抗心肌缺血药PPT课件
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抗心肌缺血药物PPT课件
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正常心肌代谢特点
心肌主要依靠游离脂肪酸和碳水化合物作为 功能物质。有氧条件下，正常成人心脏能 量代谢所需ATP 60%～90%来源于游离脂 肪酸的氧化，10%～40%来源于葡萄糖的 代谢。
虽然脂肪酸氧化较糖代谢产生更多的ATP， 但是这是以消耗更多氧为代价的。与葡萄 糖相比，要产生同样的ATP，脂肪酸代谢 大约要多消耗10%～15%的氧气。
17
3 转录调节因子
随着分子生物学技术的发展, 发现从基因水 平调节多个靶基因的转录及表达要比单一 基因治疗更有意义。转录调节因子调节众 多下游基因表达, 产生综合性生物效应, 从 而可从多个环节保护缺血心肌。
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3.1 核因子-κB（NF-κB ）
NF-κ B是调节免疫反应、应激反应、细胞凋亡 和炎症的中心环节。 NF-κB的激活虽然能加 重缺血损伤, 但也可能通过缺血预处理引发心 肌保护。研究发现NF-κB也参与由远距离器 官缺血预处理所引起的延迟心肌保护作用。 此外, NF-κB在动脉粥样硬化和冠心病中也起 重要作用。随着对其研究的深人, NF-κB可能 会成为心肌保护新的作用靶点, 为基因治疗和 新药的开发奠定基础。
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NHE1抑制剂保护心肌无种属依赖性, 降低 梗死范围、减轻ROS损伤、促进再灌注后心功 能恢复、调节内皮素和一氧化氮水平、参与缺 血预处理、减少心律失常及凋亡的发生。典型 的代表药物阿米洛利、卡立普多等。
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2 内皮（ET）素受体
ET是目前发现最强的缩血管类物质之一。其 成员中的ET-1参与原发性高血压、缺血性心 脏病、充血性心力衰竭、心律失常及动脉粥 样硬化等多种心血管疾病的发生发展, 成为 上述疾病治疗的重要靶点。
钠-钙交换器（NCX）是一种可兴奋细胞膜上 的非ATP依赖的双向转运蛋白。缺血-再灌注 初期, 细胞膜损伤导致膜电位异常、通透性改 变、大量Na+进入细胞, 激活NCX，继发性地 引起细胞内Ga2+超载, 从而引起氧自由基 (ROS)的产生和细胞凋亡比。同时, NCX又可 以通过Ga2+激活的后除极引发缺血后心律失 常。
正常心肌代谢特点
心肌主要依靠游离脂肪酸和碳水化合物作为 功能物质。有氧条件下，正常成人心脏能 量代谢所需ATP 60%～90%来源于游离脂 肪酸的氧化，10%～40%来源于葡萄糖的 代谢。
虽然脂肪酸氧化较糖代谢产生更多的ATP， 但是这是以消耗更多氧为代价的。与葡萄 糖相比，要产生同样的ATP，脂肪酸代谢 大约要多消耗10%～15%的氧气。
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3 转录调节因子
随着分子生物学技术的发展, 发现从基因水 平调节多个靶基因的转录及表达要比单一 基因治疗更有意义。转录调节因子调节众 多下游基因表达, 产生综合性生物效应, 从 而可从多个环节保护缺血心肌。
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3.1 核因子-κB（NF-κB ）
NF-κ B是调节免疫反应、应激反应、细胞凋亡 和炎症的中心环节。 NF-κB的激活虽然能加 重缺血损伤, 但也可能通过缺血预处理引发心 肌保护。研究发现NF-κB也参与由远距离器 官缺血预处理所引起的延迟心肌保护作用。 此外, NF-κB在动脉粥样硬化和冠心病中也起 重要作用。随着对其研究的深人, NF-κB可能 会成为心肌保护新的作用靶点, 为基因治疗和 新药的开发奠定基础。
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NHE1抑制剂保护心肌无种属依赖性, 降低 梗死范围、减轻ROS损伤、促进再灌注后心功 能恢复、调节内皮素和一氧化氮水平、参与缺 血预处理、减少心律失常及凋亡的发生。典型 的代表药物阿米洛利、卡立普多等。
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2 内皮（ET）素受体
ET是目前发现最强的缩血管类物质之一。其 成员中的ET-1参与原发性高血压、缺血性心 脏病、充血性心力衰竭、心律失常及动脉粥 样硬化等多种心血管疾病的发生发展, 成为 上述疾病治疗的重要靶点。
