医疗安全事件原因分析及防范对策
医疗安全不良事件警示教育
医疗机构应建立医疗安全不良事件报告制度，鼓励医护人员主动报告不良事件，及时进行 分析和处理，防止类似事件再次发生。
提升员工素质及培训教育
01
加强医护人员职业素养教育
医疗机构应注重培养医护人员的职业素养，使其牢固树立以者为中心
的服务理念，增强责任心和使命感。
02
强化专业技能培训
手术部位错误事件案例分析
01
02
03
案例一
某医院在手术前未进行严 格的手术部位标识，导致 手术医生在手术过程中误 切了患者正常组织。
案例二
某医院在手术前未进行充 分的术前讨论和评估，导 致手术方案选择不当，手 术效果不佳。
案例三
某医院在手术过程中未严 格执行手术安全核查制度 ，导致手术器械遗留在患 者体内。
医疗安全不良事件警 示教育
汇报人：XXX 2024-01-28
contents
目录
• 医疗安全不良事件概述 • 典型案例分析与警示作用 • 预防措施与管理体系建设 • 应对策略及处理程序规范化 • 患者安全文化培育及推广实践 • 总结：提高医疗质量，保障患者安全
01
医疗安全不良事件概述
定义与分类
开展宣传活动
强化监督评估
通过举办患者安全宣传周、发放宣传资料 等方式，提高患者对医疗安全的认知度和 参与度。
建立患者安全监督评估机制，定期对医疗机 构的患者安全工作进行检查和评估，及时发 现问题并督促整改。
实践经验分享与启示
某三甲医院实践经验
通过成立专门的患者安全管理委员会、定期开展医务人员培训和 患者安全教育等方式，成功降低了医疗事故发生率。
影响因素
影响医疗安全不良事件发生的因 素包括医务人员素质、医疗设备 状况、医院管理水平、患者自身 状况等。
住院患者走失原因分析及防范策略
住院患者走失原因分析及防范策略1. 引言1.1 背景介绍随着社会经济的发展和医疗水平的提高，越来越多的人选择住院治疗，住院患者也随之增加。
随之而来的问题是，住院患者走失事件时有发生，给医院管理和患者家属带来了不小的困扰和安全隐患。
住院患者走失可能导致患者受到外界的伤害，甚至危及生命安全，同时也会给医院和医护人员带来额外的工作压力和负担。
面对这一严峻的现实情况，我们有必要深入分析住院患者走失的原因，从心理因素、物理因素、医疗因素以及社会因素等方面进行全面的剖析。
我们也要提出相应的防范策略，加强安全意识，实施严格的安全措施，提高医护人员的警惕性，以确保住院患者的安全和健康。
在这个问题日益凸显的背景下，做好住院患者走失的原因分析和防范工作显得尤为重要和紧迫。
2. 正文2.1 住院患者走失原因分析住院患者走失原因分析主要涉及心理因素、物理因素、医疗因素和社会因素等方面。
首先，心理因素是导致患者走失的重要原因之一。
一些患者可能因为精神疾病或认知障碍而无法理性思考，导致其产生走失的念头。
此外，患者可能感到孤独、焦虑、恐惧或烦躁，从而产生走失的冲动。
其次，物理因素也会影响患者的走失行为。
住院患者可能因为身体不适或疼痛而试图逃离医院，寻找家人或外界的安慰。
此外，医院环境复杂，患者可能在错综复杂的走廊中迷失方向，并最终走失。
另外，医疗因素也是导致患者走失的原因之一。
有些患者可能对医疗程序或治疗过程感到不满或抵触，从而产生走失的念头。
有些患者可能因为医疗疏忽或不当的护理而感到不满，导致产生走失的冲动。
最后，社会因素也会对患者走失产生影响。
家庭因素、人际关系、社会支持等因素可能导致患者产生走失的念头。
有些患者可能因为家庭矛盾或缺乏家庭支持而感到孤独和无助，从而产生走失的冲动。
综上所述，住院患者走失的原因多种多样，需要综合考虑心理因素、物理因素、医疗因素和社会因素等各方面因素，制定有效的防范策略来减少患者走失的发生。
2.2 心理因素心理因素是导致住院患者走失的重要原因之一。
住院患者发生跌倒或坠床原因分析及预防干预措施的探讨
住院患者发生跌倒或坠床原因分析及预防干预措施的探讨跌倒和坠床是住院患者常见的不安全事件，增加了患者痛苦，为医院医疗护理活动的开展带来阻碍，本文就住院患者发生跌倒/坠床的危险因素展开分析并阐述相关护理防范措施。
