、自主进食不能、呕吐、高热、机体代谢增加有关4、体温过高与颅内感染、继发的肺部及泌尿系统感染、中枢体温调节失常有关5、躯体移动障碍与意识障碍、肢体瘫痪、疼痛乏力、活动耐力下降有关6、自理缺陷与意识障碍、瘫痪、卧床，活动限制、活动耐力下降、舒适状态改变（头痛等）有关7、有感染的危险与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关?。
普外科常见疾病的护理诊断及护理措施
普外科常见疾病的护理诊断及护理措施普外科（普通外科）是一门致力于对各种疾病的手术和非手术治疗进行诊断和治疗的学科。
普外科常见的疾病包括胃十二指肠溃疡、胆囊疾病、肠梗阻、疝气、术后并发症等。
下面将讨论这些疾病的护理诊断和护理措施。
胃十二指肠溃疡是一种慢性疾病，其中胃或十二指肠黏膜因酸性胃液的腐蚀而形成溃疡。
常见的护理诊断包括疼痛、营养不足、胃肠道出血和焦虑。
护理措施应包括给予疼痛管理，采用药物治疗如抗酸药、胃粘膜薄层保护剂和抗生素。
此外，还应设计低刺激饮食，增加营养摄入，如高蛋白、高维生素、高纤维饮食。
对于胃溃疡伴有出血的患者，应加强监测其血压、脉搏、呼吸、血红蛋白和血细胞比容，以及组织灌注状态。
如果情况严重，可能需要输血和外科手术治疗。
对于焦虑的患者，应提供情绪支持和安慰，有效的沟通和信息提供也是重要的。
胆囊疾病包括胆囊结石、胆囊炎和胆囊癌。
常见的护理诊断包括疼痛、呕吐、恶心、肝功能异常和焦虑。
护理措施应包括疼痛管理，如使用镇痛药物和冷敷。
对于恶心和呕吐的患者，应鼓励他们多喝水和进食能量密度高的小份量饮食，避免暴饮暴食或高脂肪食物。
肝功能异常的患者需要密切监测肝功能指标，如肝酶和胆红素水平。
对于焦虑的患者，可以提供心理支持和信息提供，让他们了解疾病和治疗的过程。
肠梗阻是指肠道腔内的内容物无法通过肠道的疾病。
常见的护理诊断包括剧痛、腹胀、肠功能障碍和液体容量不足。
护理措施应包括疼痛管理，如使用镇痛药物和热敷。
对于腹胀的患者，可以使用止胀药物，并且鼓励他们定期排气，如俯卧位、按摩等。
由于肠功能障碍导致排便功能受限，可以采用肠道排气管的方法来帮助患者缓解症状。
液体容量不足的患者可能需要补液治疗，如静脉输液或局部液体置入。
此外，由于肠梗阻的原因多种多样，有时需要通过手术或其他治疗方法解决肠道梗阻。
疝气是指腹腔内脏器通过腹壁缺陷突出的疾病。
常见的护理诊断包括疼痛、肠功能障碍和焦虑。
护理措施应包括疼痛管理，如使用镇痛药物和热敷。
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电解质失衡护理诊断/问题1 体液不足与高热、出汗、呕吐、腹泻、大面积烧伤等导致得大量体液丢失有关。
维持正常得体液量①去除病因:采取措施预防水、钠代谢失调,遵医嘱积极处理原发疾病,防止体液丢失②补充液体:遵医嘱及时、准确得补充液体、补液量:包括生理需要量、已丢失量与继续丢失量三部分。
生理需要量:一般成人每日需要量为20０0—2500ml,氯化钠５—9g,氯化钾2-3g,葡萄糖100—150g。
已丢失量:指在制定补液前已经丢失得体液量,按缺水程度补充,轻度为体重得2%—４%;中度为４％—6%;重度为6%以上。