钠-钙交换器（NCX）是一种可兴奋细胞膜上 的非ATP依赖的双向转运蛋白。缺血-再灌注 初期, 细胞膜损伤导致膜电位异常、通透性改 变、大量Na+进入细胞, 激活NCX，继发性地 引起细胞内Ga2+超载, 从而引起氧自由基 (ROS)的产生和细胞凋亡比。同时, NCX又可 以通过Ga2+激活的后除极引发缺血后心律失 常。
：抗心肌缺血药ppt课件
药理作用
1. 扩张血管平滑肌 产生NO→激活鸟苷酸环化酶→cGMP↑→肌球蛋白 轻链去磷酸化→血管舒张 小Ｖ扩张→前负荷↓ ↘回心血量↓→心室容积↓→室壁张力↓→耗氧↓
小Ａ扩张→后负荷↓ 射血阻抗↓→左心室压力↓→后负荷↓→耗氧↓
血压略下降，反射性心率↑ 收缩力↑→耗氧↑
冠脉血管扩张—供血↑
2. 增加缺血区血流量↑ 心肌耗氧↓→血管阻力↑ → 缺血区血管已代偿扩张（不敏感） 非缺血区血管阻力↑（敏感）→收缩 血液经侧枝循环流向缺血区 3. 扩张侧枝血管—供血↑ 4. 室壁张力↓LVEDP↓→心内膜下供血改善，使 血液从心外膜区域流向心内膜下缺血区
四. 冠脉流量调节：取决于冠脉阻力、灌注压、 侧枝循环舒张时间 心肌耗氧量： 心肌耗氧量↑→局部氧分压↓→释放各种 化学物质，如腺苷、前列腺素、缓激肽等→局 部血管扩张→局部血流量↑→血流冲走化学物 质→血管收缩
四. 冠脉流量调节：取决于冠脉阻力、灌注压、 侧枝循环舒张时间 心肌耗氧量： 心肌耗氧量↑→局部氧分压↓→释放各种 化学物质，如腺苷、前列腺素、缓激肽等→局 部血管扩张→局部血流量↑→血流冲走化学物 质→血管收缩
2. 增加缺血区血流量↑ 心肌耗氧↓→血管阻力↑ → 缺血区血管已代偿扩张（不敏感） 非缺血区血管阻力↑（敏感）→收缩 血液经侧枝循环流向缺血区 3. 扩张侧枝血管—供血↑ 4. 室壁张力↓LVEDP↓→心内膜下供血改善，使 血液从心外膜区域流向心内膜下缺血区
临床应用： 1. 缓解心绞痛 2. 治疗心肌梗塞 ⑴ 前负荷↓→肺充血↓→耗氧↓→缩小梗 塞范围 ⑵ 抗Pt聚集和粘附 3. 肺Ａ高压（充血性心衰时）↓
三. 决定心肌耗氧量因素 1. 室壁张力：T=PR 张力(T)与心室腔内压力(P)和心室半径(R)成正 比 2. 每分钟射血时间：心率×每博射血时间 TTI (张力时间指数)＝每分射血时间×左室压 射血时间越久，耗氧越多 3. 心肌收缩力和收缩速度 4. 三项乘积：收缩压×心率×左室射血时间 张力(T)与心室腔内压力(P)和心室半径(R)成正 比 2. 每分钟射血时间：心率×每博射血时间 TTI (张力时间指数)＝每分射血时间×左室压 射血时间越久，耗氧越多 3. 心肌收缩力和收缩速度 4. 三项乘积：收缩压×心率×左室射血时间
抗心律失常药物PPT课件
抗心律失常药物用法
β受体阻滞剂--用于控制房颤和房扑的心室 率，也可减少房性和室性期前收缩，减少 室速的复发 口服起始剂量如美托洛尔25 mg、bid，或 普萘洛尔10 mg、tid，根据治疗反应和心率 增减剂量
抗心律失常药物用法
胺碘酮：适用于室上性和室性心律失常的治疗， 可用于器质性心脏病、心功能不全者，促心律失 常反应少 静注负荷量150mg(3-5 mg／kg)，10min注入， 10-15min后可重复，随后1-1.5mg／min静滴6 h， 以后根据病情逐渐减量至0.5mg／min 24h总量一般不超过1.2g，最大可达2.2g 主要副作用为低血压(往往与注射过快有关)和心 动过缓 口服胺碘酮负荷量0.2g 、tid、共5 -7d，0.2g、 bid、共5 -7d，以后0．2(0．1-0．3)g、qd维持， 但要注意根据病情进行个体化治疗
抗心律失常药物的选择
抗心律失常药物的疗效（以疗效递增为顺序）
房性过速性心律失常 常
Ia类 索他洛尔 Ic类
胺碘酮
房室结参与的过速性心律失常 室性过速性心律失
Ia类 地高辛 II 类 维拉帕米 （p.o) 索他洛尔 Ic类 胺碘酮 维拉帕米(i.v) 腺苷
II 类 Ib类 Ia类 Ic类
房性和室性心律失常的药物选择（依首选至次选顺序）
抗心律失常药物分类及作用机制
Ⅳ类药物：为 L型钙通道阻滞剂，主要阻 滞心肌细胞的兴奋收缩偶联，减慢窦房结 和房室结构的传导。 Ⅳ类药物--维拉帕米和地尔硫卓，
抗心律失常药物用法
奎尼丁:在房颤与房扑的复律、复律后窦律的维持 和危及生命的室性心律失常。
首先给０.1g试服剂量，观察2h无不良反应，可以 两种方式进行复律：(1)0.2g、q8h，连服3d左右， 其中有30％左右的患者可恢复窦律; (2)第一天 0.2g、q2h、共5次，第二天0.3g、q2h、共５次， 第三天0.2g、q2h、共5次。每次给药前测血压和 QT间期，一旦复律成功，以有效单剂量作为维持 量，每6－８h给药一次。
心肌缺血心电图ppt课件
心外膜下损伤：相应导联ST段抬高， 对侧导联相反改变。
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2
典型心绞痛发作时：
缺血部位导联 ST段水平型或下斜 型下移≥0.1mV和/ 或T波倒置。