标签：住院患者；跌倒；坠床；护理措施住院患者跌倒/坠床是医院工作中常见的护理安全事件。
不仅导致患者受伤，延长住院时间，增加医疗费用，还会影响护患关系，降低患者对医务人员的信任和满意程度[1]。
一、住院患者跌倒/坠床的危险因素分析1 环境因素病房地面湿滑无防滑设施，光线不足或刺眼，路面不平坦，步行途中有障碍物，病床无防护栏，物品放置不合理，卫生间无护手，患者穿着不合身的衣裤、不合适的鞋子等均可导致跌倒、坠床的发生。
2 生理因素2.1 年龄随着年龄的增长，老年人器官功能减退、感觉迟钝、行动迟缓、身体控制能力降低，跌倒/坠床发生的危险度高[2]。
研究发现，65岁以上住院患者发生跌倒/坠床危险性与年龄呈正比，80岁以上住院患者有高度发生跌倒/坠床危险[3]。
2.2 体位改变常在患者平卧、下蹲突然站起或长时间站立时发生体位性低血压，黎蔚华等[4]指出，80岁以上老年人发生体位性低血压高于79岁以下老年人，提示体位性低血压的发生率与年龄有关，出现体位性低血压时，易发生跌倒。
3 心理因素患者对自己所患疾病没有充分了解，对危险性认识不足，很多老年患者不能正确评估自己的体力，存在不服老心理，不愿麻烦别人，独自入厕或起身取物等，易导致发生意外。
这与老年人心理特点有关[5]。
4 疾病因素4.1 神经系统疾病脑卒中后遗症，患者中枢神经受损致肢体功能障碍，出现步态改变，抬脚不起，关节活动不灵活，平衡功能失调等[6]，均可导致跌倒/坠床发生率增加。
4.2 心血管系统心律失常、心功能不全、心绞痛患者因突发性头晕或体力不支时易发生跌倒。
4.3 视觉系统白内障、偏盲、弱视，青光眼、黄斑变性，内耳眩晕症等导致患者视力减退，不能正确判断环境结构及障碍物，增加跌倒的危险性。
医疗安全(不良)事件与隐患缺陷报告剖析
医疗安全（不良）事件报告制度医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。
为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。
一、目的规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
二、适用范围适用于院本部发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全（不良）事件报告内容之列。
三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分（一）定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
（二）等级划分医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。
四、医疗安全（不良）事件报告的原则：（一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》以及我院《差错、事故登记报告处理制度》执行。
（二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。
1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。
急诊护士发生医疗锐器伤的原因分析与防护对策
方 面 的技能训 练 ，对减 少职业 性危 害 至关重 要 。 １ 常见 受伤环 节 ３１加强 医 护人 员 自 防护意 识 的 教育 ：定 期 进行 ． 我
急诊护士临床工作中常见 的锐器伤主要为玻璃伤和
针刺伤 ，易发生在以下几个操作环节 ：①徒手掰安瓿时 ②抢救结束后清点、核对使用后 的废弃安瓿时 ③丢弃使 用过 的针头时 ④针头用完 回套护帽时 ⑤给病人进行注
２１护 士缺 乏 自我 防护 意识 ：学 校 或 医 院对 护士 自 ．
３ ． ３采用保护性护理用具 ，减少针刺伤的环节