继续丢失量:成人体温达40℃,需补充1０00ml液体;出汗湿透一套衣裤,需补充10０0ｍl液体;气管切开病人需补充1000ml液体、补液量＝生理需要量+ 已丢失量与继续丢失量(额外损失)。
补液原则:第一个8h补充总量得1／２,剩余1/2在后16个ｈ内均匀输入、补液顺序:先盐后糖、先晶后胶(但就是失血性休克得病人,应尽早补充胶体溶液。
)、液体交替、尿畅补钾(尿量达到40ml/ｈ得情况下才能补钾。
)③观察疗效:补液过程中,密切观察疗效,如生命体征、精神状态、口渴、皮肤弹性、眼窝下陷等得恢复情况,以及尿量、尿比重,血常规、电解质及肝肾功能,心电图及中心静脉压得变化。
2 有受伤得危险与低血压与意识障碍有关。
防止病人意外损伤①血压低得病人,注意监测血压,指导病人在改变体位时动作要慢,避免造成直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。
②对于水钠代谢紊乱导致得意识障碍者,应该加强安全保护措施,如加床栏保护,适当约束及加强监护,以免发生意外。
3 有皮肤完整性受损得危险与水肿与微循环灌注不足有关保护皮肤完整性①对于缺水得病人,注意观察皮肤得弹性,口唇干裂等脱水得表现。
②对于水中毒得病人,注意观察病人水肿得部位,程度及发生得时间。
③长期卧床得病人,应加强生活护理,定时翻身,避免局部皮肤长期受压,经常按摩受压部位易促进血液循环,防止压疮发生。
④指导病人养好良好得卫生习惯,避免发生口腔黏膜炎症或溃疡。
钾代谢异常病人得护理诊断及措施1 活动无耐力与钾代谢异常导致肌无力、软瘫有关。
恢复血清钾水平①加强监测:如发现有低血钾或高血钾薛血症得征象,应立即通知医生并配合处理。
②对症护理:低血钾:遵医嘱止吐、止泻,减少钾得继续丢失;指导病人进食含钾高得食物(新鲜水果、蔬菜、蛋、橘子汁、番茄汁等)与口服氯化钾,但就是口服氯化钾可引起胃肠道反应,服用前需大量饮水、高钾血症:告知病人禁食含钾高得食物与药物;大量输血时避免输入久存得库存血;注意保证病人足够得热量摄入,防止体内蛋白质、糖原得大量分解释放钾离子。
控制血钾水平:静脉补钾得原则:禁止静脉推注,以免血钾骤然升高;尿畅补钾;总量不能过多,每天需补钾３—6ｇ;浓度不能过高,不能超过０.3%;滴注速度不能过快。
一般为20—40mｍoｌ/Ｌ(每克相当于1３、４ｍmoｌ/L)。
2 有受伤得危险与四肢肌肉软弱无力、意识不清有关。
防止意外伤害病人应肌无力特别就是四肢软弱而易发生受伤得危险、护士应该协助病人完成生活自理,同时使用床栏防止病人坠床。
为避免长期卧床导致失用性肌萎缩,除指导病人床上自主活动外,也可在由她人协助在床上做被动运动。
3 潜在并发症心律失常、心脏停搏预防并发症监测病人得血钾情况、心电图以及意识状况,以及时发现并发症得发生。
一旦出现心律失常应立即通知医生,积极配合抢救治疗,如病人出现心搏骤停,立即给予心肺复苏与复苏后得护理。
酸碱平衡失调病人得护理诊断及措施1 焦虑与疾病所致不适及担心预后有关心理护理:对病人进行宣教,使病人了解疾病发生得原因、病理变化过程、临床表现及转归等与疾病相关得信息,减轻其恐惧焦虑心理、2 低效性呼吸形态与呼吸加深加快,或呼吸变浅变慢,呼吸道梗阻有关维持正常得气体交换形态①病情观察:密切监测病人得呼吸频率、节律、深度、气味,以便及早发现并及时处理。
②体位:病人允许时协助病人取半坐卧位,以增加横隔活动幅度,有利于呼吸、③促进健康:指导病人深呼吸,有效咳嗽、排痰。