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3
慢性冠状动脉供血不足：
持续且恒定的ST段水平型或下斜型下 移≥0.05mV；T波低平、负正双向或倒置。
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3.近期（亚急性期）：梗塞后数周至数月。 表现：ST基本恢复至基线；倒置T由深变浅；Q持续存在。
4.陈旧期（愈合期）：梗塞3～6个月或更久。 表现：ＳＴ段和Ｔ波恢复正常或Ｔ波持续倒置、低平； 异常Ｑ波终生存在或明显减小甚至消失。
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8
心肌梗塞的定位诊断：
根据异常Q波或QS波出现的导联确定心肌梗塞的部位：
3．坏死型改变：
机制：坏死心肌不产生向量，初始0.03s～0.04s综合向量背离坏死区。
表现：异常Q波（≥0.04s，可≥编1辑/课4R件）PP或T QS波。
7
心肌梗塞的演变及分期：
1.早期（超急性期）：梗塞后数分钟至数小时。 表现：T高大→ST斜型抬高与高耸直立T相连，无异常Q。
2.急性期：梗塞后数小时或数日可持续至数周。 表现：T波降低出现异常Q或QS；ST段弓背向上抬高可 呈单向曲线→ST段下降；T波倒置并逐渐加深。
4
暂时性ST段抬高、T波高耸及对应导联ST段下移。
变异型心绞痛：
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5
心肌梗塞（myocardial infarction): 心肌梗塞的基本图形及机制 心肌梗塞的图形演变及分期 心肌梗塞的定位诊断 心肌梗塞的不典型图形改变 心肌梗塞的鉴别诊断
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6
心肌梗塞的基本图形及机制：
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典型心绞痛发作时：
缺血部位导联 ST段水平型或下斜 型下移≥0.1mV和/ 或T波倒置。
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慢性冠状动脉供血不足：
持续且恒定的ST段水平型或下斜型下 移≥0.05mV；T波低平、负正双向或倒置。
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3.近期（亚急性期）：梗塞后数周至数月。 表现：ST基本恢复至基线；倒置T由深变浅；Q持续存在。
4.陈旧期（愈合期）：梗塞3～6个月或更久。 表现：ＳＴ段和Ｔ波恢复正常或Ｔ波持续倒置、低平； 异常Ｑ波终生存在或明显减小甚至消失。
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心肌梗塞的定位诊断：
根据异常Q波或QS波出现的导联确定心肌梗塞的部位：
3．坏死型改变：
机制：坏死心肌不产生向量，初始0.03s～0.04s综合向量背离坏死区。
表现：异常Q波（≥0.04s，可≥编1辑/课4R件）PP或T QS波。
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心肌梗塞的演变及分期：
1.早期（超急性期）：梗塞后数分钟至数小时。 表现：T高大→ST斜型抬高与高耸直立T相连，无异常Q。
2.急性期：梗塞后数小时或数日可持续至数周。 表现：T波降低出现异常Q或QS；ST段弓背向上抬高可 呈单向曲线→ST段下降；T波倒置并逐渐加深。
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暂时性ST段抬高、T波高耸及对应导联ST段下移。
变异型心绞痛：
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心肌梗塞（myocardial infarction): 心肌梗塞的基本图形及机制 心肌梗塞的图形演变及分期 心肌梗塞的定位诊断 心肌梗塞的不典型图形改变 心肌梗塞的鉴别诊断
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心肌梗塞的基本图形及机制：
心血管系统药物PPT课件
心血管系统药物
➢钙拮抗药
➢抗心律失常药
➢抗慢性心功能不全药
➢抗心绞痛药
➢抗动脉粥样硬化药
➢抗高血压药
➢利尿药和脱水药
.
1
钙拮抗药
➢钙离子：广泛的生理作用。
➢钙通道的类型：钙通道分为电压门控性
通道和配体门控性通道
➢钙拮抗药：是一类阻滞Ca2+从细胞外液
经电压依赖性钙通道流入细胞内的药物， 又称钙通道阻滞药。
2、心脏毒性机制：明显抑制Na+-K+-ATP酶， 导致细胞内失K+，膜电位减小，自律性 增高，传导减慢而引起心律失常。
.