３ ． 发 材质 坚 固 、耐刺 性 强 的 一 次性 利 器 盒 ， ． １配 ３ 专 门用 来 盛装 各类 废弃 的医用 利器 （ 括 各种 针头 ，手 包 术 刀片 等 ）。利 器 盒放 置 于各操 作 间或 治疗 车 的 固定位
Ｍｅ ｉａ Ｉｆ ｒ ｔ ｎＪ ｎ ２ １ Ｖ ｌ ３ ｏ６ ｄｃ ｌｎｏｍａｉ ｕ ． ０ ０ ｏ ．Ｎ ． ｏ ２
了针头 刺伤 的 隐患 。 ３ ． 执行 静 脉 穿刺 抽 血 和输 液 等 有 可 能接 触 患者 ．２ ３
体 部 位 及 损 伤 程 度 、暴 露 源种 类 ，是 否 实 施 预 防性 用 药 ，首 次 用药 时 间 ，药 物 毒副作 用 及 用 药依 从情 况 等 。 预 防 性用 药在 职 业 暴 露 后 尽 快 开始 ，最 好 在 ４ 时 内实 小
及 多种微 生物等 ，在 紧急情况 下为患者进行 各种处置 时，也极易发生锐器伤 ，造成 自身的职业伤害，带来严
重 后果 。因此 ，注 重增 强 自我 防护 意识 ，强化 职业 防护
将缝合针头 、手术刀片等利器直接放置于缝合包内，个
医疗安全事件原因分析及防范对策
三台县第二人民医院对医疗安全事件原因分析及防范对策一、原因探讨1、医疗安全责任意识差，知与行不能统一：近年来，尽管各级医院都制定了一系列有关医疗质量安全方面的规章制度，在医院的各个岗位都有章可循，但实际却是好多问题出现在有章不循方面，尤其是有关医疗安全的核心制度长期被忽视，在制度面前有的简单应付，有的视而不见，有的马虎从事，不执行制度，不把患者当回事，进而出现安全事故。
2、医疗安全管理不到位，惩罚措施失之于宽：在医院管理层对医疗安全管理失之于宽，出现了面对差错事故处理不够及时，惩罚也不够严格，堵塞漏洞的措施落实较差等问题。
使一些明显的医疗安全责任问题得不到及时惩戒，追查问责的制度不够明确，对当事者没有较强的威慑力，体现不出管理手段的严肃性和权威性，致使个别素质较差的人员将规章制度视为儿戏，经常出现医疗差错。
3、业务能力不足，对可能出现的安全隐患认识不够，防范不力：医学是一个复杂多变的科学，未知领域很多，许多新理论、新疗法、新术式瞬息万变，如果不及时更新知识，更新理论，不能对疾病有一个全方位的掌握，就会对可能出现的不良事件认识不够，进而防范预案不到位，导致安全事件。
4、医院整体利益与科室局部利益不够协调统一：医疗过程是复杂的“系统工程”，常涉及众多的环节，需要多专业、多种类、多人员的严密合作，有的科室缺乏对医院整体工作负责的态度，只强调本科的利益，不管不顾整体工作的连续性和衔接性，在收住院、做检查、会诊、转科等方面不注意协调配合，延误抢救治疗工作，发生安全事件。
5、不能正确对待出现的医疗纠纷，科室间遇事相互拆台：个别科室或医生平时工作责任心差，出事时只找客观原因，没有一个严谨的作风和认识问题的态度，对同事工作失误不及时提醒，在看热闹的同时，喜欢对家属说点“小话”或无中生有故作神秘，对正常诊疗行为说三道四，科室间不是相互补台，而是相互拆台，有意挑起事端，造成安全事故。
6、语言生硬，诊治粗疏，态度蛮横，引发患者不满上升为医疗纠纷：有的人在医疗工作中，特别是在患者和家属非常需要及时诊治和必要的解释时，态度冷漠，言语生硬，沟通和解释极不耐心，而引发患者的反感和猜疑，虽诊疗并无失误，但由于不良言语和懒散的动作，引起患者的强烈不满，上升为医疗纠纷。
医疗安全不良事件分析报告
医疗安全不良事件分析报告2016年度医疗（安全）不良事件分析报告XXXXXX人民医院质控科随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。
为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”为导向，自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例，未发生重大安全事件。
现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。