对于呼吸道感染或气道分泌物较多得病人,给予氧气雾化吸入,以湿化痰液,利于排痰。
④吸氧:给予氧气吸入,必要时行呼吸肌辅助呼吸,同时做好气道护理。
３意识障碍:与缺氧、酸碱失衡抑制脑组织得代谢活动有关。
改善病人得意识状态①病情观察:注意监测病人得血气分析结果及血清电解质水平,以便及时发现导致意识障碍得原因,并给与相应得处理。
②采用音乐、语言呼唤、皮肤刺激等方法改善意识,同时加大病人得基础护理、4 潜在并发症休克、高钾血症、低钾血症预防并发症:密切观察病情,及时发现相关并发症,并积极配合处理。
休克病人得护理及措施1 体液不足与大量失血、失液有关。
迅速扩充血容量①建立静脉通路,立即建立两条以上得静脉输液通道,大量快速补液,以便及时纠正循环血容量不足,外周静脉穿刺不到时,立即行中心静脉插管,并同时监测CVP。
②合理补液,先晶后胶,监测ＣVＰ、③记录出入量:准确记录输入液体得种类,数量,时间、速度,并详细记录２4小时出入量以作为后续治疗得依据、④密切观察病情变化:意识与表情—-反应脑组织得灌流情况皮肤色泽、温度、湿度——反映体表得灌流情况尿量——反映肾脏血流灌流,反映组织器官血流灌流。
血压与脉压差——微循环变化比血压下降早,回升晚。
脉搏——肺率加快,若脉快并细弱表示休克加重呼吸——增快,变浅、不规则,表示病情变化,呼吸大于3０或小于8次/分。
2 心输出量减少与体液不足,心肌缺氧与受损有关3 组织灌注量改变与循环血量不足,微循环障碍有关①取休克体位:将病人置于仰卧中凹位,即头可躯干抬高20—３０°,下肢抬高１5—20°,以增加静脉回心血量,减轻呼吸负担、②使用抗休克裤:抗休克裤充气后在腹部与腿部加压,可使血液回流如心脏,改善组织灌流,同时可以控制腹部与下肢出血。
当休克纠正后,由腹部开始慢慢放气。
③应用血管活性药物:使用时要监测血压得变化情况;严防药物外渗造成局部组织坏死,出现外渗更换注射部位,或用普鲁卡因做血管周围组织封闭;停药时逐渐降低药物浓度;对于心功能不全者遵医嘱给予毛花苷Ｃ注射。
4 气体交换受阻与微循环障碍,造成肺泡与毛细血管之间气体交换减少有关。
促进气体交换①给氧:经鼻导管给氧,氧浓度为40％—５０％,氧流量为6-8L／mｉｎ,以提高肺静脉血氧浓度。
②保持呼吸道通畅:病情许可时,鼓励病人做深呼吸与有效咳嗽,协助排背排痰,及时清除气道分泌物。
昏迷病人,头偏向一侧或置入通气管,以免舌后坠或呕吐物误吸而窒息。
③严重呼吸困难者:可行气管插管或气管切开,并尽早使用呼吸机辅助呼吸、５有感染得危险与免疫力低下有关6 有受伤得危险与休克病人感觉与反应迟钝,血压下降、神志不清、疲乏无力有关。
预防潜在并发症①预防感染:应该严格执行无菌操作技术,各项操作轻柔细致,并遵医嘱全身应用有效抗生素。
为预防肺部并发症,协助病人咳嗽,咳痰,及时清除呼吸道分泌物。
糜蛋白酶雾化吸入,有利于痰液得稀释与排出。
②预防压疮:保持床单元清洁,平整、干燥、无碎屑,病情允许每2小时翻身,排背一次,按摩受压部位皮肤,以预防压疮。
③预防意外损伤:对于烦躁或神志不清得病人,应加床旁护栏以防止坠床,给予适当得约束,输液肢体宜用夹板固定、7 体温异常与休克、感染有关维持正常体温①监测体温每４小时测一次,密切观察其变化②保暖:休克时体温下降,应给予保暖。