24
强心甙
不良反应（毒性作用）的防治： ①诱发因素——低血钾、高血钙、低血镁、心 肌缺氧等。 ②快速型心律失常——补钾、苯妥英钠、利多 卡因 ③缓慢型心律失常——阿托品
④地高辛抗体
.
32
钙拮抗药
抗心绞痛作用机制：
1、降低心肌耗氧量（钙内流↓→使心肌 收缩力减弱，心率减慢）
2、增加缺血区的供血（舒张冠脉）
临床应用：对冠脉痉挛及变异型心绞痛最
有效。硝苯地平(nifedipine)可引起反射性
心律加快，与β—肾上腺素受体阻断药合
用较理想。β—肾上腺素受体阻断药与维
拉帕米和合用应注意对心脏的抑制和血压
时程（ADP）
.
9
抗心律失常药
抗心律失常药物的分类： Ⅰ类：钠通道阻滞药：
①ⅠA类—适度阻滞钠通道（奎尼丁） ②ⅠB类—轻度阻滞钠通道（利多卡因） ③ⅠC类—明显阻滞钠通道（氟卡尼） Ⅱ类：β肾上腺素受体阻滞药（普萘洛尔） Ⅲ类：选择性延长复极过程的药物（胺碘酮） Ⅳ类：钙拮抗剂（维拉帕米）
.
➢钙拮抗药
➢抗心律失常药
➢抗慢性心功能不全药
➢抗心绞痛药
➢抗动脉粥样硬化药
➢抗高血压药
➢利尿药和脱水药
.
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钙拮抗药
➢钙离子：广泛的生理作用。
➢钙通道的类型：钙通道分为电压门控性
通道和配体门控性通道
➢钙拮抗药：是一类阻滞Ca2+从细胞外液
经电压依赖性钙通道流入细胞内的药物， 又称钙通道阻滞药。
2、心脏毒性机制：明显抑制Na+-K+-ATP酶， 导致细胞内失K+，膜电位减小，自律性 增高，传导减慢而引起心律失常。
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强心甙
不良反应（毒性作用）的防治： ①诱发因素——低血钾、高血钙、低血镁、心 肌缺氧等。 ②快速型心律失常——补钾、苯妥英钠、利多 卡因 ③缓慢型心律失常——阿托品
④地高辛抗体
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钙拮抗药
抗心绞痛作用机制：
1、降低心肌耗氧量（钙内流↓→使心肌 收缩力减弱，心率减慢）
2、增加缺血区的供血（舒张冠脉）
临床应用：对冠脉痉挛及变异型心绞痛最
有效。硝苯地平(nifedipine)可引起反射性
心律加快，与β—肾上腺素受体阻断药合
用较理想。β—肾上腺素受体阻断药与维
拉帕米和合用应注意对心脏的抑制和血压
时程（ADP）
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9
抗心律失常药
抗心律失常药物的分类： Ⅰ类：钠通道阻滞药：
①ⅠA类—适度阻滞钠通道（奎尼丁） ②ⅠB类—轻度阻滞钠通道（利多卡因） ③ⅠC类—明显阻滞钠通道（氟卡尼） Ⅱ类：β肾上腺素受体阻滞药（普萘洛尔） Ⅲ类：选择性延长复极过程的药物（胺碘酮） Ⅳ类：钙拮抗剂（维拉帕米）
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ACS的诊断与治疗教学课件ppt
ACS的预防措施
保持健康的生活方式
合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等。
控制危险因素
控制高血压、高血糖、高血脂等危险因素。
早期筛查和干预
定期进行健康检查，发现并早期干预心血管疾病的相关危险因素。
ACS的康复计划
制定康复目标
根据患者病情和个体差异，制 定具体的康复目标。
康复计划实施
根据康复目标，制定具体的康 复计划，包括运动康复、心理
02
ACS的临床表现
稳定性心绞痛
劳力性心绞痛：由运动或其他心肌耗氧量增加所诱发的心绞痛，休息或舌下含服 硝酸甘油可缓解。
稳定型心绞痛的病程稳定，一般无恶化或进展。
不稳定性心绞痛
1 2
恶化型心绞痛
在相对稳定的劳力性心绞痛基础上心绞痛逐渐 增强。
初发型心绞痛
病程在1个月以内，此前从未发生过心绞痛。
ACS是由于冠状动脉发生粥样硬化，导致血管狭窄、闭 塞或痉挛，引起心肌缺血、缺氧甚至坏死的一种心脏病 。
ACS的临床表现主要为心绞痛、心肌梗死和心力衰竭等 。
ACS的分类与分型
ACS根据临床表现和病理生理特点，可以分为ST段抬高型心肌 梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。
STEMI是由于冠状动脉内完全阻塞，导致心肌缺血、坏死，心 电图表现为ST段抬高。
心电图监测
对于疑似ACS的患者，医生还可以进行心电图监测，以了解 患者的心电活动情况，以及是否有心律失常等异常心电现象 。