一、 2016年度不良事件数据汇总1.1-12月上报例数：图13. 不良事件分类：4. 2016年与2015年不良事件对比，见图4图4 2016年与2015年各类不良事件对比4. 各类不良事件1-12月趋势，见图5图5—2016年1-12月趋势图5. 不良事件发生场所，见图6二、2016年各类不良事件汇总分析（一）医疗安全不良事件1．医疗不良事件分类：图7—-医疗不良事件分类柏拉图2. 医疗不良事件分级：3. 医疗安全不良事件小结：医疗安全不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。
绝大多数属于Ⅳ级事件，占73%，主要是医嘱事件，Ⅲ级事件占27%，主要有医疗处置事件、用药错误等。
医嘱事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3例；医疗处置事件4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用法错误、提前用药各1例；跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1例，为住院处录入身份信息错误；输液反应1例。
（二）护理安全不良事件1.护理不良事件分类：2. 护理不良事件分级3. 2016年与2015年护理不良事件对比，见图11图11—2016年与2015年护理不良事件对比4. 护理不良事件小结：从图9、图11中看出：用药错误共发生27例，比2015年增加8例，增长率42 %；坠床/跌倒事件23例，比2015年增加11例，增长率91 %；管路事件13例，比2015年减少9例，降低40%；意外事件15例，包括：床档致皮肤挫裂伤、皮肤烫伤、手术物品不齐全、服药伤害、患者走失等；操作处置事件12例，包括静脉输液操作4例、导尿操作2例、输液泵操作不当2例、肾透析操作2例；标本采集事件9例，包括用错试管、血标本溶血、试管错误、血标本送检延误等。
医疗事故防范及处理预案(三篇)
医疗事故防范及处理预案为强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持以病人为中心，提高医疗质量，规范医疗服务行为，减少和杜绝医疗差错及医疗事故的发生，增强社会信任度和就医安全感，增强医院工作以提高医疗质量，安全管理为核心的理念，根据《医疗事故处理条例》特制定本预案。
廉--____市人民医院神经内科二区医疗事故防范与处理应急领导小组：组长：吴立宽副组长：揭景海、何春琴成员：陆文欣、宋文明、陈宗梅、曹华洲、谭玉琼第一章总则第一条为了提高我院医疗服务质量，保障医疗安全，维护医疗秩序，促进医学科学的发展，有效预防及正确处理医疗事故，依据《医疗事故处理条例》及其相关配套文件，参照调整医疗行为的相关法律、法规、部门规章及医院的相关规章制度制定本预案。
第二条本预案所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
第三条医务人员要严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，致力于预防医疗事故的发生。
第四条处理医疗事故，应当遵循公开、公平、公正、便民的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、有法可依、处理恰当。
第二章医疗事故的预防第五条医疗安全是医院管理的重要环节。
医院各临床医技科室应当认真做好本职工作，相互协调，认真履行各自职责，树立正确、积极的医疗风险防范意识，尽最大可能预防医疗事故的发生。
第六条医院每年二次____医务人员学习卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规、规范，通过集中学习及各种会议强调通报等方式，提高医务人员对医疗事故的防范意识。