禁止使用热水袋,电热毯等进行体表加温,可导致末梢血管扩张,增加局部组织耗氧量而加重缺氧,从而使重要器官血流灌注减少,不利于休克。
③降温:感染性休克病人高热时,应给予物理降温,使用冰帽与冰袋冷敷,可用4℃等渗盐水灌肠。
必要时采用药物降温,及时更换汗液浸湿得被子。
８焦虑/恐惧与病人处于病危状态,担心疾病得预后有关心理护理面对病人与家属,护士应保持镇静得工作态度,忙而不乱,快而有序得进行抢救工作,以稳定病人与家属得情绪,取得她们得信赖与主动配合,待病情稳定后,及时做好安慰与解释工作,帮助病人树立战胜疾病得信心。
浅部软组织化脓性感染及护理诊断及措施一、体温过高与感染有关二、知识缺乏缺乏预防感染得知识控制感染,提供预防感染得相关知识1、一般护理:①遵医嘱给予中西药外敷或理疗,促进炎症消退。
②协助采血或脓液行细菌培养与药物敏感试验,及时,合理应用抗生素。
③对全身反应严重者,嘱其注意休息,加强营养,饮食宜清淡,含丰富蛋白质、能量及维生素,以提高机体免疫力。
2、局部护理:保持病变部位周围清洁,干燥,完整,以防感染扩散。
脓肿切开引流者,及时清洁创面,定时换药,保持敷料干燥,促进创口愈合。
3、提供相关知识:注意保持个人卫生与皮肤清洁,积极预防与治疗原发病灶。
4、维持正常体温:监测病人得体温变化,高热者给予物理降温,鼓励多饮水,必要时给予退热药物,并进行静脉输液,同时监测2４小时出入量。
三、、疼痛与炎症刺激,局部组织肿胀有关疼痛严重者,遵医嘱给予镇痛剂。
四、潜在并发症颅内化脓性海绵体静脉窦炎、脓毒症、窒息、血栓性静脉炎。
1、颅内化脓性海绵体静脉窦炎:①避免挤压未成熟得疖,尤其就是危险三角区得疖②监测生命体征,注意观察病人有无寒战、高热、头痛、呕吐及意识障碍等颅内脓性感染征象,如有异常及时报告医生、2、脓毒症:①观察病人有无发寒战,高热、头痛头晕、意识障碍、心率及脉搏加快与呼吸急促等病情变化。
②注意有无血白细胞增加,血液细菌阳性等全身化脓性感染得现象。
③发现异常及时报告医生,并配合抢救。
3、窒息:颌下急性蜂窝组织炎可引起窒息,颈面部感染者应注意观察有无呼吸困难,发绀甚至窒息等症状,加强病人生命体征监测,如发现异常,应立即报告医生,并做好气管插管等急救准备。
４、血栓性静脉炎:肢体感染者,嘱其卧床休息,抬高患侧肢体,鼓励病人定时翻身,适当被动活动关节,以预防血栓性静脉炎、手部急性化脓性感染及护理诊断措施1、知识缺乏缺乏预防感染得知识2、疼痛与炎症刺激,局部组织肿胀、压迫神级纤维有关。
控制感染①一般护理:⑴遵医嘱给予中西药外敷或理疗,促进炎症消退、⑵协助采血或脓液行细菌培养与药物敏感试验,及时,合理应用抗生素。
⑶对全身反应严重者,嘱其注意休息,加强营养,饮食宜清淡,含丰富蛋白质、能量及维生素,以提高机体免疫力。
②局部护理:保持病变部位周围清洁,干燥,完整,以防感染扩散。
脓肿切开引流者,及时清洁创面,定时换药,保持敷料干燥,促进创口愈合、③提供相关知识:保持手部清洁,剪指甲不易过短,预防手损伤,重视手部得任何微小损伤,伤后局部用碘酊消毒,无菌纱布包扎,以防感染发生。
手部轻度感染要及早就诊。
疼痛得护理①患肢制动并抬高,促进静脉与淋巴回流,减轻局部炎症充血、水肿,缓解疼痛。
②对敷料紧贴于创面者,先用无菌生理盐水浸透敷料后再更换药、换药时动作轻柔,必要时遵医嘱适当应用镇痛剂,以减轻疼痛。