影像学检查
心超检查
心超是一种无创性的影像学检查方法，可以观察到心脏的结构和功能情况， 包括心肌厚度、心脏大小、心脏收缩和舒张功能等，以帮助判断病情。
CT或MRI检查
《辅酶q10》ppt课件
1、左心房扩大 2、左心室肥厚 3、左心室扩张
附录:洋地黄和利尿剂效果不理想、 补充辅酶Q10 3月见效。
辅酶Q10-抗降脂药损伤
他汀类副作用：
• • • • 1、横纹肌溶解症 浑身无力，肌肉疼痛 2、心脑功能受损 记忆力功能障碍 2001年8月8日： 美国和欧洲52名患者，因服用辅拜斯亭死亡 ，后来统计，全球有528人死亡于这种药物 的副作用。 • 2002年9月：国际辅酶Q10协会向美国FDA 正式提交声明警告，由于他汀类药物阻断了 体内Q10的生产，造成体内Q10严重下降。 • 2004年3月：美国FDA沉默33月后终于正面 回应了这一警告，将心脑血管病人Q10剂量 猛增4倍（吃降脂药的病人）美国40-60MG ，240MG。 辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀 、阿托伐他、汀西立伐他汀
Tohoku J Exp Med. 1983, 141 Suppl:453
国内的报道也显示，辅酶Q10在与一些药物合用时对改善心律失常有帮助
例数
360 32 60 30 30 58
病情
多型（对照） 病态窭房结综合征 室早（对照） 室颤、房早、房颤、 室上速 室早 难治性性心律失 常（对照）
剂量
60mg
推荐剂量：每日100-150mg
The Annals of Pharmacotherapy 2006, 40(2):290 BioFactors 2003,18(1-4):101
辅酶Q10- 护脑作用
辅酶Q10：重要神经保护剂 修复神经元损伤有治疗作用
1、老年痴呆，帕金森： （1）研究发现其为线粒体数量减少， Q10显著提升线粒体活性 （2）美国爱默里大学2011年研究认证：Q10能够抑制帕金 森的病程，明显改善病人的行为能力，包括行走，穿衣 ，进食等日常行为。
《心肌缺血预适应》PPT课件
SUR2A 27 nM 3 nM 无作用 无作用 无作用
2020/12/12
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临床意义
• 其临床意义在于糖尿病伴冠心病心肌缺血患者不宜使用优降糖及其制剂… • 因其抑制KATP通道的开放，去除缺血预适应的心脏保护机制，从而加重心脏
的损伤
• 其它磺脲类药物对缺血预适应的影响也是当今临床关注的焦点之一
2020/12/12
4
早期心肌缺血预适应的特点
• 初次缺血的刺激时间大都在2.5－10min，低于2min的缺血刺激不足以产生缺血预 适应的作用
• 反复短暂的缺血刺激所产生的心肌保护作用可持续60－180min（早期保护），超 过此时间心肌将恢复对缺血损伤刺激的易感性
• 缺血预适应作用的产生与侧支血流的作用无关
2020/12/12
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延迟预适应 DPC（第二保护窗）特点：
• 1. EPC的保护作用于2~3小时后消失；而12～24小时后，保护作用重新出现 ，且不断增强，并可持续至72小时，即DPC。
• 2. 72小时后DPC的保护作用消失。 • 3. DPC较长的保护作用时间窗，更具有临床应用价值。
2020/12/12
2020/12/12
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KATP通道的生理作用
• 存在 部位
• 胰岛β 细胞
• 心肌 细胞
• 血管平 滑肌
KATP通道的 基础生理状态
开放
关闭
关闭
刺激状态 血糖增加时关闭 缺血缺ห้องสมุดไป่ตู้时开放 缺血缺氧时开放
作用
胰岛素分泌
减少耗能 缺血预适应 血管扩张
2020/12/12
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磺脲类药物（SU）
• 50S 甲苯磺丁脲（D860） • 60S 格列本脲（优降糖） • 80S 格列齐特（达美康）
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不良反应
连续用药2~3周后出现耐受性。 同类药物有交叉耐受性。停药1~2周 后可消失。
预防耐受性产生：
(1) 采用间歇给药法，每天不用药的 时间应大于8h。 (2) 与其他抗心绞痛药物交替使用。