特别要学习《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》、《医疗事故处理条例》及其配套文件、《医疗机构管理条例》等。
第七条医院所采购的药品必须符合《药品管理法》及其他卫生管理法律法规的规定，严禁假药、劣药进入医院，医院药品管理委员会负责把好质量关。
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三台县第二人民医院
对医疗安全事件原因分析及防范对策
一、原因探讨
1、医疗安全责任意识差，知与行不能统一：
近年来，尽管各级医院都制定了一系列有关医疗质量安全方面的规章制度，在医院的各个岗位都有章可循，但实际却是好多问题出现在有章不循方面，尤其是有关医疗安全的核心制度长期被忽视，在制度面前有的简单应付，有的视而不见，有的马虎从事，不执行制度，不把患者当回事，进而出现安全事故。
2、医疗安全管理不到位，惩罚措施失之于宽：
在医院管理层对医疗安全管理失之于宽，出现了面对差错事故处理不够及时，惩罚也不够严格，堵塞漏洞的措施落实较差等问题。
使一些明显的医疗安全责任问题得不到及时惩戒，追查问责的制度不够明确，对当事者没有较强的威慑力，体现不出管理手段的严肃性和权威性，致使个别素质较差的人员将规章制度视为儿戏，经常出现医疗差错。
3、业务能力不足，对可能出现的安全隐患认识不够，防范不力：
医学是一个复杂多变的科学，未知领域很多，许多新理论、新疗法、新术式瞬息万变，如果不及时更新知识，更新理论，不能对疾病有一个全方位的掌握，就会对可能出现的不良事件认识不够，进而防范预案不到位，导致安全事件。
4、医院整体利益与科室局部利益不够协调统一：
医疗过程是复杂的“系统工程”，常涉及众多的环节，需要多专业、多种类、多人员的严密合作，有的科室缺乏对医院整体工作负责的态度，只强调本科的利益，不管不顾整体工作的连续性和衔接性，在收住院、做检查、会诊、转科等方面不注意协调配合，延误抢救治疗工作，发生安全事件。
5、不能正确对待出现的医疗纠纷，科室间遇事相互拆台：
个别科室或医生平时工作责任心差，出事时只找客观原因，没有一个严谨的作风和认识问题的态度，对同事工作失误不及时提醒，在看热闹的同时，喜欢对家属说点“小话”或无中生有故作神秘，对正常诊疗行为说三道四，科室间不是相互补台，而是相互拆台，有意挑起事端，造成安全事故。
6、语言生硬，诊治粗疏，态度蛮横，引发患者不满上升为医疗纠纷：
有的人在医疗工作中，特别是在患者和家属非常需要及时诊治和必要的解释时，态度冷漠，言语生硬，沟通和解释极不耐心，而引发患者的反感和猜疑，虽诊疗并无失误，但由于不良言语和懒散的动作，引起患者的强烈不满，上升为医疗纠纷。
二、防范对策
1、医疗安全强化工作重在院科两级领导：
对于保障医疗安全而言，领导是一个基本因素。
医院的最高层要承诺安全，将其诠释为各级人员共同的价值观、信仰和行为准则。
各科主任、护士长是科室医护工作的第一责任人，也是医
疗安全的第一责任人，在抓医疗安全工作中，必须端正态度，认清责任，扎实抓好本科室医疗安全工作。
有关院领导和职能科室主任应将工作重心前移，深入到各业务科室，指导、督查医疗安全工作。
2、加强医德修养，提高全员素质：
在目前市场经济条件下，许多社会习俗都在变，但为人民服务的办院宗旨不能变，医生的职业操守更不能变。
名医张孝骞院士说过：“坐而言，立而行。
一个临床医生，他的眼睛必须始终盯住患者，不能有任何松懈，一些医生发生医疗差错，原因往往就是放松了对患者的观察”。
在患者的生命面前，医务工作者只有如临深渊，如覆薄冰，站稳脚跟，心无杂念，尽职尽责，全心为患，才能最大限度的杜绝医疗安全事件的发生。
3、加强学习，更新观念，提高业务技能，坚持活到老学到老：
对于医院所有人员（包括院领导、职能科室人员），要通过各种途径了解各自相关领域的最前沿的动向，更新知识，改变观念，提高管理及业务技能。
业务人员可以通过临床进修、外出参加学术交流会、上医学网站交流等等方式加强学习，力争对每一个可能出现的安全事件都事前有预案，事后有总结。
三台县第二人民医院
2016年3月25日。