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耐受性发生机制
连续用药产生活性氧(ROS)：
①抑制线粒体醛脱氢酶(ALDH-2)，减少 N0释放
负荷，后负荷取决于大动脉的血压。
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抗心绞痛药物的作用
（1）舒张冠脉、解除冠脉痉挛或促进 侧枝循环的形成来增加冠状动脉供血。
（2）舒张静脉，减少回心血量，降低 前负荷；舒张小动脉，降低血压，减小 后负荷。降低室壁肌张力，减慢心率， 降低心肌收缩性而降低心肌耗氧量。
（3）改善心肌代谢 （4）抑制血小板聚集和抗血栓形成
基本作用
松弛血管平滑肌
➢ 舒张全身静脉和动脉 ➢ 舒张毛细血管后静脉（容量血管,作
用最显著） ➢ 明显舒张较大的冠状动脉
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血管内皮细胞的功能
血管内皮细胞释放 NO，NO弥 散到平滑肌细胞中，激活鸟甘酸环 化酶，使GTP（鸟甘三磷酸）变为 cGMP（环鸟甘酸），cGMP又激活 依赖cGMP的蛋白激酶，使肌球蛋白 轻链去磷酸化，使血管平滑肌舒张。
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2．改善缺血区供血
（1）舒张冠脉及侧枝血管，使血 液流向缺血区。
冠脉狭窄时，缺血区阻力血管 因缺氧而舒张，非缺血区阻力相对 增高，给药后，可迫使血液从输送 血管经侧枝血管流向缺血区。
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对照
输 送 血 管 阻 力 血 管
非缺血区
缺血区
硝酸酯类的效应 非缺血区 缺血区
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2．改善缺血区供血
（2）增加心内膜下供血
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治疗心绞痛的药物：
（1）硝酸酯类 （2）β受体阻断剂 （3）钙通道阻断剂 （4）抗血小板和抗血栓形成药 （5）其他抗心肌缺血药
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第一节 硝酸酯类 硝酸甘油（Nitroglycerin）
1846年合成，用于治疗心绞 痛已有100多年的历史，目前仍 为临床常用药物。是硝酸酯类的 代表药物。
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6
心绞痛
各种原因引起的暂 时性心肌缺血所导致 的心前区阵发性绞痛 或闷痛，疼痛常放射 到左肩和左上肢，一 般历时1～5分钟。最 常见原因是冠状动脉 粥样硬化。
7
8
疼痛是由缺血缺氧的代谢产物， 如乳酸、丙酮酸、组胺、K＋等在心 肌内蓄积，刺激感觉神经所引起。
心绞痛发生的病理生理机制：
① 心肌对氧的需要增加 ② 冠状动脉暂时性痉挛
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体内过程
➢ 口服，首过效应强，生物利用度 8％， 不宜口服。
➢ 舌下含服，口腔粘膜吸收，2~5min 起 效 ， 3~10min 作 用 达 峰 值 ， 维 持 20~30min。生物利用度达80％。
➢ 透皮贴剂，1次/日，贴皮肤时间不超 过8小时。
➢ 静脉给药。
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临床应用
⒈ 各型心绞痛 中止发作，预防发作。 ⒉ 急性心肌梗死 减少耗氧量，改
②分钟射血时间(每搏射血时间×心率) 射血时室壁肌张力最大，射血
时间越长耗氧越多 ③心肌收缩性
心肌收缩性越强耗氧越多。
13
前负荷： 是肌肉在收缩前的初长
度。在一定范围内，肌肉初长度增 加时，收缩产生的张力也增加。心 肌的初长度取决于收缩前进入心室 的血液量，或由这些血量在心室内 所形成的压力。
后负荷： 是心肌在收缩后遇到的
善缺血区血液供应，及时应用可缩 小梗死面积。
⒊ 充血性心力衰竭 降低前后负荷，
降低左室充盈压，缓解肺淤血。
28
血管舒张所致不良反应
局部
面、颈皮肤潮红 搏动性头痛 颅内压↑ 眼内压↑
全身
剂量过大→BP →反 射性心悸诱发心绞痛
体位性BP↓→晕厥
长期大剂量可致高 铁血红蛋白血症
脑出血、颅外伤、严重贫血及青光 眼患者慎用或禁用。
硝酸酯类可在平滑肌细胞内经 线粒体醛脱氢酶（LADH2）催化产 生NO，舒张血管平滑肌。另外NO 能促进降钙素基因相关肽（CGRP） 释放，CGRP也使血管平滑肌松弛。
21
药理作用
1. 降低耗氧量
⑴ 扩张静脉，↓回心血量，↓前负荷、 ↓心室容积, ↓左心室舒张末期压， ↓心室壁肌张力。 ⑵ 扩张小动脉，↓后负荷, ↓平均动 脉压，减少左心室作功。
9
心绞痛的分型
（1） 稳定型心绞痛：最常见，常在 劳累或激动时发作。由心外膜冠状 动脉粥样硬化性狭窄引起。
（2）不稳定型心绞痛：可能发展为 心肌梗死或猝死，也可转化为稳定 型心绞痛。
（3）变异型心绞痛：为自发性心绞 痛，休息时也可发生，由冠状动脉 痉挛引起。
10
抗心绞痛药物主要作用: 增加冠脉供血 降低心肌耗氧量
第31章 抗心肌缺血药
或 抗心绞痛药
1
心脏的血液来自升主动脉的 分支左右冠状动脉。
2
3
冠状动脉的分支垂直穿过心肌， 在心内膜下分支成网状。冠状血管 在心缩期受压迫，在心舒期供血增 加。
4
动脉粥样硬化 脂质：胆固醇、胆固醇酯、甘油三酯
5
冠状动脉发生粥样硬化后，由 于管腔狭窄，可使心脏的血液供应 减少，导致心肌缺血缺氧而引起的 心脏病称冠状动脉粥样硬化性心脏 病，简称冠心病。心绞痛是冠心病 的常见症状。
11
影响冠脉血流量的因素：
① 冠状动脉阻力 ② 灌注压 ③ 侧枝循环 ④ 心肌舒张时间
冠脉的分支垂直穿过心肌，在心 内膜下分支成网状。冠脉在心缩期受 压迫，心舒期供血增加。心率减慢可 相对延长舒张期，增加冠脉血流。
12
影响心肌耗氧量的因素：
①心室壁肌张力（与心室容积和心室 腔内压力成正比） 室壁肌张力越高耗氧越多
心绞痛发作时，室内压力和室 壁肌张力都增高，心内膜下区域缺 血最严重。
硝酸甘油能降低左心室舒张末 期压，舒张心外膜血管及侧枝血管， 缩短射血时间，使血液易从心外膜 流往心内膜下缺血区。
25
3.保护缺血心肌细胞
动物实验证明，硝酸甘油或其 他NO供体能保护缺血心肌细胞缩小心 肌梗死面积，减少缺血心肌细胞内 肌酸肌酶的释放。
19
血管内皮细胞
硝酸酯类 线粒体醛脱氢酶等
NO
激活
鸟甘酸环化酶
降钙素基因相关肽 释放 cGMP
GTP
激活舒血管cGMP依性蛋白激酶降低细胞内Ca2+浓度
磷酸化肌球蛋白轻链
肌球蛋白轻链
血管平滑肌收缩
血管平滑肌舒张 20
松弛血管平滑肌的作用机制
动脉粥样硬化患者血管内皮功能 紊乱，内皮细胞合成和分泌NO减少， 使血管舒张功能减弱。
不良反应
连续用药2~3周后出现耐受性。 同类药物有交叉耐受性。停药1~2周 后可消失。
预防耐受性产生：
(1) 采用间歇给药法，每天不用药的 时间应大于8h。 (2) 与其他抗心绞痛药物交替使用。
30
耐受性发生机制
连续用药产生活性氧(ROS)：
①抑制线粒体醛脱氢酶(ALDH-2)，减少 N0释放
负荷，后负荷取决于大动脉的血压。
14
抗心绞痛药物的作用
（1）舒张冠脉、解除冠脉痉挛或促进 侧枝循环的形成来增加冠状动脉供血。
（2）舒张静脉，减少回心血量，降低 前负荷；舒张小动脉，降低血压，减小 后负荷。降低室壁肌张力，减慢心率， 降低心肌收缩性而降低心肌耗氧量。
（3）改善心肌代谢 （4）抑制血小板聚集和抗血栓形成
基本作用
松弛血管平滑肌
➢ 舒张全身静脉和动脉 ➢ 舒张毛细血管后静脉（容量血管,作
用最显著） ➢ 明显舒张较大的冠状动脉
18
血管内皮细胞的功能
血管内皮细胞释放 NO，NO弥 散到平滑肌细胞中，激活鸟甘酸环 化酶，使GTP（鸟甘三磷酸）变为 cGMP（环鸟甘酸），cGMP又激活 依赖cGMP的蛋白激酶，使肌球蛋白 轻链去磷酸化，使血管平滑肌舒张。
22
2．改善缺血区供血
（1）舒张冠脉及侧枝血管，使血 液流向缺血区。
冠脉狭窄时，缺血区阻力血管 因缺氧而舒张，非缺血区阻力相对 增高，给药后，可迫使血液从输送 血管经侧枝血管流向缺血区。
23
对照
输 送 血 管 阻 力 血 管
非缺血区
缺血区
硝酸酯类的效应 非缺血区 缺血区
24
2．改善缺血区供血
（2）增加心内膜下供血
15
治疗心绞痛的药物：
（1）硝酸酯类 （2）β受体阻断剂 （3）钙通道阻断剂 （4）抗血小板和抗血栓形成药 （5）其他抗心肌缺血药
16
第一节 硝酸酯类 硝酸甘油（Nitroglycerin）
1846年合成，用于治疗心绞 痛已有100多年的历史，目前仍 为临床常用药物。是硝酸酯类的 代表药物。
17
6
心绞痛
各种原因引起的暂 时性心肌缺血所导致 的心前区阵发性绞痛 或闷痛，疼痛常放射 到左肩和左上肢，一 般历时1～5分钟。最 常见原因是冠状动脉 粥样硬化。
7
8
疼痛是由缺血缺氧的代谢产物， 如乳酸、丙酮酸、组胺、K＋等在心 肌内蓄积，刺激感觉神经所引起。
心绞痛发生的病理生理机制：
① 心肌对氧的需要增加 ② 冠状动脉暂时性痉挛
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体内过程
➢ 口服，首过效应强，生物利用度 8％， 不宜口服。
➢ 舌下含服，口腔粘膜吸收，2~5min 起 效 ， 3~10min 作 用 达 峰 值 ， 维 持 20~30min。生物利用度达80％。
➢ 透皮贴剂，1次/日，贴皮肤时间不超 过8小时。
➢ 静脉给药。
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临床应用
⒈ 各型心绞痛 中止发作，预防发作。 ⒉ 急性心肌梗死 减少耗氧量，改
②分钟射血时间(每搏射血时间×心率) 射血时室壁肌张力最大，射血
时间越长耗氧越多 ③心肌收缩性
心肌收缩性越强耗氧越多。
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前负荷： 是肌肉在收缩前的初长
度。在一定范围内，肌肉初长度增 加时，收缩产生的张力也增加。心 肌的初长度取决于收缩前进入心室 的血液量，或由这些血量在心室内 所形成的压力。
后负荷： 是心肌在收缩后遇到的
善缺血区血液供应，及时应用可缩 小梗死面积。
⒊ 充血性心力衰竭 降低前后负荷，
降低左室充盈压，缓解肺淤血。
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血管舒张所致不良反应
局部
面、颈皮肤潮红 搏动性头痛 颅内压↑ 眼内压↑
全身
剂量过大→BP →反 射性心悸诱发心绞痛
体位性BP↓→晕厥
长期大剂量可致高 铁血红蛋白血症
脑出血、颅外伤、严重贫血及青光 眼患者慎用或禁用。
硝酸酯类可在平滑肌细胞内经 线粒体醛脱氢酶（LADH2）催化产 生NO，舒张血管平滑肌。另外NO 能促进降钙素基因相关肽（CGRP） 释放，CGRP也使血管平滑肌松弛。
21
药理作用
1. 降低耗氧量
⑴ 扩张静脉，↓回心血量，↓前负荷、 ↓心室容积, ↓左心室舒张末期压， ↓心室壁肌张力。 ⑵ 扩张小动脉，↓后负荷, ↓平均动 脉压，减少左心室作功。
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心绞痛的分型
（1） 稳定型心绞痛：最常见，常在 劳累或激动时发作。由心外膜冠状 动脉粥样硬化性狭窄引起。
（2）不稳定型心绞痛：可能发展为 心肌梗死或猝死，也可转化为稳定 型心绞痛。
（3）变异型心绞痛：为自发性心绞 痛，休息时也可发生，由冠状动脉 痉挛引起。
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抗心绞痛药物主要作用: 增加冠脉供血 降低心肌耗氧量
第31章 抗心肌缺血药
或 抗心绞痛药
1
心脏的血液来自升主动脉的 分支左右冠状动脉。
2
3
冠状动脉的分支垂直穿过心肌， 在心内膜下分支成网状。冠状血管 在心缩期受压迫，在心舒期供血增 加。
4
动脉粥样硬化 脂质：胆固醇、胆固醇酯、甘油三酯
5
冠状动脉发生粥样硬化后，由 于管腔狭窄，可使心脏的血液供应 减少，导致心肌缺血缺氧而引起的 心脏病称冠状动脉粥样硬化性心脏 病，简称冠心病。心绞痛是冠心病 的常见症状。
11
影响冠脉血流量的因素：
① 冠状动脉阻力 ② 灌注压 ③ 侧枝循环 ④ 心肌舒张时间
冠脉的分支垂直穿过心肌，在心 内膜下分支成网状。冠脉在心缩期受 压迫，心舒期供血增加。心率减慢可 相对延长舒张期，增加冠脉血流。
12
影响心肌耗氧量的因素：
①心室壁肌张力（与心室容积和心室 腔内压力成正比） 室壁肌张力越高耗氧越多
心绞痛发作时，室内压力和室 壁肌张力都增高，心内膜下区域缺 血最严重。
硝酸甘油能降低左心室舒张末 期压，舒张心外膜血管及侧枝血管， 缩短射血时间，使血液易从心外膜 流往心内膜下缺血区。
25
3.保护缺血心肌细胞
动物实验证明，硝酸甘油或其 他NO供体能保护缺血心肌细胞缩小心 肌梗死面积，减少缺血心肌细胞内 肌酸肌酶的释放。
19
血管内皮细胞
硝酸酯类 线粒体醛脱氢酶等
NO
激活
鸟甘酸环化酶
降钙素基因相关肽 释放 cGMP
GTP
激活舒血管cGMP依性蛋白激酶降低细胞内Ca2+浓度
磷酸化肌球蛋白轻链
肌球蛋白轻链
血管平滑肌收缩
血管平滑肌舒张 20
松弛血管平滑肌的作用机制
动脉粥样硬化患者血管内皮功能 紊乱，内皮细胞合成和分泌NO减少， 使血管舒张功能减弱。